Естественные среды обитания и резервуары стафилококка в организме человека

Предположительным местом длительного переживания и массивного размножения S. aureus являются апокриновые железы, расположенные в передних отделах носовых ходов, а также в подмышечных ямках и паховых складках, что определяет факт преимущественного обнаружения S. aureus на этих участках кожи и слизистых оболочек. При этом именно передняя часть носовых ходов обычно рассматривается как основная экологическая ниша для S. aureus, что связано с высокой степенью сродства микроорганизмов данного вида с расположенным там эпителиоцитами.

По данным разных авторов, носительство S. aureus в носовых ходах выявляется от 1/3 до 2/3 взрослой человеческой популяции, при этом, если постоянно свободными от носительства оказываются примерно 34% обследованных, то на долю временных носителей приходится 16%, а постоянное носительство транзиторного и резидентного типов может быть диагностировано соответственно в 29 и 25% случаев [8,9]. Значение носовых ходов как основного места обитания и размножения S. aureus подтверждается и его существенным количественным присутствием в данной экологической нише. Данные по детской популяции отличаются еще большим разнообразием - от 3-4 до 62% у часто болеющих детей [1].

Антропогенное воздействие на окружающую среду оказывает сильное влияние на направленность эволюции взаимодействия паразита и хозяина. Установлено, что наряду с нарастанием резистентности паразита к техногенной нагрузке, идет и другой процесс - постепенное усиление иммунодепрессивного состояния хозяина. В максимальной степени антропогенные нарушения экологического равновесия выражены в основной среде обитания человека - атмосфере. Неблагоприятные изменения воздушной среды в наибольшей мере истощают адаптационные возможности человеческого организма [16].

Рядом исследователей [14] изучались персистентные характеристики стафилококков в местах загрязнения сероводородсодержащим газом. При этом было выявлено, что в районах с наибольшей антропогенной нагрузкой число резидентных бактерионосителей стафилококков, а также количественный показатель антилизоцимной активности микроорганизмов были наиболее высокими. Изучение уровней резидентного бактерионосительства в районе Карачаганского нефтегазоконденсатного месторождения выявило его минимальную величину в местах, наиболее удаленных от месторождения. По мере приближения к нему этот показатель возрастал, при этом была установлена корреляция между числом бактерионосителей и предельно допустимой концентрацией сероводорода и диоксида серы.

В работе, проведенной В.О. Крамарь (2008), установлено, что стафилококки, колонизирующие слизистые оболочки жителей города Волгограда, проживающих в районах с интенсивной антропогенной нагрузкой, имели более высокие персистентные характеристики, чем выделенные в условно чистом районе. Так, показатели АЛА стафилококков, выделенные в чистом районе, были минимальные (2,13±0,76 мкг/мл) и достоверно отличались от таковых в группах сравнения (экологически неблагополучный район) - 3,13±0,61мкг/мл. Способность S. aureus, циркулирующих в экологически неблагополучных районах города, инактивировать бактериальную составляющую препарата интерферон (антиинтерфероновая активность) также оказалась выше. Так, среднее значение АИА у S. aureus, выделенных в экологически благополучном районе, составило 2,91±1,81 у.е., что было достоверно ниже, чем в районе с высокой антропогенной нагрузкой (4,99±1,79 у.е.). При оценке антикомплементарной активности автором было установлено, что среднепопуляционный показатель изучаемых культур золотистого стафилококка был низким и не превышал 10 у.е.[3].

Для определения резидентного стафилококкового бактерионосительства в целях индикации атмосферного загрязнения наиболее удачным является детский контингент в возрасте 8-12 лет (Студеникин, 1989), так как отсутствие у детей контакта с производственными вредностями, вредных привычек (алкоголь, курение) облегчает подбор сопоставимых групп, а недостаточность адаптивных механизмов объясняет повышенную чувствительность детей к воздействию токсических факторов.

Учитывая вышеизложенное, О.В. Бухариным с соавторами (1997) была дополнена концепция микроэкологического мониторинга, которая включает в себя следующие положения:

1. Стафилококки (индикаторные виды для воздушной среды) усиливают персистентные свойства под воздействием химических поллютантов.

2. Дети 8-12 лет - наиболее чувствительная часть популяции для формирования бактерионосительства, могут служить биоиндикатором мониторирования.

3. По мере усиления техногенного пресса на популяцию прослойка стафилококковых (резидентных) бактерионосителей возрастает.

4. Показателем антропогенной нагрузки на организм служит коэффициент резидентного стафилококкового бактерионосительства (КРСБ), отражающий соотношение уровня стафилококкового резидентного бактерионосительства у детей в исследуемом районе и аналогичного показателя чистой (фоновой) зоны.

5. КРСБ более 3,0 отражает экологически неблагополучную ситуацию [1].

Таким образом, представленные материалы позволяют предположить, что стафилококковое бактерионосительство, оцененное по персистентным характеристикам штаммов, объективно отражает уровень техногенной нагрузки исследуемой территории, а значит, является косвенным показателем загрязнения воздушной среды.

Рецензенты:

Хижняк С.В., д.б.н., доцент, профессор кафедры ботаники, физиологии и защиты растений Красноярского государственного аграрного университета, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

Атопический дерматит (АД) представляет собой мультифакторное хроническое воспалительное заболевание кожи, которое начинается в раннем детском возрасте и может сохраняться во взрослой жизни со значительным ущербом для качества жизни [15, 57]. Распространенность АД за последние три десятилетия в промышленно развитых странах увеличилась [37, 53]. В патогенезе заболевания играют значительную роль как генетические, так и экологические факторы, определяющие тяжесть дерматоза [5]. Патогенез АД включает в себя сложное взаимодействие между генетическим фоном, функциональными нарушениями кожного барьера, дисфункцией врожденного и адаптивного, гуморального и клеточного иммунитета [43, 52].

Основным осложняющим фактором течения АД является наличие патогенных микроорганизмов на поверхности кожи пациентов. Дефекты иммунной системы и нарушение функции кожного барьера приводят к увеличению проникновения аллергенов через кожу и повышают восприимчивость к инфекционным агентам [3, 39].

Роговой слой эпидермиса является барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов, сохраняющим влагу и питательные вещества в дерме. Здоровая, сухая кожа с кислым pH является неоптимальной средой для роста микроорганизмов. Свободные жирные кислоты, образующиеся в процессе ороговения клеток эпидермиса, способствуют поддержанию кислой среды (рН 5) кожи. Кожа ‒ непрерывно самообновляющийся орган – в результате терминальной дифференцировки постоянно отторгаются чешуйки с ее поверхности, что препятствует бактериальной колонизации. Несмотря на это, на 1 см2 кожи и её придатках обитает до 1 миллиарда бактерий, относящихся как к резидентной микрофлоре, так и транзиторной [28, 31]. Резидентные и транзиторные микроорганизмы не являются патогенными при нормальных условиях и составляют естественную биопленку кожи. Микрофлора кожи оказывает как прямое, так и косвенное воздействие на патогенные бактерии, попадающие на ее поверхность. Микроорганизмы-комменсалы производят антимикробные вещества, такие как бактериоцин и токсичные метаболиты, которые непосредственно подавляют патогенные микроорганизмы. Кроме того, микроорганизмы-комменсалы конкурируют с патогенными микроорганизмами за питательные вещества, нишу и рецепторы – этот процесс известен как бактериальный конфликт. Например, Staphylococcus epidermidis ‒ один из основных микроорганизмов на здоровой человеческой коже, который связывается с рецепторами кератиноцитов, блокируя присоединение к ним S. aureus. Микрофлора кожных покровов также косвенно влияет на патогенные микроорганизмы, стимулируя иммунную систему, усиливая выработку антител, повышая производство цитокинов и стимулируя процесс фагоцитоза [21, 31]. Грамположительные аэробные бактерии: коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus haemolyticus), стрептококки и микрококки обычно заселяют открытые участки кожи, в то время как грамположительные анаэробные бактерии, как правило, присутствуют в области кожных складок. Грамотрицательные бактерии на здоровой коже встречаются редко [31, 50]. Недавние исследования показывают, что проницаемость кожного барьера и нарушение антимикробной функции имеют общие структурные и биохимические механизмы, и они взаимозависимы [7, 32, 46].

S. aureus играет важную роль в патогенезе АД [2, 30], является грамположительным кокком, факультативным анаэробом, имеющим широкий спектр клеточных структур и факторов вирулентности; не относится к нормальной микрофлоре кожи, но может временно колонизировать кожу больных АД, полость носа, область промежности [31, 37]. При этом полость носа представляет собой основной резервуар для обсеменения S. aureus кожи и слизистых оболочек. При острых экссудативных изменениях кожи очаги поражения могут содержать более 10 миллионов патогенных микроорганизмов на квадратный сантиметр [24, 35].

Можно выделить следующие факторы, значимые для колонизации S. aureus на коже больных АД:

1. Нарушение эпидермального барьера. Установлена связь между развитием АД и наличием мутаций в гене, кодирующем филаггрин (ключевой белок в конечной дифференциации клеток кожи, участвующих в формировании барьера кожи) [17, 38, 52].

2. Смещение рН в щелочную сторону за счет нарушений в структуре гидролипидной мантии кожи [38, 50].

3. Снижение количества церамидов, свободных жирных кислот и липидов на поверхности атопической кожи [13, 35]. Изменение состава липидов рогового слоя является основным дефектом при АД, который обусловливает ксероз кожи и приводит к повышению ее проницаемости для аллергенов и раздражителей. Церамиды удерживают молекулы воды в межклеточном пространстве рогового слоя, а барьерная функция этих сложных структур обеспечивается матрицей структурных белков, которые связаны с церамидами. В результате чего, даже непораженная кожа больных АД характеризуется сухостью и нарушением барьерной функции рогового слоя, о чем свидетельствует повышение показателей трансэпидермальной потери воды [7, 17].

4. Врожденные и приобретенные иммунодефициты [38, 52].

5. Активация факторов адгезии, присутствующих на поверхности бактериальной клетки S. aureus, к кератиноцитам и их связь с рецепторами клеток [20, 38].

6. Низкий уровень иммуноглобулина А в потовых железах секреции [38].

7. Барьерная функция кожи реализуется не только через физические, но и через химические аспекты. Дефицит природных антимикробных пептидов (АМП) (кателицидина, β-дефенсина-2 и дермицидина) может провоцировать восприимчивость пациентов с АД к инфекциям, вызванными S. aureus. В коже человека основными источниками продукции АМП являются кератиноциты, тучные клетки, нейтрофилы и себоциты. Многие из них усиливают свою активность в кератиноцитах при контакте с микроорганизмами или продуктами их жизнедеятельности [21, 23, 46]. Однако доказано, что в коже больных АД снижено количество эндогенных АМП, что тем самым и способствует усиленной колонизации S. аureus [20, 23, 52].

Таким образом, нарушение барьерной функции кожи само по себе предрасполагает к присоединению вторичной инфекции, и, наоборот, патогенное микробное обсеменение/инфекция еще более усиливает нарушение кожного барьера [17]. Нарушения эпидермиса у больных АД повышают вероятность абсорбции антигенов в кожу, создавая порочный круг, который приводит к дальнейшей активации иммунной системы и поддержанию хронического воспаления [3, 17].

При проведении бактериологического обследования S. aureus выделяется с кожи у 80–100 % больных АД, в том числе и не имеющих клинических проявлений заболевания [2, 7 13]. Являясь условно-патогенным микроорганизмом, он может культивироваться с неповрежденной кожи у значительного числа пациентов с АД [27, 37]. Скорость бактериальной колонизации выше во время обострений, чем в период ремиссии и коррелирует с тяжестью поражения кожи [18, 22], а степень колонизации S. aureus на поврежденной коже больше, чем на неповрежденной коже [22, 38]. Степень колонизации (на коже и др. локализациях) S. aureusу пациентов с АД также коррелирует с уровнем общего и специфических IgE, уровнем эозинофилов периферической крови [38, 42]. Взаимосвязь между тяжестью заболевания, численностью колоний S. aureus, выделенных с кожи больных, а также наличие специфических IgE к энтеротоксинам свидетельствуют о влиянии этого микроорганизма на течение АД [1]. В исследовании K. Reginald (2011) у трети пациентов выявлено наличие специфических IgE к белкам S. aureus, но не найдено взаимосвязи между уровнем общего IgE и специфического IgE к данному микроорганизму [44]. Чаще специфические антитела присутствуют у пациентов с умеренной и тяжелой степенью АД [14, 38].

Увеличение колонизации S. aureus может быть связано с наличием рецепторов на клеточной стенке бактерии (адгезинов) для фибронектина и фибриногена, которые обнаруживаются на поврежденной коже у больных АД [20]. S. aureus присоединяется к клеткам эпидермиса хозяина через поверхностные рецепторы, которые чувствительны к тейхоевой кислоте [31]. Бактериальные клетки, которые прочно прикрепляются к верхней поверхности корнеоцитов, могут проникать через межклеточные пространства рогового слоя эпидермиса, образуя биопленку из волокон фибрина и гликокаликса. Биопленки имеют важное значение для адгезии S. aureus на кожу и устойчивости к антимикробным агентам [26, 27].

Способность S. aureus вызывать заболевания человека зависит не только от производства на поверхности клеточной стенки возбудителя адгезинов, но и выработки антифагоцитарных факторов и экзотоксинов. Существуют более 20 различных стафилококковых энтеротоксинов, и лишь немногие из них были подробно изучены. Наибольшее количество работ посвящено изучению стафилококковых энтеротоксинов серотипов А-Е (SEA-SEE) и SEG-SEQ [41, 48].

К классическим стафилококковым энтеротоксинам относят энтеротоксины (SE), SEB, SEC, SED и TSST-1, вызывающие синдром токсического шока. Наиболее значимую роль отводят стафилококковому энтеротоксину А (SEA), стафилококковому энтеротоксину В (SEB) и токсину синдрома токсического шока-1 (TSST-1) [35, 36]. Эти токсины, продуцируемые стафилококковыми бактериями, выступают в качестве суперантигенов (SsAgs), выделяемых 80,0 % штаммов S. aureus, полученных от больных АД [37, 41]. Ss Ags являются белками, характеризующимися большой молекулярной массой. Они вызывают воспалительные реакции в коже, в том числе за счет активации моноцитов и лимфоцитов, которые в ответ на это производят ряд воспалительных цитокинов. Это связано с тем, что Ss Ags реагируют только с короткой переменной части Т-клеточных рецепторов (T-cell receptor – TCR) в β-цепи. Стоит также отметить, что Ss Ags вносят вклад в создание устойчивости к терапии глюкокортикостероидами через воздействие на Т-клетки, обусловливая низкую эффективность этих препаратов [30, 38, 56]. Штаммы S. aureus, полученные от больных со стероид-устойчивыми формами АД, показали способность производить большое количество SsAgs в организме. SsAgs активирует Т-лимфоциты, что, в свою очередь, ведет к последующему запуску синтеза провосполительных цитокинов, которые усиливают и продлевают длительность воспаления в коже и не отвечают на иммунодепрессивные эффекты кортикостероидов [30, 41, 48].

Более 50,0 % S. aureus обладают способностью вырабатывать энтеротоксины, причем один штамм может продуцировать сразу несколько типов энтеротоксинов [5]. Не выявлено четкой связи между колонизацией конкретного штамма S. aureus на коже и производством конкретных энтеротоксинов. Однако наличие экзотоксин-продуцирующих штаммов S. aureus определяет более тяжелое течение АД, высокие показатели IgE, более выраженные клинические проявления (увеличение суммы баллов по шкале SCORAD) [4,5, 38].

SsAgs также могут воздействовать на другие типы клеток, такие как эозинофилы, клетки Лангерганса, макрофаги и кератиноциты. Кроме того, у пациентов с АД Ss Ags могут функционировать как аллергены, на которые базофилами вырабатываются специфические антитела IgE. Базофилы, в свою очередь, под действием этих токсинов вырабатывают гистамин, т.е. SsAgs индуцируют дегрануляцию тучных клеток после проникновения через эпидермальный барьер и способствуют возникновению зуда и острых воспалительных явлений, а также участвуют в хроническом воспалении кожи при АД [14, 38].

Еще одним белком, вырабатываемым S. аureus, является альфа-токсин (α–токсин), который тоже обладает воспалительным эффектом. При низких концентрациях α–токсин – мощный стимулятор продукции цитокинов. При высоких концентрациях α–токсин может привести к некрозу в клетках, образуя мелкие поры (от 1 до 2 нм в диаметре) в клеточных мембранах. Доказано, что α-токсин вырабатывается 30,0 % штаммов S. аureus, изолированных от больных АД. Кроме индукции пролиферации Т-лимфоцитов, α-токсин может способствовать нарушению эпидермального барьера путем повреждения кератиноцитов [51, 55].

Иммунный ответ при АД можно разделить на две фазы – острую и хроническую. Острое воспаление характеризуется повышенной активностью Th2 ответа: экспрессией интерлейкинов (IL)-4, IL-5 и IL-13, снижением выработки интерферона (IFN) γ и повышением уровня общего и специфического IgE. В противоположность этому хроническое воспаление характеризуется повышенной активностью Th1-ответа, который включает увеличение производства IL-12 макрофагами и эозинофилами, а также повышение уровня маркеров хронического воспаления кожи, таких как IL-5, IL-8 и IFN-гамма (гамма-интерферон). Противовоспалительные цитокины IL-4 и IL-13 совместно с IL-5 стимулируют производство IgE и миграцию эозинофилов в очаг воспаления [19]. В последнее время была описана роль новых цитокинов, включая IL-16, IL-17, IL-21, IL-22, IL-23, IL-27, IL-31, IL-33, IL-35 и тимуса стромального лимфопоэтина (TSLP) в иммунопатогенезе АД [19, 25, 29, 33, 34, 49].

SsAgs и α-токсин в естественных условиях способны индуцировать синтез IL-31 у пациентов с АД и увеличивать число рецепторов для этого цитокина на моноцитах, макрофагах и дендритных клетках [38]. Cтимуляция рецепторов гистамина 4-го типа, расположенных на CD4+– лимфоцитах (преимущественно Th2 субпопуляции), также может привести к увеличению секреции IL-31 у пациентов с АД. IL-31 является цитокином, который продуцируется Т-лимфоцитами и относится к семейству IL-6. Этот цитокин, вероятно, может играть важную роль в развитии воспаления (через повышенный синтез IL-1β, IL-6, IL-18 моноцитами и макрофагами), а также в патогенезе зуда путем связывания IL-31 с рецепторами клеток чувствительных нервов. Кроме того, IL-31 стимулирует экспрессию некоторых хемокинов (CCL17, CCL22, CCL1) [38, 49]. В дополнение к этому отмечено, что α-токсин также может подавлять индукцию IL-17 [33].

При АД IL-22-продуцирующие клетки накапливаются в коже и их количество коррелирует с тяжестью заболевания. IL-22 (семейство IL-10) также известен как IL-10-подобный T-клеточный индуцибельный фактор (Interleikin T-cellular indutsibelny factor – IL-TIF). Продуцируется IL-22 синовиальными фибробластами и макрофагами и стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов и дефензинов в кератиноцитах человека [34]. Повышение продукции IL-22 в коже стафилококковыми экзотоксинами частично объясняет, как колонизация S. aureus может способствовать хроническому воспалению в коже при АД [53].

Потенциальным медиатором, который может ухудшить течение АД, является липотейхоевая кислота (LipoteichoicAcid – LTA), которая может действовать как агонист для Толл-подобных рецепторов 2-го типа (Toll-likereceptor 2 – TLR 2), а также на рецепторы фактора активации тромбоцитов (Platelet-ActivatingFactorReceptor – PAF-R). Toll-подобные рецепторы являются одним из наиболее важных представителей семейства сигнальных (pattern recognition receptors – PRRs), имеют важное значение для нашей иммунной защиты против микробных инфекций, активируют клеточный иммунитет [51, 54]. Известно 13 толл-подобных рецепторов млекопитающих, обозначаемых аббревиатурами от TLR1 до TLR13, которые связывают различные лиганды и продуцируются в организме различными типами клеток. У человека существуют 10 толл-подобных рецепторов. TLR экспрессируются на мембранах врожденных иммунных клеток (дендритных клетках, макрофагах, естественных киллерах), адаптивных клеток иммунитета (Т- и В-лимфоцитах) и не иммунных клетках (эпителиальных и эндотелиальных клеток). Толл-подобные рецепторы, распознающие структуры клеточной стенки бактерий (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5 и TLR 6), экспрессируются преимущественно на поверхности клетки, в то время как TLR 3, 7, 8 и 9, способные связываться с нуклеиновыми кислотами, располагаются внутриклеточно на поверхности эндосом. Распознавание пептидогликана TLR 2 на тучных клетках вызывает их дегрануляцию, что усиливает воспалительные изменения в тканях и может запускать аллергический процесс без участия IgE и аллергена [40].

Комплекс TLR 1 и TLR 2 распознает различные микробные компоненты, такие как пептидогликан грамположительных и грамотрицательных бактерий. TLR 2 имеет решающее значение для защиты от нескольких бактериальных инфекций, в том числе вызванных золотистым стафилококком. Было показано, что TLR 2 очень чувствительны к стафилококковой инфекции [10, 13, 40]

Липотейхоевая кислота является компонентом клеточной стенки грамм (+) бактерий, в том числе S. aureus, что может способствовать связыванию их с TLR 2 [38]. Последние исследования, проведенные J.B. Travers (2010), продемонстрировали, что LTA может способствовать воспалительному процессу в коже больных АД. Это было подтверждено результатами экспериментов, проведенных на мышах: аппликации LTA на поверхность кожи животных привели к развитию типичных поражений, характерных для АД. Было также отмечено, что внутрикожные инъекции LTA вызывали увеличение экспрессии м-РНК для некоторых цитокинов, таких как TLF-α, IL-6 и IL-8 [45, 51]. При этом количество LTA и провоспалительных цитокинов взаимосвязано с количеством бактерий S. аureus, найденных на поражениях участках кожи при АД, и выраженностью воспаления, определяемого клинически [14, 51].

Резистентность к противомикробным препаратам растет почти так же быстро, как разработка новых средств для борьбы с инфекцией. Местное применение антибактериальных и дезинфицирующих средств и системные антибактериальные препараты могут устранить бактериальные инфекции, но длительное их применение повышает риск формирования резистентных штаммов возбудителей [20, 27].

Определение чувствительности S. aureus к противомикробным препаратам должно регулярно выполняться до начала терапии, если это необходимо, чтобы найти различия в резистентности штаммов, полученных из разных участков кожи (пораженных и не пораженных) у больных АД [11, 50].

Метициллин-резистентные штаммы S. aureus (Methicillin-Resistant Staphylococcusaureus-MRSA) становятся все более распространенными у пациентов с АД, и было высказано предположение, что эти пациенты являются резервуаром для устойчивых видов стафилококков [4, 14]. Штаммы MRSA несут в себе mec A-ген, который отличает их от метициллин-чувствительных штаммов S. aureus (Methicillin-Sensitive Staphylococcusaureus – MSSA) тем самым обусловливая свою мультиустойчивость [16, 47]. MRSA устойчивы ко всем доступным пенициллинам и другим β-лактамным антибактериальным препаратам (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы). Кроме того, инфекции, вызванные MRSA, труднее поддаются лечению, чем вызванные MSSA [8]. Было установлено, что антибактериальные препараты, тормозящее синтез белка, могут подавить производство Ss Ags. С другой стороны, продукция Ss Ags не может подавляться антибактериальными препаратами, которые угнетают синтез клеточной оболочки или синтез нуклеиновой кислоты [9]. Существует относительно небольшое число антибактериальных препаратов для лечения инфекций MRSA [8], при этом в последнее время отмечается появление MRSA, устойчивых и к ним [8, 9, 11, 16, 47].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой частоте возникновения вторичных бактериальных осложнений АД как у детей, так и у взрослых, нарастающей резистентности возбудителей. Огромное значение в клинической практике приобретает разработка средств элиминации патогенных возбудителей с кожи больных АД. Указанные положения требуют дальнейших исследований вопросов этиологии, диагностики и антибактериальной чувствительности возбудителей вторичных пиогенных осложнений АД, что необходимо для совершенствования технологий лечения и поиска новых системных и топических средств терапии дерматоза.

Рецензенты:

К вопросу о стафиллококках

В настоящее время во всем мире наблюдается активизация условно-патогенных (или оппортунистических, потенциально-патогенных) бактерий (УПМ, ППБ), которые являются нормальными обитателями тела здорового человека. Они могут вызывать самые различные инфекционные заболевания, в том числе гнойно-воспалительные (ГВЗ), являющиеся наиболее распространенными, при определенных условиях: при снижении защитных сил организма, в младенческом и старческом возрасте, при истощении, в послеоперационный период, в экстремальных ситуациях (нервный стресс, холод), после вирусных инфекций, снижающих иммунитет.

Среди большого количества условно-патогенных возбудителей лидируют кокки (бактерии круглой, или шаровидной, формы), к которым относятся и стафилококки. Стафилококки - уникальные микроорганизмы: они могут вызывать более 100 различных заболеваний, поражать любую ткань, любой орган, начиная от заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, маститы, послеоперационные раны), органов дыхания (пневмонии, бронхиты, ангины), воспаления желчных и мочевых путей, заболеваний пищеварительного тракта (гастроэнтероколиты) до тяжелейшего сепсиса (заражения крови), в том числе у новорожденных. Инфицирование стафилококками пищевых продуктов - частая причина пищевых отравлений.

Эти свойства обусловлены наличием у возбудителя большого комплекса факторов болезнетворности, позволяющим ему проникать в органы и ткани, закрепляться и размножаться там, вырабатывать вредные вещества, в том числе токсины, не разрушающиеся при воздействии температурного фактора, быть относительно устойчивым во внешней среде и активно размножаться в продуктах питания (кремовых изделиях, молочных продуктах, салатах).

При этом стафилококки могут вырабатывать устойчивость к противомикробным препаратам, которая нарастает и свидетельствует о постоянных изменениях биологических свойств возбудителя, что затрудняет лечение. Способность стафилококков образовывать биопленки позволяет не только противостоять воздействию лекарственных средств (установлено, что в биопленке бактерии в 1000 раз устойчивее к действию антибиотиков), но и прятаться от защитных сил организма человека.

Биопленка – это скопление микроорганизмов, - полезных или болезнетворных, - прикрепленных в виде многоклеточного слоя к какому-либо биологическому (или небиологическому) материалу, в том числе эпителию слизистой оболочки различных органов (полости носа, зева, кишечника и других). Биомасса пленки может быть различной, и чем больше ее толщина и протяженность, тем тяжелее протекает заболевание. Установлено, что с биопленками могут быть связаны хронические заболевания стафилококковыми инфекциями, а также бессимптомное носительство (без клинических проявлений) стафилококков. Кроме того, именно стафилококки выступают в роли инициаторов биопленочного процесса, подготавливая почву для других микробов и образуя с ними ассоциации возбудителей заболеваний.

Актуальность проблемы стафилококковых инфекций определяется также ростом числа лиц с нарушением механизмов противомикробной защиты (снижением иммунитета).

Более 60% стафилококковых инфекций вызывает Staphylococcusaureus(золотистый стафилококк), но их возбудителями могут быть также S. epidermidis(эпидермальный стафилококк), S. saprophiticus(сапрофитный стафилококк) и некоторые другие виды. Стафилококки легко проникают в организм через мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек воздушно-капельным путем (при разговоре, кашле, чихании), который имеет наименьшее значение при непосредственном контакте с носителем возбудителя (через поцелуи, например), через общие вещи – полотенца, предметы личной гигиены, игрушки, а также при употреблении пищевых продуктов, контаминированных (зараженных) возбудителем или оставшимся после гибели самого микроба термостойким токсином. Возможным фактором передачи S.aureusдетям при грудном вскармливании является женское молоко, если мать страдает маститом (воспалением грудной железы).

Главным резервуаром стафилококков являются кожные покровы человека и животных и их слизистые оболочки (носа, зева, кишечника), сообщающиеся с внешней средой. Особенно опасно носительство Staphylococcusaureusмедицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Ретроспективный анализ носительства золотистого стафилококка сотрудниками ЛПУ отражает сохраняющуюся высокую степень их пораженности этим возбудителем, которая составляет в среднем по Российской Федерации по разным данным от 1,4% до 3%.

Пораженность персонала родовспомогательных учреждений Staphylococcusaureusведет к обсеменению кожных покровов и пупочной культи новорожденных, т.к. по научным данным основная роль как источника инфекции принадлежит медицинскому персоналу, имеющему непосредственный контакт с детьми первых часов и дней жизни (через руки, пеленки, другие предметы).

В стационарах могут формироваться резервуары устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, в частности стафилококков, которые могут стать причиной возникновения внутрибольничных инфекций, особенно в сочетании с другими микроорганизмами (клебсиеллами, протеями). Возбудители могут попадать в организм больного человека при обсеменении ими рук персонала, предметов, соприкасающихся с раной, ручек дверей и холодильников, кранов умывальников, белья, полотенец при несоблюдении режима обеззараживания.

При микробиологических исследованиях по определению колонизации кишечника золотистым стафилококком наибольшая пораженность, по нашим данным, наблюдалась среди детей первого года жизни (около 70% от общего числа обследованных лиц этого возраста). При этом она сопровождалась высокой частотой встречаемости возбудителя на миндалинах и слизистой оболочке носа (до 75%). В других возрастных группах доля высевов с нарастанием возраста постепенно снижается, оставаясь высокой.

С целью лечения при стафилококковых инфекциях используют различные противомикробные средства: антибиотики, стафилококковый бактериофаг, препараты, приготовленные из продуктов жизнедеятельности микробов - антагонистов стафилококка, лекарственные растения.

При тестировании лабораторией ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в КЧР чувствительности выделенных культур Staphylococcusaureusк антибиотикам десяти групп высокую антистафилококковую активностьдемонстрировали линезолид, клиндамицин, офлоксацин, гентамицин, амикацин, рифампицин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, ципрофлоксацин, оксациллин в то же время бензилпенициллин и ампициллин не сдерживали рост и размножение возбудителя, что подтверждает нецелесообразность их использования для лечения.

Чтобы предупредить распространение S.aureusи снизить заболеваемость стафилококковыми инфекциями, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издан Приказ от 12.04.2011г № 302н, которым определены контингенты лиц, обязанных с 01.01.2012г проходить обследование на носительство S.aureusперед поступлением на работу, а также в процессе трудовой деятельности.

Обязательное предварительное (до поступления на работу) исследование мазка из зева и носа на стафилококк должны проходить:

- работники организаций пищевой промышленности, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации, в том числе работы по санитарной обработке и ремонту инвентаря, обрудования, а также при транспортировке на всех видах транспорта, если имеется контакт с продуктами

- работники организаций общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков, в том числе на транспорте

- медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений, включая родильные дома (отделения), детские больницы (отделения) и поликлиники, отделения патологии новорожденных, недоношенных.

Медицинские работники ЛПУ обязаны проходить также периодические медицинские обследования на носительство S.aureusс кратностью 1 раз в 6 месяцев.

В случае возникновения гнойно-воспалительного заболевания необходимо определить вид возбудителя, его количество, чувствительность к химиотерапевтическим препаратам обязательно до начала их применения. Это делается с целью целенаправленного и эффективного использования лекарственных средств.

При этом используется новейшее оборудование, аттестованное и проходящее поверку, современные искусственные питательные среды, реактивы и тест-системы для выращивания микроорганизмов, определения их вида, чувствительности к антибиотикам, противогрибковым препаратам, бактериофагам обязательно осуществляется внутрилабораторный контроль условий проведения исследований, что обеспечивает достоверность получаемых результатов.

Учитывая необходимость доставки нативного материала на исследование в течение 2-х часов, чтобы не произошло изменений в составе микрофлоры отобранной пробы и результат был достоверен, для жителей Карачаево – Черкесии выполнение анализа на территории республики наиболее приемлемо.

Для более четкого понимания поставленной цели исследования желательно предоставить направление от врача лечебной сети, но и по желанию пациента (без направления) материал будет принят. Оплата выполненной работы производится после заключения договора в кассе учреждения, согласно прейскуранту цен на конкретный вид анализа.

Исследуемым материалом с целью обнаружения стафилококков могут быть: кровь, гной из фурункулов, абсцессов, ран слизь из зева и носа, плевральный и другие пунктаты, кал, отделяемого глаз, ушей, мокрота и другое. Как правило, материал из пораженного органа отбирает врач-специалист лечебной сети (поликлиники, стационара). Несмотря на то, что для посетителей на стенде вывешены подробные правила забора материала и выдаются напечатанные памятки, каждому заказчику их подробно объясняют в индивидуальном порядке. Повторим основные требования:

1. Материал на анализ доставляется до начала противомикробного лечения антибиотиками, нитрофурановыми и препаратами, бактериофагами и другими, подавляющими рост и размножение микроорганизмов. Возможно также проводить исследование через 3-5 дней по окончании приема лекарственных средств, если проводимое лечение оказалось неэффективным.

2. Не допускается забирать материал в посуду, обработанную в домашних условиях! Для сбора и доставки проб используют стерильные (т.е. не содержащие микрофлоры) стеклянные флаконы, полученные в лаборатории в лаборатории также выдаются емкости с питательной средой, если исследуемый материал необходимо внести в нее сразу. Сроки хранения лабораторной стерильной посуды ограничиваются 3-7 днями, поэтому лучше брать емкость накануне или в день отбора пробы. Можно приобрести стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой в аптечной сети. Наличие в контейнере для отбора проб транспортной питательной среды удлиняет срок исследования и не позволяет выдать количественный результат.

3. Отобранная проба должна быть доставлена в лабораторию не позднее 2-х часов от момента сбора материала.

Особенности отбора материала в домашних условиях:

Мокрота. Забирается свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - обязателен утренний сбор. Перед сбором пробы необходимо почистить зубы, сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой. Не собирать слюну или носоглоточное отделяемое. Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в стерильный флакон с крышкой.

Моча. Достаточный объем пробы – 20-30 мл (около 2-х столовых ложек). Не допускается собирать мочу с белья или из мочеприемника. При естественном мочеиспускании используют среднюю утреннюю порцию или не ранее 4-х часов после последнего мочеиспускания. Перед сбором пробы необходимо тщательно обмыть наружные половые органы и область заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом не допускается использовать дезинфектанты (раствор марганцовокислого калия, фурациллина и др.). Не допускается использовать пробу из суточной мочи.

Кал.Испражнения (кал) отбираются в день исследования из предварительно продезинфицированных (мытье с моющим средством, Белизной и др.), тщательно промытых, ополоснутых несколько раз кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка в стерильный флакон при помощи стерильного шпателя-ложечки. При наличии в испражнениях слизи, крови, хлопьев, гноя их включают в отбираемую пробу. Если фекалии жидкие, то во флакон их отбирают в объеме, равном половине чайной ложки. Можно использовать чайную ложку, предварительно прокипяченную 30 минут. Если фекалии оформленные, плотные – помещают во флакон 1,5-2,0 г (кал размером с горошину из последней порции). Анализу не подлежит материал, собранный с белья.

Несмотря на актуальность проблемы, связанной с распространенностью и тяжестью стафилококковых инфекций, развитием во всем мире исследований по поиску средств, способных защитить от инфекции, вызываемой S.aureus, до настоящего времени нет профилактических коммерческих препаратов с доказанной эффективностью. Наряду с этим научными исследованиями доказано, что ранняя вакцинация противостафилококковыми препаратами предупреждает формирование биопленок.

Для терапии и создания искусственного иммунитета (защиты) против стафилококковой инфекции применяют стафилококковый анатоксин, который реализуется через аптечную сеть и вводится по определенной схеме после согласования с лечащим врачом. Профилактической иммунизации могут быть подвергнуты как отдельные лица, предрасположенные к частым заболеваниям стафилококковой этиологии, беременные женщины с целью снижения заболеваемости среди детей первых месяцев жизни, так и определенные контингенты людей, для которых эти заболевания приобретают характер профессиональных (например, работники транспорта). Иммунизация медицинских работников, которая раньше была обязательной для сотрудников родильных домов, могла бы послужить важным мероприятием по снижению заболеваемости стафилококковыми инфекциями среди детей раннего возраста и предупреждению внутрибольничных инфекций.