Больная а 32 лет поступила 7 06 с диагнозом дизентерия

Этот файл взят из коллекции Medinfo\nhttp:\/\/www.doktor.ru\/medinfo\nhttp:\/\/medinfo.home.ml.org\n \n

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru\nor medreferats@usa.net\nor pazufu@altern.org\n \n

FidoNet 2:5030\/434 Andrey Novicov\nПишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru\n \n

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских\nрефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.\n \n

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ\nМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ\n \n

Кафедра инфекционных болезней\n \n

Зав. кафедрой: профессор\nЛепехин А.В.\n \n

Преподаватель: Жарова Н.В.\n \n

ИСТОРИЯ \nБОЛЕЗНИ\n \n

Больная: x , 58 лет.\nКлинический диагноз: острая дизенетерия, атипичное течение, \n \n

энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).\nСопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. \n \n

Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.\n \n

Куратор: студентка V курса\nлечебного факультета СГМУ\nГолованова А.А. \n\n \n

Начало курации: 8 июня 1998 года\nОкончание курации: 15 июня 1998г\n \n

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ\n Фамилия: x\n \n

Возраст: 58 лет\n \n

Домашний адрес: г. Томск\n \n

Место работы: пенсионерка\n \n

Дата поступления: 2 июня 1998 года\n \n

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит\n \n

Клинический диагноз: острая дизентерия, энтероколитическая форма\n \n

Окончательный диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, \nэнтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri \nIIА).\n \n

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая \nпостгеморрагическая анемия легкой степени. \n\n \n

На момент курации:\n -затруднение и болезненность дефекации, примесь крови в кале.\n-ноющие боли по всему животу, вздутие живота, метеоризм.\n \n

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ\n У больной имеется аллергическая реакция на введение новокаина: головокружение, \nтошнота, чувство прилива жара к лицу и шее.\nПри применении димедрола больная также отмечает головокружение, головную \nболь, сонливость, мелкий тремор рук.\nНа пищевые, растительные и бытовые аллергены реакции нет. \n\n \n

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ\n Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением \nмороженого накануне начала болезни. Со слов больной, у мороженого был кислый \nпривкус. \nНа общение с подобным больным в анамнезе указаний нет.\nБольная проживает в благоустроенной квартире, в семье 2 человека, дочь живет \nотдельно. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит. \nВоду употребляет отстоенную, некипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. \nУпотребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больная \nотрицает. \nПитание исключительно домашнее.\nОпераций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, \nстоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.\nУкусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время \nотрицает.\nВ 1974 году перенесла брюшной тиф. Причиной заражения было употребление \nнекипяченого молока из магазина. Диагноз был поставлен не сразу (сначала \nучастковый терапевт заподозрил грипп). Лечилась в клинике инфекционных \nболезней примерно 1 месяц, течение болезни было тяжелым (со слов больной).\n12 лет назад больная перенесла рожу нижних конечностей, которая с тех пор \nпрактически ежегодно рецидивирует. Поражаются в основном голени, форма – \nбуллезно-геморрагическая. В этом году обострений не было.\nПрививки в детстве и в школе – по возрасту. В 1997 году прошла курс прививок \nпротив клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля). Прививочная \nреакция у больной проявляется легким общим недомоганием.\nИсходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, \nчто причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление \nбольной некачественного мороженого.\n \n

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ\n Родилась в Северном Казахстане, в Томск переехала в 17 лет. Росла и развивалась \nсоответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит. В школу \nпошла в 7 лет, окончила 10 классов. \nС 20 лет страдала диффузным зобом, в 1995 году в щитовидной железе был \nобнаружен узел, по поводу которого было произведено 2 операции: в 1995 и 1996 \nгодах.\nС 35 лет страдает хроническим холециститом с периодическими обострениями (не \nчаще 1 раза в год, после нарушений диеты).\nВ 40 лет у больной был обнаружен (с ее слов) неспецифический язвенный колит, по \nповоду которого она периодически проходит лечение в различных терапевтических \nстационарах города.\nВ 1976 году больная перенесла операцию по поводу кишечной непроходимости, \nпричиной которой были кишечные спайки.\nВ 1993 году больная перенесла опоясывающий лишай, лечилась амбулаторно. На \nместе высыпаний остались мелкие множественные атрофические рубцы с \nдепигментацией, периодически на этих участках возникает зуд кожи.\nMensis с 13 лет, менопауза с 47 лет. 1 беременность 1 самостоятельные роды. \n\n \n

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ\n \n

Рост : 155 см\nВес : 68 кг\nОбщее состояние : удовлетворительное\nСознание : ясное\nПоложение: активное\nТип телосложения : гиперстенический\nВыражение лица: обычное\n \n

Кожные покровы\n Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу \nмежреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки \nатрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По \nсредней линии живота – послеоперационный рубец.\n \n

Видимые слизистые оболочки\n Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости \nрозовая, влажная , блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, \nвлажная Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов \nнет. \n \n

Подкожная жировая клетчатка\n Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена \nпастозность голеней.\n \n

Костная система\n Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют \nвидимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов \nразмягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над \nними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном \nобъеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. \nПоясничный лордоз сглажен .\n \n

Мышечная система\n Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , \nтонус сохранен . Активные движения в полном объеме .\nМышцы брюшного пресса ослаблены. \n \n

Лимфатические узлы\n Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, \nподмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не \nпальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не \nспаяны с окружающей клетчаткой.\n \n

Дыхательная система\n Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. \n\n \n

При осмотре деформаций грудной клетки нет.\nПальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на \nсимметричных участках проводится одинаково. \nПри перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния \nверхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига \nсправа - 6 см , слева - 5.5. см . \n \n

Нижние границы легких: справа слева\nпарастернальная линия 5 межреберье\nсрединноключичная линия 6 межреберье\nпереднеподмышечная линия 7 межреберье\nсреднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье\nзаднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье\nлопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье\nпозвоночная линия 11 ребро 11 ребро\n \n

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых \nи задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной. \nАускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. \nБронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не \nпрослушивается .\n \n

Сердечно-сосудистая система\n При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. \nПальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от \nсрединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Верхушечный толчок \nразлитой, ослаблен.\nНа основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. \nГраницы тупости сердца:\n \n

слева сверху справа\nотносительной на 3 см кнаружи от \n \n

срединноключичной \nлинии слева\n \n

3 межреберье \nслева\n \n

на 1 см кнаружи от \nправого края \nгрудины\n \n

абсолютной 4 межреберье \nслева\n \n

по левому краю \nгрудины\n \n

\nТоны сердца приглушены. Ритм правильный.\nВыслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.\nI тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.\nАД – 100\/70 мм рт ст. \nПульс 64 уд\/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки \nсосуда сохранена. Дефицита пульса нет .\n \n

Органы желудочно-кишечного тракта\n \n

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов \n\n \n

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не \nотмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не \nгиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных \nдужек. \nГлотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по \nпищеводу - 9 секунд. \nПри осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя \nимеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные \nвены не расширены, кожа бледная, сухая.\n Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой \nподвздошной области. \nГлубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам \nопределяется урчание.\nПри аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . \nПальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. \nСимптомы желчного пузыря отрицательны .\nПечень и селезенка без особенностей.\n \n

Мочеполовая система\n Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не \nпредъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней \nмочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над \nлобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической \nконсистенции , безболезненного. \nСимптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. \nМочеиспускание регулярное, безболезненное. \n \n

Нервная система и психический статус\n Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение \nадекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и \nсобственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. \nПодавленности, раздражительности не отмечено.\nПредъявлены жалобы на нарушение сна (больная долго не может уснуть). \nБеспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.\nФункция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные \nрефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не \nвыявлено .\nВ позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.\n \n

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\n На основании жалоб больной (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры \nтела до 40 F 0B 0С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных \n(возникновение заболевания больная связывает с употреблением в пищу \nнекачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей \n\n \n

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ\n 1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, \nхарактерных для кишечных инфекций.\n2.Общий анализ мочи.\n3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя \nзаболевания.\n4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, \nферментов.\n5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.\n6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в \nкале. \n7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения \nхронического геморроя.\n \n

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ\nОбщий анализ крови. 3.06.98.\n \n

Показатель Значение \n\n \n

Эриторциты 3.3х1012\/л\nГемоглобин 115 г\/л\nЛейкоциты 4.8х109\/л\nЭозинофилы 1%\n \n

Сегментоядерные 57%\nЛимфоциты 32%\nМоноциты 10%\nСОЭ 18 мм\/ч\n \n

Заключение:\n Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из \nгеморроидальных узлов.\n \n

Общий анализ мочи. 3.06.98.\n \n

Показатель Значение\nЦвет Золотисто-желтая\n \n

Прозрачность Прозрачная\nОтносительная плотность 1011\n \n

Белок Отрицательно\nСахар Отрицательно\n \n

Лейкоциты 8-10 в поле зрения\nПлоский эпителий 6-8 в поле зрения\n \n

Заключение: \n Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо \nрекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).\n \n

Биохимический анализ крови. 3.06.98.\n \n

Показатель Значение\nСахар 4.8 ммоль\/л\n \n

Билирубин 10.2-0-10.2 мкмоль\/л\nТимоловая проба 4 ед\n \n

АлАТ 1.33\nАсАТ 1.03\n \n

Заключение:\n Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть \nпризнаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также \nсвидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания \nферментов необходимо повторить при выписке.\n \n

Серологические реакции. 3.06.98.\n РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1\/50, 1\/100, 1\/200, 1\/400, 1\/800 \nотрицательна. \n\n \n

Копроцитограмма. 3.06.98.\n Лейкоциты сплошь.\nЯйца глист не обнаружены.\n \n

Результаты посева кала. 4.06.\n Выделена копрокультура Sh. Flexneri IIA.\n \n

(исследование нужно проводить с осторожностью из-за опасности перфорации и \nповреждения измененных участков толстого кишечника).\n \n

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\n При сопоставлении предварительного диагноза, обоснованного жалобами больной, \nданными эпидемиологического анамнеза, результатами объективного обследования \nс лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл) можно поставить \nокончательный диагноз:\nОстрая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена \nSh. Flexneri IIA).\n \n

Кроме того, у больной в общем анализе крови обнаружено снижение эритроцитов и \nгемоглобина, соответствующее легкой степени анемии. Так как у больной имеется \nкровотечение из геморроидальных узлов, то необходимо выделить сопутствующее \nзаболевание:\nХронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая \nанемия легкой степени.\n \n

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ\n Больная подлежит госпитализации, так как заболевание у нее протекает в \nсреднетяжелой форме.\nНеобходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение \nвоздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больной, \nудлиненный физиологический сон.\nДиета:\nДо нормализации стула необходимо рекомендовать больной диету №4 с \nмеханическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта.\nПосле нормализации стула – диета №4В с последующим переводом на диету №2. \n\n \n

Этиотропная терапия:\n1.Препараты нитрофуранового ряда.\nФуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.\n \n

2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.\n \n

Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на \nшигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо \nдля лиц, перенесших дизентерию.\n \n

2.Витаминотерапия.\nНазначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, \nособенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, \nназначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного \nзначительными их потерями с жидким стулом.\nЛучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.\n \n

3.Иммуностимулирующая терапия.\nПентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 \nдней.\n \n

4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, \nмезим0форте, панкреатин.\n \n

По поводу сопутствующего заболевания рекомендуется амбулаторная коррекция \nанемии препаратами железа (феррокаль, ферроплекс в дозировках, назначенных \nучастковым терапевтом), а также консультация хирурга для решения вопроса об \nоперативном вмешательстве для лечения хронического геморроя.\n \n

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ\n9 июня, вторник.\n Больная предъявляет жалобы на затруднение и болезненность дефекации.\nОбъективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без \nпризнаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца \nприглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот \nмягкий, умеренно болезненный в проекции сигмовидной кишки и в левой \nлатеральной области. По ходу толстого кишечника определяется небольшое вздутие \nи урчание. Мочеиспускание безболезненное, стул плотный, оформленный, темный.\nПульс- 68 уд\/мин\nЧДД-18 в минуту\nТемпература тела 36.8 F 0B 0С\nАД-100\/70 мм рт ст \n\n \n

10 июня, среда.\n Жалоб больная не предъявляет.\nОбъективно: состояние больной удовлетворительное. При исследовании \nдыхательной и сердечно-сосудистой системы динамики не выявлено. При \nисследовании органов брюшной полости отмечено уменьшение болезненности \nлевой половины живота при пальпации, уменьшение вздутия живота. Стул у \nбольной был утром, менее болезненный, чем в предыдущие дни.\nПульс-72 уд\/мин\nЧДД-20 в минуту\nТемпература тела 36.5 F 0B 0С\nАД110\/70 мм рт ст\n \n

11 июня, четверг.\n Жалоб больная не предъявляет.\nОбъективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые \nчистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца \nприглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех \nотделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стула не было. \nБольная готовится к выписке, накануне был сдан контрольный бактериологический \nанализ кала.\nПульс-64 уд\/мин\nЧДД-16 в минуту\nТемпература тела 36.6 F 0B 0С\nАД100\/70 мм рт ст\n \n

ПРОГНОЗ\n Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, \nположительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз \nможно считать благоприятным.\nДиспансерному учету больная не подлежит, так как не относится к декретируемой \nгруппе населения. \n\n \n