Больной шигеллезом наиболее заразен в период
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
Эпидемиология изучает болезни на уровне организации жизни
Выберите один из 4 вариантов ответа:
Механизм передачи - это
Выберите один из 3 вариантов ответа:
эволюционно выработанный механизм, обеспечивающий паразиту смену индивидуальных организмов специфического хозяина для поддержания биологического вида
перенос возбудителя из одного организма в другой с помощью элементов внешней среды
перенос возбудителя из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки с помощью элементов внешней среды или их сочетания
Путь передачи - это
Выберите один из 3 вариантов ответа:
эволюционно выработанный механизм, обеспечивающий паразиту смену индивидуальных организмов специфического хозяина для поддержания биологического вида
перенос возбудителя из одного организма в другой с помощью элементов внешней среды
варианты совокупностей элементов внешней среды, которые осуществляют перенос возбудителя из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки
Факторы передачи - это
Выберите один из 3 вариантов ответа:
элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой
биотические факторы внешней среды, в которых происходит накопление возбудителя
абиотические факторы внешней среды, в которых происходит накопление возбудителя заболевания
Основными положениями учения об эпидемическом процессе (по Громашевскому) являются
Выберите один из 4 вариантов ответа:
соответствие механизма передачи основной локализации возбудителя в организме хозяина
способность некоторых возбудителей существовать вне зависимости от человека в природных очагах
неразрывная связь источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого организма
фазность развития эпидемического процесса
Условия, необходимые для существования природного очага
Выберите один из 5 вариантов ответа:
циркуляция возбудителя в популяции животных
биоценотические связи между возбудителями, переносчиками и популяцией восприимчивых животных
возможность инфицирования кровососущими членистоногими
трансовариальная передача возбудителя у кровососущих членистоногих
преобразование природы и воздействие антропогенного характера
Определением классической эпидемиологии может считаться
Выберите один из 5 вариантов ответа:
наука, изучающая распределение в конкретных популяциях состояний здоровья и болезни, а также факторы, обусловливающие их и применение полученных знаний для борьбы с патологическими состояниями
наука об объективных закономерностях, лежащих в основе возникновения, распространения прекращения инфекционных болезней в человеческом коллективе, и методах профилактики и ликвидации этих болезней
наука, изучающая причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использующая эти данные для разработки способов профилактики заболеваний
теория и практика эпидемиологических исследований, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на охрану здоровья населения, как от инфекционных, так и не инфекционных болезней
взаимообусловленная изменчивость свойств популяции возбудителя и хозяина
Под эффективностью противоэпидемических мероприятий следует понимать
Выберите один из 4 вариантов ответа:
соответствие своевременности и полноты выполнения мероприятий нормативным требованиям
соответствие используемых средств национальным (международным) стандартам
предотвращение морального ущерба
достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия
Для определения времени возможного заражения необходимо, прежде всего, знать дату
Выберите один из 4 вариантов ответа:
обращения за медицинской помощью
Теоретической основой эпидемиологического надзора за инфекциями является
Выберите один из 4 вариантов ответа:
структура системы противоэпидемической зашиты населения
теория механизма передачи, теория саморегуляции и теория природной очаговости
Выберите несколько из 4 вариантов ответа:
Человек не является источником инфекции при следующих нозоформах
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
Синантропные грызуны могут быть источниками инфекции при
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
Среди перечисленных инфекций сапронозамн являются
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
синегнойная инфекция (псевдомоноз)
пищевая токсикоинфекция, вызванная стафилококком
Противоэпидемические мероприятия - это совокупность научно-обоснованных рекомендаций, обеспечивающих
Выберите несколько из 4 вариантов ответа:
предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения
снижение заболеваемости совокупного населения инфекционными болезнями
снижение заболеваемости совокупного населения неинфекционными болезнями
ликвидацию отдельных инфекций
К активной форме выявления источников инфекции относят
Выберите несколько из 4 вариантов ответа:
обследование пищевиков в плановой порядке и по эпидпоказаниям
медицинский осмотр и обследование врачей, младшего и среднего медперсонала при поступлении на работу
посещение больного на дому по вызову
выявление бактерионосителей или антигеноносителей перед плановой госпитализацией
Лечебно-профилактические учреждения выполняют следующие противоэпидемические мероприятия
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
Шигеллез (дизентерия, dysenteria, shigellosis) – антропонозное инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается бактериями рода Shigella, характеризуется поражением кишечника (преимущественно дистального отдела толстой кишки), интоксикацией и поносом.
Шигеллез – одна из самых распространенных кишечных инфекций, занимает ведущее место среди диарейных заболеваний. Среди общего числа бактериологически подтвержденных диарейных заболеваний удельный вес шигеллеза колеблется от 28 до 75%. 60% больных приходится на детей 1 до 8 лет. В большинстве малоразвитых стран шигеллез (чаще вызван шигеллами Флекснера) остается одной из основных причин смерти среди детей. Летальность при этом достигает 8-15%.
В развитых странах преобладает шигеллез, вызванный шигеллами Зонне. Летальность при этом не превышает 0,01-0,2%. Вместе с тем, ежегодно в мире от шигеллеза умирает более 1 млн. человек (Ю.В. Лобзин, 2003 г.).
Шигеллез достаточно распространен и в развитых странах. В США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100000, незначительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфекций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она достигает 1%, а в странах Центральной Америки даже 8-13%, несмотря на достаточно квалифицированную медицинскую помощь (Ж.И. Возианова, 2001 г.).
За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости шигеллезом в странах Восточной Европы и странах бывшего СССР, в частности, в Украине.
Возбудителями шигеллеза являются бактерии, принадлежащие к роду Shigella, семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы – это короткие грамотрицательные бактерии длиной 2-4 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижны, не имеют жгутиков и капсул, не образуют спор или пигмента, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Согласно современной классификации, различают 4 вида шигелл:
1. Sh. dysenteria (12 самостоятельных сероваров, в том числе Грирорьева-Шига, Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса).
2. Sh. flexneri (8 сероваров, включая шигеллы Ньюкасл).
3. Sh. boydii включает 18 сероваров.
4. Sh. sonnei (серологически не дифференцируют).
Этиологическая роль различных шигелл неодинакова. Наибольшее значение в большинстве стран мира имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера.
Возбудителей шигеллеза различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности.
Основным фактором патогенности шигелл является способность их к токсинообразованию. Шигеллы имеют эндотоксин, который связан с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяется при их разрушении. К тому же, эндотоксинам шигелл присущ особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки.
Шигеллы Григорьева-Шига способны вырабатывать мощный экзотоксин, который оказывает выраженное нейротоксическое действие, имеет энтеро- и цитотоксическую активность. Как правило, наиболее высокая вирулентность выражается у шигелл Григорьева-Шига, наименьшая – у шигелл Зонне.
Возбудители шигеллеза характеризуются неодинаковой устойчивостью в окружающей среде. Наиболее устойчивыми являются шигеллы вида Зонне, наименее устойчивыми – шигеллы вида dysenteriae. В воде и открытых водоемах шигеллы Зонне остаются жизнеспособными до 48 дней, Флекснера – до 13-16 дней. В молоке шигеллы dysenteriae сохраняют жизнеспособность 2-3 дня, Флекснера – до 6 дней.
Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах не только длительное время остаются жизнеспособными, но и могут размножаться.
Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают от воздействия прямых солнечных лучей и нагрева (при 60 °С – через 30 мин., 100 °С – почти мгновенно).
Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и т.д.) в обычных концентрациях действуют губительно на шигеллы в течение нескольких минут. Важной особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным препаратам.
До середины 30-х годов у подавляющего большинства больных выделялись шигеллы Григорьева-Шига (50-80%), с 40-х превалирующим стал шигеллез Флекснера (60-80%). С 60-х годов ХХ в. доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимает шигеллез Зонне.
Источником инфекции при шигеллезе являются больные острой и хронической формой шигеллеза, а также бактерионосители. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные острым шигеллезом, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.
Вместе с тем, выделение шигелл у реконвалесцентов может длиться несколько недель или даже месяцев. В зависимости от продолжительности бактериовыделения, различают: острое (в течение 3 месяцев), хроническое бактерионосительство (более 3 месяцев) и транзиторное. Опаснейшим источником инфекции являются бактерионосители и больные легкими и стертыми формами болезни, которые очень часто не проявляются.
Механизм передачи возбудителя при шигеллезе – фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным, бытовым путем, а также с помощью мух.
Пищевой путь распространения шигеллеза является основным.
Это объясняется тем, что многие продукты питания являются хорошей средой для размножения и накопления возбудителей шигеллеза при нарушении технологии и санитарных правил их изготовления, хранения и перевозки. Значительную роль в распространении возбудителя играют те продукты, которые не подлежат термической обработке перед употреблением (молоко и молочные продукты, салаты, холодные закуски, овощи, фрукты, напитки и др.).
Водный путь распространения шигеллеза характеризуется острым подъемом и относительно стремительным спадом заболеваемости с эпидемиологическими признаками, которые зависят от особенностей возбудителя, источника водоснабжения, места и интенсивности его загрязнения.
При бытовом пути передачи шигеллеза заражение происходит в результате непосредственного общения с больным, а также через загрязненные предметы обихода (через посуду, дверные ручки, судна и др.). При этом пути передачи на конечном этапе заражения осуществляются через руки, загрязненные выделениями больного. Загрязненными руками возбудители переносятся на пищевые продукты или посуду. Шигеллез при бытовом пути передачи чаще наблюдается в виде отдельных случаев, реже – групповых заболеваний.
Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева-Шиги является контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный).
Роль мух в распространении возбудителя инфекции обусловлена их доступом как к пищевым продуктам, так и к нечистотам. Возбудители шигеллеза сохраняют жизнеспособность на поверхности тела мух в течение 2-3 дней.
Восприимчивость к шигеллезу высокая, мало зависит от пола и возраста. Но наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного возраста, что связывают с отсутствием у них достаточных гигиенических навыков.
Для шигеллеза, как и для других острых кишечных инфекций, свойственна летне-осенняя сезонность.
В патогенезе шигеллезной инфекции выделяют (В.И. Покровский и соавт. (2004 г.)) две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретирующих энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (ЛПС-комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.
В толстой кишке в процессе взаимодействия шигелл со слизистой оболочкой специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; гемолизин, выделяемый ими, обеспечивает развитие воспалительного процесса. Цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами, поддерживает воспаление.
Наиболее тяжелую форму шигеллеза вызывают шигеллы Григорьева-Шига, которые прижизненно выделяют термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шига). Последний проявляет одновременно цитотоксическое действие, энтеротоксичность и нейротоксичность, которые и определяют низкую заражающую дозу этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В результате действия шигелл и соответствующей реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отек и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Шигеллез чаще всего имеет течение с явлениями дисбактериоза, который либо предшествует, либо сопровождает развитие заболевания. Все это и определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.
Инкубационный период, в среднем, составляет 2-3 дня, но может колебаться от 2-12 ч до 7-10 дней.
Классификация шигеллеза предусматривает (М.А. Андрейчин и соавт., 2002) выделение следующих форм и вариантов течения инфекции.
По возбудителям: Sh. dysenteria, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei.
Клинические формы: колитическая, гастроэнтероколитическая, гастроэнтерическая.
Течение: острое, затяжное; рецидив, обострение.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Степень обезвоживания: без обезвоживания, с обезвоживанием I, II, III степени.
По повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки: катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидит.
Среди возможных осложнений шигеллеза следует обратить внимание на следующие: инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, перфоративний перитонит, инвагинация тонкой или толстой кишки, кишечное кровотечение, гнойный (шигелезный) менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, шигелезные поражения мочевыводящих путей (уретрит, цистит), отек-набухание головного мозга, выпадение прямой кишки, трещины заднего прохода, обострение геморроя, стойкий дисбактериоз. В поздние сроки (через 1-4 недели от начала заболевания) могут возникнуть артриты различной локализации, ирит, иридоциклит.
Острый шигеллез в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Летальный исход у взрослых наблюдается редко, в основном, у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном и детей до 1 года.
Летальность от шигеллеза в развитых странах не превышает 0,1%, но в развивающихся странах она может достигать 30% и более.
Основной причиной смерти больных с колитической формой является инфекционно-токсический шок, а у больных с гастроэнтероколитической формой – гиповолемический шок.
Дифференциальный диагноз
Колитическую форму шигеллеза необходимо дифференцировать с амебиазом, балантидиазом, псевдотуберкулезом, кишечным шистосомозом, отравлением солями тяжелых металлов, неспецифическим язвенным колитом, тромбозом мезентериальных сосудов.
Гастроэнтероколитическую форму дифференцируют с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, кампилобактериозом, ротавирусным гастроэнтеритом, энетровирусным гастроэнтеритом, аденовирусной инфекцией, холерой.
Лечение при шигеллезе, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, проводят (М.А. Андрейчин, 2007 г.) дома или в стационаре.
Клинические показания к госпитализации: 1) тяжелое и средней степени тяжести, 2) наличие тяжелого сопутствующего заболевания, 3) затяжное течение и рецидив болезни, 4) возраст (дети до 3 лет и люди пожилого возраста).
Эпидемиологические показания: 1) отсутствие дома условий для соблюдения противоэпидемического режима, 2) сам больной или члены его семьи являются работниками пищевого предприятия или лица, приравненные к ним, 3) проживание с детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения, 4) проживание в общежитии.
Постельный режим необходим для больных тяжелыми формами шигеллеза в разгар болезни. Больным со среднетяжелыми формами показан полупостельный режим. Больным с легкими формами – палатный режим.
Диетотерапии придают большое значение. Диета должна быть полноценной, механически и химически щадящей. Назначают диету 4а (или 4б), после нормализации стула – 4в с переводом в дальнейшем на диету 2 или 15. В питании предпочтение отдается слизистым супам из овощей, круп, блюдам из протертого мяса, приготовленным на пару, белыми сухарями. Рекомендуют пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключают цельное молоко (оно усиливает бродильные процессы из-за лактазной недостаточности в слизистой оболочке тонкой кишки).
До сих пор ведутся споры о том, следует ли применять антибактериальные препараты больным с легким и средней тяжести течением шигеллеза, тем более что эта инфекция самолимитирующаяся. Доказано (Ж.И. Возианова, 2001 г.), что назначение препаратов, к которым шигеллы чувствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель резистентен, возникает обратная картина – затягивается течение болезни, усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечнике, формируется дисбактериоз. Поэтому, назначая лечение больным шигеллезом, следует знать региональную чувствительность к антибактериальным препаратам.
М.А. Андрейчин (2007 г.) дает следующие рекомендации по этиотропной терапии больным шигеллезом:
- при шигеллезе легкой и часто средней степени тяжести достаточно использовать один из препаратов нитрофуранового ряда – фуразолидон, нифуроксазид, энтероседив, или производные 8-оксихинолина – интетрикс;
- взрослым больным с тяжелым и части больным со среднетяжелым шигеллезом можно применять невиграмон (неграм), детям – налидиксовую кислоту. Препаратами выбора у взрослых являются фторхинолоны: норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки. В случае крайне тяжелого течения шигеллеза назначают фторхинолоны парентерально (ципрофлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин.) с последующим переходом на прием внутрь. Цефтриаксон назначают перентерально по 0,25-0,5 г/сут. Следует подчеркнуть, что антибиотики часто затягивают течение шигеллеза, усиливают дисбактериоз кишечника.
При среднетяжелой форме шигеллеза курс лечения этиотропной терапии ограничивается 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями.
Патогенетическая терапия. При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится путем приема внутрь глюкозо-солевых растворов (например, оралит). За сутки больной должен получить количество жидкости, равной 40 мг/кг массы тела.
Больным среднетяжелыми формами шигеллеза с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше 38 °С рекомендуется питье сладкого чая, 5% раствора глюкозы или один из стандартных растворов для пероральной регидратации. В случае наличия рвоты назначаются соответствующие растворы для внутривенной регидратации.
При тяжелой интоксикации рекомендуют введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактосоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствор глюкозы с инсулином. Глюкокортикостероиды не показаны, за исключением случаев, имеющих течение с явлениями инфекционно-токсического шока.
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов – энтеродез по 5 г в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекту по 1 пакетику 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день.
В острый период инфекции для снятия спазма толстой кишки показано применение одного из следующих медикаментозных средств: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов белладонны (бесалол, беллалгин), папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день.
При значительно выраженном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м. Тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором новокаина (50-100 мл), введением ректальных свечей с белладонной или анестезином.
При затяжном течении шигеллеза, длительном бактериовыделении у лиц с иммунодефицитным состоянием проводят стимулирующую терапию – на 5-7 день назначают один из следующих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту (500-600 мг/сут), никотиновую кислоту (60 мг/сут), тиамин и рибофлавин (по 9 мг/сут).
Выписка реконвалесцентов из больницы осуществляется после клинического выздоровления, не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела. Декретированным лицам, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, оздоровительные учреждения, а также детям до 2 лет проводят однократное бактериологическое обследование через 2 дня после окончания лечения. Недекретированых лиц выписывают после клинического выздоровления, бактериологическое исследование – по решению врача-инфекциониста.
Лиц, перенесших шигеллез, допускают к работе сразу после стационара или лечения на дому. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, должны иметь справку о выздоровлении, результат бактериологического анализа. Детей школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускают к дежурствам на пищеблоке.
В случаях выделения шигелл из испражнений после повторного курса лечения реконвалесцентов декретированной группы временно переводят на работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов.
Профилактика и мероприятия в очаге
Большое значение имеет раннее выявление больных шигеллезом. Эпидемиологическое обследование проводят в домашних очагах шигеллеза только при заболевании декретированных групп населения, организованных детей или детей до 2-х лет, а также во всех очагах, где зарегистрировано несколько случаев заболевания. В случае роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями эпидемическому обследованию подлежат все очаги. В случаях лечения (и изоляции) больного на дому, в его квартире проводится текущая дезинфекция, а сразу после госпитализации – заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными лицами осуществляется в течение 7 дней. Контактные лица из декретированных групп, организованные дети, дети до 2-х лет подлежат однократному бактериологическому обследованию.
Важную роль в профилактике шигеллеза играют общесанитарные мероприятия, санитарно-просветительная работа среди населения, соблюдение санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, рынках, в магазинах, эпиднадзор за водоснабжением населения, очистка населенных пунктов от мусора, борьба с мухами.
Химиопрофилактика не проводится. Возможно назначение противошигеллезного поливалентного бактериофага.
Читайте также:
