Экстренная профилактика полиомиелитной вакциной проводится

Еще 20 лет назад полиомиелит ежедневно вызывал паралич у 1000 детей. К 2010 году случаи детского паралича наблюдались у 1349 детей за год, а в 2015 году было зарегистрировано всего 73 случая. Такое резкое уменьшение стало результатом глобальных усилий по ликвидации этой болезни посредством всеобщей вакцинации.

Разработка эффективных вакцин для профилактики полиомиелита стала одним из наиболее крупных медицинских достижений XX века. На сегодняшний день существуют два основных типа вакцин:

1. Оральная полиомиелитная вакцина (OПВ), содержащая ослабленный живой полиовирус в виде горьких капель, которая вводится через рот.

2. Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) , содержащая убитый полиовирус, которая вводится внутримышечно.

Несмотря на то, что Российская Федерация продолжает сохранять статус страны, свободной от полиомиелита, проблема этой опасной вирусной инфекции, вопросы организации качественного эпидемиологического надзора и профилактики данных инфекций продолжают быть актуальными и требуют совершенствования как практической деятельности в данном направлении, так и научных исследований.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок первая вакцинация против полиомиелита проводится инактивированными вакцинами (ИПВ) ребенку в 3 месяца . Вторая доза , так же инактивированной вакциной, проводится в возрасте 4,5 месяца . ИПВ считается высоко безопасной вакциной независимо от того, вводится ли она отдельно или в комбинации с другими вакцинами. Нет доказательств наличия причинно-следственных связей введения ИПВ с побочными проявлениями, кроме небольшой локальной эритемы (в 0,5-1% случаев), уплотнения (3-11%) и болезненности места укола (14-29%). Данные проявления не являются поствакцинальным осложнением, это ожидаемая нормальная поствакцинальная реакция на прививку.

Третья вакцинация против полиомиелита и последующие ревакцинации проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита (ОПВ) в 6 месяцев (вакцинация), 18 месяцев, 20 месяцев и 14 лет (ревакцинацинация).

Детям из групп риска:

с иммунодефицитными состояниями;

с анатомическими дефектами приводящими к резко повышенной опасности заболевания;

с аномалиями развития кишечника;

с онкологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию;

детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией;

детям с ВИЧ-инфекцией;

недоношенным и маловесным детям;

детям, находящимся в домах ребенка

- инактивированными вакцинами (ИПВ).

В соответствии с действующими обязательными требованиями по обеспечению безопасности иммунизации, все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются медицинскому осмотру врачом (в сельской местности - фельдшером)! Перед прививкой врач должен тщательно собрать анамнез у пациента, выявить индивидуальные особенности организма (недоношенность, родовая травма, судороги) уточнить, имеются ли контакты с инфекционными больными, а также сроки предшествующих прививок, для женщин - наличие беременности.

Противопоказаниями к введению вакцин против полиомиелита являются:

Неврологические расстройства, сопровождавшие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной.

• Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования, иммуносупрессия (прививки проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания курса терапии).

• Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При легком течении ОРВИ, острых кишечных заболеваний и других нетяжелых состояниях прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

• Заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, острые проявления инфекционного заболевания или обострение хронического заболевания. В этих случаях вакцинацию откладывают до выздоровления.

• Аллергическая реакция на предшествующее введение вакцины (аллергия может возникнуть на активные компоненты или к одному из вспомогательных веществ).

В обязательном порядке по эпидемическим показаниям прививку против полиомиелита проводят всем контактным лицам в очагах полиомиелита, в том числе вызванного диким полиовирусом (или при подозрении на заболевание):

- детям с 3 месяцев до 18 лет - однократно;

- медицинским работникам - однократно;

- детям, прибывшие из неблагополучных по полиомиелиту регионов (Пакистан, Афганистан), с 3 месяцев до 15 лет - однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при отсутствии таких данных);

- лицам, контактировавшим с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту регионов, с 3 месяцев жизни без ограничения возраста - однократно;

- лицам без определенного места жительства с 3 месяцев до 15 лет - однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при их отсутствии);

- лицам, работающим с живым полиовирусом, с материалами, инфицированными (потенциально инфицированными) диким вирусом полиомиелита без ограничения возраста - однократно при приеме на работу.

Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяется возраст детей, подлежащих вакцинации, сроки, порядок и кратность ее проведения.

Единственным эффективным способом борьбы с полиомиелитом остается вакцинация !

Материал подготовлен на основе информации

Полиомиелит – это острое инфекционное заболевание человека, которое сопровождается поражением нервной системы, развитием парезов и параличей.

Из исторических данных. Впервые были описаны случаи заболевания в 19 веке. В 1908 году Ландштейнер К. и Поппер Е. доказали вирусную природу полиомиелита. Также в 20 веке Эндерс Д., Веллер Т. и Робинс Ф. культивировали вирус, за что были награждены Нобелевской премией. Несколько позже была разработана лабораторная диагностика полиомиелита и создана вакцина.

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения полиомиелит в основном поражает детей в возрасте до 5 лет. 1 из 200 инфекций приводит к необратимому параличу. Среди тех парализованных, от 5% до 10% умирают, когда их дыхательные мышцы становятся неподвижными.
Случаи, связанные с диким полиовирусом, уменьшились более чем на 99% с 1988 года (350 тысяч случаев) до 22 случаев заболевания в 2017 году. В результате глобальных усилий по искоренению этой болезни более 16 миллионов человек были спасены от паралича.
Пока один ребенок остается инфицированным, дети во всех странах рискуют заразиться полиомиелитом. Невозможность искоренить полиомиелит в этих остаточных пунктах может привести к 200 тысячам новых случаев каждый год, в течение 10 лет во всем мире.

Рис. 1. Глобальные случаи полиомиелита и полиовируса, полученные в результате вакцинации - последние 12 месяцев - по состоянию на 17 апреля 2018 года.

Возбудителем полиомиелита является РНК- содержащий полиовирус, который принадлежит к роду Enterovirus, сімейства Picornaviridae. Он имеет три серотипа (Брунгильда, Лансинг, Леон). Непосредственными возбудителями заболевания являются дикие штаммы вируса, которые циркулируют в природе. Вирус стоек в окружающей среде.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, которые выделяют вирус с испражнениями. В первые пять дней заболевания возбудитель также выявляют в слизистой носоглотки. Передается полиовирус фекально-орально, иногда – воздушно-капельным путем. Восприимчивыми являются практически все люди, особенно дети до 1 года.

Первично вирус попадает в эпителий пищеварительного тракта или на слизистую носоглотки. Чаще всего вирус не выходит за границы первичного очага и, таким образом, развивается инапарантная (субклиническая, без развития клинических симптомов) инфекция. После того, как вирус проникнет в кровь, он разносится ко всем внутренним органам, изменения которых незначительны. Симптомы заболевания возникают после того, как возбудитель проникнет через гематоэнцефалический барьер (преграда, которая препятствует проникновению веществ из крови в нервную ткань).

При этом могут развиваться паралитическая или менингеальная формы. При паралитической форме вирус попадает в структуры головного и спинного мозга, которые отвечают за двигательную функцию человека (двигательные ядра черепно-мозговых нервов и передних рогов спинного мозга). Там полиовирус размножается, тем самым повреждая эти структуры, что приводит вначале к парезам, потом – к параличам, а также к косоглазию, нарушениям глотания и дыхания.

Клиника полиомиелита

Все формы полиомиелита подразделяются на непаралитические (инапарантная, абортивная, менингеальная) и паралитические (спинальная, бульбарная, понтинная).

Период от заражения до первых клинических симптомов от 5 дней до 35 дней.

Чаще всего встречается инапарантная форма инфекции, при которой нет никаких жалоб и клинических изменений при осмотре больного. Но эти люди с испражнениями выделяют большое количество вируса, в следствии чего являются эпидемиологически опасными для окружающих людей.

При абортивной форме у больных нет никаких специфических симптомов. Наблюдается кратковременное повышение температуры, вялость, слабость, боль в животе, жидкий стул. Очень быстро эти симптомы полностью исчезают и человек выздоравливает.

Менингеальная форма характеризуется повышением температуры до 39-40⁰С, интенсивной головной болью, рвотой. Может начинаться, как абортивная форма, а потом развивается клиника менингита.

В течении паралитической формы полиомиелита выделяют 4 периода, включая препаралитический, паралитический, период восстановления и резидуальный.

Препаралитический период начинается с повышения температуры и симптомов общей интоксикации. На начальном этапе могут возникнуть катаральные (покраснение и першение в горле, насморк, покашливание) и диспепсические (тошнота, нарушения стула) явления. Далее присоединяются головная боль, рвота, менингеальные признаки, боль по ходу нервных стволов, повышеная чувствительность к раздражителям, которые влияют на органы чувств. К концу этого периода состояние больного улучшается, нормализуется температура тела, но усиливается болевой синдром. Это указывает на переход в следующий паралитический период.

Паралитический период длится от 2дней до 2 недель. У больного усиливается потливость. Для паралитической формы полиомиелита характерно быстрое возникновение вялых параличей в течении нескольких часов, при этом они ассиметричны. В начале паралитического периода тонус мышц снижен, рефлексы ослаблены. Быстро развиваются мышечные атрофии. Отличительной особенностью является то, что болевая и тактильная чувствительность при полиомиелите сохраняется.

Существует несколько следующих видов паралитического периода: бульбарная (поражения двигательных ядер продолговатого мозга), понтинная (патологический процесс происходит в мосте мозга), спинальная (вирус поражает двигательные нейроны спинного мозга).

При бульбарной форме с самого начала заболевания состояние больных тяжелое. У больных наблюдается повышение температуры, интоксикация. На этом фоне развиваются нарушения глотания и речи, повышается секреция слизи, что особенно опасно возможностью перекрывания дыхательных путей.

При повреждении центров дыхания и сердечно-сосудистой системы наступает цианоз, одышка, нарушения дыхательного и сердечного ритмов. При этой форме возможен летальный исход, но примерно со второй недели состояние может улучшиться вплоть до полного исчезновения симптомов.

В следствии повреждения двигательных нейронов спинного мозга возникает спинальная форма полиомиелита. Она встречается наиболее часто. Отличительной особенностью является выраженные мышечные боли. Развиваются параличи (чаще ног, но бывают и рук, шеи, туловища). Наиболее тяжелыми являются поражения межреберных мышц и диафрагмы. Также могут развиваться нарушения подвижности грудной клетки при дыхании, одышка, цианоз, ослабление кашлевого рефлекса. Частично нарушенные функции могут восстановиться в течении полугода, но большинство из них являются безвозвратными.

При повреждении ядра лицевого нерва возникает понтинная форма, которая сопровождается развитием паралича мимических мышц. Визуально мы можем видеть асимметрию лицевых мышц, опущение угла рта, сглаживание носогубной складки, несмыкаемость глазной щели со стороны поражения. Расстройств всех видов чувствительности не наблюдается.

Для того, чтобы выделить полиовирус и подтвердить диагноз необходимо исследовать слизь из носоглотки (первые 5 дней заболевания) и испражнения (не менее 2 проб в связи с тем, что вирус выделяется не постоянно) методом заражения культуры клеток. Также используются серологические методы (реакция связывания комплемента), полимеразная цепная реакция (для дифференциальной диагностики дикого и вакцинального штамма вируса). Для того, чтобы установить степень повреждения двигательных нейронов используется электронейромиография. При менингеальной форме исследуется спинномозговая жидкость вирусологическим методом и полимеразной цепной реакцией.

Осложнения, вызванные полиомиелитом

К наиболее частым осложнениям полиомиелита относят следующие: пневмония, ателектазы легких, миокардит, острое расширение желудка, кишечные кровотечения.

Больные полиомиелитом подлежат экстренной госпитализации не менее, чем на 40 суток в специальные боксы.

В препаралитической и паралитической фазе больному необходим полный покой. Кровать должна иметь твердый матрас без подушки, ноги должны быть вытянуты и стопы фиксированы шиной в физиологическом положении.

Специфическим лечением в препаралитический период является введение иммуноглобулина в расчете 0,5 мл/кг массы тела, а также введение интерферона, рибонуклеазы. При сильных мышечных болях назначают анальгетики. При нарушениях глотания необходимо введения желудочного зонда, при дыхательных расстройствах – искусственная вентиляция легких.

В период восстановления больной должен принимать препараты группы В, прозерин, анаболические гормоны, ноотропные препараты, а также применять физиотерапию (парафин, УВЧ), для профилактики контрактур использовать лечебную гимнастику, массаж.

Профилактика полиомиелита – как не заразиться

Выпуск эффективных вакцин для профилактики паралитического полиомиелита стал одним из самых больших медицинских достижений 20-го века. В результате создания и оценки в 2009 году двухвалентной оральной полиовакцины, в Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита теперь имеется арсенал из 5 различных вакцин для прекращения передачи полиомиелита: оральная полиовакцина (ОПВ); моновалентная пероральная полиовакцина (mOPV1 и mOPV3); двухвалентная оральная полиовакцина (BOPV); инактивированная полиовакцина (IPV).

Если достаточное количество людей будет вакцинировано в любой популяции, вирус потеряет восприимчивых организмов и исчезнет. Чтобы остановить передачу и предотвратить вспышки, необходимо поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией. Глобальная инициатива по искоренению полиомиелита постоянно оценивает оптимальное использование различных вакцин с целью предотвращения паралитического полиомиелита и прекращения передачи полиовируса в различных областях мира.

На 68-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения в рамках глобальной инициативы ВОЗ по борьбе с полиомиелитом было объявлено о глобальном изъятии с апреля 2016 года компонента 2-то типа из трехвалентной оральной полиомиелитной вакцины. Эта инициатива была поддержана всеми странами - участниками, в том числе Российской Федерацией. Таким образом трехвалентная вакцина заменена на бивалентную. Оставшиеся трехвалентные вакцины были утилизированы.

Вакцинация детей для профилактики полиомиелита проводится в возрасте 2 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев, 20 месяцев и 14 лет.

Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита (далее - ИПВ) применяется для первых двух прививок, а при противопоказаниях к введению оральной полиомиелитной вакцины (далее - ОПВ) - для всех последующих прививок.

Вакцина ОПВ применяется для 3-6-го прививок (прививки по возрасту – 6 месяцев, 18 месяцев, 20 месяцев и 14 лет) при отсутствии противопоказаний к ОПС. Вакцина ИПВ может быть применена для 3-6-го прививок как отдельно, так и в составе комбинированных вакцин.

Детям, находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения), детских учреждениях закрытого типа с ВИЧ-инфицированными или с лицами, которым противопоказано введение ОПС, прививка проводится исключительно ИПВ-вакциной.

По эпидемологическим показаниям вакцинация против полиомиелита проводится контактным лицам в очагах полиомиелита или при подозрении на заболевание:

• дети с 3 до 18 лет – однократно;
• медицинские работрники – однократно;
• дети, которые прибыли из неблагополучных (эндемичных по полиомиелиту стран), с 3 мес до 15 лет – однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих вакцинациях) или трехкратно (при их отсутствии);
• лица без определенного места жительства, с 3 мес до 15 лет – однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих вакцинациях) или трехкратно (при их отсутствии);
• лица, которые контактировали с прибывшими из эндемичных регионов, с 3 мес без ограничения возраста – однократно;
• лица, работающие с живым полиовирусом, с материалами инфицированными (потенциально инфицированными) диким вирусом полиомиелита без ограничения в возрасте, - однократно при приеме на работу.

В мире под контролем Всемирной организации здравоохранения активно уделяется внимание эпиднадзору за полиомиелитом. Глобальное наблюдение за полиовирусом имеет основополагающее значение для достижения и поддержания полной ликвидации полиомиелита. Наблюдение жизненно важно для того, чтобы быстро обнаружить весь циркулирующий полиовирус и сообщить руководству, которое занимается деятельностью по искоренению заболевания. Наблюдение за острым вялым параличем остается основным механизмом обнаружения полиовируса, с особым акцентом на эндемичные и высокорисковые страны. Кроме того, экологический надзор был дополнительно расширены как дополнение к наблюдению за оральной полиовирусной вакциной для выявления присутствия полиовируса в зараженных районах и популяциях. Это облегчает более быструю идентификацию вспышек в зонах повышенного риска, предоставляет дополнительную информацию для подтверждения прерывания передачи и устранения штаммов, связанных с вакциной, после прекращения использования оральной полиомиелитной вакциной.

Был утвержден стратегический план по борьбе с полиомиелитом на 2013-2018 гг, который представляет собой всеобъемлющую долгосрочную стратегию, направленную на обеспечение мира без полиомиелита к 2018 году. Он был разработан Глобальной инициативой по ликвидации полиомиелита в консультации с национальными органами здравоохранения, всемирным здравоохранением, научными экспертами, донорами и другими заинтересованными сторонами в ответ на директиву Всемирной ассамблеи здравоохранения.

В этом плане рассматривается ликвидация всех случаев заболевания полиомиелитом независимо от того, был ли он вызван диким полиовирусом или вакцинальным.

План имеет четыре цели:

1. Обнаружение и прерывание всех видов передачи полиовируса.
2. Укрепление системы иммунизации и выведение оральной полиовакцины.
3. Сохранить выделенный полиовирус, но удостовериться в прерывании его передачи.
4. Планирование предотвращения последствий полиомиелита.

В скором времени Всемирная организация здравоохранения предоставит отчет по данной стратегии, но всем известны низкие охваты вакцинацией в некоторых странах, благодаря чему невозможно было достигнуть предполагаемых идеальных показателей.

Вакцинация — самое эффективное медицинское вмешательство, когда либо изобретённое человеком

Как проводится вакцинация контактных лиц в очагах заболеваемости корью? Почему профилактические мероприятия порой оказываются неэффективными и привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают? От чего зависит формирование правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания?

На языке чисел

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью вирусного происхождения. Индекс контагиозности составляет 95–96 %, а естественная восприимчивость равна 100 %. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1980 г., до начала широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 млн случаев смерти от кори. Несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины, во всем мире корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста. В 2013 г. от данного заболевания умерли 145,7 тыс. человек, большинство из которых дети в возрасте до 5 лет.

По данным ВОЗ, ускоренные мероприятия по иммунизации позволили значительно снизить уровень смертности от кори. С 2000 г. в рамках массовых кампаний вакцинации против этой болезни было привито более 1 млрд детей в возрасте от 9 месяцев до 14 лет, живущих в странах с высоким риском инфицирования, из них около 145 млн — в 2012 г. Глобальная смертность от кори снизилась на 75 % — с 544,2 тыс. случаев смерти в 2000 г. до 145,7 тыс. случаев в 2013 г. Наибольших успехов в деле полной ликвидации заболеваемости корью благодаря правильной стратегии вакцинопрофилактики достигли страны Северной и Южной Америки.

В то же время на территории Российской Федерации заболеваемость корью в 2013 г. увеличилась на 9,4 % и составила 1,63 случая на 100 тыс. населения (для сравнения: в 2012 г. — 1,49 случая на 100 тыс. населения). С января по сентябрь 2014 г. в России было зарегистрировано 4580 случаев заболевания корью, показатель заболеваемости составил 3,2 случая на 100 тыс. населения. По сравнению с аналогичным периодом 2013 г. показатель заболеваемости увеличился в 5 раз.

Для иммунопрофилактики кори в России используют живую культуральную коревую вакцину, состоящую из аттенуированных штаммов вируса кори Ленинград-16 и Москва-5. Штаммы получают методом культивирования в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов с последующей очисткой и лиофилизацией. Вакцина стимулирует выработку противокоревых антител у 95 % серонегативных лиц на 21–28-е сутки после введения, иммунитет сохраняется на протяжении не менее 18 лет.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок[1] плановая вакцинация против кори одновременно с вакцинацией против краснухи и паротита организуется дважды: в возрасте 12 месяцев, когда у младенцев, как правило, исчезают материнские антитела, переданные им через плаценту, и 6 лет (перед поступлением в школу). Кроме того, плановая вакцинация против кори проводится не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим данной инфекцией детям в возрасте от 1 года до 18 лет включительно и взрослым в возрасте до 35 лет. Она выполняется в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3 месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат однократной иммунизации не менее чем через 3 месяца после прививки.

В соответствии с п. 5.10 СП 3.1.2952-11 иммунизации против кори по эпидемическим показаниям без ограничения возраста подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно[2]. Она проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Согласно п. 5.12 СП 3.1.2952-11 детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Почему профилактические мероприятия порой оказываются не эффективными? Сроки иммунизации, установленные санитарными правилами, соблюдены, однако привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают. Для ответа на этот вопрос необходимо разобраться в особенностях патогенеза кори.

Возбудителем кори является вирус из семейства парамиксовирусов. Обычно он развивается в клетках, расположенных в задней стенке глотки и в легких. Основной источник инфекции — человек, механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный.

В клинической картине кори выделяют 3 периода:

• катаральный (продрома);
• период высыпаний;
• период пигментации или реконвалесценции [1].

Входными воротами для вируса являются дыхательные пути и конъюнктива глаз. Первоначально вирус кори размножается в эпителиальных клетках слизистых оболочек щек и верхних отделов дыхательных путей, затем попадает в локальные лимфоидные ткани, что ведет к первичной виремии и распространению вируса в другие регионарные лимфоидные узлы и органы, включая почки, желудочно-кишечный тракт, печень и др. Известно, что в локальной лимфоидной ткани происходит первичная репродукция вируса кори, а на 3-й день инкубационного периода он попадает в кровь. Количество вируса в начальном периоде не велико и может быть нейтрализовано введением гамма-глобулина, на чем и основана пассивная иммунизация, проводимая в очагах коревой инфекции. Однако напомним, срок пассивной иммунизации ограничен 72 часами с момента контакта.

Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-й день периода высыпаний, когда вирус кори в большом количестве содержится в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня периода высыпаний количество выделяемого вируса резко уменьшается, к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови.

Вторая волна виремии регистрируется в конце инкубационного и начале катарального периода, когда происходит фиксация и репродукция вируса кори в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в лимфоидной ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническим проявлением инфекции. Полная элиминация вируса кори из крови и других тканей происходит в течение 1–2 недель от начала появления сыпи [7, 8].

Инкубационный период при кори равен 8–17 дням, в большинстве случаев он длится 8–11 дней. Заразный период при кори наблюдается в последние 2–3 дня инкубационного периода, 3–4 дня катарального периода и 3–5 дней периода высыпаний [3, 4, 6]. Наиболее контагиозен больной в катаральном периоде, когда особенно активно происходит передача вируса при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и др. Соответственно, от момента первичного контакта до попадания и первичного размножения вируса кори в организме контактного может пройти более 3 дней (72 часа), пока диагноз у заболевшего достоверно подтвердится клинически (проявится сыпь) (см. рис. 1). Если же контакт произошел с заболевшим корью в первый день возникновения сыпи (установления диагноза клинически), то вакцинация контактных лиц в очаге может быть проведена в сроки, установленные СП 3.1.2952-11, т. е в течение 72 часов (см. рис. 2).

В документе по позиции ВОЗ в отношении коревых вакцин [10] изложен следующий порядок вакцинопрофилактики для ликвидации вспышки кори:

Для ограничения воздействия вспышек кори ВОЗ поддерживает эпиднадзор для раннего выявления, полной оценки риска распространения и исходов тяжелых случаев заболевания, а также организации быстрых ответных мер, включая широкое использование коревой вакцины. Районный или областной координационный комитет по вспышке при широком представительстве в нем должен принять решение относительно типа вакцинации в качестве ответной меры для осуществления на местном уровне. Для защиты лиц высокого риска в течение вспышки может быть проведена вакцинация в пределах 2 дней с момента воздействия вируса с целью смягчения клинического течения кори; это может даже предотвратить появление симптомов. У лиц, для которых вакцинация противопоказана, введение коревого иммуноглобулина в пределах 3–5 дней с момента воздействия вируса может иметь аналогичный позитивный эффект.

Обращаем внимание, что тяжесть поражения при инфицировании возбудителем кори зависит от дозы вируса, полученной в ходе контакта [9]. По данным зарубежных исследований, преморбидный фон (возраст, гипотрофия, сопутствующие заболевания и т. п.) в данном случае влияет несущественно. Тяжесть заболевания у вторичных больных, как правило, выше, чем у первичных, что обусловлено более высокой дозой вируса, полученной при контакте. Клиническая картина заболевания в данном случае может развиваться интенсивнее, а срок инкубационного периода сократится.

Немаловажен и тот факт, что накопление антител начинается только через 7–18 дней после введения вакцины, а максимальных показателей достигает через 3–4 недели. Соответственно, в очагах с большим количеством заболевших, которые могут находиться в разных периодах клинической картины, в т. ч. в скрытом заразном, до возникновения явных признаков инфекции, вакцинированный по эпидемическим показаниям может получить дополнительную дозу вируса еще до того, как в его организме накопятся антитела для выработки защитного иммунитета против кори, и, как следствие, заболеть.

Иммунный ответ на введение противокоревой живой вакцины вырабатывается по-разному. Организмы одной группы людей реагируют сильно, другой — слабо. Даже среди вакцинированных, как детей, так и взрослых, встречаются те, чьи организмы отвечают на вакцину очень слабо, вплоть до полной нечувствительности (5 %) к вводимому иммунобиологическому препарату. В первую очередь это касается часто болеющих детей, у которых повторные респираторные заболевания приводят к нарушению функционирования различных органов и систем, способствуют снижению иммунорезистентности организма [5]. У таких детей, как правило, нарушен календарь профилактических прививок. Доказано, что дети, проживающие в Заполярье, реагируют на живую коревую вакцину незначительным образованием специфических антигемагглютининов [2]. С увеличением возраста отмечается рост числа серонегативных лиц среди ранее привитых и ревакцинированных.

Выделяют первичный и вторичный иммунный ответ при вакцинации.

Первичный иммунный ответ. Запускается сразу после введения антигена, но выявить его можно только спустя определенный латентный период. В крови антитела появляются через 7–10 суток. Антитела, принадлежащие к разным классам иммуноглобулинов, образуются в разные сроки. Ранние антитела (IgM) обычно проявляют низкое сродство к антигену, а поздние (IgG) — высокое. Переход от синтеза IgM к синтезу IgG регулируется Т-хелперами (лимфоцитами CD4). К Т-независимым антигенам антитела класса IgG практически не вырабатываются. У некоторых людей антитела не вырабатываются даже после многократной вакцинации. Это состояние известно как первичная вакцинальная недостаточность.

Вторичный иммунный ответ. При повторном введении антигена иммунный ответ значительно усиливается за счет как клеточного, так и гуморального иммунитета. Вторичный иммунный ответ развивается быстро, обычно в течение 4–5 суток, и сопровождается резким повышением титра IgG. Он опосредуется клетками памяти, образовавшимися после первого контакта с антигеном, и характеризуется интенсивной пролиферацией В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Конъюгация с белками превращает полисахариды в Т-зависимые антигены, следовательно, приводит к образованию клеток памяти при первом контакте с антигеном и усилению иммунного ответа при повторном контакте. Нередко после вакцинации титр антител довольно быстро снижается. Это состояние называют вторичной вакцинальной недостаточностью. Однако и в этом случае иммунитет не обязательно исчезает полностью: ревакцинация или контакт с возбудителем, как правило, вызывают быструю выработку антител (преимущественно класса IgG). Таким образом, отсутствие антител не всегда свидетельствует об утрате иммунитета, и наоборот, наличие антител после вакцинации еще не гарантирует защиту от инфекции [11].

Для формирования правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания имеют значение три фактора:

1. сроки проведения вакцинации:

• если контакт с больным произошел в первый день появления сыпи, то вакцинопрофилактика осуществляется в течение 72 часов с момента контакта;
• если контакт с больным был длительным (2–3 дня, характерно для семейных очагов) и произошел до появления сыпи, то срок вакцинации сокращается до 12 часов с момента появления сыпи у больного;

1. отсутствие контактов с заболевшим корью после проведения вакцинации в течение 2–3 недель (до выработки необходимого количества антител);
2. особенности иммунного ответа организма вакцинированного.

Литература

[1] Утвержден Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н.

[2] Данное требование установлено также Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.03.205 № 125н.

Силенова О. В., ведущий специалист-эксперт Управления Роспотребнадзора по Московской области