Кто является возбудителем холеры по форме клетки является

Основные факты

Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом 3 . Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. 5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме. 4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

1 для проведения исследований
1 с лабораторными материалами для подтверждения
3 для общинного, периферийного и центрального уровня
1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

(бубонная чума; Yersinia Pestis; черная смерть)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Yersinia (прежде Pasteurella) pestis является короткой бациллой, которая часто проявляет биполярное окрашивание (особенно при окрашивании по Гимза), напоминает английскую булавку.

Случались пандемии (например, черная смерть периода Средневековья, эпидемия в Маньчжурии в 1911 году).

Позже чума проявлялась спорадически или ограниченными вспышками.

Последняя городская вспышка чумы, переносимой крысами, в США произошла в Лос-Анджелесе в 1924-1925 гг. С того времени > 90% случаев человеческой чумы в США возникает в сельских или полусельских районах на Юго-Западе, особенно в Нью-Мексико, Аризоне, Калифорнии и Колорадо.

С 1990-х годов большинство случаев произошли в Африке. В последние 20 лет почти все случаи произошли среди жителей небольших городов и деревен или сельскохозяйственных районов, а не городов и крупных населённых пунктов.

Пути передачи

Чума встречается прежде всего у диких грызунов (например, крысы, мыши, белки, луговые собачки) и передается от грызуна человеку укусом зараженной блохи. Чума также может распространяться при контактах с жидкостями или тканями инфицированного животного.

Передача от человека к человеку происходит при попадании в дыхательные пути аэрозоля, продуцируемого пациентами с легочной инфекцией (первичная легочная чума), которые являются высоко заразными.

В эндемичных районах США несколько случаев, возможно, были вызваны домашними животными, особенно кошками (инфицированные через поедание зараженных грызунов). Передача от кошек может произойти при укусе инфицированной блохи или, если у кошки есть легочная чума, попаданием аэрозольных масс в организм при дыхании.

Трансмиссия легочной чумы также может происходить при непосредственном контакте с возбудителем в условиях лаборатории или при преднамеренном распространении аэрозоля в качестве акта биотерроризма.

Клинические проявления

У чумы есть несколько различных клинических проявлений:

Бубонная чума (наиболее распространенная)

Легочная чума (первичная или вторичная)

Фарингеальная чума и чумной менингит – менее распространенные формы.

При бубонной чуме - наиболее распространенной форме, инкубационный период обычно составляет 2–5 дней, но варьирует от нескольких часов до 12 дней.

Начало лихорадки при температуре 39,5–41 ° C резкое, часто с ознобами. Пульс может быть частым и нитевидным; может быть гипотония.

Лимфатические узлы, в которые от места инокуляции возбудитель попадает с лимфотоком, увеличиваются и становятся болезненными (бубоны), появляются они вскоре после лихорадки. Обычно поражаются лимфоузлы на бедрах и в паховой области, затем появляется воспаление подмышечных, шейных или других узлов. Как правило, узлы чрезвычайно болезненные и твердые, окружены значительным отеком. Они могут нагнаиваться на 2-й неделе. Верхний слой кожи гладкий и окрашен в красный цвет, но зачастую не горячий на ощупь.

На месте укуса блохи может образовываться первичное кожное поражение (папула, пустула, язва или струп).

Пациент может быть беспокойным, бредить, с помутнением сознания и нарушенной ориентацией. Печень и селезенка могут быть увеличены.

Вследствие того, что бактерии могут распространяться через кровоток в другие части тела, бубонная чума может осложниться гематогенной (вторичной) легочной чумой.

Смертность для нелеченных пациентов с бубонной чумой составляет приблизительно 60%; большинство смертельных случаев наступают в результате сепсиса через 3–5 дней.

Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). Может переходить в гнойную фазу. Обычно охваченные лимфатические узлы, в порядке снижения вероятности их поражения: бедренный, паховый, подкрыльцовый и шейный лимфатический узел.

У первичной легочной чумы инкубационный период составляет 2–3 дня, сопровождается резким повышением температуры, ознобом, тахикардией, болью в области грудной клетки и головной болью, часто сильной. Кашель, не явный первоначально, развивается в пределах 24 ч. Мокрота сначала со слизью, быстро начинают появляться вкрапления крови, затем она становится однородно розовой или ярко-красной (похожей на малиновое желе) и пенится. Есть тахипноэ и одышка, но плевритных болей в груди нет. Признаки уплотнения редки, хрипов может не быть.

Вторичная легочная чума встречается чаще, чем первичная и является результатом гематогенной диссеминации микроорганизмов из бубонов или других очагов инфекции.

Большинство непролеченных пациентов с легочной чумой умирают в пределах 48 ч после начала симптоматики.

Септицемическая чума может проявляться с бубонной формой или без нее (названа первичной септицемической чумой) как острое стремительно развивающееся заболевание.

Боль в животе, по-видимому, из-за брыжеечного увеличения лимфатических узлов, встречается у 40% пациентов. В конечном счете развиваются диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, гангрена конечностей (отсюда и название "черная смерть"), а также полиорганная недостаточность.

Септицемическая чума может вызвать смерть до преобладания бубонных или легочных проявлений.

Pestis minor, более легкая форма бубонной чумы, обычно встречается только в эндемичных областях. Лимфаденит, лихорадка, головная боль и выраженная слабость проходят в течение недели.

Диагностика

Окрашивание, посев, серологический анализ и ПЦР

Быстрая диагностика чумы важна, потому что чем дольше затягивается лечение, тем значительнее увеличивается смертность.

Диагноз подтверждается окрашиванием и посевом микроорганизма, как правило, биопсией бубона (хирургический дренаж может распространить микроорганизм); посев крови и мокроты также должны быть сделаны.

Другие анализы включают иммунофлуоресцентное окрашивание и серологический анализ; титр > 1:16 или 4-кратное нарастание в динамике заболевания является диагностически значимым. Анализ ПЦР является диагностическим, если доступен.

Предшествующая прививка не исключает чуму; клиническое заболевание может проявиться и у привитых людей.

Пациентам с легочными симптомами или признаками нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая указывает на быстро прогрессирующую пневмонию при легочной чуме. Число лейкоцитов в крови с многочисленными незрелыми нейтрофилами составляет обычно 10 000–20 000/мкл.

Лечение

Стрептомицин или гентамицин

В качестве альтернативы доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин или хлорамфеникол

Незамедлительное лечение чумы уменьшает смертность до 5%.

При септицемической или легочной форме чумы лечение необходимо начать в течение 24 часов с применения одного из следующих препаратов (при отсутствии нарушений функции почек):

Стрептомицин по 15 мг/кг (до 1 г) внутримышечно 2 раза в день

Гентамицин по 5 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день (или ударная доза 2 мг/кг нагрузочной дозы, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов)

Препарат назначают в течение 10 дней или отменяют через 3 дня после нормализации температуры. Доксициклин по 100 мг внутривенно или перорально каждые 12 ч является альтернативой. Ципрофлоксацин, левофлоксацин и хлорамфеникол также эффективны.

Обычные меры по изоляции достаточны для пациентов с бубонной чумой. Пациенты с первичной или вторичной легочной чумой требуют строгого карантина и мер предосторожности относительно воздушно-капельного пути передачи (см. Resources for Clinicians).

Профилактика

Все контактные с пациентом с легочной чумой должны находиться под медицинским наблюдением. Температуру нужно измерять каждые 4 ч в течение 6 дней. Все лица, находившиеся в тесном контакте с пациентами с чумной пневмонией или в непосредственном контакте с инфицированными биологическими жидкостями или тканями, должны получать профилактику в течение 7 дней

Доксициклин по 100 мг перорально каждые 12 ч

Ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 ч

Основные положения

Чума является высоко контагиозной, опасной для жизни инфекцией, которая в США в настоящее время встречается, главным образом, в сельских или полусельских районах на юго-западе.

Чума может вызвать массивную, часто гнойную лимфаденопатию (бубоны), тяжелую легочную инфекцию и/или сепсис.

Быстрая диагностика с помощью окрашивания и посевов микроорганизма важна, потому что смертность тем значительнее увеличивается, чем дольше затягивается лечение.

Пациентов с легочной чумой помещают в условия строгого карантина; обычный карантин является достаточным для пациентов с другими формами.

Лечат стрептомицином или гентамицином; приемлемые альтернативы включают доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и хлорамфеникол.

Следует внимательно наблюдать контактных и лечить их профилактически доксициклином, ципрофлоксацином или левофлоксацином, а детей лечить ТМП/СМК; противочумная вакцина больше недоступна в США.

Другие инфекции Yersinia

Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis – зоонозы, попадающие в организм при употреблении зараженной еды или воды; встречаются во всем мире.

Y. enterocolitica является частой причиной диарейных заболеваний и мезентериального лимфаденита, клинически похожего на аппендицит. Y. pseudotuberculosis обычно вызывает мезентериальный лимфаденит и подозревается в случаях интерстициального нефрита, гемолитико-уремического синдрома и скарлатиноподобного заболевания. Обе разновидности могут вызывать фарингит, септицемию, очаговые инфекции многих органов и постинфекционную узловатую эритему и реактивный артрит. У пациентов с хроническим заболеванием печени или избытком железа смертность при септицемии может достигать 50%, даже при условии лечения.

Микроорганизмы могут быть идентифицированы в стандартных посевах. Методы селекции посевов требуются для нестерильных образцов. Серологические анализы доступны, но трудоемкие и не стандартизированы. Диагноз, особенно реактивного артрита, требует высокой степени подозрения и тесной связи с клинической лабораторией.

Лечение диареи патогенетическое, потому что болезнь самолимитирующаяся. Септические осложнения требуют beta -лактамаза-резистентных антибиотиков, контролируемых согласно анализу на чувствительность к антибиотикам. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны и ТМП/СМК.

Меры профилактики направлены на обработку и приготовление продуктов, обработку домашних животных и эпидемиологию подозреваемых вспышек.

Читайте также: