Ангина стафилококковая клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ангина - острое инфекционно-воспалительное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний. Сам термин "ангина" является ошибочным, ибо он обозначает "сжатие" или "удушье", однако в связи с широким его распространением он до сих пор используется клиницистами. Более правильным с клинической точки зрения является термин "острый стрептококковый тонзиллофарингит" (ОСТ).

Наиболее распространенным у взрослых является поражение небных миндалин, у детей – глоточной миндалины – аденоидит. Не отмечено предрасположенности к возникновению ангин в зависимости от пола. В раннем детском (до 3 лет) и пожилом (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано, соответственно, с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. Ангиной чаще болеют жители крупных населенных пунктов, предрасполагающим фактором служит длительное нахождение в общественных местах. Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще возникает в период эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Хотя при ОСТ воспалительный процесс преимущественно поражает небные миндалины, часто он сочетается с воспалением слизистой задней стенки глотки – острым фарингитом (ОФ). При этом следует говорить скорее о сочетании вирусного поражения глотки и бактериального воспаления миндалин.

Выделяются следующие формы ангины в зависимости от степени поражения тонзиллярного аппарата: катаральная (поражение слизистой оболочки миндалин), лакунарная (вовлечение лакун с образованием в них налетов и гноя), фолликулярная (воспаление лимфоидных фолликулов), а также фибринозная, флегмонозная, язвенно-некротическая и смешанная.
Помимо неспецифических выделяют и другие формы ангины, связанные с конкретными возбудителями: герпетическую, скарлатинозную, дифтерийную, язвенно-пленчатую, туляремийную, сифилитическую, ангины при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, кандидозе, туберкулезе, а также при агранулоцитозе и остром лейкозе.
Острый фарингит – диффузное воспаление слизистой оболочки глотки, обычно является одним из клинических проявлений ОРВИ, поэтому катаральную форму ангины можно принять за проявления ОФ.

Этиология и патогенез
Примерно 70% случаев ОФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых основную роль играют риновирусы. Основным возбудителем ОСТ считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у половины больных ОСТ. Среди других патогенов – гемолитические стрептококки иных групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка. Ангина может возникать в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции (активация возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин). Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Проникновение возбудителя в ткани приводит к развитию выраженной воспалительной альтерации и экссудации. В зависимости от степени поражения тканей и вида возбудителя ангина сопровождается не только местным воспалением, но и системной интоксикацией, угрожает развитием метатонзиллярных осложнений.

Диагностика
Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. Необходимо проведение хотя бы минимального комплекса обследования, который обязательно должен включать:
• общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• мазки из зева на дифтерию;
• общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).
Особо следует обратить внимание на методы специфической диагностики БГСА.
Культуральное исследование – забор материала с немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 96–99%.
Экспресс-диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген–антитело. Преимуществами метода служат быстрота получения результатов (и возможность ограничить применение антибиотиков), экономичность и высокая специфичность (95–100%). Однако чувствительность метода вариабельна – 50–95%.
Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении повышенных титров антистрептолизина, анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако его чувствительность резко снижается на фоне антибактериальной терапии.
Целесообразность проведения микробиологического исследования в отношении БГСА (и антибактериальной терапии) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих четырех: налет на миндалинах, болезненность шейных ЛУ, лихорадка, отсутствие кашля (табл. 1).

Дифференциальный диагноз
Различные формы ангин имеют сходную симптоматику, а также могут сопровождаться характерными для специфических инфекционных процессов клиническими проявлениями.
Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических ангин проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах (табл. 2).
Классическими, но не всегда присутствующими симптомами ангины, вызванной БГСА, являются острое начало, интоксикация (гипертермия, озноб), выраженная боль в горле, разлитая яркая гиперемия миндалин, налеты и гнойный экссудат в лакунах, шейный лимфаденит; у детей – тошнота, рвота, боли в животе.

Катаральная ангина характеризуется отеком и яркой гиперемией миндалин. Общие симптомы выражены умеренно, интоксикация незначительна.
При лакунарной ангине на фоне отечной и диффузно гиперемированной слизистой оболочки видны белесые налеты, которые не выходят за пределы миндалин, легко и атравматично удаляются. В лакунах скапливается фибринозно-гнойный экссудат. Лихорадка, симптомы интоксикации могут быть значительно выраженными.

При первичном сифилисе в случае орального инфицирования на одной из небных миндалин может образоваться язва (твердый шанкр). При вторичном сифилисе спустя 8–10 нед. после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы (определяются также характерные изменения со стороны кожи и ЛУ).
Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка (38–39˚С), боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее появляется реакция и других групп ЛУ. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом (до 20–30х109/л), в лейкоцитарной формуле 80–90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления сочетаются с изменениями миндалин по типу катаральной, фолликулярной или язвенной ангины. Миндалины обычно увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.

Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата). Преобладают некротические изменения в миндалинах с распространением на окружающие ткани, пораженная поверхность может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных ЛУ обычно отсутствует.
При остром лейкозе отмечаются геморрагические изъязвления миндалин, спленомегалия.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского–Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины имеются выраженные некротические изменения. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных ЛУ, как правило, отсутствуют.
Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами. На миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями: Yersinia enterocolitica – при иерсиниозном и гонококк – при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis – при лепто­трихозе глотки.
Некоторые формы воспалительных заболеваний глотки выделяют по вовлечению в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
Острый эпиглоттит (гортанная ангина) – воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем чаще бывает H. influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затрудненным дыханием. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко определяются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахео­стомии.
Язычная ангина (ангина язычной миндалины) сопровождается отеком, гиперемией или гнойной экссудацией в области корня языка. Характерны резкая боль при глотании, при высовывании языка и надавливании на проекцию подъязычной кости, выраженные явления общей интоксикации.

Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши.
Аденоидит (воспаление глоточной миндалины) обычно встречается у детей, проявляясь затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяет установить правильный диагноз.

Лечение
Пациентов с ангиной, сопровождающейся выраженными явлениями интоксикации, госпитализируют в инфекционный стационар, с незначительными системными проявлениями – лечат на дому. Показаны постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диета с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье.
Системная антибактериальная терапия (АБТ) прежде всего ориентируется на эрадикацию основного возбудителя ангины – БГСА.
АБТ при тонзиллофарингите преследует цели:
• снижение риска ревматической лихорадки;
• профилактика гнойных осложнений;
• профилактика генерализации инфекции;
• снижение выраженности симптомов болезни и их длительности.
Основные принципы назначения системной АБТ:
• оптимальный курс лечения – 10 дней;
• раннее назначение снижает длительность и тяжесть течения болезни;
• профилактическое лечение членов семьи пациента не оправданно;
• АБТ с первого дня заболевания базируется на наличии критериев, наиболее характерных для ангины, вызванной БГСА (табл. 1).
У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсутствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которой нет необходимости в назначении системной АБТ. Больным с экссудативным тонзиллитом, лихорадкой, шейным лимфаденитом и отсутствием кашля показано эмпирическое лечение ввиду высокой вероятности стрептококкового фарингита (табл. 3).
В промежуточных клинических вариантах АБТ назначается только при положительных результатах культурального исследования, альтернативой которому служит экспресс-анализ мазков на стрептококковый антиген.
Поскольку АБТ при ангине назначается эмпирически, то используются препараты, активные прежде всего в отношении БГСА (табл. 3). Препаратом выбора при остром бактериальном тонзиллофарингите могут являться незащищенные пенициллины, такие как феноксиметилпенициллин или амоксициллин, минимальные концентрации которых обладают высокой бактерицидной активностью в отношении БГСА. К их достоинствам относятся также узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена. В то же время при рецидивирующем тонзиллофарингите эффективность незащищенных пенициллинов не всегда может быть адекватна, что связано с персистенцией на слизистой верхних дыхательных путей золотистого стафилококка и гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы, разрушающие пенициллины. Поэтому лечение рецидивирующего тонзиллофарингита следует начинать с амоксицил­ли­на/кла­вуланата (Флемоклав Солютаб) в дозировке не менее 625 мг 3 р./сут или 875 мг 2 р./сут. Альтернативой могут служить пероральные цефалоспорины III поколения, например цефиксим (Супракс Солютаб), которые устойчивы к действию бета-лактамаз и обладают выраженной антигемофильной активностью. Также в качестве альтернативы в случае непереносимости пенициллинов могут назначаться макролиды (джозамицин), которые дают такой же процент эрадикации возбудителя.

В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической АБТ необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков. Нецелесообразны какие-либо смазывания миндалин – за исключением ангины Симановского–Венсана, когда показана контактная обработка поверхности миндалин растворами антисептиков. При выраженной интоксикации, болевом синдроме и лихорадке назначаются жаропонижающие, анальгетики, проводится инфузионная терапия. Важно динамическое наблюдение отоларинголога для своевременной диагностики возможного паратонзиллита.

Рекомендуется избегать назначения антибиотиков при банальном и неосложненном ОФ, при котором достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают местные антисептики и анестетики, при гипертермии – жаропонижающие. Аналогичное лечение проводится при катаральной ангине. Назначение АБТ целесообразно только в случае присоединения бактериальной инфекции или при сочетании ОФ с экссудативной формой ангины (фолликулярной, лакунарной). В этих случаях АБТ назначают в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Системная АБТ при ОФ должна быть дополнена местным назначением антимикробных препаратов. Препаратом выбора в данном случае является фузафунгин, обладающий широким антибактериальным спектром и оказывающий местный противовоспалительный эффект. Особенно оправданно применение фузафунгина при ОФ для профилактики развития экссудативного тонзиллита. Альтернативой могут быть такие местные антисептики, как амбазон, бензидамин, гексэтидин, грамицидин.

Особого внимания требует терапия при эпиглоттите. Для предотвращения стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение антибиотиков. При наличии явного абсцедирования надгортанника, что подтверждается при непрямой ларингоскопии, производят вскрытие абсцесса.
При острых специфических тонзиллофарингитах, а также при инфекционных заболеваниях лечение проводится в рамках терапии основного заболевания.
Из нефармакологических методов проводят физиотерапевтические процедуры, при выраженном шейном лимфадените целесообразно ношение сухой ватно-марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.
При своевременном и адекватном лечении ОСТ проходит в течение 7–10 дней. Критериями эффективности лечения служат улучшение общего состояния, снижение температуры тела, постепенное исчезновение дискомфорта и болевых ощущений; объективно – стихание воспаления слизистой миндалин и глотки, очищение лакун от экссудата, уменьшение воспалительной реакции со стороны регионарных ЛУ.
Отсутствие положительной динамики в течение 2–3 сут терапии может свидетельствовать о неадекватности выбранного антибиотика и требует его замены на препарат более широкого спектра действия или на защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб). Отсутствие эффекта может быть связано также с ошибками диагностики формы ОТФ и в силу этого неверным лечением (например, ангина при инфекционном мононуклеозе). Последнее диктует необходимость динамической курации пациента с ангиной терапевтом и отоларингологом, а при отсутствии эффекта от лечения – обязательной консультации инфекциониста.
При неадекватном лечении ОСТ возможно развитие осложнений: паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, медиастинита, требующих срочной консультации отоларинголога или госпитализации в ЛОР-стационар.
Прогноз при ОТФ зависит не только от адекватности и своевременности терапии, но и от состояния защитных сил организма, условий труда и быта пациента, а также от проведения профилактики рецидива. Последнее имеет особое значение при обострении хронического тонзиллита. В большинстве случаев своевременно и правильно проведенное лечение (прежде всего антибактериальное) приводит к выздоровлению, после которого обязателен осмотр реконвалесцента отоларингологом для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С.

В статье описаны ангины различной этиологии, приведены классификации острых тонзил# литов. Основной акцент делается на лечебно#диагностическом алгоритме при вульгарной ангине остром тонзиллите, вызванном в#гемолитическим стрептококком группы А. Так# же освещаются вопросы профилактики ангины на фоне хронического тонзиллита.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С.

Tonsillitis: Diagnosis and Treatment

Article contains descriptions of tonsillitis of various etiologies and classifications of acute tonsillitis . Main atten# tion is dedicated to diagnostic and treatment algorithm in vulgar tonsillitis caused by group A в#haemolytic Streptococcus . Prevention of acute tonsillitis in chronic patients is discussed.

Ангины: диагностика и лечение

^ Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Ю.С. Кудрявцева

Московский научно-практический центр оториноларингологии

В статье описаны ангины различной этиологии, приведены классификации острых тонзиллитов. Основной акцент делается на лечебно-диагностическом алгоритме при вульгарной ангине — остром тонзиллите, вызванном в-гемолитическим стрептококком группы А. Также освещаются вопросы профилактики ангины на фоне хронического тонзиллита.

Ключевые слова: ангина, хронический тонзиллит, небные миндалины, в-гемолитический стрептококк группы А.

Ангина известна с древнейших времен. Это заболевание описывается в трудах Гиппократа (IV—V век до н.э.), Цельса (I век н.э.), а в рукописях Авиценны (XI век) упоминается об интубации и трахеотомии при асфиксии вследствие ангины.

Ангина — общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев возникает ангина небных миндалин, другие миндалины вовлекаются в процесс значительно реже. Ангина не является однородным заболеванием, различаясь по этиологии, патогенезу и клиническому течению.

Этиология и патогенез

Среди разнообразных возбудителей ангины (бактерий, вирусов, спирохет, грибов и др.) основная этиологическая роль принадлежит Р-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Этот возбудитель, по данным разных авторов, обнаруживается при ангине в 50—80% случаев. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diph-theriae, анаэробы и спирохеты (ангина

Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru

Симановс ко го—Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии. Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна—Барр, Коксаки и др.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. В возникновении эндогенной инфекции большое значение придают хроническому тонзиллиту. Высокая частота ангин при хроническом тонзиллите объясняется тем, что при этом заболевании в 75% случаев имеется носительство БГСА, вегетирующего в криптах небных миндалин.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть снижение общей реактивности организма к холоду, резкие колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов и др.), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факторами являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах.

Развитие ангины происходит по типу ги-перергической реакции, что служит предпосылкой для таких осложнений, как ревматизм, острый гломерулонефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер и ассоциированных с антигенами БГСА.

В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках. В этой классификации выделяют следующие формы ангин:

• флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

К основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название возбудителя (стрептококковая, стафилококковая и др.) или особенности патогенеза (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

В клинической практике принято подразделять все ангины на вульгарные (банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков:

• выраженная симптоматика общей интоксикации;

• патологические изменения в обеих небных миндалинах;

• длительность заболевания не превышает 7 дней;

• первичным этиологическим фактором служит бактериальная или вирусная инфекция.

Клинические формы вульгарных ангин

Вульгарные ангины встречаются наиболее часто и связаны с внедрением бактериальной или вирусной инфекции. Эти ангины разделяются в основном по фарингоскопическим признакам; наиболее распространены катаральная, фолликулярная и лакунарная ангины.

Заболевание начинается остро: в горле появляется жжение, сухость, першение, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно суб-фебрильная, в анализе крови имеются небольшие изменения воспалительного характера. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. При фарингоскопии определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей клинические симптомы выражены сильнее, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3—5 дней.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин — их фолликулярного аппарата. Заболевание начинается с внезапного озноба и повышения температуры тела до 39—40°С, а также сильной боли в горле. Выражены явления интоксикации: резкая слабость, головная боль, боли в области сердца, в мышцах и суставах. Иногда отмечаются диспепсические явления или оли-гурия. Небные миндалины гиперемирова-ны, резко отечны. Сквозь эпителий просвечивают фолликулы в виде беловатожелтоватых образований величиной с булавочную головку — поверхность минда-

лины приобретает вид “звездного неба”. Регионарный лимфаденит резко выражен.

Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как при фолликулярной ангине, причем лакунарная ангина обычно протекает более тяжело. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на ги-перемированной поверхности увеличенных миндалин островков желтовато-белого налета, которые вначале ограничены устьями лакун, а затем всё более широко покрывают миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налета (на 2-5-й день) выраженность симптомов чаще всего уменьшается, однако температура тела обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания составляет 5-7 дней, но может увеличиваться при развитии осложнений.

Другие формы ангин

Помимо небных миндалин в воспалительный процесс могут вовлекаться и другие скопления лимфатической ткани, расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина - аденоидит, тубарная ангина) или на корне языка (язычная ангина). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфоидному глоточному кольцу.

Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидита) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Заболевание встречается в основном у детей.

Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную

ткани, может приводить к интерстициальному гнойному воспалению языка.

У больных ангиной могут наблюдаться местные осложнения: перитонзиллит, пара-тонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают в случае позднего начала лечения — после 3-го дня с момента заболевания. Перитонзиллит и паратон-зиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику, которая включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенную саливацию, тризм и болезненность при открывании рта, односторонний отек и гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию небного язычка.

Кроме местных осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, гломерулонефрит, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных подходах к лечению больных ангиной ревматизма и полиартрита обычно удается избежать.

Миокардит развивается при первичной ангине в начале периода реконвалесцен-ции, а при повторной ангине — с первых дней болезни. Он редко проявляется классическими симптомами, а чаще всего единственными признаками миокардита становятся стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение концентрации в плазме 1-й и 2-й изоформ лактатдегидрогеназы.

Гломерулонефрит наблюдается у 0,8% пациентов с первичной ангиной и у 3% — при повторном заболевании. Его развитие соответствует времени формирования аутоантител к тканям почек — это 5-6-е сутки нормальной температуры тела (или 8-10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит проте-

Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите

Антибиотики Суточная доза Длительность лечения, сут

амоксициллин 750 мг в 3 приема 10

амоксициллин/клавуланат 625 мг в 3 приема 10

цефадроксил 30 мг/кг в 1 прием 10

при непереносимости в-лактамов)

азитромицин 12 мг/кг в 1 прием 5

кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема 10

мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема 10

рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема 10

спирамицин 3 млн. ЕД в 2 приема 10

при непереносимости в-лактамов и макролидов)

линкомицин 30 мг/кг в 3 приема 10

клиндамицин 20 мг/кг в 3 приема 10

кает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением служит стойкий мочевой синдром: умеренная протеинурия (содержание белка 0,033—0,099 г/л), лейко-цитурия (10—50 клеток в поле зрения), эри-троцитурия (3—20 клеток в поле зрения) и цилиндрурия.

Лечение вульгарной ангины

Рациональное лечение ангин включает соблюдение щадящего режима, местную и общую терапию. В остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела необходим постельный режим, затем полупостельный и домашний (до 7-го дня нормальной температуры тела). Пища должна быть нераздражающей, мягкой, преимущественно растительно-молочной. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье.

Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже после уменьшения лихорадки) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития метатонзиллярных заболеваний. БГСА отличается высокой чув-

ствительностью к пенициллинам и цефа-лоспоринам — к этим антибиотикам у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность БГСА к макролидам, частота которой в России составляет 13—17%. При этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью БГСА к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).

Частота резистентности БГСА к тетра-циклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрацикли-ны, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации возбудителя, поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, даже вызванных чувствительными к ним in vitro штаммами.

Учитывая высокую чувствительность БГСА к Р-лактамам, препаратом первого ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита служит пенициллин (фен-оксиметилпенициллин). Более надежным (ввиду возможной резистентности возбу-

дителя) представляется применение амок-сициллина/клавуланата или амоксицилли-на/сульбактама. Реже используют пер-оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией к в-лактамам следует применять макролиды или линкозамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы их приема представлены в таблице.

При тяжелом течении ангины лечение проводится в условиях инфекционного стационара, используется парентеральное введение антибиотиков. Для предупреждения кандидоза в индивидуальном порядке назначают противогрибковые препараты. Целесообразно также применение гипосенсибилизирующих средств. Жаропонижающие препараты показаны при температуре тела >38°С.

Местно назначают слегка теплые полоскания раствором фурацилина, мирамисти-на, настойки календулы, отваром ромашки, накладывают согревающий компресс на подчелюстную область.

Показателями выздоровления служат нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при пальпации углочелюстных лимфатических узлов, нормальные анализы крови, мочи и электрокардиограмма.

Лечение атипических ангин

К атипическим ангинам прежде всего относятся ангина Симановского—Венсана (язвенно-некротическая), а также ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе, герпетическая и грибковая ангины.

Лечение язвенно-некротической ангины Симановского—Венсана, вызванной симбиозом веретенообразной палочки ^шоЪас-1егшт Ад81Аогт18) и спирохеты ^ркосИайа ЪиссаШ), проводится оториноларингологом. Оно заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10% раствором новарсенола в глицерине, 2% раствором метиленового синего, 1% рас-

твором борной кислоты, 10% раствором сульфата меди. Назначают полоскание горла 0,1% раствором этакридина лактата или 0,1% раствором калия перманганата. При тяжелом течении заболевания рекомендуется амоксициллин/клавуланат (по 625 мг 3 раза в сутки), внутривенные вливания новарсенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут).

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами Candida albicans (в 95% случаев) или Leptotrix buccalis. Лечение такой ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10—14 дней (леворин, нистатин, декамин, микогептин, амфоглюкамин, кетоконазол, флукона-зол), аскорбиновой кислоты, антигиста-минных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания (растворы борной кислоты, грамицидина, калия перманганата, хинозола) и ингаляции (ам-фотерицин В, леворин, флуконазол).

Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотроп-ная и патогенетическая терапия, местно применяют дезинфицирующие полоскания. Терапия вторичного острого тонзиллита, связанного с заболеваниями крови, осуществляется в терапевтическом или гематологическом отделении.

Помимо общеукрепляющей терапии эффективным средством профилактики обострений при различных формах фарингита и рецидивирующего тонзиллита оказались иммуномодуляторы бактериального происхождения — комплексы лизатов наиболее частых возбудителей, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей, полости рта и глотки.

Все пациенты, страдающие хроническим тонзиллитом или перенесшие более двух ангин за последние три года, подлежат диспансерному наблюдению 2 раза в год.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология : руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. С. 264—311.

Плужников М. С., Лавренова Г.В., Левин М.Я. и др. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты. СПб.: Диалог, 2005. 222 с.

Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. СПб.: Диалог, 2002. С. 15—22.

Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я. и др. Фарингит (клинико-морфологические аспекты и криохирургия) / Под ред. М.С. Плужникова. СПб.: Диалог, 2006. 120 с.

Товмасян А. С. Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.

Medzhitov R., Janeway C.A. Decoding the pattern of self and nonself by the innate immune system // Science. 2002. V. 296. P. 298-300.

Orrling A., Karlsson E, Melhus A. et al. Penicillin treatment failure in group A streptococcal tonsil-lopharyngitis: no genetic difference found between strains isolated from failures and nonfailures // Ann. Otol. Rind. Laryngol. 2001. V. 110. № 7. P. 690-695.

Tonsillitis: Diagnosis and Treatment

N.L. Kunelskaya, A.B. Turovsky, and Yu.S. Kudryavtseva

Article contains descriptions of tonsillitis of various etiologies and classifications of acute tonsillitis. Main attention is dedicated to diagnostic and treatment algorithm in vulgar tonsillitis caused by group A P-haemolytic Streptococcus. Prevention of acute tonsillitis in chronic patients is discussed.

Key words: acute tonsillitis, chronic tonsillitis, tonsils, group A P-haemolytic Streptococcus.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера.

Пульмонология и аллергология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 100 руб., на один номер - 50 руб.

Подписной индекс 81166.

Журнал "ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ” - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Всё о дыхании и аллергии

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.