Клиническая картина при дизентерии
ЛЕКЦИЯ № 8. Дизентерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение
Дизентерия (шигеллез) – инфекционное заболевание, поражающее толстый кишечник и характеризующееся интоксика-цией по типу нейротоксикоза. Заражение происходит энтеральным путем.
Этиология. Возбудителями являются четыре вида шигелл:
1) шигелла дизентерии;
2) шигелла Флекснера (с подвидом Ньюкастл);
3) шигелла Бойда;
4) шигелла Зонне.
Наиболее распространенными являются шигеллы Зонне и Флекснера. Возбудители представляют собой грамотрицательные неподвижные палочки, которые не образуют спор и капсул. Могут длительно сохраняться во внешней среде (до 1,5 месяца). На некоторых пищевых продуктах они не только сохраняются, но могут и размножаться (на молочных продуктах и др.). С течением времени нарастает устойчивость шигелл к антибиотикам разного вида, а к сульфаниламидным препаратам развилась ре-зистентность практически у всех штаммов. Экзотоксин, вырабатываемый шигеллами, оказывает выраженное нейротоксическое, а также энтеротоксическое и цитотоксическое действие. Для энтеральной иммунизации выделены авирулентные штаммы шигелл. Из них получают живые ослабленные вакцины. Инфицирующее количество бактерий при дизентерии невелико. Подтверждена способность шигелл к паразитированию в толстом кишечнике.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек, механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – алиментарный, водный, контактный. Иммунитет монотипоспецифичный, ненапряженный.
Патогенез. Заболевание возникает при проникновении в кровь токсинов шигелл. Дизентерийные токсины действуют на стенку сосудов, ЦНС, периферические нервные ганглии, симпатико-адреналовую систему, печень, органы кровообращения. При тяжелых формах дизентерии больные обычно умирают от инфекционно– токсического шока.
Клиника. Инкубационный период – от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). По клиническим проявлениям дизентерию можно разделить на следующие формы.
1. Острая дизентерия:
1) типичная (разной тяжести);
2) атипичная (гастроэнтероколитическая);
2. Хроническая дизентерия:
2) непрерывная (затяжная).
3. Постдизентерийные дисфункции кишечника (постдизентерийный колит).
Типичные формы могут протекать:
1) с преимущественным преобладанием токсических явлений;
2) с преимущественным преобладанием колитического синд-рома;
3) в смешанной форме.
Типичные дизентерии начинаются остро и проявляются симптомами общей интоксикации (лихорадкой до 38—39 °С, ухудшением аппетита, однократной или повторной рвотой, вялостью, головной болью, адинамией, понижением АД) и признаками поражения желудочно-кишечного тракта (колитическим синдро-мом). Боль в животе вначале тупая, разлитая по всему животу, постоянная, затем становится более острой, схваткообразной, локализуется в нижних отделах живота, чаще слева или над лобком. Боль усиливается перед дефекацией. Стул жидкий с примесью мутной зеленой слизи, иногда с прожилками крови, стул сначала обильный, затем скудный от 5—6 раз в сутки и больше. Появ-ляются также тенезмы (это ложные позывы на дефекацию в результате одновременного спазма сигмовидной кишки и сфинктеров ануса), тянущие боли в области прямой кишки, отдающие в крестец. Они возникают во время дефекации и продолжаются в течение 5—15 мин после нее. Тенезмы сопровождаются воспалением слизистой оболочки ампулярной части прямой кишки. Поражение дистального отдела толстого кишечника связано с ложными позывами и затянувшимися актами дефекации, ощущением их незавершенности. При пальпации живота отмечаются спазм и болезненность толстого кишечника, более выраженные в области сигмовидной кишки. Испражнения вначале носят характер каловых масс, а затем появляются примеси слизи и крови, в более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество кровянистой слизи. При легких формах (до 80% всех заболеваний) самочувствие больных удовлетворительное, отме-чается субфебрилитет (либо нормальная температура), боли в животе незначительные, тенезмы и ложные позывы могут отсутствовать. Стул – 3—5 раз в сутки, не всегда удается обнаружить примесь слизи и крови в испражнениях. Субклинические формы дизентерии обычно выявляются при бактериологическом исследовании, клинические симптомы выражены слабо. Нередко эти больные считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъяв-ляют. Тяжелая форма дизентерии встречается у 3—5% заболевших. Она протекает с высокой лихорадкой или, наоборот, с гипотер-мией. Отмечаются резкая слабость, адинамия, полное отсутствие аппетита. Больные заторможены, апатичны, кожа бледная, пульс частый, слабого наполнения. Может развиться картина инфекционного коллапса (прогрессирующее падение АД, цианоз, чувство холода, головокружение, пульс едва прощупывается). Стул – до 50 раз в сутки слизисто-кровянистого характера. В случае тяжелого течения иногда наступает парез сфинктеров, возможно зияние заднего прохода, из которого выделяется кровянистая слизь.
Атипичная форма имеет четыре клинических варианта:
1) стертую форму, при которой нет проявлений интоксикации, отмечается неустойчивый стул, имеется высев возбудителя;
2) диспепсическую форму, чаще возникающую у детей первого года жизни, интоксикация слабо выражена и подтверждается бактериологически и серологически;
3) субклиническую форму, характеризующуюся выделением возбудителя при отсутствии клинических проявлений, при ректороманоскопии можно обнаружить морфологические изменения, нарастание титров антител в крови;
4) гипертоксическую форму, протекающую с выраженным нейротоксикозом (гипертермией, потерей сознания, судорогами, сердечно-сосудистой недостаточностью) и появлением диареи к концу первых суток болезни.
Диагностика проводится на основании жалоб, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При копроскопии выявляют слизь, кровь макро– и микроскопически, лейкоциты. В анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышение СОЭ. Бактериологическое исследование заключается в выделении возбудителя из кала, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков пищевых продуктов. Возможно серологическое обследование (РСК, РНГА). Происходит увеличение титров антител в сыворотке крови. При ректороманоскопии в зависимости от тяжести выяв-ляются разной степени выраженности изменения слизистой оболочки толстого кишечника (катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные). Дизентерию характеризуют геморрагические и эрозивные изменения на фоне воспаления слизистой оболочки. Тот факт, что заболевание является дизентерийным, доказывает выделение шигелл из испражнений, однако это удается лишь у 50% больных (во время вспышек – чаще). Для диаг-ноза хронической дизентерии важно указание на перенесенную острую дизентерию в течение последних 6 месяцев. Начальный этап хронической дизентерии протекает в виде отдельных обострений (рецидивов), в дальнейшем переходит в непрерывную (затяжную) форму, когда периоды ремиссии отсутствуют. Постдизентерийные дисфункции кишечника формируются спустя 2 года после перенесенной дизентерии. В этот период шигелл у больного выделить уже не удается. Осложнения: специфические (кишечное кровотечение, инвагинация, перитонит, гемолитико-уремический синд-ром), неспецифические (присоединение вторичной бактериальной инфекции, пневмонии, цистита, отита и др.).
Дифференциальный диагноз проводится с острым колитом другой этиологии (сальмонеллезными, эшерихиозными, стафилококковыми, иерсинеозными и др.), а также амебиазом, балантидиазом, неспецифическим язвенным колитом, раком толстой кишки.
Лечение. Больных дизентерией госпитализируют в инфекционный стационар, особенно больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами, детей – в возрасте до 3 лет, ослабленных, а также при невозможности организовать лечение на дому. По эпидемиологическим показаниям госпитализируются дети, посещающие дошкольные учреждения, работники питания, лица, проживающие в общежитиях. Диетотерапия проводится с учетом возраста. В первые 2—3 дня уменьшают объем пищи на 1/4—1/2 в зависимости от тяжести состояния и используют принципы механического щажения. С целью восполнения потери жидкости и электролитов, коррекции кислотно-основного состояния, обменных нарушений проводится регидратационная терапия. В качестве этиотропных препаратов назначают антибиотики, сульфаниламиды, интетрикс, фуразолидон. Можно использовать дизентерийный бактериофаг. Назначают комплекс витаминов. Для восстановления микрофлоры назначают биопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бификол и др.), ферментотерапию, фитотерапию. При затяжном те-чении применяют иммунокорригирующие препараты. Для преду-преждения рецидивов дизентерии необходимо тщательное выяв-ление и лечение сопутствующих заболеваний.
Степени дегидратации у детей. При многих инфекционных болезнях в числе симптомов присутствуют рвота и частый стул. Чаще всего это наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных шигеллами, стафилококками, протеем, сальмонеллами и др. Дегидратация чаще развивается у детей в связи с компенсаторными возможностями детского организма.
I степень – легкая. Потеря веса составляет до 5% массы тела. Частота стула и рвоты – до 6 раз в сутки, умеренная жажда, больные капризны, возбуждены, тургор и эластичность кожи сохранены, наблюдается некоторая сухость слизистых, тоны сердца и качества пульса в пределах нормы. Наблюдается умеренная тахикардия, голос сохранен, диурез уменьшен незначительно, температура тела повышена.
II степень – среднетяжелая. Это стадия потери внутриклеточного калия и натрия. Дефицит веса – до 9%. Частота стула и рвоты – до 10 раз в сутки, жажда резко выражена, но больные отказываются от питья, так как присутствует тошнота. Состояние беспокойства переходит в вялость и заторможенность, тургор и эластичность кожи снижены, складка собирается с трудом, слизистые оболочки и глазные яблоки сухие, сердечные тоны приглушены, значительная тахикардия, пульс слабого наполнения, температура тела высокая. Диурез снижен. Наблюдается небольшая осиплость голоса.
III степень – тяжелая. Это стадия дефицита солей. Потеря массы тела составляет более 10%. Стул и рвота – без счета, больные отказываются от еды и питья, наблюдается апатия и адинамия, черты лица заострены, конечности холодные на ощупь, возможна потеря сознания. Тургор кожи резко снижен, кожная складка не расправляется, глаза резко запавшие, мягкие глазные яблоки, слизистые сухие и кровоточащие, развивается ДВС-синдром, тоны сердца глухие, брадикардия, диурез в стадии олигурии, переходящей в анурию. Температура тела ниже нормы, афония.
При легкой степени дегидратации используется оральная ре-гидратация с расчетом вводимой жидкости 40—50 мл/кг веса. Регидратация занимает 4 ч.
При среднетяжелой степени обезвоживания расчет жидкости составляет 60—90 мл/кг. Регидратация проводится в течение 6 ч, дальнейшее введение растворов назначается с учетом потери жидкости с рвотой и стулом. На каждую порцию потерянной жидкости вводится раствор из расчета 10—15 мл/кг.
При тяжелой степени восполнение жидкости составляет 100—120 мл/кг. В этой стадии большая часть растворов вводится внутривенным путем.
Для оральной регидратации используются следующие растворы: регидрон, хлоралит, цитрат глюкосолан.
Прогноз. Дальнейший прогноз дизентерии благоприятен. Пере-ход в хроническую форму наблюдается в 1—2% случаев после проведенной терапии.
Профилактика. Перенесшие дизентерию пациенты выписываются не ранее, чем через 3 дня после полного выздоровления. Кроме того, необходимыми критериями являются нормализация стула, температуры тела, однократный отрицательный бактериологический анализ, который должен проводиться не ранее чем через 2 дня после отмены антибиотикотерапии. Работники питания и лица, приравненные к ним, а также больные хронической дизентерией подлежат диспансерному наблюдению. Срок диспансерного наблюдения составляет 3—6 месяцев. В случаях, если больной остается дома, в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
Что такое дизентерия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Шигеллёзы (дизентерия) — группа острых/хронических заболеваний, вызываемых бактериями рода Шигелла, которые поражают желудочно-кишечный тракт (преимущественно дистальный отдел толстой кишки). Манифестные формы (клиническая картина) дизентерии: синдром общей инфекционной интоксикации, синдром поражения желудочно-кишечного тракта (дистальный колит), синдром обезвоживания. При отсутствии адекватного лечения приводит к серьёзным осложнениям и хронизации.
семейство — кишечные бактерии (Enterobacteriaceae)
род — Шигелла (Shigella)
виды — 4 основных:
- Dysenteriae (серовары — шигелла Григорьева-Шига, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса);
- Flexneri (Флекснера);
- Boydii (Боудии);
- Sonnei (Зонне).
Являются факультативно-анаэробными (способны существовать как при наличии, так и при отсутствии кислорода), граммотрицательными, неподвижными палочками. Хорошо растут на обычных питательных средах.
Имеют О-антиген (серологическая специфичность) и К-антиген (оболочечная структура). Клеточная стенка частично состоит из эндотоксина (липополисахарида), высвобождающегося при гибели микроорганизма. Бактерии вида Shigella Dysenteriae серовара Григорьева-Шига продуцируют высокоактивный цитотоксин, который нарушает синтез белка рибосомами клеток кишечного эпителия. Цитотоксин в совокупности с энтеротоксином (усиливающим секрецию жидкости и солей в просвет кишки) и нейротоксином (оказывающим нейротоксическое действие на сплетения Ауэрбаха) образует экзотоксином — токсин, выделяемый в процессе жизнедеятельности шигелл (Цитотоксин + энтеротоксин + нейротоксин = экзотоксин). Также у данной группы микроорганизмов происходит выделение гемолизинов — веществ, разрушающих эндотелий капилляров и вызывающий ишемию в тканях кишечника).
Факторы патогенности шигелл (механизм приспособления бактерий):
- адгезия (прикрепление к слизистой оболочке кишечника);
- инвазия (проникновение в эпителиальные клетки слизистой оболочки толстого кишечника);
- токсинообразование;
- внутриклеточное размножение.
Тинкториальные свойства (особенности микроорганизмов при окрашивании): быстро изменяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Характерна высокая выживаемость во внешней среде (в воде, почве и пище при комнатной температуре сохраняются до 14 дней, в канализационных стоках — до 30 дней, при благоприятных условиях могут быть жизнеспособны до 4 месяцев). Способны к размножению в пищевых продуктах. При воздействии УФО (ультрафиолетового облучения) погибают за 10 минут, в 1% феноле — за 30 минут, при кипячении — мгновенно.
Интересная особенность: чем выше ферментативная активность шигелл, тем ниже вирулентность (минимальная доза возбудителя, способная заразить человека) и наоборот. [3] [6]
Антропоноз (повсеместное распространение).
Источник инфекции — человек (больной, носитель и лица с субклинической формой заболевания).
Минимальная инфицирующая доза для бактерии Григорьева-Шига — 10 микробных тел в 1 грамме вещества, для Флекснера — 10 2 бактерий, для Зонне — от 10 7 .
Длительное время в РФ превалировали случаи заражения, вызванные шигеллой Флекснера 2а, однако в настоящее время ввиду широкого развития туризма длительного преобладания какой-либо формы нет.
Механизм передачи — фекально-оральный (пищевой, водный, контактно-бытовой), из них преимущественно:
- Григорьева-Шига (контактно-бытовой путь);
- Зонне (с молоком и молочными продуктами);
- Флекснера (водный путь);
- Дизентериа (пищевой путь).
Наибольшую опасность представляют работники питания и водоснабжения. Больные заразны с начала болезни (конца инкубационного периода) и до трёх недель болезни.
Иммунитет непродолжителен и моноспецифичен (вырабатывается только к одному серотипу, который вызвал заболевание). [1] [4] [5]
Симптомы дизентерии
Инкубационный период — от 1 до 7 дней.
Начало заболевания острое (развитие основных синдромов наблюдается в первые сутки заболевания), характерна лихорадка постоянного типа.
- общей инфекционной интоксикации — в первую очередь;
- поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — колит;
- дегидратационный — обезвоживание организма.
Дата публикации: 01.10.2014 2014-10-01
Статья просмотрена: 523 раза
Шигеллезы занимают одно из самых ведущих мест в инфекционной патологии у детей. Среди них значимый вес принадлежит острой дизентерии до 3-х летного возрасте в Кыргызской Республике, так и в мире [1,2,3]. Заболеваемость дизентерией в мире трудно поддаётся учёту из-за недоступности квалифицированной медицинской помощи, но по осторожным подсчётам от ВОЗ ежегодно происходит до 80 миллионов случаев заболевания шигеллёзами, по крайней мере 700 000 из них со смертельным исходом [4,5]. Продолжаются интенсивные исследования клинико-патогенетических механизмов и методов диагностики дизентерии. Однако в этой области остается много нерешенных вопросов. Относительно невысокая бактериологическая потдверждаемость дизентерии обусловливает необходимость дальнейшего усовершенствования существующих и разработку новых методов диагностики. Дизентерия был и остается одной из важнейших проблем здравоохранения Кыргызской Республики. Активная антибиотикотерапия, проводимые эпидемиологические мероприятия не предупреждают высокую смертность в результате острой дизентерии [3,4,5]. Следует отметить, что прикрепляться к эпителиоциту, проникать в него и размножаться в нем способны только вирулентные штаммы дизентерии, которые контролируются инвазивной активности этих бактерии. Токсины дизентерии являются самым распространенным токсином в природе. Несмотря на повышенный интерес к изучению дизентерии и их токсинов, в последнее время роль его как фактора вирулентности в патогенезе дизентерии и, особенно в развитии гемоколитического синдрома, остается недостаточно изученными. Решение этой проблемы требует углубленных информативных методов их выявления. Полимеразная цепная реакция может быть отнесена к числу удобных и дающих четкие результаты методов, что позволит использовать ее с диагностической целью, начиная с первых дней заболевания.
Цель исследования: разработка научно-обоснованных подходов к диагностике и лечению дизентерии на основе изучения клинико-лабораторных проявлений заболевания.
Материалы и методы исследования
Результаты и их обсуждения
Бактериальная дизентерия претерпела некоторые изменения по этиологической структуре и клиническому течению. По данным многих исследователей, в настоящее время в этиологической структуре во всех странах преобладают дизентерия, вызванная шигеллой Флекснера и Зонне []. В последние годы изменилась этиологическая структура дизентерии и на юге КР, в частности в г. Ош. В основном встречаются дизентерии, вызванные шигеллами Флекснера 2а, 1а, 6 и Зонне. Особенно после 2000 года в г. Ош заметно возрос удельный вес дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера 344 (95,8 %). Соответственно этому в последние годы наблюдается клиническая картина дизентерии, характеризующаяся увеличением тяжелых форм и снижением легких форм заболеваний. Кроме этих возбудителей дизентерии не отмечается высев шигелл Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Бойда. В последние 4 года (2010, 2011, 2012, 2013) диагноз дизентерии у детей подтверждался высевом из кала и методом ПЦР.Влитературах достаточно не изучены клиника и течение дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера 2а, 1а, 6 у детей.По срокам госпитализации у детей, где острая дизентерия подтверждена высевом шигелла Флекснера 2а, 1а, 6 поступили в стационар на 1-й и 2-й день болезни, у 241 (67,1 %), на 3–4 день, у 109 (30,3 %), и на 5–6 день 9 (2,5 %) детей. Тогда как у детей шигеллезом Зонне, госпитализировались в первые два дня болезни лишь 7 (46,6 %), на 3–4-й день болезни 8 (53,4 %).Дети были направлены в стационар с диагнозами: острая дизентерия 201(55,9), энтерит-31(8,7 %), гастроэнтерит-19 (5,3 %), гастроэнтероколит-101 (28,1 %). Диагноз в приемном отделении больницы был подтвержден: острая дизентерия — 218 (60,7 %). Таким образом, клиника дизентерии Флекснера 2а, 1а, 6 протекает в типичной форме, тогда как дизентерии Зонне нередко протекает в стертой или маскированной форме, что затрудняет раннюю диагностику последней. У детей острая дизентерия, вызванная Флекснером 2а, 1а, 6 протекала, в основном среднетяжелой и тяжелой формах. Так, легкая форма шигеллезом Флекснера 2а, 1а, 6 всего лишь 24 (6,7 %), а тяжелая форма реже наблюдались у детей шигеллезом Зонне 2 (13,4 %). Симптомы интоксикации проявлялись: повышением температуры тела до 38,5 градусов у большинства (92 %) детей, в течение 4–5 дней, рвотой (60,1 %). Синдром интоксикации у детей старшего возраста, в частности повышение температуры тела было кратковременным — 1–2 дня, дисфункция кишечника проявлялась колитным синдромом и сохранялась 3–5 дней. Необходимо отметить, что первые дни отмечали гемоколит. Характерный энтероколитный и колитный синдромы проявлялись тенезмами (78,6 %), спазмированной и болезненной при пальпации сигмовидной кишкой (70,1 %), учащенным жидким стулом, частота которого у каждого второго ребенка колебалась от 10 до 20 раз в сутки, и сопровождался гемоколитом, примесь крови была в основном в виде прожилок. Стул терял каловый характер только у больных с тяжелой формой дизентерии (29,7 %). У остальных детей (70,3 %) дизентерия протекала в среднетяжелой форме. У детей первых 3-х лет чаще имеет место интоксикационный синдром, в частности повышение температуры тела и рвота. Следует отметить, что тяжелые формы дизентерии в основном были вызваны шигеллой Флекснера 2а. При анализе результатов исследования гемограммы выявлена умеренная анемия у 87 (24,2 %), палочкоядерный сдвиг влево у 116 (34,5 %), ускорение СОЭ у 130 (36,2 %) детей. Для определения этиологии заболевания использовалось бактериологическое исследование кала и метод ПЦР диагностики. Из 359 больных бактериологическое подтверждение было получено у 324 (90 %), у 35 (10 %) детей диагноз подтвердился методом ПЦР диагностики. Микст-инфекция зарегистрирована у 19 (5,2 %) детей. Всем детям назначалась терапия, которая включала этиотропную терапию, с учетом антибиотикограммы (чувствительности), диетотерапию, дезинтоксикацию и регидратацию, пробиотики, ферменты и сорбенты. Большинство больных шигеллезом (70,8 %) получили антибактериальную монотерапию, лишь 29,2 % детей получили комбинированную антибактериальную терапию. Чаше всего применяли ципрофлоксацин и цефтриоксон в виде монотерапии. Длительность антибактериальной терапии в среднем составила 5–7 дней. Анализ этиотропной терапии позволил выявить нерациональное применение некоторых антибиотиков, таких как ампициллин, цефозолин, гентамицин. Заключение: Таким образом, в последние годы отмечается рост заболеваемости дизентерией в 2010–13 гг. преобладает дизентерия Флекснера 2а, 1а, 6, участились случаи дизентерии у детей раннего возраста, в клинической картине дизентерии Флекснера 2а,1а,6 преобладают синдромы гастроэнтероколита на фоне дегидратации, что существенно затрудняет диагностику с сальмонеллезом, вирусными диареями.
2. Особенности течения дизентерии Флекснера и рациональная этиотропная терапия у детей на современном этапе / О. В. Тихомирова и др. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2002. — № 6. — с.46–52.
3. Ставицкая Е. Л. Клинико-эпидемиологическая и социальная характеристика современной дизентерии /Автореф.дис…. канд.мед.наук. СПб, 1997. — 28с.
4. Шувалова Е. П., Беляева Т. В.,Осипова Г. И. Клинико-морфологические особенности дизентерии Флекснера / Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. — № 6. — С. 18–23.
5. Ющук Н. Д., Розенблюм А. Ю., Островский Н. Н., Ефремова Л. В. Клинико-лабораторная характеристика острой дизентерии Флекснера / Эпидемиология и инфекц.болезни. — 1999. — № 1. — С. 29–32.
Читайте также:
