Ферментотерапия при лямблиозе

Особенности лямблиоза

Лямблиоз представляет собой заражение лямблиями. Возбудитель Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia) является простейшим. В организме человека присутствует в 2 формах – вегетативной и цистной. В первом случае паразиты обитают в тонкой кишке. Со временем они переходят в толстую кишку, где и образуют цисты. Цисты выводятся из организма вместе с калом.

Лямблиоз передается от человека к человеку. Стоит отметить, что паразиты очень живучи. Они спокойно существуют в кале до 3 недель, в воде – до 2 месяцев. Причем обладают хорошей устойчивостью к хлору, погибая при незначительных концентрациях через несколько суток.

Наибольшее число заражений лямблиями происходит через воду. Попадание 3-10 цист гарантирует развитие болезни. Также могут передаваться паразиты и через пищевые продукты. На них лямблии живут от нескольких часов до 2 суток. Передается болезнь и от человека к человеку, что чаще всего наблюдается в местах скопления малышей: детских садиках, школах, лагерях.

Лямблиоз часто называют болезнью грязных рук, так как инфицирование зачастую (особенно у детей) происходит именно таким путем. Поэтому соблюдение правил гигиены нужно прививать с раннего возраста.

Часто лямблиоз никак не проявляется. У некоторых заболевших людей могут наблюдаться такие симптомы, как потеря аппетита, постоянное чувство тяжести в желудке. Нередко человек начинает худеть, может болеть голова, ухудшаться самочувствие и сон.

Инкубационный период длится от 1 до 3 недель. В это время могут наблюдаться различные нарушения: стул становится жидким и водянистым с неприятным запахом, начинаются боли в подложечной области, равзивается метеоризм. Могут проявляться частые рвотные позывы, тошнота, повышение температуры.

После окончания инкубационного периода все симптомы исчезают сами собой. Лямблиоз перетекает в хроническую форму. Проявляться он может в виде вздутия живота, болезненных ощущений в подложечной зоне, жидком стуле. Дефицит витаминов при лямблиозе выражается в виде бледности, синевы под глазами, аллергии.

Этапы лечения

Лечение лямблиоза – процесс длительный и достаточно сложный. Но проводить его необходимо, даже если отсутствуют какие-либо симптомы.

Лечение детей и взрослых состоит из нескольких последовательных этапов:

Подготовительный. Длительность составляет 1-2 недели. Заключается в соблюдении специальной диеты, приеме желчегонных и антигистаминных средств, ферментотерапии.
Уничтожение паразитов. Делится на 2 курса, между которыми необходимо сделать перерыв в 1 неделю. На данным этапе осуществляется прием специальных препаратов (например, часто прописывается Макмирор). Такие препараты, как Фуразолидон и Метронидазол перестали использоваться ввиду их низкой эффективности. При этом продолжается употребление энтеросорбентов и антигистаминных препаратов;
Завершающий. Заключается в нормализации функций ЖКТ, повышении иммунитета, избавлении от дисбактериоза. На данном этапе необходимо держать специальную диету, принимать растительные адаптогены, витамины. Длительность курса составляет 2-3 недели.

Диета и медикаменты

В зависимости от выраженности признаков поражения ЖКТ, длительность подготовительного курса может длиться от недели до 1 месяца. Огромное внимание уделяется правильному питанию. Заключается оно в следующем:

ограничивается прием углеводов, так как они способствуют созданию благоприятной среды обитания паразитов;
увеличивается потребление белков;
в прием включаются кислые ягоды и соки, кисломолочные продукты, так как кислая среда отрицательно сказывается на лямблиях;
суточный прием пищи делят на 5-6 небольших порций;
в пище должны присутствовать продукты с повышенным содержанием пищевых волокон.

Исходя из вышесказанного, рекомендуется включать в рацион следующие продукты:

различные каши;
нежирное мясо и рыбу;
постные супы;
хлеб с отрубями из цельного зерна;
кисломолочные продукты;
различные овощи, фрукты и зелень.
из сладостей допускается есть мед, мармелад и пастилу.

Во время подготовительного этапа необходимо исключить из меню жирную пищу (мясо, рыбу, сало, маргарин и т. д.), жирный суп, все бобовые, яйца, различные сладости, острые приправы и специи, грибы, копченые и жареные блюда.

Обязательно употребляются энтеросорбенты. Чаще всего используется Смекта или Энтеросгель.

Врач может порекомендовать принимать и другие препараты, направленные на улучшение работы внутренних систем.

Избавление от лямблий

После подготовительного этапа приступают к уничтожению паразитов. Для этого используется 3 вида лекарственных препаратов для лечения лямблиоза:

Нитроимидазольные. К данной группе относятся Орнидазол и Тинидазол. Ранее использовался Метронидазол, однако паразиты выработали иммунитет к препарату.
Нитрофурановые. А группу входит Нифурател (или Макмирор). Ранее использовался Фуразолидон, однако перестал прописываться из-за выработки лямблиями иммунитета к препарату. Кроме того, Фуразолидон часто вызывает побочные эффекты.
Бензимидазольные. К данной группе относят Албендазол.

Лекарства прописываются врачом. При этом стоит сказать, что эффективность любого средства далека от 100%, поэтому лечение делится на 2 этапа. Между ними предусматривается перерыв в 1 неделю. Назначение того или иного препарата зависит от индивидуальных особенностей организма и возраста заболевшего. Особое внимание требует лечение детей.

Все таблетки от лямблий имеют побочные эффекты. В некоторых случаях назначается параллельный прием препаратов, снижающих аллергические реакции. Не рекомендуется использовать Фуразолидон при лямблиозе. Он имеет малую эффективность, так как паразиты выработали иммунитет к воздействию лекарства. К тому же , Фуразолидон в примерно 40% вызывает побочные эффекты. Поэтому применяют его крайне редко. Ни в коем случае нельзя прописывать Фуразолидон для лечения детей. Как правило, для избавления от лямблий прописывается Макмирор.

Курс приема одного лекарства длится от 2 до 10 дней.

Заключительный шаг в терапии

Лямблии оказывают сильное воздействие на ЖКТ. Поэтому даже после полного уничтожения паразитов нарушения в работе еще сохраняются. Завершающий этап направлен на нормализацию функционирования ЖКТ.

Паразиты активно поглощают витамины, поэтому на последнем этапе рекомендуется употребление комплексных препаратов, которые восстанавливают микрофлору кишечника. Для повышения иммунитета прописываются иммуномодуляторы.

Длится завершающий этап 2-3 недели. После чего человек избавляется от паразитов.

При лечении стоит помнить, что курс и препараты прописываются специалистом. Перед назначением лекарств и диеты проводятся многочисленные исследования, позволяющие определить степень заражения и выявить нарушения работы различных систем у взрослых и детей.

Народные средства

Лечение лямблиоза можно проводить и с помощью рецептов народной медицины.

Например, хорошо воздействует на организм настойка почек черного тополя на спирте. Принимать средство необходимо каждый день по 3 раза в сутки. Настойку добавляют в стакан воды по 40 капель. Курс лечения составляет 1 месяц.

Можно использовать при лямблиозе настойку эвкалипта на спирте. Средство разводится с водой и принимается за 30 минут до еды. Длительность курса составляет 2-3 недели.

Если лямблиоз находится в тяжелой стадии, то рекомендуется употреблять настойку черного ореха. Ее принимают до еды по 3 ч. ложки 3 раза в день. Проводить процедуру нужно в течение 3 месяцев.

Можно воспользоваться травяным настоем из цветков бессмертника, корня девясила, сабельника и мяты. Все компоненты смешать в равных пропорциях, 2 ложки полученной смеси залить 500 мл кипятка и настаивать всю ночь. Принимать по полстакана 3 раза в день. Длительность курса составляет 1-2 месяца.

Еще один настой: смешать в равных пропорциях репешку, чистотел, почки березы, шишки ольхи, корень кровохлебки и листья золототысячника. 2 ст. ложки заливают 500 мл кипятка, настаивают всю ночь. Пьют по полстакана 3 раза в сутки. Длительность курса тоже составляет 1-2 месяца.

Можно смешать почки березы, тысячелистник, чистотел, корень одуванчика, мяту в равных пропорциях. Приготовление и прием аналогичны вышеуказанным рецептам.

Профилактика заболевания

Лямблиоз является очень распространенным заболеванием. Встречается часто, особенно среди маленьких детей. Для профилактики заражения необходимо проводить следующие процедуры:

хорошо мыть овощи, фрукты и зелень;
соблюдать правила личной гигиены;
избавляться от таких вредных привычек, как грызть ногти, сосать пальцы и т.д.;
заводить домашних животных только, когда ребенок приучен к соблюдению правил личной гигиены;
регулярно проводить дегельминтизацию домашних животных;
не есть на улице;
не купаться в грязных водоемах;
пить кипяченую или бутилированную воду.

Соблюдая эти правила, можно существенно снизить риск заражения лямблиями. И тогда лечение не потребуется.

В . И . Бобровничий , кандидат медицинских наук , доцент 2- й кафедры дет -

ских болезней , Л . И . Вязова , кандидат медицинских наук , ассистент 2- й ка -

федры детских болезней

V.I. Bobrovnichiy, associate professor, 2-and childhood diseases chair, BSMU L.I. Viazova, assistant lecturer, 2-and childhood diseases chair, BSMU

В . И . Бобровничий , Л . И . Вязова

V.I. Bobrovnichiy, L.I. Viazova

ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Белорусский государственный медицинский университет

Belarusian Stat Medical University

Представлены основные причины нарушения пищеварения у детей . Приве -

дена классификация ферментных препаратов , дана им краткая характеристи -

ка . Определены показания и противопоказания для назначения ферментных препаратов в практике педиатра с указанием на их возможные побочные эф -

Ключевые слова : пищеварение , панкреатическая недостаточность , ферменты ,

The basic causes of digestion disorders in children were presented. Ferment preparations classifications was worked out, a short description of them was provided. There were determined indications and counterindications for practicing pediatricians to prescribe ferment preparations with indications on their possible effects. Key words: digestion, pancreatic deficiency, enzymes, composition, dosage.

Расстройство переваривания пищи может быть обусловлено много -

численными факторами , обусловленными как временными дисфункциями органов пищеварения , так и хроническими их болезнями . При этом , наруше -

ние функции пищеварения того или иного органа может быть первичным вследствие поражения самого органа ( снижается или отсутствует синтез ферментов ), или вторичным в результате нарушения функционирования дру -

гих органов и систем ( дефицит рилизинг - пептидов , ферментов наследствен -

ной или приобретенной природы , моторные нарушения ). Причины наруше -

ния пищеварения можно условно распределить на группы . 1. Недостаточность полостного пищеварения вследствие :

1) гастрогенной недостаточности при атрофическом гастрите ;

2) абсолютной экзокринной панкреатической недостаточности , что свойст -

венно приобретенным ( хронический панкреатит ), наследственным и врож -

денным ( муковисцидоз , синдром Швахмана - Даймонда , синдром Иохансона -

Близара , синдром Бурке , синдром Пирсона - Штотгарда , аномалии поджелу -

дочной железы , изолированный дефицит трипсиногена , липазы , амилазы )

болезням поджелудочной железы ; 3) относительной экзокринной панкреатической недостаточности при ост -

рых , хронических , наследственных и врожденных заболеваниях кишечника

( уменьшение секреции ферментов из - за дефицита стимулирующих экзокрин -

ную функцию поджелудочной железы регуляторных пептидов ), переедании ,

погрешностях в еде ;

4) инактивации пищеварительных ферментов и снижения активности энтеро -

киназы в кишке при заболеваниях , сопровождающихся закислением содер -

жимого двенадцатиперстной кишки ; 5) дефицита желчных кислот в тонкой кишке при билиарной обструкции , ге -

патитах , циррозе , патологии терминального отдела тонкой кишки и ее дис -

2. Нарушения пристеночного пищеварения :

1) при дефиците дисахаридаз ( врожденного и приобретенного генеза );

2) в результате поражения энтероцитов ( наследственные и приобретенные заболевания кишечника ).

3. Нарушения оттока лимфы от кишечника ( обструкция лимфатических про -

токов ) при лимфангиэктазии , лимфоме , туберкулезе кишки , карциноиде .

4. Сочетанные нарушения при сахарном диабете , лямблиозе , гипертиреозе ,

Вне зависимости от причины и патогенетических особенностей разви -

тия нарушения пищеварения приводят к ухудшению усвоения пищи . В связи

с этим практически при всех перечисленных состояниях показано назначение ферментных препаратов .

Ферментные препараты – это группа фармакологических средств , спо -

собствующих улучшению процессов переваривания пищи . Общими требова -

ниями к любому препарату являются безопасность , качество и соотношение

их назначение детям . Качество ферментного препарата определяется содер -

жанием ферментов и стабильностью их активности .

В настоящее время зарегистрировано большое количество ферментных препаратов . Одни из них растительного происхождения ( Ораза , Пепфиз ,

Юниэнзим , Вобэнзим ), другие – из поджелудочной железы домашних жи -

вотных ( свиней – Креон , Ликреаза , Мезим - форте , Пензитал , Панкреатин ;

крупного рогатого скота – Фестал , Энзистал , Дигестал ).

В зависимости от состава и происхождения ферментные препараты подразделяются на следующие группы .

1. Экстракты слизистой оболочки желудка , основным действующим компо -

нентом которых является пепсин ( Абомин , Ацидин - пепсин , Пепсидил , Пеп -

2. Препараты , содержащие панкреатические энзимы – липазу , амилазу , трип -

син ( Креон , Трифермент Панкреатин , Панцитрат , Мезим - форте и др .).

3. Препараты , имеющие в своем составе панкреатин в сочетании с компонен -

тами желчи , гемицеллюлозой и другими веществами ( Дигестал , Фестал , Ко -

тазим - форте , Мензим , Энзистал , Панзинорм форте , Панкреофлат ).

4. Препараты , содержащие энзимы растительного происхождения – папаин ,

грибковую амилазу протеазу , липазу и другие компоненты ( Сестал , Пепфиз ,

Ораза , Солизим , Юниэнзим и др .).

5. Комбинированные ферментные препараты , включающие панкреатин в со -

четании с растительными энзимами , витаминами ( Вобэнзим и др .); 6. Препараты , содержащие дисахаридазы ( Керулак , Лактейд , Лактраза ).

Действие препаратов первой группы в основном направлено на ком -

пенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка . Содержа -

щиеся в их составе пепсин , катепсин , пептидазы расщепляют практически все природные белки .

Во вторую группу входят препараты , содержащие только панкреатин

( липаза , амилаза , протеазы ). Они изготавливаются из поджелудочной желе -

зы крупного рогатого скота или свиней . Эти ферменты обеспечивают доста -

точный спектр пищеварительной активности .

Препараты третьей группы наряду с панкреатином содержат компонен -

ты желчи , растительные желчегонные средства ( кукурма ), гемицеллюлозу ,

симетикон , диметикон в различных вариантах их сочетания . Желчные кисло -

ты усиливают секрецию поджелудочной железы , стимулируют моторику ки -

шечника и желчного пузыря , повышают холерез , обеспечивают эмульгацию жиров . Гемицеллюлоза ( растительная клетчатка ) стимулирует перистальтику кишечника и послабляет стул за счет активизации кишечной микрофлоры .

Диметикон , симетикон – пеногасители , устраняют метеоризм .

Четвертая группа – это ферментные препараты растительного проис -

Пятую группу представляют препараты , содержащие энзимы животно -

го и растительного происхождения .

Шестая группа препаратов – это лекарства , включающие β - галактидазу

( фермент , расщепляющий дисахарид лактозу ).

Лекарственные формы , которыми представлены препараты , весьма разнообразны – порошок , капсулы , драже и таблетки в ( и без ) кишечнорас -

творимых оболочках , защищающих ферменты от высвобождения в желудке .

В целях быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом созданы ферментные препараты в виде микротаблеток ( Нутризим 10000,

Панцитрат 10000, Панцитрат 25000, Панкреаза , диаметр частицы 1,8 – 2,2 мм ), микросфер ( Котазим 10000, Котазим 20000, Нутризим а GR, диаметр микросферы 1,8 - 2,2) или минимикросфер ( Креон 10000, Креон 25000, Креон для детей , диаметр минимикросферы 1,0 – 1,2 мм ), заключенных в желати -

новые капсулы . При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро рас -

творяются , микросферы ( микротаблетки ) смешиваются с пищей и синхронно с ней постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку .

Показания и противопоказания для назначения ферментных препаратов

Выбор ферментного препарата ( состав , лекарственная форма , доза )

определяется механизмом развития заболевания , приведшего к нарушению процессов пищеварения , индивидуальными особенностями пациента .

Показанием для назначения препаратов из экстрактов слизистой обо -

лочки желудка является гипоацидное состояние , которое обусловлено атро -

фическим гастритом . В педиатрии встречается крайне редко . Эти препараты не следует назначать при болезнях , протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования .

Препараты , корректирующие функцию поджелудочной железы , могут применяться как длительно , так и однократно , для лечения и при высокой пищевой нагрузке ( профилактически ). Кроме того , следует различать два ре -

жима назначения препаратов : для заместительной терапии препарат назнача -

ется вначале приема пищи , а для купирования болевого синдрома - в проме -

жутке между приемами пищи .

При недостаточности поджелудочной железы преимущественно ис -

пользуются панкреатические энзимы животных . У больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности ( муковисцидоз , синдром Швах -

мана , послеоперационные состояния , хронический панкреатит и др .) приори -

тетными препаратами , особенно у детей раннего возраста , являются высоко -

активные кислотоустойчивые препараты , такие как Креон (10 000 ЕД , 25 000

Для коррекции ферментопатий с легкой и средне - тяжелой панкреати -

ческой недостаточностью , развившихся в результате перенесенных заболева -

ний других органов и систем организма , в случаях переедания , при погреш -

ностях в еде , показано применение менее активных ( Креон 10 000 ЕД , Пан -

цитрат 10 000 ЕД , Мезим - форте , Панкурмен и многие другие ) панкреатиче -

Для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности могут использоваться ферментные препараты , которые готовятся из растительного сырья . Они показаны особенно в тех случаях , когда пациент не переносит панкреатические энзимы ( аллергия к свинине , говядине ). Так как изменяю -

щаяся желудочная среда не влияет на функции растительных энзимов , то они могут успешно применяться при невозможности снизить рН в двенадцати -

перстной кишке ( непереносимость антацидов , Н 2- блокаторов , блокаторов протонной помпы ). Энзимные препараты растительного происхождения про -

тивопоказаны больным с аллергией на их компоненты .

В зависимости от выраженности экзокринной недостаточности подже -

лудочной железы подбирается доза ферментного препарата , которую целесо -

образно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки ). О достаточности дозы можно судить по клиническим

( нормализация частоты и характера стула , нарастание массы тела ) и лабора -

торным показателям ( исчезновение в копрограмме креатореи , амилореи и стеатореи ). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увели -

чивается . При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной желе -

зы максимальная суточная доза составляет 18 000 ЕД на кг массы , но не бо -

лее 350 000 ЕД . Дозы выше 18000 ЕД / кг / сутки угрожаемы по развитию ос -

ложнения – стриктуры толстой кишки . Поэтому надо стремиться к тому , что -

бы доза липазы была ниже 10000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки .

Ферменты следует назначать в каждый прием пищи или добавок , со -

держащих жиры . Капсулы , драже , таблетки необходимо проглатывать цели -

ком в как можно более раннем возрасте . Ферментный препарат распределя -

ется в течение дня в соответствии с содержанием жира в пище . Длительность терапии определяется индивидуально . Прием ферментов прекращают в слу -

чае исчезновения клинических и копрологических признаков нарушений пи -

Несмотря на то , что с помощью ферментных препаратов удается значи -

тельно уменьшить степень стеатореи , полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда .

Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи

§ Неодновременный выход энзимов из желудка с пищей .

§ Малая доза препарата .

§ Повышенная кислотность среды желудка или двенадцатиперстной кишки .

§ Низкая мицелярная концентрация желчных кислот из - за их осаждения в патологически кислом содержимом двенадцатиперстной кишки .

§ Нарушения захвата и транспорта длинноцепочечных жирных кислот через слизистый слой .

§ Расстройства моторики кишечника .

§ Укорочение тонкой кишки , стриктуры в области кишечного анастомо -

за , спайки вследствие хирургического лечения .

§ Структурные аномалии кишечника ( незавершенный поворот кишечни -

Способы, позволяющие преодолеть стеаторею

§ Увеличить дозу ферментного препарата .

§ Заменить препараты в виде таблеток или драже на микротаблетирован -

ные , микросферические или минимикросферические с рН -

чувствительной оболочкой формы выпуска .

§ Снизить кислотность желудочного сока .

Побочные эффекты ферментных препаратов

§ Раздражение ротовой полости .

§ Перианальное раздражение , связанное с выведением большого количе -

ства ферментов со стулом при ускоренном интестинальном транзите или чрезмерных дозах ферментов .

§ Клинически незначимые иммунологические реакции .

§ Острые и хронические аллергические реакции на препараты из подже -

лудочной железы свиней ( у лиц с аллергией к белкам свинины ), круп -

ного рогатого скота ( у лиц с аллергией к белкам говядины ), раститель -

ного происхождения ( у лиц с аллергией на грибки , растения ).

§ Запоры , обусловленные слишком быстрым повышением дозы фермен -

§ Нарушения всасывания фолиевой кислоты и железа в кишечнике ( при использовании высоких доз ).

§ Гиперурикемия и гиперурикурия при использовании менее очищенных панкреатических экстрактов прошлого поколения .

§ Фиброзная колонопатия ( предполагается связь с прогрессивным повы -

РНИМУ им.Н.И.Пирогова, Москва

Статья посвящена современным подходам к использованию препаратов – ферментов поджелудочной железы в педиатрической практике, в частности, при экзокринной панкреатической недостаточности и муковисцидозе. Рассматриваются вопросы дозирования ферментных препаратов, причины неэффективности и ограничения к применению.
Ключевые слова: поджелудочная железа, экзокринная гипофункция, ферментные препараты, муковисцидоз, дети.

Сведения об авторе:
Холодова Ирина Николаевна – д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

Current Approach to Pancreatic Enzymes Use

I.N. Kholodova, L.I. Il’enko, G.A. Semashina

N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

Paper is dedicated to current approaches to usage of pancreatic enzymes’ preparations in pediatrics, in particular, for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency and mucoviscidosis. Issues on dosage, ineffectiveness and limitations for use have been discussed.
Keywords: pancreas, exocrine hypofunction, enzyme preparations, mucoviscidosis, children.

Анализ результатов анкетирования об информированности медицинских и фармацевтических работников в отношении препаратов, содержащих панкреатин, показал, что:

– 61% фармацевтических работников затруднились ответить на вопрос об области применения исследуемой группы препаратов, не смогли охарактеризовать препараты с различным содержанием липазы и указать критерии их выбора;
– около 7% гастроэнтерологов и 2% терапевтов предполагают наличие препаратов панкреатина в виде суспензии, что не соответствует действительности;
– 13% врачей-терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ гиполипидемический эффект;
– 8% врачей-терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ дезинтоксикационный эффект [1].

С другой стороны, в настоящее время отмечается увеличение случаев первичного и вторичного поражения поджелудочной железы, когда требуется назначение препаратов, содержащих панкреатин, для улучшения пищеварения и поддержания функции данного органа. Так, по данным И.Е.Маева с соавт. [2], у взрослых за 10 лет рост числа больных хроническим панкреатитом отмечен в 3 раза, а у подростков – в 4 раза. При этом у детей в 86% случаев хронический панкреатит – вторичный, т.е. развивается на фоне другой патологии [3]. Все вышесказанное предъявляет особые требования к врачам: необходимы знания основных причин поражения поджелудочной железы, подходов к назначению ферментотерапии, а также свойства, состав и преимущества современных ферментных препаратов.

По происхождению поражение поджелудочной железы может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным) [4]. Первичная (врожденная) экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) формируется во внутриутробном периоде и обусловлена нарушениями эмбриогенеза или/и генетическими дефектами. Вторичная (приобретенная) ЭПН связана с заболеваниями, развивающимися в постнатальном периоде.

По механизму развития: абсолютная и относительная [4]. Абсолютная ЭПН обусловлена недостаточным поступлением панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в связи со снижением их продукции секреторными клетками ПЖ или/и нарушением оттока панкреатического секрета по протокам (например, при муковисцидозе, гипоплазии поджелудочной железы, синдроме Швахмана–Даймонда и др.). Относительная ЭПН обусловлена отсутствием условий для адекватной работы ферментов (собственных или введенных извне) в ДПК, например при язвенной болезни, холепатиях, гастродуоденитах, болезни кишечника, нарушение моторики ЖКТ и др. Абсолютная ЭПН может сочетаться с относительной, что часто является причиной неэффективности проводимой ферментотерапии (например, при муковисцидозе недостаток поступления ферментов в ДПК может сочетаться с низкими значениями рН в кишке, гиперацидностью, дефицитом желчных кислот).

Основными функциями поджелудочной железы являются: эндокринная – продукция инсулина и глюкогона, регулирующих углеводный обмен; экзокринная – образование и депонирование ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов – главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Ферменты обеспечивают расщепление пищевых субстратов, продукты которых всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма.

Соответственно, при поражении поджелудочной железы происходит нарушение пищеварения, которое клинически проявляется как:

диарея со стеатореей (жирный стул, который плохо смывается с горшка);
полифекалия;
метеоризм;
боли в животе (часто основной симптом, который не купируется ни анальгетиками, ни спазмолитиками);
тошнота, рецидивирующая рвота;
снижение аппетита, похудание;
общая слабость, снижение физической активности;
отставание в росте (при тяжелых формах).

Кроме клинических симптомов, для уточнения функции поджелудочной железы используются копрологический анализ фекалий (выявляются креаторея и стеаторея 1 типа за счет нейтрального жира при абсолютной недостаточности и незначительная стеаторея при относительной недостаточности); липидограмма кала (увеличение экскреции триглицеридов); тест с фекальной эластазой – 1 (при абсолютной недостаточности – снижение ее активности менее 200 мг/г; при относительной недостаточности, как правило, ее значение не меняется или меняется незначительно); прямые тесты внешнесекреторной функции (исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом); исследование изоферментов амилазы, трипсина, липазы сыворотки крови; РАВА или ПАБК-тест (пептидный или бентираминовый тест) – после нагрузки параминобензойной кислотой исследуют мочу.

При наличии клинических и лабораторно-инструментальных признаков экзокринной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов. Основными требованиями, предъявляемыми к современным препаратам [4–6]:

наличие в своем составе липазы, расщепляющей липиды, обеспечивающие тепловой баланс организма;
наличие достаточного количества ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости 12-перстной кишки;
равномерное и быстрое перемешивание с пищей, одновременный пассаж через привратник в 12-ти перстную кишку;
отсутствие компонентов желчи;
отсутствие токсичных веществ и побочных реакций;
хорошая переносимость;
оптимум действия при рН 5–7,5;
устойчивость к действию НСl, пепсинов, протеаз;
доступность по цене.

Коррекцию ферментативной недостаточности осуществляют, в основном, препаратами на основе панкреатина. Они представляют собой заместительные препараты, производимые на основе свиного панкреатина. Свиной панкреатин содержит панкреатическую липазу и колипазу, которые по ферментативным свойствам очень близки человеческим белкам. Этот свиной панкреатин отличается особенно высокой липолитической активностью. Из известных свойств ферментов (нестабильность в кислой среде) следует особая проблема защиты препаратов панкреатина от действия кислот. Галеновый препарат должен быть настолько устойчивым, чтобы ферменты могли пройти через желудок, в т.ч. через химус, без потери активности [6].

После поступления химуса вместе с защищенными от действия кислот препаратами в двенадцатиперстную кишку решающее значение имеет наиболее быстрый распад для обеспечения быстрого высвобождения липазы и, следовательно, ее эффективности.

Коррекция вторичной / относительной экзокринной недостаточности

Коррекция дозы. При отсутствии эффекта (наличие жира в стуле, нейтрального жира в копрограмме) в течение 4–5 дней необходимо оценить правильность основного диагноза и, если сомнений в правильности диагноза нет, повысить дозу препарата.

Терапия основного заболевания является обязательным условием эффективного лечения, определяется характером патологического процесса и продолжается от 2–4 недель до нескольких месяцев.

При лечении детей, больных муковисцидозом, используются более высокие дозы ферментов в соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса по заместительной терапии панкреатическими ферментами при муковисцидозе. Опыт Российского центра муковисцидоза позволил предложить модифицированную таблицу по назначению панкреатических ферментов больным муковисцидозом [7].

Заместительная терапия, направленная на коррекцию сниженной экзокринной функции ПЖ, должна проводиться современными высокоактивными препаратами панкреатических ферментов [4]. Наибольшей активностью обладают минимикросферические и минитаблетированные формы ферментных препаратов с рНчувствительной (кислотоустойчивой) оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов, вовторых, маленьким размером микрочастиц панкреатина, обеспечивающим равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение вместе с химусом в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рНчувствительная (кислотоустойчивая) оболочка микрочастиц панкреатина защищает ферменты от разрушения в желудке и высвобождает их в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, минимикросферы и минитаблетки помещены в капсулы, которые защищают активное вещество (панкреатин) от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе (где, так же как и в ДПК, щелочная pH среда), и облегчают прием препарата.

Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а минимикросферы и минитаблетки высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В ДПК при значениях рН около 5,5 рНчувствительная оболочка растворяется, и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов должна сопровождаться терапией основного заболевания, особенно, при относительной ЭПН.

В педиатрической практике не рекомендуется применять комбинированные препараты панкреатических ферментов, содержащие желчные кислоты и гемицеллюлазу, поскольку последние могут усиливать моторику кишечника, уменьшая возможность адекватного смешивания ферментов с химусом. При нарушении оттока панкреатического секрета (дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу, панкреатит) целесообразно применение спазмолитических препаратов.

Противопоказания к назначению препаратов панкреатических ферментов [4]:

острый панкреатит (в первые 7–10 суток);
обострение хронического панкреатита (в первые 3–5 суток);
аллергические реакции на свинину или говядину в анамнезе.

Продолжительность применения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов определяется индивидуально на основании характера заболевания. Побочных эффектов в связи с длительным применением препаратов не описано. Если ферментные препараты назначены пациенту с абсолютной недостаточностью поджелудочной железы (например, муковисцидоз), то пожизненно. Если речь идет об относительной панкреатической недостаточности, то обычно курс составляет от 2 нед до 1 мес [9]. О возможности прекращения терапии судят по симптомам: устойчивая нормализация стула, восстановление аппетита, набор массы тела, восстановление параметров копрологического исследования.

Синдрома отмены после прекращения лечения ферментными препаратами не возникает, поскольку поджелудочная железа обладает большим потенциалом [9]. Она синтезирует в сутки от 300 000 до 600 000 ЕД липазы, а при относительной панкреатической недостаточности назначается всего 1/10–1/20 этого количества. В поджелудочной железе есть большой запас ферментов. Синдром отмены возникает только в случае, когда проводится заместительная терапия (например, при муковисцидозе), и необоснованно она отменяется.

Причины неэффективности терапии ферментными препаратами [10]:

– неточная диагностика заболеваний, неадекватность терапии;
– несоблюдение назначенной схемы лечения: снижение кратности приема или прием фермента в неправильное время;
– наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и ДПК приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией и требует назначения секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов;
– наличие стеатореи внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста и др.);
– Расстройства моторики кишечника требуют дополнительной коррекции дискинетических нарушений и применения про или нормокинетиков.

Современным препаратом, удовлетворяющим всем требованиям, предъявляемым сегодня к ферментным препаратам, с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности является ПангролR, произведенный по инновационной запатентованной технологии.

Препарат представляет собой капсулы с кислотоустойчивой оболочкой. Отличие данного препарата от других капсулированных форм, содержащих микронизированные частицы панкреатина, состоит в том, что внутрь капсулы помещены минитаблетки одинакового размера с дозировкой

1. Используется многократное прессование субстанции, сверхточная лазерная резка плотных частиц размером 2×2 мм, которые названы минитаблетками. В каждой капсуле содержится стандартизированное количество минитаблеток. 1 минитаблетка

500 ЕД липазы.
2. Применение полимеров типа Eudragit (инновационное галеновое решение) дает возможность получить минитаблетки с функциональной мембраной и энтеросолюбильным покрытием. Функциональная мембрана обеспечивает модифицированное высвобождение липазы (пролонгированное).

Контролируемое высвобождение липазы и оптимальная активация ферментов обеспечивают пролонгированное действие: высвобождение липазы через 3,75 часа после растворения кислотоустойчивой оболочки сохраняется на уровне 73% (11).

На фоне терапии капсулированным препаратом, содержащим минитаблетки, в работах P.G.Lankisch c соавт. [12] убедительно показано достоверное уменьшение стеатореи и полифекалии у больных с тяжелой формой недостаточности поджелудочной железы уже на 5 сутки от начала лечения.

Таким образом, в связи с наличием высокоактивных ферментных препаратов поджелудочной железы с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности у врачей появилась реальная возможность помочь больным в ликвидации симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Читайте также: