Что такое нозокомиального сальмонеллеза
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Профилактика и лечение внутрибольничных инфекций (ВБИ) важный раздел деятельности многопрофильных лечебных учреждений (ЛПУ). Среди большой группы ВБИ отдельной проблемой на современном этапе развития здравоохранения является нозокомиальный (внутрибольничный) сальмонеллез. Поражая наиболее ослабленные контингенты находящихся на лечении больных и персонал стационаров сальмонеллез значительно осложняет клиническое течение основного заболевания пациентов и является одним из значимых факторов внутригоспитальной летальности.
Настоящие методические рекомендации разработаны с использованием современных литературных данных, на основе большого личного клинико-эпидемиологического материала, новых приоритетных научно-практических разработок и методов лабораторно-инструментальных исследований. Данные методические рекомендации предназначены для широкого круга врачей: руководителей ЛПУ, госпитальных эпидемиологов, инфекционистов, микробиологов, хирургов, реаниматологов, гастроэнтерологов, и др.
В подготовке издания принимали участие:
- главный эпидемиолог ГВКГ им.Н.Н.Бурденко кандидат медицинских наук майор медицинской службы АКИМКИН В.Г. (научный руководитель),
- начальник инфекционного отделения ГВКГ им.Н.Н.Бурденко полковник медицинской службы КУБЕНСКИЙ Е.Н.,
- старший ординатор инфекционного отделения ГВКГ им.Н.Н.Бурденко кандидат медицинских наук подполковник медицинской службы ПОНОМАРЕВ
Данные методические рекомендации не могут быть тиражированы, копированы или опубликованы другим способом, как целиком, так и частями, без письменного разрешения автора и Главного военно-медицинского управления МО РФ. При использовании ссылка на источник информации обязательна.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Термином "сальмонеллезы" обозначают большую группу инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются многочисленные представители (серовары) рода Salmonella. Они характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации и могут встречаться в виде как единичных случаев, так и групповых заболеваний. Основным источником инфекции являются различные животные, ведущий путь заражения - алиментарный, а возбудитель чаще передается через пищевые продукты.
За последние десятилетия накопилась обширная литература, касающаяся вопроса о нозокомиальных инфекциях и свидетельствующая о все возрастающем числе случаев внутрибольничного распространения заболеваний, вызываемых различными микроорганизмами. Все это в значительной мере относится и к сальмонеллезам как госпитальной инфекции.
Нозокомиальный (внутригоспитальный) сальмонеллез - кишечная инфекция, относящаяся к разряду внутрибольничных и характеризующаяся рядом важных принципиальных особенностей в клинике и эпидемиологии от классического варианта этого инфекционного заболевания.
Возбудитель инфекции (чаще всего - Salm.typhimurium) характеризуется относительной стабильностью его культуральных, серологических, биохимических и молекулярно-генетических свойств, а также значительной полиантибиотикорезистентностью. Большинству полирезистентных штаммов
S.typhimurium, выделяющихся на различных территориях страны у больных и из объектов окружающей среды в очагах внутрибольничной инфекции, свойственен сходный спектр резистентности (антибиотикограмма). Выделяемые штаммы сальмонелл, как правило, не чувствительны к известным антибиотикам широкого спектра действия, за исключением препаратов фторхинолонового ряда. Все они несут конъюгативную R-плазмиду, принадлежащую к группе несовместимости, F1mе, подобную той, которая широко распространена у S.typhimurium, выделяемых в странах Среднего Востока (Е.Аnderson et al.,1977). Молекулярно-генетические исследования показывают, что эпидемии нозокомиального сальмонеллеза в лечебных учреждениях чаще всего вызываются штаммами Salm.typhimurium с набором плазмид
128.7 kb, 17.4 kb и 2.4 kb. Штаммы сальмонелл с идентичным плазмидным профилем выделяются от медицинского персонала, с объектов внешней сре- ды палат, кишечника грызунов (крыс), отловленных в стационаре. Отмечаются случаи выявления сальмонелл у вновь поступивших больных с нетипичным плазмидным профилем, что позволяет предполагать факты заноса инфекции в стационар. Наличие плазмиды вирулентности размером 128.7 kb
- свидетельствует об антропонозном происхождении возбудителя сальмонеллеза, и что также характерно для плазмид такого размера в геном входит фактор антибиотикорезистентности (В.Г.Акимкин,1997).
В очагах инфекций, связанных одним источником и путями распространения возбудителя, выделяются S.typhimurium, принадлежащие к одному биохимическому варианту. Основная часть госпитальных штаммов S.typhimurium, имеет пониженное содержание фермента лизин-декарбоксилазы (С.Ш.Рожнова, 1977), разлагают инозит в первые сутки (Л.А.Кафтырева,
1984). Указанные культуры были обозначены II типом (в отличие от I-типичного классического варианта), а в последующем - IIR.
.jpg)
Внутрибольничные сальмонеллезы представляют серьезную проблему для стационаров различного профиля. В структуре внутрибольничных кишечных инфекций их доля может достигать половины, и они чаще других инфекций данной группы формируют внутрибольничные вспышки.
Согласно данным некоторых специалистов (Яфаев Р.Х., Зуев Л.П., 1989; Акимкин В.Г., 1998), сальмонеллез – единственная нозологическая форма (не считая некоторых гнойно-септических инфекций), для которой большое значение в сохранении возбудителя как биологического вида имеет его циркуляция в лечебных учреждениях. Эпидемическая характеристика внутригоспитального сальмонеллеза во многом отличается от эпидемиологии классического сальмонеллеза. Чаще сальмонеллез в стационарах возникает и распространяется за счет циркуляции госпитальных штаммов возбудителя, имеющих своеобразные параметры (хотя в стационаре бывают вспышки, связанные с нарушением технологии приготовления мяса животных).
Присоединение сальмонеллеза к уже имеющейся патологии у пациентов усугубляет тяжесть течения основного заболевания. До 6% внутрибольничных сальмонеллезов заканчиваются летальным исходом (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 1993; Бухарин О.В. и соавт., 2000; Акимкина В.Г., Покровский В.И., 2002).
Е.А. Трунилина (2004) отмечает, что летальность при сальмонеллезе составляет более 7%, но в 96,7% эти случаи вызваны инфицированием Salmonella typhimurium. Летальный исход наступает вследствие сепсиса, перфорации кишечника после полостной операции с развитием перитонита, пневмонии, полиорганной недостаточности в результате интоксикационного синдрома и по другим причинам.
Способностью распространяться внутрибольнично обладают различные серовары сальмонелл, но лидирующая роль принадлежит S. typhimurium, на примере которой изучен эпидемический процесс внутрибольничных сальмонеллезов и разработаны принципы эпидемиологического надзора (Масалин Ю.М., Перепелкин В.С., 1995; Демин И.А., Брусина Е.Б., 2006).
На многих территориях второе место в структуре сальмонеллезов стойко удерживает Salmonella enteritidis, а третье – Salmonella infantis (Демин И.А., Брусина Е.Б., 2006). При определенных условиях каждый из этих двух сероваров может стать лидирующим и вызвать внутрибольничную вспышку.
Имеющиеся значительные отличия в эпидемиологии, этиологии, клинике классического (зоонозного) и нозокомиального сальмонеллеза позволяют выделить последний в особую группу инфекций, придав ей статус самостоятельной нозоформы инфекционной патологии человека.
Эпидемиологические закономерности госпитальных сальмонеллезов значительно отличаются от внегоспитальных, наблюдаемых при традиционном пищевом пути их распространения.
Госпитальные штаммы сальмонелл представляют собой особую биологическую разновидность, имеющую ряд свойств, позволяющих дифференцировать их от обычных сероваров, и обладают способностью формировать очаги инфекции, характеризующиеся значительным количеством принципиальных особенностей течения эпидемического процесса в отличие от классической сальмонеллезной инфекции.
В отличие от традиционного пищевого зоонозного сальмонеллеза, госпитальному сальмонеллезу присуще своеобразие всех звеньев эпидемического процесса: источника инфекции, путей передачи возбудителя и восприимчивого к заражению организма.
Принципиально важной особенностью сальмонеллеза как госпитальной инфекции является то, что источником возбудителя и основным резервуаром инфекции в этих условиях служит человек – дети и взрослые (больные или бактерионосители), поступающие в стационар или находящиеся в нем, а также медицинский персонал. Заболевшие могут находиться на лечении в различных по профилю отделениях (хирургических, реанимационных, детских, инфекционных, терапевтических и др.). Стойкие очаги инфекции в стационарах поддерживаются за счет вовлекающегося в эпидемический процесс медицинского персонала, составляющего в отдельных случаях до 5–9% от всех выявленных заболевших (носителей; Акимкин В.Г., Покровский В.И., 2002; Демин И.А., Брусина Е.Б., 2006). Перевод больных сальмонеллезом из одних отделений в другие ведет к возникновению случаев инфекции и способствует формированию стойких очагов нозокомиального сальмонеллеза.
В эпидемический процесс вовлекаются новорожденные, дети первого года жизни, лица пожилого и старческого возраста (Акимкин В.Г. и соавт., 2000; Трунилина Р.А., 2004), пациенты с тяжелой общесоматической патологией. Анализ вспышек внутрибольничного сальмонеллеза контактно-бытового характера (Акимкин В.Г., 1998, 2000; Демин М.А., Другина Е.Б., 2006;. Трухина Г.М., Наполова И.В., 2008) показывает, что своеобразие эпидемического процесса обусловлено совокупностью факторов риска:
• условиями замкнутого коллектива;
• концентрацией контингентов повышенного риска развития заболеваний (острая хирургическая патология пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, обширные термические поражения кожи, онкологические заболевания, травматические повреждения и др.);
• условиями резервации госпитальных штаммов сальмонелл;
• особенностями содержания и ухода за пациентами;
• перемещениями по стационарам (отделениям);
• дисбактериозом;
• выраженной иммуносупрессией и др.
Вспышки внутрибольничного сальмонеллеза и спорадические случаи приводят к контаминации возбудителями воздуха, палат, предметов ухода за больными, постельного белья, лечебно-диагностической аппаратуры, мебели и т. д. со значительной их устойчивостью к антибактериальным препаратам и растворам дезинфектантов в обычных концентрациях (сальмонеллы погибают лишь при обработке дезинфицирующими растворами в высоких концентрациях или при воздействии дезинфектантов и антисептиков нового поколения). В связи с этим нозокомиальному сальмонеллезу, в отличие от классического, имеющего фекально-оральный механизм передачи инфекции с преимущественно пищевым путем, в наибольшей степени присущ контактно-бытовой путь. Заражение в этом случае чаще всего происходит через общие предметы (инструментарий, медицинский инвентарь, соски, игрушки и другие предметы обихода, обстановки и ухода в палатных секциях), грязные руки персонала, посуду, лекарственные средства (физиологический раствор, раствор глюкозы), контаминированные сальмонеллами. Указанный механизм передачи в большом количестве случаев подтверждается бактериологически.
Другой механизм передачи – воздушно-пылевой, хотя он является дискутабельным. В настоящее время накопленный практический опыт эпидемиологического обследования очагов нозокомиального сальмонеллеза позволяет не только убедительно говорить о его наличии, но и в ряде случаев считать такой механизм передачи ведущим (то есть наиболее активным; Беляков В.Д., Акимкин В.Г., 1997; Акимкин В.Г. и соавт., 2000). Воздушно-пылевой путь передачи может реализоваться двумя способами (Крыстева Т. и соавт., 1969): при непосредственном проникновении возбудителя с вдыхаемым воздухом, содержащим пылевые частицы (аэрозольный), и через пищевые продукты в результате попадания на них пылевых частиц, несущих сальмонеллы.
Описываются случаи выделения сальмонелл из раны в условиях стационара. При сформировавшемся хроническом очаге внутрибольничного сальмонеллеза в крупной многопрофильной больнице, обусловленном сероваром S. infantis, в течение более 10 лет выявляли большое количество пациентов, находившихся в тяжелом или терминальном состоянии, у которых из ран выделялся данный серовар (Демин И.А., 2003). Причем большинство штаммов высевались с типичными возбудителями раневых инфекций (от 1 до 4 патогенных бактерий – стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.). Согласно наблюдениям, обсеменение раны S. infantis происходило в одних случаях эндогенным путем при генерализации сальмонеллезной инфекции, в других – экзогенным (при контактно-бытовом пути инфицирования) и не зависело напрямую от обсеменения кишечника, то есть являлось самостоятельным процессом.
Важной особенностью госпитального сальмонеллеза является также возможность заражения пациентов в стационарах малой инфицирующей дозой сальмонелл – 10 3 микробных тел (Blaser M.I., Newman I.S., 1982). Это связано с полирезистентностью нозокомиальных штаммов, сочетанием устойчивости их к воздействию факторов внешней среды, обусловливающих длительное (до 180–250 дней) выживание (Акимкин В.Г., 1998), и высокой степени контагиозности (Беляков В.Д., Акимкин В.Г., 1997) в отношении определенных категорий больных и персонала стационара. Заражающей дозой для иммунокомпетентного человека является доза 107 бактерий. Эстафетная передача возбудителя инфекции – характерная черта эпидемиологии внутригоспитального сальмонеллеза.
Инкубационный период составляет 3–8 дней. У более чем 90% заболевших нозокомиальным сальмонеллезом диарея появляется на 3-й день. Заболевание развивается постепенно, диарея может быть незначительной (Масалин Ю.М., Перепелкин В.С., 1995), во многих случаях наблюдается энтероколит. В то же время клиническая картина нозокомиального сальмонеллеза может характеризоваться бурным началом с высокой и продолжительной лихорадкой, диспепсическими явлениями на фоне выраженной интоксикации (Акимкин В.Г., 1998).
Поражение кишечника носит распространенный характер и более чем в 50% случаев сопровождается гастроэнтеритическим синдромом. Регистрируется жидкий водянистый стул с примесью слизи, иногда – крови. Часто в процесс вовлекается гепатобилиарная система. У большинства больных нарушается почечная гемодинамика. Практически у всех пациентов отмечаются выраженные изменения микрофлоры кишечника.
В структуре проявлений нозокомиального сальмонеллеза преобладают манифестные формы с типичным течением заболевания. Однако отмечается значительное количество случаев (1/4) с атипичными проявлениями инфекционного процесса, в том числе иногда на первый план выступает симптоматика сальмонеллеза как гнойно-септической инфекции. У отдельной группы пациентов (прооперированные онкобольные) госпитальный сальмонеллез в 80–97% случаев протекает более тяжело с одинаковой частотой развития локализованных и генерализованных форм (Беляков В.Д., Акимкин В.Г., 1997; Акимкин В.Г., 1998).
Заслуживает внимания тот факт, что в первые 7 мес вспышки в клинике преобладают более тяжелые формы (74,7%), и они практически отсутствуют в последние месяцы регистрации заболевания (Беляков В.Д., Акимкин В.Г., 1997). Инфицирование больных преимущественно (65%) происходит в послеоперационный период.
Возбудители нозокомиального сальмонеллеза отличаются значительной полирезистентностью к антибиотикам, которая развивается не только вследствие их интенсивного применения. В.Д. Беляков, В.Г. Акимкин еще в 1997 г. отметили, что выделенные штаммы от больных в лечебно-профилактических учреждениях в 81,7% случаев были абсолютно нечувствительны к 38 известным антибиотикам широкого спектра действия. Еще во второй половине ХХ ст. после курса антибактериальной терапии до 30–50% больных выделяли сальмонеллы повторно (Buchwald D.S., Blaser M.I., 1984; Ковалева Е.П., Семина Н.А., 1993). Поэтому выбор этиотропной терапии и профилактики заболевания, а также схемы применения препаратов должны быть научно обоснованными.
Наряду с антибиотикорезистентностью отмечается значительная устойчивость выделенных штаммов к растворам дезинфектантов в обычных концентрациях.
Таким образом, нозокомиальная сальмонеллезная инфекция характеризуется:
• образованием стойких очагов со сформировавшимися госпитальными штаммами возбудителя;
• существованием совокупности факторов риска внутрибольничной заболеваемости;
• длительным инкубационным периодом;
• острым или постепенным началом заболевания;
• гастроинтестинальным синдромом, реже – в виде гнойно-септической инфекции;
• вовлечением в процесс гепатобилиарной системы;
• преобладанием более тяжелых форм инфекции;
• усугублением тяжести основного заболевания;
• часто повторным выделением сальмонелл;
• полиантибиотикорезистентностью возбудителя инфекции.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия довольно трудоемкие и сложные.
Эффективность ликвидации очагов сальмонеллеза в лечебно-профилактических учреждениях зависит от своевременности, качества проведения комплекса противоэпидемических мероприятий, ориентированных на все звенья эпидемического процесса: своевременная изоляция больного, адекватная терапия, наблюдение за контактными лицами, влажная уборка палат не менее 2 раз в день, текущая и заключительная дезинфекция в очаге, обработка и дезинфекция инструментария и аппаратуры, дезинфекция постельных принадлежностей и матрацев, контроль за пищеблоком. Всем восприимчивым, поступающим в отделения с высоким риском заражения (отделения реанимации, полостной хирургии) в эпидемиологически неблагоприятный период, профилактически целесообразно назначение сальмонеллезного бактериофага. Значительное снижение уровня заболеваемости и выраженный лечебный эффект получены только при использовании сальмонеллезного бактериофага, адаптированного к штаммам сальмонелл, выделенных из очага (Беляков В.Д., Акимкин В.Г., 1997). Необходимо проводить санацию и профилактику заражения среди медицинского персонала, бактериологическое обследование всех больных, в первую очередь, поступающих в отделения хирургического профиля.
Система профилактических мероприятий основывается на мониторинге диарейного синдрома, выявлении предвестников эпидемического неблагополучия, сокращении времени пребывания пациента в стационаре, обеспечении высокой степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, сокращении числа пациентов в палате, систематическом обучении персонала.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Определения
Единого мнения по вопросу, какие инфекции считать нозокомиальными (термин произошел от лат. nosocomium - больница и от греч. nosokomeo - ухаживать за больным), до настоящего времени не существует.
По определению ВОЗ, нозокомиальная инфекция - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице).
Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.
Большинство исследователей согласны, что, в первую очередь, должны существовать клинические признаки инфекции, которые выявляются при физическом обследовании пациента или анализе первичной документации. Дополнительную информацию можно получить на основе результатов параклинических методов исследования (например, рентгенография легких при нозокомиальной пневмонии) и лабораторных данных (микробиологических, серологических и экспресс-методов диагностики).
Эпидемиология нозокомиальных инфекций
В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Нозокомиальные инфекции являются четвертой по частоте причиной летальности в США (после заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов). Так, по данным специалистов Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции. По данным официальной статистики в России, в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.
Этиология нозокомиальных инфекций
Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже.
Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M.tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S.maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами или находящихся в тяжелом состоянии. "Проблемными" являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому, несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с "классическими" возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло.
Структура нозокомиальных инфекций
Структура нозокомиальных инфекций зависит от профиля стационара, политики применения антибактериальных препаратов, контингента пациентов. Определяющими для выбора терапии в конкретном медицинском учреждении, являются результаты микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей. Современные данные о структуре наиболее распространенных нозокомиальных инфекций приведены ниже.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.
В настоящее время более 70% возбудителей всех нозокомиальных инфекций МВП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим является E.coli. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю кишечной палочки приходилось 33,1% всех выделенных штаммов, P.aeruginosa - 18%, K.pneumoniae - 14,4%. Из других возбудителей следует отметить Enterococcus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.
Преобладающими возбудителями являются P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp. Более редко нозокомиальные инфекции вызывают анаэробы, L.pneumophila, вирусы гриппа А и Б, РСВ и грибы.
Особое место среди нозокомиальных инфекций ДП занимает ВАП, которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ и имеет характерную этиологию, зависящую от ее вида. При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ) источником инфекции является обычная микрофлора полости рта (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus); при поздней - (после более 96 ч нахождения на ИВЛ) - нозокомиальные грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli) и S.aureus.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех нозокомиальных инфекций, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, "грязных" - 10-40%.
Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.
Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.
Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile - 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.
Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним - использование назогастральных зондов и антацидов.
Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile и Salmonella spp., а продуктов питания - в передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.
ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.
Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.
Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.
Сальмонелла (лат. Salmonella) — род бактерий, факультативных анаэробов.
Род сальмонеллы (лат. Salmonella) входит в семейство энтеробактерии (лат. Enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (лат. Enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (лат. γ proteobacteria), тип протеобактерии (лат. Proteobacteria), царство бактерии.
В род сальмонеллы по современным представлениям входят 2 вида: Salmonella bongori и Salmonella enterica. Вид Salmonella enterica включает в свой состав 7 подвидов: I enterica, II salamae, IIIa arizonae, IIIb diarizonae, IV houtenae, VI indica и VII, каждый из которых имеет множество серотипов.
Многие серотипы Salmonella enterica — возбудители заболеваний человека, в том числе, брюшного тифа, паратифа, сальмонеллеза. Сальмонеллы вида Salmonella bongori не патогенны для человека.
Подвид Salmonella enterica enterica включает следующие серогруппы:
- A (наиболее известен серотип paratyphi A)
- B (серотипы: typhimurium, agona, derby, heidelberg, paratyphi B и др.)
- С (серотипы: bareilly, choleraesuis, infantis, virchow и др.)
- D (серотипы: dublin, enteritidis, typhi и др.)
- E (наиболее известен серотип anatum)
Сальмонеллы — палочкообразные с закругленными краями, грамотрицательные, не образующие споры и капсулы, в основном подвижные бактерии, имеющие диаметр от 0,7 до 1,5 мкм и длину от 2 до 5 мкм и распределенные по всей поверхности жгутиками.
Сальмонеллы растут при температуре от +35 до +37 ºС, но способны выживать при температурах от +7 до +45 ºC и кислотности от 4,1 – 9,0 рН. Сальмонеллы относительно устойчивы во внешней среде: сохраняются в комнатной пыли — до трех месяцев, в воде открытых водоемов от 11 до 120 дней, в мясе и колбасных изделиях — от двух до шести месяцев, в замороженном мясе — от полугода до года и более, в молоке при комнатной температуре до 10 дней, в молоке в холодильнике — до 20 дней; в сливочном масле — 52–128 дней; в яйцах — до года и больше, на яичной скорлупе — от 17 до 24 дней. При 70° С сальмонеллы погибают в течение 5–10 минут, в толще куска мяса выдерживают кипячение в течение нескольких часов. В мясе, хранящемся в холодильнике при низкой плюсовой температуре, сальмонеллы не только выживают, но и способны размножаться.
Различные серотипы сальмонелл (в основном сальмонеллы подвида salmonella enterica enterica) являются причиной различных инфекционных заболеваний:
- Salmonella enterica enterica серотип typhi (часто пишется просто Salmonella typhi) — возбудитель брюшного тифа
- Salmonella enterica enterica серотипы paratyphi A, paratyphi B, paratyphi C (или Salmonella paratyphi A и т.п.) — возбудители паратифов A, B и С
- Salmonella enterica enterica, разнообразные серотипы: agona, enteritidis, typhimurium, heidelberg, newport и др. — возбудители сальмонеллеза.
При сальмонеллезе кал жидкий, цвета болотной зелени, в кале небольшое количество слизи, кровь отсутсвует (Боконбаева С.Д. и др.).
Причиной сальмонеллеза, чаще всего, являются содержащие сальмонеллы яйца (до 90 % случаев сальмонеллезов связано с употреблением сырых или недостаточно термически обработанных яиц), мясные и молочные продукты, и, в меньшей степени, рыба и рыбные продукты, а также продукты растительного происхождения. Природный резервуар сальмонелл — домашние птицы и животные: утки, куры, крупный рогатый скот, свиньи, овцы. Заражение сальмонеллами мяса происходит после убоя, при нарушении правил разделки и хранения мяса. Попадание сальмонелл в пищу часто происходит при ее неправильной кулинарной обработке, при несоблюдении санитарных норм при ее приготовлении.
Сальмонеллы могут вызывать различные заболевания мочеполовых органов человека, в частности, простатит, цистит и пиелонефрит.
Сальмонелла стоит на первом месте среди микроорганизмов-возбудителей пищевых инфекций в США. В 2010 году всего в США было зарегистрировано 8 256 случаев сальмонеллезов. 2 290 заболевших было госпитализировано, 29 умерло. Centers for Disease Control and Prevention (Центры по контролю и профилактике заболеваний Правительства США) прогнозируют увеличение числа сальмонеллезов и считают национальной целью не допустить увеличение их числа к 2020 году более, чем в 2 раза.
По данным Роспотребнадзора в 2009-2010 годах было зарегистрировано следующее количество случаев заболеваний, вызванных сальмонеллами различных видов, отдельно для больных вне зависимости от возраста и больных в возрасте от 0 до 17 лет включительно:
| Возраста пациентов: | все | от 0 до 17 лет (вкл) | ||
| Год: | 2009 | 2010 | 2009 | 2010 |
| Заболеваемость брюшным тифом | ||||
| Российская Федерация | 44 | 49 | 5 | 3 |
| Центральный ФО | 15 | 12 | 1 | 0 |
| г. Москва | 7 | 8 | 0 | 0 |
| Северо-Западный ФО | 17 | 24 | 1 | 1 |
| г. Санкт-Петербург | 13 | 20 | 0 | 1 |
| Заболеваемость другими сальмонеллезными инфекциями | ||||
| Российская Федерация | 49 962 | 50 788 | 24 131 | 22 862 |
| Центральный ФО | 12 980 | 11 692 | 5 822 | 4 759 |
| г. Москва | 3 567 | 3 264 | 1 537 | 1 233 |
| Северо-Западный ФО | 5 385 | 5 419 | 2 719 | 2 549 |
| г. Санкт-Петербург | 1 953 | 1 680 | 950 | 74 |
По данным Роспотребнадзора в 2011 году брюшной тиф был зарегистрирован в 15 субъектах РФ, всего 41 случай. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 0,03. Наибольшее число случаев зарегистрировано в гг. Санкт-Петербурге (11) и Москве (6), Калининградской области (4), Московской области и Краснодарском крае (по 3). Заболеваемость другими сальмонеллезными инфекциями в 2011 году выросло на 1,1% по отношению к 2010 году и составила 36,13 на 100 тыс. населения против 35,73 за 2010 г. Наиболее высокие уровни заболеваемости (от 60,5 до 96,84 на 100 тыс. населения) регистрировались в Удмуртской Республике, Мордовия и Саха (Якутия), Кемеровской и Томской областях, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком и Чукотском АО.
В 2012 году в РФ зафиксировано 30 случаев брюшного тифа, в 2013 — 69, в 2014 — 12, в 2015 — 29, в 2106 — 13.
Заболеваемость сальмонеллезом в 2012 году выросла на 1,3% по сравнению с 2011 годом и составила 36,59 на 100 тыс. населения, в 2013 — 33,65, 2014 — 29,08, в 2015 — 25,39, в 2016 — 26,08.
A01 Тиф и паратиф:
- A01.0 Брюшной тиф. Инфекция, вызванная Salmonela typhi
- A01.1 Паратиф А
- A01.2 Паратиф В
- A01.3 Паратиф С
- A01.4 Паратиф неуточненный. Инфекция, вызванная Salmonela paratyphi без дополнительных уточнений
- A02.0 Сальмонеллезный энтерит. Сальмонеллёз.
- A02.1 Сальмонеллезная септицемия
- A02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция. Сальмонеллёзный(ая): артирит, менингит, остеомелит, пневмония, тубулоинтерстициальная болезнь почек
- A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
- A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Читайте также:
