Лактазная недостаточность и стафилококк

Разновидности лактазной недостаточности у грудничков

Лактазная недостаточность (ЛН) – это болезнь, при которой не усваивается лактоза. У патологии имеется несколько видов, каждый из них отличается своими особенностями.

При лактазной недостаточности у грудничка его организм не переваривает лактозу

Виды лактазной недостаточности:

Врожденная ЛН. Ее провоцирует поломка в гене LCT, находящегося в 21 хромосоме.
Первичная. Форма болезни, которая вызвана уменьшением активности фермента лактазы, расщепляющего лактозу.
Вторичная. Спровоцирована поражением слизистой оболочки кишечника, вызванным болезнями пищеварительного тракта или хирургическими вмешательствами.Появляется в основном у взрослых.
ЛН недоношенных и незрелых детей. Объясняется недостаточной сформированностью органов пищеварения, которые участвуют в расщеплении лактозы.

Существует понятие функциональная лактазная недостаточность, ее также называют транзиторной. Однако считается, что это название ошибочно, так как молекулы фермента лактазы у недоношенных сформированы полностью. Симптомы патологии вызваны недостаточным количеством фермента, расщепляющего лактозу.

Причины лактазной недостаточности

У лактазной недостаточности есть ряд причин. В зависимости от вида патологии они могут различаться:

Первичная: генетические поломки в геноме, снижение ферментативной активности.
Вторичная: воспалительное поражение кишечника, инфекционные болезни кишечника, операвтиыне вмешательства, целиакия, химиотерапия, болезнь Крона и Уиппла.

У малышей до 1 года чаще выявляется первичная форма. Появляется она в основном из-за наследственной предрасположенности .

ЛН опасна для малышей, которые находятся на грудном вскармливании. Молоко матери является единственным источником питания. Поэтому при выявлении признаков болезни следует обратиться к педиатру.

Симптомы ЛН у грудничков

ЛН имеет неспецифические симптомы, из-за этого заболевание не всегда получается вовремя выявить. Симптоматика болезни очень схожа с коликами и повышенным газообразованием, появляющимся во время адаптации пищеварительного тракта к молоку и искусственному питанию.

Чтобы подтвердить лактазную недостаточность, доктор назначает специальные исследования.

диарейный синдром, учащение позывов на дефекацию;
пенистый стул;
повышенное газообразование;
снижение массы тела, потеря жидкости со стулом;
плохой аппетит малыша, вялость, упадок сил;
сильный плач без видимой причины, беспокойство.

Одним из наиболее серьезных последствий болезни является обезвоживание. Потеря жидкости для грудного ребенка очень опасна. Обезвоживание проявляется сухостью кожи, снижением активности малыша, уменьшением количества слюны, впалостью родничка и даже судорогами.

Диагностика лактазной недостаточности

Диагностикачаще всего основывается на результатах анализа кала на углводы. При появлении описанной выше симптоматики родителям необходимо проконсультироваться с педиатром.

Если вы заметили у грудничка симптомы лактазной недостаточности, нужно показать его врачу

Весьма достоверным способом подтверждения лактазной недостаточности является определение количества углеводов в кале.

Нормы хроматографии кала:

груднички: количество углеводов – не более 0,25 г%, норма 0,7 г%;
малыши старше годовалого возраста – углеводов нет в норме.

Следующей методикой подтверждения лактазной недостаточности считается определение рН испражнений ребенка. Нормой рН считается показатель 5,5. Снижение этого значения наводит на мысль о наличии ЛН.

Тестирование для диагностики ЛН

Самым эффективным способом определения ЛН считается нагрузочный тест с лактозой. У малыша натощак берут кровь на сахар, после этого ему дают раствор лактозы, разведенный теплой водой. На 1 кг веса следует взять 1 г лактозы. Концентрацию глюкозы в кровеносном русле определяют через 15, 30 и 60 минут после раствора лактозы.

Концентрация глюкозы крови у здорового пациента увеличивается до 1,1 ммоль/л. Если количество глюкозы увеличилось более 1,1 ммоль/л, это говорит о ЛН.

В зарубежных странах распространенным методом является определение водорода, метана или углекислого газа во вдыхаемом воздухе. Предварительно проводят нагрузку лактозой. Оценка результатов осуществляется по количеству водорода в выдыхаемом воздухе. Если показатель выше 20 млн частиц, это говорит о наличии ЛН.

Водородно-дыхательный тест применяют с 3-месячного возраста.

Для постановки диагноза ЛН можно использовать биопсию. С ее помощью можно установить активность лактазы в оболочке тонкой кишки. У грудничков методику стараются не применять, так как она инвазивна и дорога.

Также проводят генетическое обследование, которое показывает наличие или отсутствие поломок в геноме. Анализ позволяет определиться с видом ЛН, а также с тактикой ведения больного.

Лечение

Для грудничков, находящихся на грудном вскармливании, активно используют специальные препараты лактазы. Их перемешивают с предварительно сцеженным молоком матери. Эти средства помогают расщеплять лактозу. Лекарства на основе лактазы не изменяют состав молока женщины.

Препарат лактозы следует растворять в 20-30 мл молока матери. Молоко выстаивают 2-3 минуты, после чего дают грудничку. Ребенка сначала выкармливают из бутылочки, после чего прикладывают к груди.

Эффективность препаратов лактазы достаточно высокая. Послабление стула купируется на 3-4 сутки, запоры – на 6-8 сутки, колики – на 3-5 сутки. Срыгивание купируется полностью к концу 2 недель терапии. К 10 суткам анализ кала на лактозу становится нормальным.

Ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, переводят на низколактозные или безлактозные смеси (в зависимости от выраженности симптоматики ЛН).

Помимо питания пациенту показана симптоматическая терапия. Сюда входят пробиотики, а также средства для коррекции водно-солевого баланса. После купирования симптомов болезни пациенту назначают контроль количества лактозы в испражнениях.

Прикормы для грудничков подбирают без лактозы. Сроки введения прикорма у пациентов такие же, как и у здоровых детей.

Диетотерапию отменяют постепенно. Во время отмены диеты осуществляют контроль состояния пациента и уровня лактозы в кале. При появлении признаков ЛН лечение возобновляют.

Продолжительность лечения определяется тяжестью состояния больного и видом ЛН. Если у пациента врожденная форма патологии, ему требуется пожизненное назначение диетотерапии. Недоношенных малышей лечат до восстановления нормального синтеза фермента лактазы. Когда проходит симптоматика ЛН, терапию прекращают. ЛН, спровоцированную кишечной патологией, корректируют, пока не вылечится основное заболевание.

Лактазная недостаточность у грудничка сегодня лечится достаточно успешно. Имеются современные способы лечения. При правильном подходе к терапии быстро уходят проявления болезни, ребенок полноценно питается и развивается.

Как-то раз я получила задание от своего руководства ответить на вопрос нашей американской коллеги, консультанта по грудному вскармливанию из La Lache League: "На родительских конференциях в интернете российские мамочки очень часто обсуждают три вопроса: лактазная недостаточность, дисбактериоз и посев молока на стерильность. Что имеется в виду?"

Первые два состояния напоминают, то, что они, в LLL называют дисбалансом переднего и заднего молока и дисбиозом. Но эти состояния не являются страшной патологией, а на сайтах они обсуждаются именно с такой точки зрения. Про посев молока на стерильность – американка и вовсе спросила, а зачем проводят ??

Начну по порядку.

Лактазная недостаточность (или непереносимость лактозы)

По данным специальной литературы, болезни углеводного обмена, связанные изменением активности ферментов, расщепляющих сахара, в том числе лактозу, встречаются в популяции крайне редко. Данные по разным странам различны. Частота таких заболеваний изменяется от 1 на 20 000 до 1 на 200 000 детей. Почему же педиатры говорят о лактозной непереносимости чуть ли не у каждого второго ребенка?

Дисбактериоз новорожденного

Это состояние необычайно популярно. Малыш, как известно, рождается со стерильным кишечником. Если с момента родов к нему в рот не попадает ничего, кроме материнского соска (на что он, кстати, природой только и рассчитан), то довольно быстро желудочно-кишечный тракт ребенка засевается нормальной микрофлорой. В молозиве и в материнском молоке содержатся факторы, способствующие росту нормальной микрофлоры и подавляющие патогенную. В случае, если грудное вскармливание было организованно неправильно (а случай этот, к сожалению, самый распространенный), если уже в первые сутки после родов, до знакомства с материнской микрофлорой, малыш начал получать через рот разнообразные жидкости, заселение кишечника происходит далеко не идеально.

При этом совершенно не учитывается тот факт, что малыш первые полгода жизни имеет право на дисбиоз в своем кишечнике и на любой стул, особенно, если при этом он хорошо растет и развивается. Потом начинается лечение, одним из главных пунктов которого является перевод ребенка, например, на кисломолочную смесь. Педиатры не виноваты. Они привыкли к стулу ребенка на искусственном вскармливании – более густому и однообразному. Еще более интересная ситуация встречается потом, когда несмотря на питье, например, различных биопрепаратов, у ребенка продолжают высеваться микроорганизмы, не подходящие для его кишечника. В этом случае маме говорится, что все дело в ее молоке, и настаивают на прекращении грудного вскармливания.

Показателен в этом отношении следующий случай. У малыша на грудном вскармливании постоянно высевались грибы Candida и гемолизирующая кишечная палочка, в больших количествах. Никакое лечение на данных микроорганизмов действия не оказывало. Маме все время говорилось, что виновато молоко. Докормив ребенка до года, мама отняла его от груди. Ребенок начал часто болеть, а грибы и палочки остались в прежних количествах.

Посев молока на стерильность

При посеве молока на стерильность в 50-70% случаев высеваются различные микроорганизмы, чаще всего стафилококки золотистый и эпидермальный. Очень часто, при обнаружении этих организмов, маме прописывается курс лечения антибиотиками, в это время ребенка неделю кормят смесью, после чего он обычно отказывается от груди. Это худший вариант, но часто встречающийся. Или маму и ребенка начинают лечить, используя биопрепараты, или мама и ребенок пьют хлорофиллипт. Между тем, наличие стафилококков в молоке ничего не означает! И золотистый и эпидермальный стафилококки живут на коже человека, а также имеются на большинстве окружающих его предметов. Например, стафилококк обладает тропностью к хлопчатобумажной ткани. При перемещении стопки пеленок количество стафилококков в воздухе резко увеличивается! Вместе с материнским молоком ребенок получает специфические антитела, помогающие ему справляться со стафилококком при необходимости.

Обращение к педиатрам

Уважаемые коллеги! Если наблюдаемый вами соматически здоровый ребенок, находящийся на грудном вскармливании, плохо набирает в весе, имеет зеленый, неустойчивый стул, проблемы с кожей, прежде чем переводить его на искусственное вскармливание, назначать обследование и лечение, постарайтесь выяснить, а правильно ли организовано грудное вскармливание данного младенца? Грудное вскармливание – процесс очень простой, если не сказать, элементарный. Но! Только в том случае, если мама, кормящая грудью, выполняет несколько простых правил и действий.

Если мама кормит малыша 6-7 раз в сутки, использует пустышку, допаивает младенца чайком или водичкой, сцеживается, не кормит ночью – она совершает действия, на которые ни ребенок, ни она сама природой не рассчитаны. Невозможно наладить естественный процесс, действуя противоестественно! Если у ребенка неправильное прикладывание к груди, и никто этого не замечает – это очень грустно, т.к. природа не рассчитывала, что у начинающей кормить женщины не накопится опыт наблюдения в течение жизни за другими кормящими женщинами и не будет рядом опытной матери, способной ее исправить.

Мамочки, помогите определиться. Начиталась всего в интернете, кто говорит лечить, кто нет, сама уже во всем потерялась.

Имеем 3х месячного мальчика. Был спокоен только первую неделю. Как только поше 8 день началься просто кошмар. Сколько ночей за это время он не спалл вообще я со счета сбилась (даже на 30 минут). О кроватке мы с тех пор вообще забыли. Только СС, и то если получится. Сын абсолютно ручной, т.е. и 2х минут один не полежит, сразу крик на весь дом. Ну и абсолютно грудной, соски и бутылки не принимает.

Давала плантекс, беби калм, саб симплекс, бифиформ лактазу бэби (анализ в декабре показал 1.00 - 1.6, больше не сдавала). Последний месяц давала только лактазу бэби, остальное вообще никак не помогало. К 1.5 месяцам начались пенистые зеленые, после давания лактазы вроде опять желтые с комочками бульком выходили. Но последние 2 недели несмотря на лактазу идут пенистые желтые с комочками. 3 дня уже не даю лактазу. Ведет вроде также себя, как и посленюю неделю. Ночью кричит гораздо меньше, но все равно такой же ручной (бедные мои руки). И да. последний месяц как мне кажется ест меньше. Даю по требованию, только он быстрее её отпускает. Раньше мог по 2 часа не отпускать. Сейчас 10-15 минут и все, больше если только засыпает. Результат 1 и 2 месяц прибавка в весе 1 кг, 3 месяц всего 600 гр, я расстроена :(.

С самого роддома у него гноился 1 глазик. Сначала промывали фурацилином глазик и носик с массажем, не помогло. В полтора месяца мы сдали каки на дисбак. Показал наличие стафилоккока 3 Ig KOE\1г. (врач сказал это немного) Сказали нам, что скорее всего из глазика идет в носоглотку, ротоглотку и желудок затем. Назначили тобрекс с другим массажем, не таким как педиатр показывал. Глазик вылечили ура! Одновременно сынупедиатр сказала давать энтерофурил, стафилоккоковый бактерифаг и затем примадофилус.
Купить я сразу купила первые 2, но давать пока не стала, т.к. окулист сказала, посмотрите пересдайте потом после глазика, вдруг пройдет. А так не хочется сыночк а всякой бякой пичкать :((

Также с роддома у него гнойные прыщики, сейчас уже немного, но до конца не проходят все равно. Протираю мимрамистином,мазь линкомицина почти не помагает. У девочки с роддома с дочкой тоже были эти прыщика, но мазь им помогла.

Сейчас пересдали на дисбак, результата пока нет, но скорее всего есть. Я наконец то сдала свое молоко. Анализ показал наличие золотистого стафилококка 10^2 не помню в какие единицах. Мастита нет и намеков на него тоже не было за все 3 месяца. Поэтому думаю, что раз есть в молоке, значит у сына есть в каках.

У меня правда были другие проблемы, но не знаю из-за стаффа или нет.
На следующий день после выписки из роддома у меня разошелся шов по всей длине кроме 2 см (было ЭКС) 2 месяца постоянных поездок уже в другой роддом на перевязки меня вымотали). Мой врач на меня забила, когда ей позвонили, что так то и так то. Но я бы все равно туда не наездилась с 6ти дневным ребенком. Но очень обидно было, просто до слез.
За два месяца болей вроде зажил, но менее красивый получился конечно, как был. Причина не совсем мне понятна. На тот момент как сказал врач, который исправлял - не правильно зашили. Не подхватили какой то слой внутренний кожи. На 2х сантиметрах подхватили, а дальше нет. И периодически у меня воспаляются углы ногтей на ногах, как будто вросшие, потом проходят, воспаляются другие и так по кругу 3 месяца. То вообще проходят, через неделю опять.Не заню свазано это как то со стаффом или нет. Или это я просто ногти запустила за 2 недели в роддоме пока живот огромный был. когда делала сыну массаж глаза, с пальца моего чуть когда не сошла, и разбух очень сильно.

Опять же прочитала в интернете, что такое количество, как у меня это немного и вообще он на всех людях живет и т.п.
Завтра идем к педиатру. Надо хоть понимать что ей говорить. Проводить ли это лечение и вообще мне надо это лечить? Ведь если у меня это есть, то я заново его заражу. Кто мне должен назначит лечение, какой врач? Я в поликлику только во время беременности ходила, я туда вообще неходок.
Почему боюсь лечения? Малыш только только немногу успокоился с каками, да они пенистые но у него нет больше таких газов как раньше, которые сводили нас сума. Газоотводную трубочку раньше вставляли КАЖДЫЙ ВЕЧЕР. Бедный мальчик! Читала, что после примадофилуса тоже многим детам плохо, даже хуже, чем было бывает. Ну и плюс боюсь что убьется наша полезная микрофлора, которую мы так с трудом взростили. Очень боюсь отмену ГВ.

Интересно, если мы так пролечимя, прыщики уйдут с нашего личика?

И да, завтра нам попытаются сделать прививки, но я боюсь (не буду) их делать из-за стаффа, боюсь осложнений. В прошлом месяце, для врача это не было помехой по ей словам. Но когда то придется ведь. .

Мамочки кто сталкивался с такими проблемами, подскажите пожалуйста. Извините, что много, но старалась описать всю картину.

И вообще я уже с ума сошла. Прочитала он передается воздушно-капельным. Это мы уже всю семью зарали что ли. И как продезинфицировать всю квартиру и 2 дачи? Не кидайтель тапками.

Топ 3 диагноза здоровому грудничку.

Топ 3 любимых диагноза от педиатров здоровому грудничку: стафилококк в молоке дисбактериоз, лактазная недостаточность.

Давайте вместе разбираться по порядку.

Стафилококк в молоке (посев молока).

При посеве молока на стерильность в большинстве случаев высеваются такие микроорганизмы как стафилококк золотистый и эпидермальный.

Худший вариант: маме прописывается курс лечения антибиотиками, в это время ребенка переводят на смесь, после которой он отказывается от груди.
Один из вариантов: маму и ребенка начинают лечить, используя всевозможные бактерии и биологические препараты.

Нужно знать, что наличие стафилококков в молоке это норма!
Стафилококки живут на коже человека, и вместе с маминым молоком ребенок получает специальные антитела, которые помогают справляться с этим же стафилококком, если есть в этом необходимость. Он не опасен для ребенка!
Качество молока не меняется в зависимости от того высеяли там стафилококки или нет

Итак, ребенок рождается и его организм рассчитан на то, что кроме груди с малозивом, первые месяцы, к нему в рот ничего не попадет. Грудь с малозивом помогает быстро заселить ЖКТ ребенка нормальной микрофлорой.
Если ребенка после родов познакомили со смесями, водичкой ранее, чем он познакомился с маминой грудью, заселение микрофлорой происходит не по задуманному природой сценарию. Если, вдруг, у вас именно так и вышло не отчаивайтесь! Правильно организованное ГВ поможет справиться с этой проблемой и все нормализует.

На чистом грудном вскармливании, нормой считается стул после каждого кормления, по чуть-чуть, или стул один раз в 7-10дней, большим объёмом. У младенцев первого месяца жизни стул бывает 3-5 раз в день. У ребенка первые полгода жизни стул может быть любой по цвету и консистенции, главное чтобы при этом ребенок хорошо рос и развивался.

Но почему-то такую норму, как стул до 12 раз в сутки или стул раз в 7-10 суток, врачи воспринимают как понос или запор. Немедля дают направление на анализ кала на дисбактериоз. У ребенка в стуле, естественно, высевают микроорганизмы, которые, по мнению врача, не подходят его кишечнику. И потом начинается самое интересное. Прием всевозможных бактерий. Которые, в итоге, не дают результатов, т.к. микроорганизмы в кале все равно высеваются. Бедной маме все время говорят, что во всем виновато ее, плохое, молоко. И финалом истории, зачастую, является перевод ребенка на кисломолочную смесь, а грибы и палочки в кале остались в прежних количествах.

Педиатры не виноваты. Это все те же отголоски работы с детьми, выкормленными преимущественно на смесях. У них стул густой, однообразный.

Лактазная недостаточность (непереносимость лактозы)

Лактазная недостаточность (или непереносимость лактозы) – это болезнь углеводного обмена, связанная с дифицитом ферментов, которые расщепляют главные углеводы материнского молока – лактозу. Истинная лактазная недостаточность встречается очень редко, только у 10% населения земли.

Врачи, зачастую путают, истинную лактазную недостаточность с лактозной неперносимостью, которая образовалась в результате неправильно организованного естественного вскармливания.

Тоже самое происходит, когда мама ограничивает время сосания груди. Через 5-10 минут после начала кормления перекладывает к другой груди.Ребенок из обеих грудей высосет переднее молоко, до заднего так и не добравшись. Или мама заднее молоко просто сцедит….

И, питаясь преимущественно передним молоком, у ребенка образует дисбаланс переднего и заднего молока.

Признаки дисбаланса молока: пенистый стул, частый стул с кислым запахом, водянистый стул со слизью, зеленью и не переваренными комочками, а также раздражение вокруг заднего прохода, беспокойство и плач у груди при кормлении.

В таких ситуациях педиатры ребенку вводят докорм безлактозной смесью, он, естественно, начнет толстеть, все успокоятся и в сознании закрепится еще один миф о том, что мамино молоко не подходит ребенку, может быть плохим.

Встречается также временная лактазная недостаточность (транзиторная), при правильно организованном грудном вскармливании, с хорошей прибавкой в весе, с хорошим самочувствием. Просто в первые 2-3 месяца жизни (а иногда и дольше) стул у ребенка будет пенистый.

Если мама пожалуется в таком случае врачу, скорее всего, будет назначено исследование кала. В анализе будут обнаружены сахара. Ребенка переведут на безлактозную смесь. Что будет являться глубочайшей ошибкой! Неполное переваривание лактозы является нормой для ребенка на грудном вскармливании. (60% детей в возрасте 3 месяцев).

Просто последние полвека врачи имели дело больше с детьми, которых кормили смесями. Соответственно, многие знания, исследования, анализы были применимы только в этой группе детей. А наличие сахара в стуле ребенка на искусственном вскармливании
является патологией. Наличие сахара в стуле ребенка на грудном вскармливании
нормально! Значительное количество сахара может быть следствием
неправильно организованного ГВ (частая перемена
груди во время кормления, ограничение продолжительности сосания,
сцеживание после кормления), вследствие чего ребенок получает много переднего молока.

Мамы!
Если ваш малыш, находящийся на грудном вскармливании, плохо набирает вес, у него зеленый, частый или пенистый стул, не спешите бежать в магазин за банкой смеси или делать кучу ненужных анализов. Сразу выясните, а правильно ли у вас организованно грудное вскармливание?
Если вы редко кормите ребенка, 6-7 раз в сутки, даете пустышку, даете воду или чай, сцеживаете молоко после кормления. В такой ситуации необходимо наладить кормление по требованию ребенка, исключить использование мамозаменителей и допаивания, наладить ночные кормления, перестать сцеживаться. Через 2-4 недели посмотрите на ребенка опять.
В 99% случаев ни смесь, ни обследование, ни лечение ребенку не понадобятся.
Правильный ли захват у ребенка?
С неправильным прикладыванием трудно извлекать из груди “заднее”,
жирное, густое молоко!

Лактазная недостаточность (ЛН) в патогенезе гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии (ПА)

О. Шадрин отметил, что чаще всего ПА наблюдается у детей раннего возраста. По данным разных авторов, в зависимости от региона проживания, до 50% детей в возрасте до 1 года имеют проявления ПА, практически у 60% детей с ПА наблюдаются ее гастроинтестинальные проявления, возникающие на фоне кожных проявлений. Следует помнить, что гастроинтестинальная аллергия является составляющей ПА. Клинические проявления зависят от локализации поражения; у детей первых месяцев жизни чаще всего возникают кишечные колики.

ПА может иметь различный генез. Среди неблагоприятных реакций на пищу выделяют токсические неиммунные и нетоксические иммунные реакции. К последним относят иммуноглобулин (Ig) Е- опосредованные (крапивница, анафилаксия, желудочно-кишечные реакции немедленного типа, бронхоспазм, ПА на пыльцовые аллергены), смешанные (атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит, бронхиальная астма) и не связанные с IgE (энтеропатия, проктоколит, синдром Гейнера, дерматит Дюринга, целиакия) реакции.

О. Шадрин подчеркнул, что самый частый аллерген у детей с гастроинтестинальной ПА — белки коровьего молока (БКМ). При ПА довольно часто отмечается ЛН. Показано, что у 76% больных с гастроинтестинальными проявлениями ПА формируется вторичная ЛН и дисбиоз кишечника.

Нерасщепленная лактоза — активный участник многих аллергических и аутоиммунных процессов. Основной ингибитор ПА — Galectin-9 (Gal-9) — участвует в иммунологическом каскаде, который реализует аллергию в организме. Нерасщепленная лактоза существенно влияет на содержание Gal-9; лактоза, связываясь с Gal-9, может выполнять разные регулирующие функции в иммунной системе, включая регуляцию Т-клеточных реакций. Ингибируя Gal-9, лактоза тем самым усиливает клеточно-опосредованные провоспалительные процессы в организме, индуцирует развитие аутоиммунных заболеваний, реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в свою очередь, приводит к стимуляции развития воспалительных и аллергических процессов у детей. В то же время не следует забывать, что лактоза — основной источник и регулятор метаболизма кишечных бактерий (при ее расщеплении микрофлорой толстого кишечника образуется молочная кислота, угнетающая рост патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры). Она стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника и выполняет роль пребиотика, снижет рН кишечного содержимого, участвует в создании галактозы, синтезе витаминов группы В, метаболизме многих витаминных и минеральных веществ, стимулирует собственную ферментативную активность.

О. Шадрин подчеркнул, что у детей раннего возраста поступление лактозы в организм является обязательным, без лактозы ребенка оставлять ни в коем случае нельзя. Главная задача врача — соблюсти равновесие между количеством поступающей лактозы у ребенка и возможностью его организма ее переваривать. Диагноз ЛН устанавливают исключительно на основании клинической картины и эффективности безлактозной диеты/введения фермента лактазы.

Для коррекции ЛН применяют фермент лактазу. Заместительная терапия ферментом лактазой устраняет основную причину детских колик, помогает усвоить молоко (грудное или смесь), обеспечивает младенцев источником питания, энергии для физиологического развития, способствует увеличению массы тела, особенно у недоношенных детей, успокаивает кишечный дискомфорт, снижает риск развития ПА.

ЛН у детей раннего возраста как одна из причин функциональной диареи

Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, отметила, что дисахаридазная недостаточность является одним из вариантов синдрома мальабсорбции, в основе которого лежит нарушение расщепления и всасывания углеводов в тонкой кишке. Клинически дисахаридазная недостаточность проявляется хронической диареей, симптомы появляются при введении в рацион ребенка продуктов, содержащих непереносимый дисахарид.

Причинами длительных диарей у детей раннего возраста в 1% случаев является муковисцидоз, в 4% — глютензависимые заболевания (целиакия), в 25% — непереносимость БКМ, в 70% — дисахаридазная недостаточность, в частности ЛН, которая лидирует не только в группе недостаточности дисахаридаз, но и в группе длительных диарей у детей раннего возраста в целом.

Выделяют несколько типов ЛН. При вторичной ЛН происходит снижение активности лактазы, вызванное повреждением энтероцитов (инфекции, аллергии, воспалительный процесс, атрофия слизистой оболочки кишки), при первичной ЛН — снижение активности лактазы при морфологически сохранных энтероцитах из-за нарушения механизма активации фермента (выделяют врожденную (генетическую) ЛН, ЛН взрослого типа и транзиторную ЛН).

О. Белоусова подчеркнула, что диагноз ЛН устанавливают на основании клинических симптомов, существующие методы диагностики не представляют никакой диагностической ценности. В частности, генетическое исследование — определение генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена лактозы методом полимеразной цепной реакции — не является тем анализом, который позволит определить наличие или отсутствие у ребенка ЛН.

У всех млекопитающих, и человек не является исключением, после прекращения вскармливания грудным молоком активность гена, кодирующего лактазу (LCT), постепенно снижается, это абсолютно нормальный и генетически запрограммированный процесс, гиполактазия взрослого типа является нормой, а не патологией. Но у определенного количества людей отмечается аномалия — они продолжают пожизненно сохранять высокую активность гена LCT и могут до конца жизни употреблять молоко в неограниченных количествах. В норме на определенном расстоянии от структурного гена лактазы в той же хромосоме (2q21) находится особая последовательность нуклеотидов, которая регулярно воздействует на экспрессию гена лактазы. Наличие именно цитозинового нуклеотида в положении 13910 обеспечивает угасание активности структурного гена и приводит к возрастному уменьшению количества лактазы в кишечнике, наличие тимидинового нуклеотида — обеспечивает пожизненную активность гена лактазы в кишечнике.

Докладчик подчеркнула, что анализ на полиморфизм 13910 С/Т не позволяет диагностировать врожденную ЛН (!), он исследует не структурный ген лактазы LCT, а то, какой нуклеотид находится в регулярной области вдали от гена LCT в положении 13910 — цитозиновый или тимидиновый. Таким образом, этот анализ дает возможность только прогнозировать, будет ли у пациента в зрелом возрасте наблюдаться переносимость лактозы, или у него будет ЛН по взрослому типу. Врожденная ЛН у детей грудного возраста не может быть верифицирована с помощью анализа на выявление полиморфизма 13910 С/Т.

При ЛН грудное вскармливание обязательно должно быть сохранено (!), мамы не должны придерживаться строгой безлактозной диеты, поскольку количество лактозы в грудном молоке не зависит от диеты матери. Прием безлактозных смесей при ЛН не показан, целесообразно назначение фермента лактозы.

Говоря о терапии диареи при ЛН, О. Белоусова обратила внимание на то, что выбор пробиотика, используемого в лечении детей с диареей, должен основываться на штаммоспецифичности. Так, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) — один из наиболее исследованных пробиотических штаммов, его эффективность и безопасность подтверждена в многочисленных публикациях и клинических исследованиях. Доказано, что LGG (пробиотик с положительной рекомендацией) является безопасным и эффективным методом терапии при острой ротавирусной диареи у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет, позволяет сократить время длительности диареи на более чем 20 ч. Включение в комплекс терапии при острой кишечной инфекции LGG приводит к достоверному уменьшению продолжительности как ротавирусной, так и неротавирусной диареи.

О. Белоусова отметила, что при правильной лечебной тактике толерантность к лактозе со временем повышается. У большинства недоношенных детей с транзиторной ЛН к 12 мес можно вернуться к молочной диете. У доношенных новорожденных при благоприятном течении болезни и адекватных терапевтических действиях функции кишечника, как правило, компенсируются к возрасту 5–6 мес, и симптомы заболевания постепенно сглаживаются.

ПА у детей: особенности коррекции

Диагностика ПА подразумевает поэтапное выявление причинно-значимого аллергена и включает:

детальный анамнез (должны быть оценены причинно-значимые аллергены, характер реакции (немедленного или замедленного типа), характер клинических симптомов и их тяжесть, воспроизводимость реакции, наличие кофакторов, семейный анамнез, сопутствующая патология, включая аллергические заболевания);
определение сенсибилизации к пище (используются стандартизированные методы);
диагностическую элиминационную диету (исключение предполагаемого причинно-значимого аллергена (аллергенов) на 2–4-й неделе с регистрацией всей симптоматики;
диагностическое введение продукта (начинают с дозы значительно меньше той, которая вызвала реакцию, период наблюдения за реакцией составляет от 2 ч при реакциях немедленного типа до 2 сут — при реакциях замедленного типа в анамнезе, при не-IgE-опосредованных формах гастроинтестинальной ПА длительность наблюдения составляет до 72 ч).

При диагностике ПА часто могут возникать типичные ошибки. В частности, существует мнение, что аллергия на белки продукта может возникнуть только в случае, если ребенок уже употреблял этот продукт в пищу. На самом деле сенсибилизация к пищевым белкам может сформироваться еще до рождения, и в таком случае возможна аллергическая реакция на продукт, который ребенок получил впервые в жизни. Довольно стойким оказалось представление о том, что необходимо выявлять диагностические уровни специфических IgE к белкам, чтобы подтвердить диагноз ПА у ребенка. Отрицательный анализ на специфические IgE нельзя интерпретировать как отсутствие ПА на данные продукты у ребенка, применение диагностической элиминационной диеты и диагностическое введение продукта через 1 мес позволяет установить причинно-следственную связь и назначить адекватную диету даже при отсутствии специфических IgE.

Т. Крючко обратила внимание на то, что IgE-опосредованные состояния, как правило, отмечаются, когда в анамнезе у ребенка или его родителей были анафилактические реакции (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм), смешанные клеточно/IgE-опосредованные состояния — при эозинофильных гастроинтестинальных расстройствах, не-IgE-клеточно-опосредованные состояния — при аллергических энтеропатиях.

Существует еще одно ошибочное мнение о том, что анализ специфических антител к белкам не следует назначать детям раннего возраста, поскольку уровень у них еще низкий, и результаты анализа неинформативны. Современные методы исследования, в частности хемилюминесцентный метод, позволяет определить диагностические титры специфических IgE у детей уже в первые месяцы жизни. Что касается определения специфических IgG, которое якобы может помочь в диагностике ПА, то все ведущие медицинские сообщества в своих клинических рекомендациях отвергают такого рода диагностику. Точка зрения о том, что ПА нужно обязательно подтвердить лабораторно, влечет за собой неоправданное дорогостоящее обследование детей, в том числе, и с использованием инвазивных методов.

Т. Крючко отметила, что частым вариантом пищевой интолерантности у детей является непереносимость лактозы (гиполактазия, ЛН). ЛН часто сочетается с ПА. Клинические симптомы ЛН действительно могут превалировать, и недооценка анамнестических данных и других симптомов у ребенка обусловливает то, что основной диагноз остается неустановленным, и ребенок получает неадекватную диету (безлактозное питание вместо безмолочного). Следует помнить, что ЛН возможна при инфекциях, ПА, целиакии, лямблиозе, энтероколите, воспалительных заболеваниях кишечника. Дети с недостаточной массой тела при рождении (недоношенные дети) в 100% случаев имеют транзиторную (первичную) ЛН. Дети с ПА и атопическим дерматитом в 76% случаев имеют ЛН и дисбиоз кишечника. Таким детям, по мнению докладчика, целесообразно назначать лактазу растительного происхождения. Следует помнить, что отсутствие лечения и адекватного ухода за кожей при кожных проявлениях ПА приводит к нарушению кожного барьера и сенсибилизации к аэроаллергенам, поэтому ни в коем случае нельзя затягивать процесс коррекции кожных проявлений.

Многие считают, что при возникновении аллергии на грудном вскармливании — это аллергия на грудное молоко, и ребенка необходимо перевести на искусственную смесь. На самом деле это не так, важно знать, что аллергии на белки грудного молока у ребенка не бывает, реакция может отмечаться только на те крайне малые количества чужеродных белков пищи, которые проникают в грудное молоко. Поэтому пищевой дневник матери также важен, как и пищевой дневник ребенка.

Ошибочно и мнение о том, что при наличии у ребенка аллергии на БКМ в питании можно использовать продукты на основе козьего молока. Козье молоко не является гипоаллергенным, применение продуктов на его основе не имеет доказанного профилактического эффекта в отношении аллергии у ребенка, а использование их у детей с уже имеющейся аллергией к БКМ противопоказано.

Докладчик отметила, что основные направления терапии при поражениях ЖКТ при ПА включают элиминационные мероприятия, противовоспалительную, антимедиаторную, симптоматическую терапию с учетом локализации поражения, энтеросорбенты, заместительную ферментотерапию, коррекцию вторичного дисбиоза кишечника (аллергенспецифическая иммунотерапия с пищевыми аллергенами в стадии научных исследований).

Формирование толерантности и прогноз детей с ПА во многом зависят от особенностей сенсибилизации и формы аллергии к БКМ, а также от адекватности тактики ведения ребенка на ранних этапах развития заболевания. При не-IgE-опосредованной форме ПА переносимость БКМ к 5 годам может достигать 100%, при IgE-опосредованной — цифры существенно ниже: по разным данным, они составляют 41% — к 2 годам, 19–57% — к 4, 74% — к 5, 85% — к 8–9, 79% — к 16 годам.

ПА и ЛН у детей: современные подходы к диагностике и диетотерапии

Елена Няньковская, профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, ознакомила слушателей с современными подходами к дифференциальной диагностике и диетотерапии ПА и ЛН у детей. Она отметила, что в основе диагностики ЛН лежат симптомы. Так, при ПА могут отмечаться гастроинтестинальные, кожные или респираторные симптомы, в то время как при ЛН — только кишечные (боль, вздутие, диарея). Дифференциальная диагностика включает проведение диагностических тестов: в случае ЛН при элиминационной диете со снижением лактозы эффект наступает уже на протяжении 48 ч, при ПА — через 4–6 нед.

При ПА рекомендовано исключение БКМ минимум на 6 мес, при первичной ЛН — безлактозная, редко — низколактозная диета, при вторичной ЛН — низколактозная/безлактозная диета около 6 нед.

У детей раннего возраста с хронической диареей, коликами, вздутием, симптомы которых не связаны с острыми кишечными инфекциями, необходимо провести оценку наличия симптомов со стороны других органов и систем. При отсутствии симптомов следует назначить диагностическую элиминационную диету с исключением лактозы на 48 ч (позитивная динамика свидетельствует о высокой вероятности ЛН), при наличии симптомов — диагностическую элиминационную диету с исключением БКМ на 4–6-й неделе (позитивная динамика свидетельствует об аллергии к БКМ).

Е. Няньковская обратила внимание на то, что врожденная алактазия, связанная с непереносимостью даже минимального содержания лактозы в еде, отмечается довольно редко, транзиторная ЛН проявляется практически у всех детей в первые 2 мес жизни, проходит после созревания ферментативной системы (приблизительно до 3–4 мес). Вторичная ЛН может быть вызвана острыми кишечными инфекциями, целиакией, ПА, лямблиозом, болезнью Крона. ЛН, как правило, характеризуется значительным ухудшением состояния спустя 30 мин после приема молока (грудного, коровьего), бурчанием в животе, вздутием, болью в животе, появлением редких испражнений.

Диагностика непереносимости лактозы включает клинические проявления, рН кала и оценку наличия непереваренных примесей, элиминационный и провокационный тесты (исключение на 48 ч–2 нед из диеты лактозы), определение уровня глюкозы в крови при нагрузке лактозой, дыхательный водородный тест и др. Генетические исследования проводить нецелесообразно.

Е. Няньковская подчеркнула, что основным методом лечения детей с ПА в раннем возрасте является элиминационная диета: при грудном вскармливании — элиминация молочных продуктов из диеты мамы, кормление только из одной груди, через 3 ч — из другой, при искусственном вскармливании — перевод на смеси с полным гидролизом белка. В случае если ребенок находится на искусственном вскармливании, его беспокоят колики и высыпания, назначают смесь с полным гидролизом белка и сниженным содержанием лактозы, при отсутствии улучшения — переводят на 4 нед на смесь без лактозы с полным гидролизом белка (отсутствие симптомов улучшения является показанием для назначения аминокислотной смеси, при улучшении состояния смесь без лактозы с полным гидролизом белка назначают на 6 мес). При коликах рекомендованы молочные смеси, содержащие сниженное содержание лактозы, частично гидролизованный сывороточный белок, пребиотическую смесь галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов. Следует помнить, что при лечении детей с аллергией назначают смеси только с полным гидролизом белка, гипоаллергенные смеси предназначены только для здоровых детей, при наличии признаков ПА их применять не следует.

Марина Колесник,
фото автора

Читайте также: