Критерии к выписке при сальмонеллезе

начало заболевания с лихорадки и симптомов интоксикации, тошнота, многократная рвота, приносящая кратковременное облегчение, боль и урчание в животе, обильный водянистый, пенистый зловонный стул зеленоватого цвета, симптомы обезвоживания.

4.6. Эпидемиологическая диагностика.

1. Пребывание в очаге в период, соответствующий инкубационному периоду.

2. Наличие эндемичной вспышки сальмонеллеза (водного или пищевого характера).

3. Сезонность (весенне-летний период).

Возможные пути и факторы передачи возбудителя сальмонеллеза в анамнезе

Заражение при употреблении водопроводной воды

контаминированной канализационными водами

Употребление контаминированных продуктов питания

Через загрязненные предметы обихода, грязные руки.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7. Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. При тифоподобном варианте может появиться лейкопения, но при этом сохраняется повышение палочкоядерных нейтрофилов. При септикопиемическом варианте – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, анэозинофилия.

2. Общий анализ мочи – незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия, цилиндрурия (при тяжелом течении).

3. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, RW.

4. Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия).

6 . Для оценки тяжести состояния больного исследуют гематокрит, электролитный и газовый состав крови.

4.8. Инструментальная диагностика.

1. УЗИ органов брюшной полости – с целью дифференциальной диагностики.

2. Рентгенологические методы исследования – применяют с целью дифференциальной диагностики.

3. ЭКГ – по показаниям при развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Ректороманоскопия – вспомогательный метод исследования, применяют с целью дифференциальной диагностики.

5. Колонофиброскопия – вспомогательный метод, применяют с целью дифференциальной диагностики.

4.9. Специальная диагностика.

1. Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения, продукты питания. При генерализованных формах дополнительно исследуют посевы дуоденального содержимого, кровь, мочу.

2. В качестве серологических реакций используют: РА – исследование парных сывороток (диагностический титр – превышающий 1:200); РНГА, РЛА, ИФА – экспресс-диагностика

3. Кал на простейшие и яйца гельминтов – при дифференциальной диагностике.

Алгоритм обследования напрямую зависит от клинических проявлений заболевания.

Всем пациентам до начала терапии, по

ОАК, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ, копрология,

кал на яйца глистов, сахар

пациентам до начала терапии, по

исследование: кал на

Всем пациентам до начала этиотропной

пациентов декретированной группы)

Бактериологическое исследование: рвотные

массы и/или промывные воды желудка на

до начала этиотропной терапии

сальмонеллез, на 7-10 день болезни

4.10. Обоснование и формулировка диагноза .

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз.

Пример формулировки диагноза: А02.0. Сальмрнеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

4.11.1. Общие подходы к лечению больных сальмонеллезом.

Лечение больных проводится только в условиях инфекционного стационара при тяжелых и среднетяжелых формах, с осложнениями болезни, а также по эпидемиологическим показаниям (лица декретированных групп).

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных предусматривают одновременное решение нескольких

- купирование основного процесса, обусловленного заболеванием;

- предупреждение развития и купирование осложнений;

- предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

- наличие и характер осложнений;

- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2. Методы лечения.

Лечение больных сальмонеллезом складывается из следующих основных компонентов:

- воздействие на возбудителя;

- дезинтоксикации и восстановления гомеостаза;

- ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта. Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии

- методы интенсивной терапии и реанимации (катетеризация мочевого пузыря для контроля баланса жидкости, желудочно-кишечный зонд для энтерального питания, ИВЛ при необходимости, оксигенотерапия, продленная вено-венозная гемодиафильтрация).

Общие принципы этиотропной терапии сальмонеллеза:

- этиотропное лечение больных следует назначать после установления клиникоэпидемиологического диагноза,

- антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к применяемым препаратам,

- комбинация из двух или более антибиотиков применяется только для лечения генерализованных форм болезни,

- длительность курса антибактериальной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении локализованной формы болезни составляет 5-6 дней; при генерализованной – 7-14 дней.

препаратов, используемых для лечения

зарегистрированных на территории Российской Федерации:

При среднетяжелом и

на другие антибиотики,

отсутствии эффекта при

Растворы влияющие на

баланс (B05BB) Растворы

Спазм толстой кишки,

С целью уменьшения

кислоты и родственные

4.11.3. Программа лечения сальмонеллеза.

1. Диета (стол №4, позднее №13);

2. Режим (полупостельный, постельный);

3. Промывание желудка до чистых промывных вод при гастроинтестинальной форме (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия);

4. Регидратационная терапия :

Условно выделяют два этапа нормализации водно-электролитных нарушений. Первичная регидратация, целью которой является восстановление потерь воды на протяжении 1-2 часа.

Второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов может длиться до 3 суток. Одновременно проводят коррекцию ОЦК.

Объем вводимой жидкости 30-70мл/кг, скорость 0,5-1.5 л/ч, температура 37-40 градусов. .

Оральная регидратация противопоказана:

1) при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;

2) при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;

3) при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;

4) при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;

5) при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);

6) при сахарном диабете;

7) при нарушении всасывания глюкозы.

Б. Парентеральная регидратация проводится полиионными кристаллоидными растворами - квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль, дисоль.

Регидратацию проводят в два этапа. Длительность первого этапа до 3 часов, второго этапа – по показаниям.

Объем жидкости 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин 5. Дезинтоксикационная терапия (только при лечении обезвоживания):

6. Этиотропная терапия:

Абсолютным показанием для назначения

антибактериальной терапия являются

генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза (ИТШ). При наличии выраженного колитического синдрома и особенно его затяжном течении, а также у лиц с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией также назначаются антибактериальные препараты .

Сренетяжелые и тяжелые локализованные формы сальмонеллеза:

Энтерикс по 2 капсулы 3 раза в день 5-6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3-5 дней. Генерализованные формы:

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; норфлоксацин 0,4 г 2 р/с; офлоксоцин 0,2 г 2р/с; Цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в) 7-14 дней .

7. Назначение сорбентов:

Полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней; неосмектин по одному порошку 3 раза вдень 5-7 дней, карболонг по 5-10 г 3 раза в день 3-15 дней; энтеродез по 5 г 3 раза в день.

8. Антидиарейные препараты:

Порошки Кассирского по 1 порошку 3 раза в день, глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день .

Бактисубтил по 1 капсуле 3-6 раз в день за 1 час до еды; линекс по 2 капсулы 3 раза в

день 2 недели; бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день 1-2 месяца. 10. Ферментотерапия:

Панкреатин по 1 порошку 3 раза в день 2-3 месяца; мезим форте по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц .

Но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день .

12 . Жаропонижающие, неспецифические противовоспалительный препараты нимесулид по 100 мг 2 раза в день.

12. Терапия возможных осложнений –по показаниям.

13. Дополнительные методы (хирургические, физиотерапевтические, санаторнокурортные).

4.11.4. Правила выписки. Критерии выписки:

- клиническое выздоровление, нормализация температуры тела, стула, исчезновение признаков интоксикации и обезвоживания, болей в животе, спазма и болезненности кишечника,

- при получении отрицательного бактериологического исследования на патогенные бактерии кишечной группы, которое производится не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии,

- нормализация клинического и биохимического анализов крови.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие сальмонеллез, без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и после однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений.

- стойкая нормализация температуры тела в течение 5 дней,

- прекращение рвоты и диареи, появление оформленного стула,

- отсутствие симптомов интоксикации и обезвоживания,

- отсутствие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта,

- стойкая нормализация артериального давления и пульса,

- нормализация показателей клинического анализа крови,

- нормализация показателей кислотно-основного состояния крови,

- отрицательные результаты контрольных бактериологических исследований,

- отсутствие клинических проявлений осложнений основного заболевания.

Основные принципы реабилитации:

1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться в период ранней реконвалесценции.

2. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.13. Диспансерное наблюдение.

Диспансерному наблюдению подлежат работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания в течение 3 месяцев (исследование кала проводят 1 раз в месяц). При положительных результатах контрольного лабораторного обследования

лиц декретированной группы временно переводят на другую работу (не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания) на 15 дней. В течение этого срока проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате – лица допускаются к основной работе, при положительном – исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится трехкратное исследование кала и желчи с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных результатов – эти лица допускаются к основной работе. При получении положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность. ( из Постановления государственного санитарного врача РФ от 21.01.2011 №10.)

4.14. Обшие подходы к профилактике.

Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с больными, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода..

4.14.1. Мероприятия в очаге инфекции в межэпидемический период.

1. После получения экстренного извещения на случай сальмонеллеза или подозрения на это заболевание специалисты территориальных органов Роспотребнадзора в течение 24 часов проводят эпидемиологическое расследование с определением границ очага и круга лиц, общавшихся с больным, и организуют проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью локализации и ликвидации очага.

2. Противоэпидемические мероприятия в очагах направлены на ликвидацию возможных вторичных заболеваний и исключение распространения инфекции за пределы очага. Они ограничиваются кругом лиц из непосредственного окружения больного.. К ним относятся родственники, проживающие в одной квартире с заболевшим, близкие друзья (общение

с которыми постоянно), воспитанники и персонал группы детской организации, соседи по квартире и комнате общежития. Перечень круга близко контактных лиц может быть расширен эпидемиологом в зависимости от конкретной ситуации в очаге.

3. За очагом устанавливается медицинское наблюдение. Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, проводится медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных лечебнопрофилактических учреждений. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

4. Лицам, подвергшимся риску заражения, проводят экстренную профилактику сальмонеллезным бактериофагом: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5-7 дней.; или по 50 мл 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 5-7 дней..

4.15. Организация оказания медицинской помощи больным сальмонеллезом

Медицинская помощь взрослым больным сальмонеллезом оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь больным с подозрением на сальмонеллез оказывается в

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

При подозрении или выявлении у больного сальмонеллеза на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным сальмонеллезом оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение больных сальмонеллезом осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований.

5.1. Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медикосанитарная помощь)

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и лечение сальмонеллеза тифимуриум у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУГАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШАПИРО Борис Зиновьевич

клинико-иммунологическая характеристика и лечение

:альмонеллеза тифимуриум у детей

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Луганском медицинском институте и больнице № 1 г. Луганска.

— доктор медицинских наук, проф. В. М. Фролов

— доктор медицинских наук, проф. Н. А. Пересадин

— доктор медицинских наук, проф. М. А. Борисова

— доктор медицинских наук, доцент А. И. Бобровицкая

Московская медицинская академи*

им. И. М. Сеченова

на заседании специализированного совета К- 088.25.01 прг Луганском медицинском институте МЗ Украины (348045 г. Луганск, кв. 50 лет Обороны Луганска, 1; телефон 54-85-86) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Луганско го медицинского института.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются заболеваниями, широко распространенными на урбанизированных территориях, при этом для детских контингентов населения особенно характерна заболеваемость сальмонеллезами (Е. П. Ковалева, 1982; Н. Д. Ющук, 1988; Н. В. Воротынцева, 1988; Л. А. Тришкова, 1989; М. И. Шапиро, А. А. Дегтярев, 1990).

В промышленном регионе Добасса за последние годы сложилась чрезвычайно неблагоприятная ситуация по сальмонеллезам, характеризующаяся вспышечной заболеваемостью, вызванной антибиотико-резистентными штаммами сальмонеллы тифимуриум (В. М. Фролов с соавт., 1988; А. М. Зарицкий, 1989; В. А. Зюзин, 1990).

В эпидемиологическом плане осложнение эпидситуации по сальмонеллезу связано с адаптацией этого возбудителя к организму кур-бройлеров, у которых возникает латентно протекающая инфекция: мясо кур и другие продукты являются основными факторами передачи сальмонеллеза в условиях промышленного производства птицы на крупных птицефабриках (Н. И. Хомутянская, 1(989; 1990; А. М. Зарицкий, 1989; В. ГЛ. Фролов с соавт., 1989, 1990).

Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, заболеваемость сальмонеллезами в индустриальных регионах не только не снижается, но имеет тенденцию к росту (В. И. Покровский, 1989; М. А. Борисова, 1989; С. Г. Пак с соавт., 1989; П. С. Мощич, 1989; Н. Д. Ющук с соавт., 1990; Л. А. Тришкова, 1991).

Неблагоприятная экологическая ситуация, высокий уровень загрязнения промышленными выбросами биосферы приводят к существенному снижению естественной антиинфекционной резистентности населения индустриальных регионов и формированию вторичных иммунодефицитных состояний, особенно характерных для раннего детского возраста (Н. В. Воротынцева, 1980, 1982; В. Я. Витрищак, 1987, 1989; И. А. Трофименко с соавт., 1989, 1990; А. И. Бобровицкая, 1989, 1990; Н. А. Пересадин, 1989, 1991; Л. А. Тришкова, 1991).

ОКИ, в частности, сальмонеллез, возникающие на фоне вторичного иммунодефицита, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению с длительным сохранением бактерионосительства (Н. Д. Ющук с соавт., 1989, 1991; М. А. Зарицкий, 1989; М. А. Борисова, 1989, 1990).

При этом Антибактериальная терапия усугубляет явления иммунодефицита и оказывает угнетающее действие на систему естественной антиинфекционной резистентности (М. А. Борисова,

1988, 1990; А. И. Бобровицкая, 1989, 1991; Н. И. Хомутянская, 1990, 1991).

В связи с этим вызывает интерес возможность использования иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии сальмо-неллеза у детей. Имеются сведения о возможности применения для этой цели тималина, левамизола, продигиозана (М. Ф. Коршунов, 1989; А. И. Бобровицкая, 1990). Однако существенным недостатком работ, посвященных иммунокоррекции при сальмонеллезе, является неоднородность клинических групп по этиологии заболевания, проведение наблюдений в различные сезоны года, что может сказываться на иммунном статусе больных детей.

Поэтому в основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений в период крупной вспышки сальмонеллеза тифимуриум, вызванного единым сероваром и биоваром возбудителя (Н. И. Хомутянская, 1990).

При отборе препаратов для иммунокоррекции наше внимание привлекла комбинация токоферола ацетата и спленина, успешно используемая для лечения токсических гепатопатий и вирусных гепатитов в условиях экологически неблагоприятного региона (В. Я. Витрищак, 1989; В. М. Фролов с соавт., 1989; Н. А. Пересадин, 1991).

Токоферола ацетат (витамин Е) — препарат с четко выраженным антиоксидатным, иммунокорригирующим и стимулирующим регенерацию действием (В. Д. Лукьянчук, 1989, 1991; Е. Ф. Чернушенко,

1989, 1990). Спленин: — безбелковый экстрат из селезенки крупного рогатого скота, обладающий детоксицирующим, антимутагенным и иммуномодулирующим эффектами (Э. В. Гюллинг, 1987; В. М. Фролов с соавт., 1989). Совместное назначение витамина Е и спленина обладает взаимно потенцирующим эффектом на антителогенез и антитоксическую функцию печени, регенерацию слизистых оболочек и естественную антиинфекционную резистентность (В. Д. Лукьянчук, 1990; В. Я- Витрищак, 1991; Н. А. Пересадин с соавт., 1991).

Действие данных препаратов при сальмонеллезе у детей раннего возраста является неизученным, в то время как использование их может оказаться целесообразным, особенно при затяжном течении сальмонеллезной инфекции.

Повышение эффективности лечения сальмонеллеза тифимуриум у детей с помощью комбинации токоферола ацетата и спленина.

1. Изучить особенности клинического течения сальмонеллеза гифимуриум у детей раннего возраста.

2. Исследовать иммунный статус детей, больных сальмонеллезом.

3. Проанализировать влияние комбинации токоферола ацетата и спленина на клинико-иммунологические показатели у больных сальмонеллезом детей.

4. Обосновать целесообразность применения сочетания токоферола ацетата и спленина при затяжном течении сальмонеллеза гифимуриум.

Научная новизная работы

Впервые проанализировано клиническое течение и особенности иммунного статуса больных детей при сальмонеллезе тифимуриум, вызванном единым биоваром возбудителя.

Выявлено участие естественного ингибирующего фактора (ЕИФ)в патогенезе затяжного течения сальмонеллеза.

Дано патогенетическое обоснование целесообразности применения спленина и витамина Е в комплексной терапии тяжелой формы сальмонеллеза у детей, а также при затяжном течении заболевания и повторном бактериовыделении.

Предложен комплекс иммунных тестов для прогнозирования затяжного течения сальмонеллеза у детей.

Разработан способ лечения сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста с включением в комплекс терапевтических средств токоферола ацетата и спленина.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе затяжного течения сальмонеллеза тифимуриум у детей существенную роль играет дисбаланс иммунных показателей на фоне длительного функционирования ЕИФ.

2. Препараты антиоксидатного и детоксицирующего действия токоферола ацетат и спленин оказывают положительное влияние на клинические показатели у больных сальмонеллезом детей, в том числе :ущественно сокращают частоту затяжного течения и длительного бактерионосительства сальмонелл.

3. Токоферола ацетат и спленин проявляют у больных сальмо-неллезом детей четко выраженное иммуномодулирующее действие, что свидетельствует о патогенетической целесообразности применения данной комбинации препаратов в терапии сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ комплексной терапии сальмонеллеза у детей внедрен в клиническую практику 12 лечебных учреждений Луганской, Донецкой, Днепропетровской, Волгоградской, Харьковской, Воронежской областей.

Полученные новые данные внедрены в учебный процесс на кафедрах детских инфекционных болезней и педиатрии 5 медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей Украины и России.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на . страницах машинописи,

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает . отечественных и .

иностранных источников. Материалы диссертации иллюстрированы . таблицами и 9 выписками из историй болезни.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 9 статей в центральной и республиканской печати, 2 — в местной печати, 9 депонированных рукописей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее клинико-иммунологическое исследование выполнено в 1987—1991 г.г. на клиническом материале инфекционного (боксированного) отделения 1-й городской больницы г. Луганска. Иммунологические исследования осуществлялись в межкафедральной иммунологической лаборатории Луганского медицинского института.

Под наблюдением находилось 150 детей с диагнозом сальмонелле-за тифимуриум в возрасте от 1 мес. до 3 лет, в том числе 98 (65,3%) мальчиков и 52 (34,7%) девочек. В возрасте от 1 до 3 мес. было 32 (21,3%) детей, 4—6 мес. 51 (34%), 7—12 мес. 33 (22%), от 1 до 2 лет 23 (15,3%), от 2 лет 1 мес. до 3 лет (7,3%).

Из общего числа наблюдавшихся детей искусственное вскармливание имело место у 104 (69,3%), сопутствующие заболевания выявлены у всех детей, в том числе рахит I—II ст. у 86 (57,3%), гипотрофия I—II ст. у 52 (34,7%), экссудативно-катаральный диатез у 42 (28%), анемия I—11 ст. у 26(17,3%). Одновременно 2—3 и более сопутствующих заболеваний имели 64 (42,7%) детей.

По данным анамнеза 72 (48%) детей относились к группе часто болеющих ОРВИ (4 и более эпизодов заболевания в течение предшествующего года наблюдения), причем среди детей в возрасте 1—3 года эта группа составила 59,3%. Перенесенные ранее острые кишечные заболевания отмечены у 30 (20%) детей.

Патология беременности была в анамнезе у 78 (52%) матерей, недоношенность имела место у 8 (5,3%), родовые травмы у — 9 (6%), асфиксии в родах у — 7 (4,7%).

Дети поступали в инфекционный стационар преимущественно в первые 3 дня после заболевания (89, или 59,3%). Однако в ряде случаев госпитализация осуществлялась на 4—6 день (38 детей, 25,3%) и даже 7—10 день (23 ребенка, 15,4%), что было связано с первоначальным проведением лечения на дому, но без достаточного эффекта.

Наличие единого возбудителя полиантибиотикорезистентного серовара связано с адаптацией данного микроорганизма к мясу кур-бройлеров, послуживших основным фактором передачи сальмонеллеза в период крупной вспышки в Луганской области (Н. И. Хомутян-ская, 1989, 1990).

Лабораторные исследования включали определение общеклинических (общий анализ крови, мочи, копроцитограмм, гематокрит) и биохимических показателей (общий белок и белковые фракции, электролиты сыворотки крови, активность АлАТ, тимоловая проба). При тяжелом течении сальмонеллеза исследовались показатели гемостаза.

Для характеристики иммунного статуса осуществлялся следующий объем иммунологических исследований:

1. Определение общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови методом спонтанного Е-розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (А. Н. Чередев с соавт., 1976).

2. Исследование числа В-лимфоцитов методом спонтанного М-розеткообразования (ЕМ-РОК) в присутствии папаина с эритроцитами мыши (Zola е. а., 1979).

4. Исследование числа теофиллинзависимых — чувствительных (ТФЧ) и резистентных (ТФР) к действию теофиллина Т-клеток методом Limatibul е. а. (1978).

5. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови с помощью реакции преципитации в полиэти-ленгликоле (ПЭГ)с молекулярной массой 6000 дальтон по методу Digeon е. а. (1977) в модификации В. М. Фролова с соавт., (1986).

6. Исследование естественного ингибирующего фактора (ЕИФ) в реакции ингибиции сывороточных антител (РИА) классическим методом Н. В. Журавлевой (1979).

7. Изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, У методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫш е. а. (1965).

В качестве нормативных показателей иммунного статуса использованы данные межкафедральной иммунологической лаборатории Луганского медицинского института.

В качестве этиотропных средств использовались антибиотики: полимиксин М из расчета 100 тыс/кг/сут перорально, бенемицин 15 мг/кг/сут, канамицин 100 тыс/кг/сут перорально, гентамицин 2—3 мг/кг/сут внутримышечно, у детей старше 2 лет также бисептол 120 по 1тХ 2 раза в день или фуразолидон 10 мг/кг/сут. Антибактериальные препараты применялись в виде монотерапии.

С целью дезинтоксикации при тяжелом течении сальмонеллеза применяли гемодез и реополиглюкин, с целью коррекции гипопротеи-немии использовался 5—10% раствор альбумина в возрастных дозировках.

Назначались также энторосорбенты, 2—3% раствор энтеродеза, угли типа СУКС, ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм, 1% раствор соляной кислоты с пепсином), спазмолитики (но-шпа, папаверин, 1% раствор никотиновой кислоты). При наличии

выраженного токсикоза вводились гормональные препараты (предни-золон 1—3 мг/кг внутривенно однократно, гидрокортизон внутримышечно 25 мг/сут в течение 2—3 дней).

Все наблюдавшиеся дети по случайному признаку были распределены на 4 группы, первая из которых (50 чел.) получала только общепринятое лечение, вторая (33 чел.) дополнительно токоферола ацетат 5% раствор 20 мг/кг/сут., третья (31 чел.) — спленин 1,0 мл внутримышечно, четвертая (36 чел.) комбинацию токоферола ацетата и спленина. Продолжительность назначения токоферола ацетата и спленина составила 7—10 дней.

Математическая обработка полученных данных осуществлена по специально разработанной программе реализованной на

ЭВМ ЕС 1022 на основе специализированного банка данных, предназначенного для обработки клинической и иммунологической информации. Для каждой выборки рассчитывались средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б), стандартное отклонение среднего (т), коэффициент линейной корреляции (г). Сопряженные выборки оценивали разностным методом, достоверность различий определяли с использованием критерия Стьюдента и вычисляли количество степеней свободы.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Клинические особенности сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста.

С целью анализа клинических особенностей сальмонеллеза обследовано 150 детей первых 3-х лет жизни, страдающих сальмонеллезом тифимуриум. Использовалась клиническая классификация сальмонеллеза, предложенная Н. В. Воротынцевой с соавт. (1980).

В возрастной структуре преобладали дети первого полугодия жизни — 83 (55,3%). Практически все наблюдавшиеся дети имели неблагоприятный преморбидный фон в виде искусственного и смешанного вскармливания— 104 (69,3%), рахита I—II ст.— 86 (57,3%), гипотрофии — I—II ст. — 52 (34,7%), экссудативно-катарального диатеза — 42 (28%), анемии I—II ст. — 26 (17,3%).

127 (84,6%) обследованных детей были госпитализированы в отделение в течение недели с момента заболевания, из них 89 (59,3%) в первые 3-е суток болезни.

По степени тяжести заболевания больные распределялись следующим образом: легкая форма у 14 (9,3 %), среднетяжелая — у 90 (60 %), тяжелая —у 46 (30,7 %).

У всех детей заболевание возникло остро (табл. 1). Отмечалось повышение температуры в пределах от 37,6° до 39,5° у 109 (72,7 %), другие сиптомы токсикоза: вялость у 74 (49,3 %), беспокойство у 44 (29,3 %), характерным было снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды у 133 (88,6 %). Суммарно выраженные признаки токсикоза отмечались у 108 (82 %) детей. Кожные покровы были бледными у 112 (74,7 %) детей, гиперемия и цианоз отмечались гораздо реже, соответственно у 6 (4 %) и 8 (5,3 %). У части больных, поступавших, как правило, после третьих суток болезни, явления токсикоза сочетались с признаками эксикоза различных типов. Так 1ст. эксикоза в виде умеренной сухости слизистых оболочек, снижения диуреза, жажды, незначительной потери в массе отмечалась у 38 (25,3 %), 11 ст. эксикоза в виде выраженной жажды, сухости слизистых, значительного снижения диуреза, беспокойства или вялости на фоне значительных потерь жидкости со рвотой и жидким стулом отмечалась у 23 (15,3 %).

Общетоксические симптомы при сальмонеллезе тифимуриум у детей