Выявление туберкулеза в первичном звене здравоохранения

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. В пульмонологическом отделении пациентам с подозрением на туберкулез проводили диагностический минимум: ставили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, проводили анализ мокроты (трехкратно) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) методами микроскопии по Цилю - Нильсону, в лаборатории противотуберкулезной службы диагностический материал исследовали с помощью GeneXpert MTB/RIF, Bactec MGIT. Проанализировали результаты диагностического процесса у 70 больных с этиологически подтвержденным диагнозом. Целенаправленный опрос, сбор анамнеза были информативными в 4%, проба с АТР - в 27,1%, GeneXpert MTB/RIF - в 100%, Bactec MGIT - в 97,1%. Внедрение ускоренных методов диагностики в пульмонологическом отделении сокращает средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар до 9,80 ± 4,72 дня. Молекулярно-генетический метод можно рекомендовать в общую лечебную сеть как диагностический минимум при обследовании пациентов с высоким риском подозрения на туберкулез. Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановки по туберкулезу в целом. Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения. Обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности. Наиболее надежным способом подтверждения диагноза туберкулеза легких является обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте или бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ). Основными методами подтверждения диагноза туберкулеза остаются сочетание микроскопического и бактериологического методов выявления МБТ. Бактериоскопическое исследование является доступным, быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Однако метод эффективен в основном у пациентов с прогрессирующим, деструктивным туберкулезом. Бактериоскопические методы имеют такие недостатки, как низкая чувствительность, невозможность дифференцировать микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий и определить жизнеспособность микобактерий. В последнее десятилетие получили распространение молекулярно-генетические методы (МГМ) выявления ДНК МБТ, самый применяемый в настоящее время - GeneXpert MTB/RIF. Основными недостатками этого метода являются высокая стоимость, необходимость хорошо оснащенных лабораторий, высокая квалификация персонала. Эти ограничения не позволяют широко использовать методику в первичном звене здравоохранения, возможности применения GeneXpert MTB/RIF имеются только в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. Методика GeneXpert MTB/RIF не определяет жизнеспособность выявляемых микобактерий, в результате чего возможны ложноположительные результаты. В настоящее время в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений используют GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метод для поиска МБТ при обязательном параллельном применении классических методов диагностики. Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. Исследование проводилось в 2 пульмонологических отделениях (150 коек) городской больницы, принимающей ежедневно больных пульмонологического профиля по экстренной помощи. При поступлении пациентов с легочной патологией и с подозрением на туберкулез проводилась консультация фтизиатра с обязательным выполнением диагностического минимума. При опросе выяснялись наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе, отягощенная наследственность. Уже в приемном отделении всем проводили рентгенограмму в прямой и боковой проекции, анализ мокроты на МБТ методом микроскопии по Цилю - Нильсену. В стационаре в течение первых 2 сут ставилась кожная пpoбa с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), 3-кратно повторялась микроскопия мокроты с обязательным взятием утренней порции. При отрицательном результате проводили забор БАЛЖ при бронхоскопии и ее исследование. Диагностический материал направляли на МГМ GeneXpert MTB/RIF и на посев (Bactec MGIT) в лабораторию противотуберкулезной службы. В анализ включены только случаи туберкулеза с подтвержденным положительным анализом на МБТ. В пульмонологическом отделении за 10 мес. 2017 г. из 1 900 госпитализированных пациентов подозрение на туберкулез было у 350 больных. Туберкулез, подтвержденный бактериологически, выявлен у 70 пациентов. Среди пациентов с установленным диагнозом туберкулеза легких мужчин было 72,8% (51/70), женщин - 27,2% (19/70), соотношение 3:1, возраст от 18 до 70 лет (36,4 ± 9,3). При проведении диагностического минимума при поступлении контакт с больным туберкулезом выяснен при опросе только в 4 (5,7%) случаях, в 1 случае пациент вернулся из мест лишения свободы. Относились к группам риска по соматическим заболеваниям 78,5% (55), из них пациенты с ВИЧ-инфекцией составили 68,5% (48). По данным рентгенологического обследования инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения, были в 62,8% (44) случаях, все они описывались рентгенологом как негомогенные, с нечеткими контурами, с дорожкой к корню легкого. В 11,4% (8) диагностировался плевральный выпот. В 24,2% (17) выявлена двусторонняя диссеминация, чаще мелкоочаговая, по всем легочным полям. В 1 случае установлено наличие деструкции, фиброза легочной ткани, смещение органов средостения в пораженную сторону. Всем пациентам ставилась проба с АТР. Положительный результат был в 27,1% (19), при этом папула более 15 мм -в 89,4% (17), гиперемия - 2 случая. Отрицательный результат - в 72,9% (48). ВИЧ-инфекция была выявлена у 72,9% (48) пациентов, из них состояли на учете в СПИД-центре 45,8% (22) в течение 3-5 лет, принимали АРТВ-терапию 50% (11), выявлена ВИЧ-инфекция впервые при данной госпитализации у 54,2% (26). При проведении анализа мокроты методом микроскопии по Цилю - Нильсену КУМ выявлены в 24,3% (17), эти пациенты переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного, перевод которого был невозможен из-за тяжести состояния, он умер на 3-й сут поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациентам с положительным анализом на КУМ по совокупности клинико-рентгенологических и лабораторных данных поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в 8,3% (1), диссеминированный туберкулез в 23,5% (4), инфильтративный туберкулез в стадии распада - в 70,5% (12) случаев. Бронхоскопия со взятием БАЛЖ на БК проведена в 74,2% (52), отказались от обследования 25,7% (18). По результатам исследования БАЛЖ методом бактериоскопии обнаружены КУМ в 21,1% (11/52). У этих пациентов по данным клинико-рентгенологического обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - у 91% (10/11), плеврит туберкулезной этиологии с туберкулезом бронхов - у 9% (1/11). Сроки постановки диагноза для этих пациентов составили 7,2 ±1,3 койко-дня. Пациенты с обнаружением КУМ в БАЛЖ были переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного ВИЧ-инфекцией с инфильтративным туберкулезом, который умер в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5-е сут после поступления. Полученный в первые 3 сут поступления в пульмонологическое отделение диагностический материал от больного (мокрота, БАЛЖ, плевральная жидкость) направляли на исследование с помощью GeneXpert MTB/RIF и Bactec MGIT в лабораторию противотуберкулезной службы. Отрицательные анализы на КУМ при бактериоскопии и БАЛЖ среди направленных анализов составили 60% (42). При исследовании с помощью GeneXpert MTB/RIF получены в 100% положительные результаты. За это время в ОРИТ умер еще 1 пациент с диагнозом диссеминированного туберкулеза, в переводе которого в профильное учреждение было отказано из-за отрицательного анализа мокроты и БАЛЖ на КУМ, по результатам патолого-анатомического обследования у пациента диагностирован мили-арный туберкулез. При посеве всех образцов диагностического материала на жидкие среды (Bactec MGIT) получен рост микобактерий в 97,1% (68) случаев. По результатам обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - 62,2% (44), диссеминированный туберкулез - 22,2% (16), экссудативный плеврит туберкулезной этиологии - 11,4% (8), но 1 (2,1%) случаю милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Направлены на лечение в противотуберкулезное лечебное учреждение 67 (95,7%) пациентов, умерло в отделении реанимации и интенсивной терапии 3 (4,2%). Средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар составил 9,80 ± 4,72 дня. Сложившаяся многолетняя практика по выполнению стандартного диагностического минимума при подозрении на туберкулез у пациента в пульмонологическом отделении показывает низкую эффективность, метод бактериоскопии, наиболее доступный в общей лечебной сети, позволяет выявить туберкулез только в 24,2% от всех случаев с бактериологическим подтверждением туберкулеза. Анамнез и выявление возможного контакта оказываются информативными на момент поступления пациента только в 4%, кожная проба с АТР положительна в 27,1%. Применение экснресс-метода GeneXpert MTB/RIF позволило выявить МБТ в течение 2 нед. от начала госпитализации с подтверждением положительного результата на жидких средах (Bactec MGIT) в 97,1%. Целесообразно рекомендовать в первичное звено здравоохранения МГМ GeneXpert MTB/RIF для обследования пациентов с подозрением на туберкулез. Применение GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метода в выявлении ДНК МБТ позволит значительно сократить сроки выявления туберкулеза.

В первичном звене здравоохранения при подозрении на туберкулез необходимо выполнить диагностический минимум. В диагностический минимум входит: 1) анамнез (контакты с больным туберкулезом, болел ли сам и т.д.); 2) данные физикального осмотра; 3) общий анализ крови и мочи; 4) мокрота или другой материал на микобактерии методом микроскопии 3-кратно; 5) крупнокадровая флюорография (обзорный снимок); 6) проба Манту 2ТЕ ППД-Л. После выполнения диагностического минимума больной должен быть направлен на лечение в противотуберкулезный диспансер к фтизиатру.

Принципы лечения и ухода за пациентами при туберкулезе. Общие принципы лечения больных.

Излечение больных туберкулезом является непростой задачей.

В современных условиях лечебные мероприятия целесообразно проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу.

Основной целью лечебной программы является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.

Основные задачи химиотерапии заключаются:

в излечении больного с наименьшими изменениями его привычного образа жизни, предотвращении осложнений и летального исхода, предотвращении рецидива болезни;

в предотвращении развития лекарственно-резистентных штаммов микобактерий;

недопущение распространения туберкулеза.

В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии.

Важнейшие условия проведения химиотерапии:

достоверность того факта, что пациент действительно принимает лекарства, а не выбрасывает и не продает их;

качество назначенных препаратов (надежность фирмы-производитя).

Основные принципы, которые необходимо соблюдать при лечении больных туберкулезом, — это своевременность, комплексность, длительность, непрерывность.

Раннее начало лечения. Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии.

Перед назначением туберкулостатических средств и проведением длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

• определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;

• выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии;

• найти приемлемую в конкретных условиях методику химиотерапии, наиболее эффективную при данной форме процесса,

• обеспечить безусловный прием больным назначенных химиопрепаратов на протяжении всего периода лечения;

• организовать наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью лечения и оценки его результатов;

• выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.

Индивидуальный подход. Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учитывают также массивность бактериовыделения и характер легочного поражения.

Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция больных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Известно, что при использовании трех препаратов и более уже через 2 нед контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализировать.

Комплексность лечения. Одним из ведущих принципов химиотерапии при туберкулезной инфекции является назначение эффективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных препаратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммарный бактериостатический эффект. Выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с учетом минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на начальном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.

Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям.

Непрерывность лечения. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной.

Длительность лечения. В настоящее время апробированы и внедрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают краткосрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пиразинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эффект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хорошая переносимость препаратов, замедленное развитие приобретенной лекарственной устойчивости МБТ и уменьшение сроков пребывания больных в стационаре. Рекомендуется продолжить долечивание больного в санатории по завершении основного этапа.

Химиотерапия должна быть направлена на подавление размножения микобактерий (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного.

Для эффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.

В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мес до получения микробиологических данных о лекарственной чувствительности МБТ, назначают четыре препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный характер и длится еще 4 мес с применением двух препаратов при полной чувствительности микобактерии. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса лечения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.

Контроль за приемом препаратов. Важным компонентом является прием препаратов под непосредственным контролем медицинского работника.

Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1-я — впервые выявленные; 2-я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением; 3-я — с хроническими формами туберкулеза.

Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. В амбулаторных условиях можно применять несколько методов.

Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала: 1) прием осуществляется в процедурных кабинетах диспансера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семейного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско-акушерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодическом контроле);

2) на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).

Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.

Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2— 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.

Большое значение имеют доверительные отношения с больными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, социально-адаптированных больных имеет преимущество метод самостоятельного приема. Доказано, что независимо от способа введения (per os, внутримышечно, внутривенно) препарат оказывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отдается способу per os.

Способы введения препаратов. Возможны различные пути введения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химиотерапии может достигаться внутривенным введением антибактериальных препаратов. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Внутриартериальное введение используют при остропрогрессирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный туберкулез). Препараты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значительно снижается непереносимость антибактериальных препаратов.

Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным методом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения.

Внутрикавернозный и внутрилегочный способы введения противотуберкулезных препаратов показаны при деструктивных формах туберкулеза с большими и гигантскими кавернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препаратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.

Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного синдрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извлеченным при пункции ликвором.

Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.

Накожный метод применяется при кожных формах туберкулеза в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактериальный препарат.

Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при туберкулезе костей и суставов.

При внутримышечном введении концентрация в очаге поражения значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод используется в стационарных и санаторных условиях, однако нежелателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфекции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.

Наиболее распространенный способ введения антибактериальных препаратов — пероральный — прост, доступен, дешев. Применяется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибактериальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 — 25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит частичная инактивация препаратов в печени.

Цель: отразить сложности выявления туберкулеза в период острых респираторных инфекций и эпидемии гриппа на приеме участкового терапевта и показать эффективность использования современных методов поиска микобактерий туберкулеза и обследования на ВИЧ.

Материалы и методы: представлен клинический случай из практики участкового терапевта с использованием диагностических возможностей первичного звена здравоохранения.

Заключение: в период эпидемии гриппа необходима настороженность врачей первичного звена по туберкулезу у пациентов с социально отягощенным анамнезом. Рекомендуется расширить диагностический минимум на туберкулез с использованием молекулярно-генетических методов поиска микобактерий туберкулеза, что позволит своевременно выявить туберкулез и сократить сроки постановки правильного диагноза.

заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологи, д.м.н., профессор,

клинический ординатор кафедры фтизиатрии и пульмонологии,

очный аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением, врач-пульмонолог,

ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики, к.м.н.,

соискатель кафедры фтизиатрии и пульмонологии,

1. Васильева, И.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации, часть 1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза / И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, С.А. Стерликов // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – № 95 (6). – С. 9–21.

2. Бородулина, Е.А. Диссеминированный туберкулез легких: современные аспекты / Е.А. Бородулина, Е.В. Яковлева // Наука и инновации в медицине. – 2017. – № 2 (6). – С. 39–44.

3. Ташпулатова, Ф.К. Выявление туберкулеза легких в общесоматических лечебных учреждениях / Ф.К. Ташпулатова, А.Н.У. Зиямухамедов, Х.О.К. Ибрагимова // Молодой ученый. – 2017. – № 3 (137). – С. 236–238.

4. Бородулина, Е.А. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога / Е.А. Бородулина, Л.В. Поваляева, Э.В. Бородулина, Е.С. Вдоушкина, Б.Е. Бородулин // Вестник современной клинической медицины. – 2017. – № 10 (1). – С. 89–93.

5. Крылов, В.В. Раннее выявление туберкулеза врачами общей практики / В.В. Крылов, Е.Г. Королюк, А.В. Асеев, С.В. Колбасников // Смоленский медицинский альманах. –2015. – № 3. – С. 137.

6. Отпущенникова, О.Н. Факторы риска неблагоприятных исходов у пациентов с несвоевременным выявлением туберкулеза / О.Н. Отпущенникова, З.А. Эмиралиева // Смоленский медицинский альманах. – 2015. – № 3. – С. 125–126.

7. Павлунин, А.В. Причины несвоевременного выявления и ошибки диагностики туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети / А.В. Павлунин, М.А. Шарафутдинова, С.Б. Борисова, Р.Ф. Мишанов, Е.В. Медоваров // Туберкулез и социально-значимые заболевания. – 2015. – № 2. – С. 63–64.

8. Тюлькова, Т.Е., Прогностические критерии течения туберкулеза органов дыхания / Т.Е. Тюлькова, А.С Корначев, Е.В. Кашуба, В.П. Попков, Е.Ю. Шемелова // Фтизиатрия и пульмонология. – 2014. – № 1 (8). – С. 151.

9. Лаушкина, Ж.А. Возможности иммунологических методов в дифференциальной диагностике туберкулеза легких / Ж.А. Лаушкина, В.А. Краснов, Т.И. Петренко // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – № 95 (4). – С. 26–30.

10. Прилуцкий, А.С., Роговая, Ю.Д. Методы специфической диагностики туберкулеза: современный взгляд на проблему / А.С. Прилуцкий, Ю.Д. Роговая // Наука и инновации в медицине. – 2017. – № 2(6). – С. 44–51.

11. Бородулина, Э.В. Совершенствование организации диагностики туберкулеза в практике участкового терапевта / Э.В. Бородулина, С.А. Суслин // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 2017. – № 4. – С. 16–21.

12. Нечаева, О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации / О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – № 95 (3). – С.13–19.

13. Шугаева, С.Н. Влияние ВИЧ-инфекции на напряженность эпидемического процесса туберкулеза на территории высокого риска обеих инфекций / С.Н. Шугаева, Е.Д. Савилов, О.Г. Кошкина, А.Н. Зарбуев, Л.С. Унтанова // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – № 96 (2). – С. 5–10.

14. Астафьев, В.А. Туберкулёз в основных социальных группах риска / В.А. Астафьев, Е.Д. Савилов, С.Н.Жданова, О.Б. Огарков, А.Н. Зарбуев, Е.Л. Кичигина // Сибирский медицинский журнал. – 2014. – Т. 129, № 6. – С. 114–117.

15. Бородулина, Е.А. Наркомания, ВИЧ, туберкулез. Особенности мультиморбидности в современных условиях / Е.А. Бородулина, И.Л. Цыганков, Б. Е.Бородулин, Е.С. Вдоушкина // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – Т. 7 (№ 4). – С. 18–21.

16. Яковлев, А.А. Злоупотребление алкоголем и ВИЧинфекция / А.А. Яковлев, Н.А.Чайка, Д. Келли, В.Б. Мусатов, Ю.А. Амирханян // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2017. – № 9 (4). – С. С.17–32.

17. Day, E., Strang, J. Outpatient versus inpatient opioid detoxification: a randomized controlled trial. J-Subst-AbuseTreat, 2011, 40 (1): 56–66.

18. Franken, I.H. A role for dopamine in the processing of drug cues in heroin dependent patients EurNeuropsychopharmacol, 2004, 14 (6): 503–508.

19. Гуревич, Л.Г. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких на различных уровнях оказания медицинской помощи / Л.Г. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.М. Залуцкая // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – № 1. – С. 15–20.

20. Aviram, G., H1N1 influenza: initial chest radiographic findings in helping predict patient outcome / G. Aviram et al. // Radiology. – 2010;255(1):252–9.

Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулёза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространённостью среди взрослого населения

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ С ЕГО ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Чеботарёва Татьяна Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна Доктор медицинских наук, профессор Лебедева Лидия Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН.

Учёный секретарь Диссертационного Совета При ГУ ЦНИИТ РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированное™ и заболеваемости детей (Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008). Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пора-женностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

В связи с этим, одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях является выявление туберкулеза, основанное на обследовании детей из групп риска (Овсянкина Е.С., 2009).

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Однако, в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы (Белилов-ский Е.М., Сон И.М., Гордин А.В.,1998; Овсянкина Е.С., 2009). Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая то размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно (Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., 2005; Митинская JI.A., 2004).

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

Таким образом, мероприятия, связанные с ранним выявлением и профилактикой туберкулёза у детей на уровне первичного звена медико-санитарной помощи в условиях его высокого распространения среди взрослых требуют

дальнейшего уточнения и дополнения.

Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространенностью среди взрослого населения

1.Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2.Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль « развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой пораженностью туберкулёзом взрослых.

3.Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

4. Определить значение различных методов лучевого исследования в диагностике форм первичного туберкулеза у детей с минимальными клиническими проявлениями.

5. Изучить структуру, методы выявления, характер клинических проявлений внелёгочных форм туберкулёза у детей.

6. Дополнить комплекс совместных действий педиатра первичной медико-санитарной помощи и фтизиатра районной противотуберкулезной службы для своевременного выявления и профилактики развития локальных форм первичного туберкулеза.

1.Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пора-женность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

2. Впервые для определения весомости каждого из выделенных факторов риска была апробирована методика бальной оценки их прогностической значимости.

3. Показано, что особенностью современного течения туберкулёза у детей является раннее формирование внелёгочных форм, которые могут быть единственным проявлением заболевания на этапе начального развития туберкулёзной инфекции.

4. Дополнен комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для предупреждения развития первичного туберкулеза органов дыхания и своевременной диагностики внелегочных форм туберкулеза у детей из групп риска, выполняемый в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и районных противотуберкулезных диспансерах.

5. Впервые для совершенствования взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи с детскими фтизиатрами разработана специальная форма направления на консультацию к фтизиатру.

Дополнен комплекс противотуберкулезных профилактических и диагностических мероприятий на различных этапах обследования детей с наличием факторов риска, начиная с учреждений первичной медико-санитарной помощи на территории, неблагополучной по туберкулёзу среди взрослого населения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В период 2004-2008 г.г. эпидемиологические показатели по туберкулезу среди взрослого населения в г. Орехово-Зуево остаются стабильно высокими, что способствует повышенному риску инфицирования и заболевания детского населения.

2. Наиболее значимыми факторами риска локального туберкулеза у детей, являются: неразобщенный контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением, отсутствие полного объёма профилактических противотуберкулёзных мероприятий.

3. Некачественное использование массовой туберкулинодиагностики первичным звеном медико-санитарной помощи приводит к выявлению первичного туберкулёза с осложнённым течением или в фазе обратного развития.

4. Среди методов лучевой диагностики малых форм первичного туберкулеза у детей приоритетное значение принадлежит компьютерной томографии.

5. Внелёгочные формы туберкулёза, выявляемые в раннем периоде туберкулёзной инфекции, могут быть его единственным локальным проявлением.

6. Для своевременного выявления раннего периода туберкулёзной инфекции у детей из групп риска дополнен комплекс мероприятий, выполняемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение результатов исследования в практику.

По теме диссертации имеется 13 публикаций в сборниках статей, тезисов, журналах, из них 3 статьи опубликованы в журнале, лицензированном ВАК

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает 15 рисунков, 28 таблиц. Указатель использованной литературы содержит 213 источников, в том числе 37 на иностранных языках.

Методы и материалы исследования

Для решения поставленных задач были проведены клинические наблюдения и проанализированы истории болезни 246 детей, из которых 209 детей были жителями г. Орехово-Зуево и Орехово-Зуевского района, 37 - Ивановской области. В ходе наблюдения за пациентами сформировались три группы: I. Здоровые дети, инфицированные микобактериями туберкулеза (134 ребенка). Из них: с виражом туберкулиновых проб - 43 ребёнка; с нарастанием туберкулиновых реакций - 44; с гиперергической реакцией на туберкулин - 47. П. Больные локальной формой первичного туберкулеза органов дыхания (75 детей). Из них: с туберкулёзом ВГЛУ - 63 ребёнка; с ПТК - 10; с туберкулёзным плевритом - 1; с инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада и обсеменения - 1. Ш. Дети с внелегочными формами туберкулеза (37 пациентов). Из них: туберкулёз почек - у 16; периферических лимфатических узлов - у 12; опорно-двигательной системы - у 7; туберкулёз кожи - у 2. Эта группа наблюдаемых рассматривалась отдельно.

В работе были изучены следующие эпидемиологические показатели по туберкулезу в период 2004-2008 годы по г. Орехово-Зуево в сравнении с аналогичными данными по Московской области:

- заболеваемость, болезненность, смертность среди детей и взрослых;

- риск первичного инфицирования детей, в возрасте от 1 года до 14 лег,

- показатель первичного инфицирования детей.

Наибольшее число детей были в возрасте 4-6 и 7-10 лет (37,3% и 28,4% соответственно). Наименьшее число наблюдаемых относилось к раннему детскому возрасту, их оказалось 18 - 7,3% (р Чеботарёва, Анастасия Александровна :: 2009 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Значение факторов риска в развитии первичной туберкулёзной инфекции у детей.

1.2. Методы профилактики, выявления и клиническая диагностика локальных форм первичного туберкулёза органов дыхания у детей.

1.3.Эпидемиологическая ситуация и методы выявления отдельных форм внелегочного туберкулеза у детей.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика клинических наблюдений.

2.2.Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

3.1. Влияние различных факторов риска на развитие первичной туберкулезной инфекции.

3.2. Методы выявления и клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей.

3.3. Значение комплексных методов лучевой диагностики при малых формах первичного туберкулеза органов дыхания у детей из групп риска.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чеботарёва, Анастасия Александровна, автореферат

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированности и заболеваемости детей [152]. Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике [115]. Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пораженностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) [115]. Однако в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы [23, 118]. Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая по размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно [45, 100].

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи, зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

1. Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2. Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль в развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой поражённостью туберкулёзом взрослых.

3. Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

1. Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пораженность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов исследования в практику.

Читайте также: