Первично септическая форма чумы

Первично-септическая форма чумыначинается внезапно, остро, после инкубации, продолжающейся от нескольких часов до 1—2 сут. На фоне полного здоровья внезапно появляются озноб, сопровождающийся миалгиями и артралгиями, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, исчезает аппетит и повышается до 39°С и выше температура тела. Через несколько часов присоединяются психические нарушения — возбуждение, заторможенность, в ряде случаев — делириозное состояние. Становится невнятной речь. Отмечается частая рвота, в рвотных массах может появляться примесь крови. Температура тела быстро достигает 40°С и более. Лицо становится одутловатым, с цианотичыым оттенком и запавшими глазами. Отмечается выраженная тахикардия — пульс очень частый — 120-130 уд/мин, дикротичный.

Тоны сердца ослаблены и приглушены. Артериальное давление понижено. Дыхание частое. Увеличиваются печень и селезенка. У большинства больных через 12—40 ч с момента заболевания начинают прогрессировать признаки сердечно-сосудистой недостаточности (усиливаются тахикардия и артериальная гипотензия), присоединяются олигурия, а вскоре — и анурия, а также геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, примесью крови в рвотных массах, кровоизлияниями в различные участки кожного покрова, в ряде случаев — гематурией и появлением примеси крови в испражнениях. Отмеченные изменения обусловлены инфекционно-токсическим шоком с характерными геморрагическими проявлениями, отражающими диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с развитием коагулопатии потребления. При отсутствии адекватной медицинской помощи больные, как правило, погибают в течение 48 ч. При таком молниеносном сепсисе бактериемия настолько сильно выражена, что возбудитель легко обнаруживается при окраске по Граму светлого слоя кровяного сгустка. Количество лейкоцитов при этой форме чумы необычайно велико и достигает 40—60 тыс в 1 мл3.

Вторично-септическая форма чумы.В любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию процесса и перейти в бубонно-септическую. В этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрильных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. Появляются мелкие кровоизлияния на коже, возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная тахикардия, быстрое падение артериального давления.

Первично-легочная чума представляет собою наиболее опасную в клиническом и в эпидемиологическом отношении молниеносную форму заболевания; период от первичного контакта с инфекцией и заражения человека воздушно-капельным путем до смертельного исхода составляет от 2 до 6 дней. Как правило, заболевание имеет сверхострое начало. На фоне полного здоровья внезапно появляются сильные ознобы (иногда резкие, повторные), быстрое повышение температуры тела, весьма сильная головная боль, головокружение, часто неоднократная рвота. Нарушается сон, появляется ломота в мышцах и суставах.

При обследовании в первые часы выявляется тахикардия, нарастающая одышка. В последующие часы состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, повышается температура тела. Характерны гиперемия кожных покровов, конъюнктивы, инъецирование сосудов склер. Учащенное дыхание становится поверхностным. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, крылья носа. Дыхание приобретает жесткий оттенок, у отдельных больных выявляются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы, локальное притупление перкуторного звука, иногда безболезненный кашель с жидкой стекловидной прозрачной мокротой.

На самом деле сегодня в мире есть очаги чумы. По информации ВОЗ в прошлом году на Мадагаскаре возникло осложнение ситуации по чуме, число заболевших составило свыше 2 тыс., в 70% легочной формы; 165 человек погибли.

На территории России расположены 11 природных очагов чумы.

Чума – это особо-опасное природно-очаговое заболевание с высоким уровнем летальности. Именно по этой причине чума относится к карантинным инфекциям.

В естественных условиях чумой болеют грызуны (крысы, сурки, полевки).

Основной переносчик чумы в городских условиях – крысы.

Паразитирующие на них блохи обеспечивают постоянную передачу возбудителя от больных зверьков здоровым, поддерживая постоянство природных очагов.

Возбудитель инфекции – Yersinia Pestis. В организме больного бактерии образуют капсулу.

Наиболее частый путь передачи возбудителя чумы от грызунов человеку – укус чумной блохи.

Второй путь передачи инфекции – прямой контакт с инфицированными животными.

Чумой могут болеть волки, лисы, кошки, барсуки.

Некоторые грызуны (сурки, суслики) являются объектами охотничьего промысла. Во время разделки тушки зверька или снятия шкурки человек может испачкать руки их кровью. Не исключено, что среди добытых зверьков могут быть больные чумой.

Источниками инфекции может быть и человек.

В этом случае передача инфекции может происходить двумя путями:

1. Блохами жилища человека.

2. При переходе бубонной формы чумы в легочную. При такой форме заболевания больной человек выделяет в окружающую среду огромное количество чумных микробов, которые передаются окружающим в результате контакта с инфицированными предметами или через воздух.

В зависимости от того, каким путем возбудитель попал в организм человека, развивается та или иная клиническая форма болезни, имеющая свои особенности течения.

Различают следующие формы заболевания:

Основное место размножения возбудителя – лимфатические узлы. Недостаточная барьерная функция лимфоузлов приводит к развитию первично-септической формы чумы.

Вторично-септическая форма развивается на фоне бубонной или легочной форм.

Инкубационный период при чуме обычно не превышает 3-5 дней, в некоторых случаях длится 1-2 дня.

Болезнь начинается внезапно с озноба, головной боли. Температура тела поднимается за несколько часов до 39-40 0 С.

Позже у больных могут наблюдаться нарушения со стороны нервной системы: бессонница, бред, невнятная сбивчивая речь, нарушение координации движений (шаткая походка). Лицо – часто покрасневшее, отечное, губы сухие.

Больной испытывает жажду, язык обложен белым налетом.

В зависимости от характера заражения в дальнейшем развивается клиническая картина с присущими ей признаками заболевания.

Возбудитель попадает через кожу. На 2-3 день появляется очень болезненный бубон – сильно увеличенный воспалившийся лимфатический узел. В зависимости от места внедрения возбудителя бубон может развиваться на паховых, подмышечных, бедренных, подмышечных, шейных или подчелюстных зонах.

Воспалительный процесс в лимфатическом узле продолжается 6-8 дней, после чего он рассасывается или нагнаивается.

Септическая форма чумы развивается в случае попадания возбудителя в кровь больного, где активно размножается.

Такая форма чумы начинается с внезапного подъема температуры, больной неподвижен, отмечается буйный бред. Спустя 2-4 суток при отсутствии лечения больной погибает.

Бубонная или септическая форма заболевания не опасны для окружающих, если они не осложняются вторичной чумной пневмонией.

После перенесенного заболевания остается прочный продолжительный иммунитет.

Меры профилактики чумы предполагают предупреждение завоза инфекции из других стран и предупреждение возникновения заболевания в неблагополучных по чуме территориях.

При обнаружении распространения инфекции в пределах определенного региона, противочумные учреждения проводят дератизационные (уничтожение грызунов) и дезинсекционные (уничтожение насекомых) мероприятия.

В зависимости от эпидемической обстановки принимается решение о профилактической иммунизации населения.

Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится лицам, проживающим на неблагополучных по чуме территориях, а также лицам, работающим с живыми культурами чумы.

Все лечебно-профилактические учреждения должны иметь определённый запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики на случай выявления больного чумой.

При выявлении больных бубонной формой чумы в очаге вводятся ограничительные мероприятия, при выявлении больных легочной формой чумы вводится карантин.

У человека чума, особенно ее септическая (в результате попадания бактерий в кровоток) и легочная формы, без лечения может быть очень тяжелым заболеванием с коэффициентом летальности 30-100%. Без раннего начала лечения легочная форма всегда приводит к смерти. Она носит особенно контагиозный характер и способна вызывать тяжелые эпидемии, передаваясь от человека человеку воздушно-капельным путем.

В 2010-2015 гг. во всем мире было зарегистрировано 3248 случаев заболевания чумой, в том числе 584 случая со смертельным исходом.

Признаки и симптомы

У человека, заразившегося чумой, по прошествии инкубационного периода от 1 до 7 дней обычно развивается острое лихорадочное состояние. Типичными симптомами являются внезапное повышение температуры, озноб, головная боль и ломота в теле, а также слабость, тошнота и рвота.

В зависимости от пути проникновения инфекции различаются две основные формы чумной инфекции: бубонная и легочная. Все формы чумы поддаются лечению, если выявляются достаточно рано.

Где встречается чума?

Как болезнь животных чума встречается повсеместно, за исключением Океании. Риск заболевания чумой человека возникает тогда, когда отдельно взятая популяция людей проживает на месте, где присутствует естественный очаг чумы (т.е. имеются бактерии, животные резервуары и переносчики).

Эпидемии чумы случались в Африке, Азии и Южной Америке, однако с 1990-х годов большая часть заболеваний человека чумой имела место в Африке. К трем наиболее эндемичным странам относятся: Мадагаскар, Демократическая Республика Конго и Перу. На Мадагаскаре случаи бубонной чумы регистрируются практически каждый год во время эпидемического сезона (сентябрь-апрель).

Диагностика чумы

Для подтверждения диагноза чумы требуется лабораторное тестирование. Образцовым методов подтверждения наличия чумы у пациента является изоляция Y. pestis из образца гноя из бубона, образца крови или мокроты. Существуют разные методы выявления специфического антигена Y. pestis. Одним из них является лабораторно валидированный экспресс-тест с использованием тест-полоски. Этот метод сегодня широко применяется в странах Африки и Южной Америки при поддержке ВОЗ.

Лечение

Без лечения чума может приводит к быстрой смерти, поэтому важнейшим условием выживания пациентов и профилактики осложнений является быстрая диагностика и раннее лечение. При своевременной диагностике чума успешно лечится антибактериальными препаратами и поддерживающей терапией. Нелеченая легочная чума может закончиться летальным исходом через 18-24 часов после появления симптомов, однако обычные антибиотики для лечения болезней, вызванных энтеробактериями (грам-отрицательными палочками), могут эффективно излечивать чуму при условии раннего начала лечения.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя информирование населения о наличии зоонозной чумы в районе их проживания и распространение рекомендаций о необходимости защищать себя от укусов блох и не касаться трупов павших животных. Как правило, следует рекомендовать избегать прямого контакта с инфицированными биологическими жидкостями и тканями. При работе с потенциально инфицированными пациентами и сборе образцов для тестирования следует соблюдать стандартные меры предосторожности.

Вакцинация

ВОЗ не рекомендует проводить вакцинацию населения, за исключением групп повышенного риска (например, сотрудников лабораторий, которые постоянно подвергаются риску заражения, и работников здравоохранения).

Борьба со вспышками чумы

Обнаружение и обезвреживание источника инфекции: выявление наиболее вероятного источника инфекции в районе, где выявлен случай (случаи) заболевания человека, обращая особое внимание на места скопления трупов мелких животных. Проведение надлежащих мероприятий инфекционного контроля. Следует избегать уничтожения грызунов до уничтожения блох – переносчиков инфекции, поскольку с мертвого грызуна блохи перейдут на нового хозяина и распространение инфекции продолжится.
Охрана здоровья медицинских работников: информирование и обучение работников здравоохранения мерам инфекционной профилактики и инфекционного контроля. Работники, находившиеся в непосредственном контакте с лицами, заболевшими легочной чумой, должны носить средства индивидуальной защиты и получать антибиотики в качестве химиопрофилактики в течение семи дней или по меньшей мере в течение времени, когда они подвергаются риску, работая с инфицированными пациентами.
Обеспечение правильного лечения: обеспечение получения пациентами надлежащего антибиотического лечения, а также наличия достаточных запасов антибиотиков.
Изоляция пациентов с легочной чумой: пациенты должны быть изолированы, чтобы не распространять инфекцию воздушно-капельным путем. Предоставление таким пациентам защитных лицевых масок может сократить риск распространения инфекции.
Эпиднадзор: выявление и отслеживание лиц, находившихся в близком контакте с больными легочной чумой, и проведение среди них химиопрофилактики в течение 7 дней.
Получение образцов, которые следует собирать с осторожностью, соблюдая все профилактические меры и процедуры инфекционного контроля, после чего отправить в лаборатории для тестирования.
Дезинфекция: рекомендуется регулярно мыть руки водой с мылом или использовать спиртосодержащие гели для дезинфекции рук. Для дезинфекции больших площадей можно использовать 10-процентный раствор бытового отбеливателя (раствор следует обновлять ежедневно).
Соблюдение мер предосторожности при захоронении умерших: распыление антисептиков на лицо/грудь трупов больных, предположительно умерших от легочной чумы, является нецелесообразным и не рекомендуется. Следует накрывать территорию пропитанными антисептиком тканью или абсорбирующим материалом.

Эпиднадзор и контроль

Для осуществления эпиднадзора и контроля необходимо проводить обследование животных и блох, вовлеченных в чумной цикл в регионе, а также разработку программ по контролю за природными условиями, направленных на изучение природного зоонозного характера цикла инфекции и ограничение распространения заболевания. Активное продолжительное наблюдение за очагами проживания животных, сопровождаемое незамедлительными мерами реагирования во время вспышек заболевания среди животных, позволяет успешно уменьшить число вспышек заболевания чумой среди людей.

Для эффективного и результативного реагирования на вспышки чумы важным условием является наличие информированных и бдительных кадров здравоохранения (и местного сообщества), что позволит быстро диагностировать случаи болезни и оказывать надлежащую помощь инфицированным, выявлять факторы риска, вести непрерывный эпиднадзор, бороться с переносчиками и их хозяевами, лабораторно подтверждать диагнозы и передавать компетентным органам информацию о результатах тестирования.

Ответные действия ВОЗ

Целью ВОЗ является предупреждение вспышек чумы путем проведения эпиднадзора и оказания содействия странам повышенного риска в разработке планов обеспечения готовности. Поскольку резервуар инфекции среди животных может быть разным в зависимости от региона, что оказывает влияние на уровень риска и условия передачи инфекции человеку, ВОЗ разработала конкретные рекомендации для Индийского субконтинента, Южной Америки и стран Африки к югу от Сахары.

ВОЗ сотрудничает с министерствами здравоохранения для оказания поддержки странам, где происходят вспышки заболевания, в целях принятия на местах мер по борьбе со вспышками.

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Чума – острая, особо опасная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим и некротическим воспалением в лимфатических узлах, лёгких и других органах, а также возможным развитием сепсиса.

Возбудитель – Y. pestis. Относится к роду Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Возбудитель чумы не образует спор, имеет капсулу, грамотрицателен, легко окрашивается анилиновыми красителями. Отличается выраженным полиморфизмом, наиболее типичны овоидные палочки, окрашивающиеся биполярно, Выделяют несколько подвидов возбудителя, различных по вирулентности. Растёт на обычных питательных средах с добавлением гемолизированной крови или сульфата натрия. Содержит более 30 антигенов, экзо- и эндотоксины. Хорошо переносит низкие температуры, замораживание. На пищевых продуктах, в воде и предметах обихода сохраняется до 3-х месяцев, в гное из бубона – 40 дней, в крови и мокроте – месяц и более. Быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств.

Основной резервуар и источник инфекции – дикие грызуны (почти 300 видов), распространённые повсеместно. В антропургических (городских, портовых) очагах роль основных резервуаров и источников играют синантропные крысы. Основные источники в природе – сурки, суслики, песчанки, полевки, пищухи. Имеются данные о роли верблюдов как источника инфекции. Особую опасность в качестве источника возбудителя инфекции представляет человек, больной легочной формой чумы. Переносчиками возбудителя являются блохи (около 100 видов) и некоторые виды клещей, поддерживающие эпизоотический процесс в природе и передающие возбудитель синантропным грызунам, верблюдам, кошкам и собакам. Заражение человека происходит трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-капельным путями. Восприимчивость человека к чуме всеобщая. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

В организм человека возбудитель чумы проникает через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Входные ворота определяют развитие той или иной клинической формы чумы. На месте проникновения возбудителя на коже в 3-4% случаев возникает первичный аффект в виде пятна или пустулы (кожная форма чумы). Чаще возбудитель от места внедрения лимфогенно диссеминирует в лимфатические узлы, где кратковременно задерживается. При этом образуется чумной бубон с развитием воспалительных, геморрагических и некротических изменений в лимфатических узлах (бубонная форма). В дальнейшем возбудитель проникает в кровь и разносится по всему организму (генерализация инфекции), вызывая поражение органов и формирование вторичных бубонов. Септическая форма чумы характеризуется массивным обсеменением внутренних органов. При аэрогенном пути заражения возникает легочная форма болезни, характеризующаяся геморрагической пневмонией и множественными некротическими очагами.

Инкубационный период составляет 3-6 сут. Заболевание начинается остро. Температура тела с сильным ознобом быстро повышается до 39 °С-40 °С. Нарастает интоксикация: головная боль, мышечные боли, тошнота, рвота. Нарушается сознание, возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, шаткая походка, невнятная речь. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Кожа сухая, нередко появляется петехиальная сыпь, геморрагии. Развиваются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы – тахикардия, падение артериального давления, аритмия, одышка, цианоз. В дальнейшем развиваются симптомы, характерные для той или иной клинической формы. Классификация чумы по МКБ 10 пересмотра (А20).

Кожная форма. Характерны местные изменения – пятно, папула, везикула, пустула, язва, рубец.

Бубонная форма. Наиболее частая форма чумы. Характерно поражение лимфатических узлов, регионарных по отношению к месту внедрения возбудителя – паховых, подмышечных, шейных. Ранний признак бубона – сильная боль, заставляющая человека принимать вынужденное положение. Кожа над бубоном напряжена, ярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. В дальнейшем бубон нагнаивается и вскрывается. В ряде случаев наблюдается полное рассасывание бубона, а иногда его склерозирование.

Кожно-бубонная форма. Представляет сочетание кожных поражений и изменений со стороны лимфатических узлов.

Первично-септическая форма. Возникает после короткого инкубационного периода в 1-2 дня и характеризуется острым началом, внезапным повышением температуры тела до 39-40 °С, с ознобом, развитием токсической энцефалопатии, геморрагическими проявлениями (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, желудочно-кишечные и почечные кровотечения), быстрым формированием клинической картины инфекционно-токсического шока. Без лечения в 100% случаев заканчивается летально.

Вторично-септическая форма чумы является осложнением бубонной и характеризуется тяжелым течением, наличием вторичных очагов инфекции.
Первично-лёгочная форма. Инкубационный период короткий, от нескольких часов до 2 сут. Заболевание начинается остро, с быстрого повышения температуры тела до 40 оС, проявлений интоксикационного синдрома, характерного для чумы. На 2-3-й день болезни появляется сильный кашель, возникают резкие боли в грудной клетке, одышка. Кашель сопровождается выделением сначала стекловидной, а затем жидкой пенистой кровянистой мокроты. Физикальные данные со стороны лёгких скудные: дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Смерть наступает на 3-5 день при нарастающей легочной недостаточности, отеке легких.

Вторично-лёгочная форма чумы по клиническим признакам напоминает первично-лёгочную.
Кишечная форма встречается редко, сопровождается диареей, многократной рвотой, болями в животе.

Примеры формулировки диагноза:
1. Чума, кожно-бубонная форма: поражение верхней трети правого плеча, подмышечный бубон, тяжелое течение.
2. Чума, вторично-септическая форма. Правосторонний паховый бубон. Инфекционно-токсический шок II ст. ДВС-синдром.

При бубонной чуме возможно образование флегмон, абсцессов, пиодермии, карбункулов. При септической форме: ИТШ, ДВС-синдром, острая сердечная недостаточность, менингит. При легочной форме: ИТШ, легочно-сердечная недостаточность.

Прогноз при своевременно начатом лечении кожной и бубонной форм благоприятный. Летальность при генерализованных формах болезни может достигать без лечения 80%-90%.

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных. В гемограмме: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЕ. Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микро-, макрогематурия.

Специфическая диагностика. Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериоскопический, бактериологический, серологический и биологический методы. Для исследования берут содержимое бубона (пунктат), язвы, кровь, мокроту, секционный материал. Материал упаковывают и пересылают в соответствии с правилами, установленными для карантинных инфекций. Окончательным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя чумы путем посева материала на питательные среды (бактериологический метод) или заражение лабораторных животных.
Из серологических методов применяют РНГА, ИФА.

Дифференциальный диагноз следует проводить с туляремией, сибирской язвой, гнойным лимфаденитом, лимфогранулематозом, пневмонией, сепсисом, фелинозом.

В комплексе мер профилактики и борьбы с чумой решающая роль принадлежит мероприятиям, исключающим завоз инфекции из других стран и предупреждающим возникновение заболеваний в энзоотических очагах. Для профилактики завоза чумы из других стран большое значение имеет строгое соблюдение всеми странами международных санитарных правил. В энзоотических очагах противочумные мероприятия включают наблюдение за видовым составом и численностью грызунов, исследование грызунов и их эктопаразитов на инфицированность чумной палочкой. При выявлении эпизоотии проводят дератизацию и дезинсекционные мероприятия.

При появлении больного чумой или подозрительного на эту инфекцию принимают срочные меры для локализации и ликвидации очага. При подозрении на чуму немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию. Врач или средний медицинский работник лечебного учреждения обязан прекратить дальнейший приём больных и запретить вход и выход из лечебного учреждения. Оставаясь в кабинете, палате, медицинский работник должен сообщить доступным ему способом главному врачу о выявлении больного и потребовать противочумные костюмы и дезсредства.

Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При этом строго соблюдают противоэпидемический режим с использованием противочумных костюмов. Карантин вводят решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, охватывая им всю территорию очага.
Больных чумой и пациентов с подозрением на это заболевание госпитализируют в специально организованные госпитали. Транспортировка больного чумой должна осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Больных с бубонной чумой размещают по несколько человек в палате, больных лёгочной формой чумы – только в отдельные палаты.

В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Лица, соприкасавшиеся с больными чумой, трупами, заражёнными вещами, участвовавшие в вынужденном забое больного животного и т.д., подлежат изоляции и медицинскому наблюдению (6 дней). При лёгочной чуме проводят индивидуальную изоляцию (в течение 6 дней) и профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.) всем лицам, которые могли инфицироваться.

Показаниями к проведению профилактической иммунизации населения являются эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки, вакцинация живой или ослабленной вакциной проводится на строго определённой территории всему населению и выборочно особо угрожаемым контингентам – лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где наблюдается эпизоотия (животноводы, агрономы, охотники, заготовители, геологи, археологи и т.д.).

Мотивация для изучения темы. В связи с расширением контактов с разными странами, увеличением числа туристических и деловых поездок в регионы с жарким климатом возрастает риск заражения чумой для граждан Украины.Диагностика и дифференциальная диагностика чумы остается сложной и базируется на анализе комплекса эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и требует подтверждения методами специфической диагностики.

Чума – особо-опасная, острая, природно-очаговая, зооантропонозная бактериальная инфекция с множественными путями передачи и характеризующаяся лихорадочно-интоксикациионным синдромом с преимущественным поражением лимфатических узлов, легких и других органов.

Этиология.Возбудитель чумы –Yersiniapestis, грамотрицательная палочка, спор не образует, неподвижна, окрашивается биполярно, хорошо растет, но медленно на простых питательных средах; оптимум ее роста - 28°С. Имеет 3 биотипа: antigua, orientalis, mеdiaevalis. Возбудитель является факультативнымвнутриклеточным паразитом. Высокая вирулентность возбудителя чумы определяется V и W антигенами, которые обеспечивают резистентность его к внутриклеточному фагоцитарному уничтожению. Факторами патогенности являются эндо- и экзотоксины, ряд ферментов: гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.

Устойчивость возбудителя чумы вне организма зависит от характера воздействующих на него факторов внешней среды. С понижением температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре –22 °С бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 4 мес. При 50–70 °С микроб гибнет через 30 мин, при 100 °С – через 1 мин. Обычные дезинфектанты в рабочих концентрациях (сулема 1:1000, 3–5 % раствор лизола, 3 % карболовая кислота, 10 % раствор известкового молока).В последние годы выделены стрептомицино- и тетрациклиноустойчивые штаммы.

Восприимчивость человека к чуме очень высокая. Индекс заболеваемости приближается к единице.

Утрата лимфатическим узлом барьерной функции приводит к генерализации процесса. Может развиться первично-септическая (при отсутствии бубонов) форма или вторично-септическая с поражением всех внутренних органов и формированием вторичных бубонов. Септическая форма чумы сопровождается массивной бактериемией, токсемией и полным подавлением иммунной системы. В почках, печени и других органах возникают геморрагические и дегенеративные изменения, развивается острая циркуляторная недостаточность. Гематогенный занос чумных бактерий в легочную ткань приводит к развитию вторичной чумной пневмонии. Воспаление легких вначале носит серозно-геморрагический, затем некротический характер. В процесс при легочной форме чумы часто вовлекается плевра. Одновременно развивается специфический трахеобронхиальный лимфаденит. Критическое состояние при легочной форме чумы связано с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью. Процесс выздоровления обусловлен, главным образом, клеточными формами иммунитета.

Клиника.По клиническим проявлениям различают локализованные и генерализованные формы. К локализованным формам относятся: кожная, бубонная и кожно-бубонная. К генерализованным формам относятся: первично- и вторично-септические формы; первично- и вторично-легочная формы.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя вначале появляется пятно, затем папула, везикула, пустула, заполненная серозно-геморрагическим содержимым. Пустула расположена на твердом основании красно-багрового цвета и отличается значительной болезненностью. При вскрытии пустулы образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Язвы заживают медленно, образуя рубец.

При бубонной форме местные поражения кожи отсутствуют. Чаще всего встречаются паховые бубоны. Первым признаком развивающегося бубона служит появление сильных болей и локальной болезненности в месте формирующегося бубона. Из-за болей больные принимают вынужденные позы (согнутая нога, отведенная в сторону рука). Через 2-3 дня происходит образование бубона. Бубон болезненный с нечеткими контурами, плотный конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, малоподвижный. Кожа над бубоном багрово-красная, синюшная. Размеры бубона могут достигать 10 см. Лимфангитов не наблюдается. По окончанию стадии формирования бубона наступает фаза его разрешения. На 6 - 8 день бубон вскрывается, выделяется густой гной, в котором содержатся возбудители чумы. На месте вскрывшихся бубонов возможно образование обширных изъязвлений. Заживление идет медленно. После вскрытия бубона общее состояние больных улучшается. Назначение антибиотиков предотвращает нагноение. Бубон или рассасывается, или склерозируется. Особенно опасны подмышечные бубоны, так как в этих случаях часто развивается вторичная легочная чума.

Первично-легочная форма чумы также протекает крайне тяжело. На фоне нейротоксикоза уже в первый день болезни появляются режущие боли в груди, кашель, сильная одышка. В начале мокрота прозрачная, вязкая, стекловидная, на 2 день мокрота становится жидкой, пенистой, кровянистой и, наконец, кровавой. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, крылья носа. Дыхание приобретает жесткий оттенок. Физикальные данные весьма скудны и не соответствуют тяжелому состоянию больных. Отмечается небольшое укорочение звука над пораженной долей, необильные мелкопузырчатые хрипы. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких, в основе которого лежит токсическое поражение капилляров легких с резким повышением их проницаемости. В мокроте — огромное количество чумных палочек. При отсутствии адекватной этиотропной терапии больные погибают на 3 - 4 сутки от сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. Клиническая картина вторично-легочной чумы, осложняющей течение бубонной формы болезни, аналогична, но внезапное ухудшение состояния возникает через несколько дней от начала болезни. Течение болезни более благоприятное по сравнению с таковым при первично-легочной форме.

Чума у привитых характеризуется удлинением инкубационного периода до 10 суток. Лихорадка субфебрильная, симптомы интоксикации выражены нерезко. Бубон небольших размеров очень болезненный, но без выраженных проявлений периаденита. При отсутствии своевременной адекватной терапии в первые3-4 дня, дальнейшее развитие заболевания ничем не будет отличаться от клиники у невакцинированных больных.

Лабораторная диагностика.Наибольшее значение имеют бактериологический и бактериоскопический методы исследования. Возбудитель может быть выделен из пунктата бубона, кожных элементов, крови, мокроты, а также из трупного материала (кусочки внутренних органов, кровь, костный мозг и др.). Лаборатории должны работать в соответствии с инструкциями о режиме работы противочумных учреждений. Обнаружение при бактериоскопии типичных биполяров уже через 1 час позволяет поставить предварительный диагноз чумы. Для получения чистой культуры и ее идентификации требуется 5-7 суток.

Биологический метод исследования увеличивает вероятность выделения чумного микроба. Используют морских свинок и белых мышей. Из серологических методов используют РСК, РИГА, РЭМА.

Дифференциальный диагноз.Кожную форму чумы дифференцируют с кожной формой сибирской язвы. Сибиреязвенный карбункул в отличии от кожных проявлений при чуме характеризуется отсутствием местной болезненности и наличием массивного студневидного отека.

Бубонную форму чумы дифференцируют с туляремией, гнойным лимфаденитом, содоку. При туляремии в отличие от чумы формирование бубона не сопровождается резким болевым синдромом, лимфатические узлы не образуют конгломерата тесно спаянного с окружающей тканью (периаденит), имеется лимфангит. Лихорадка и симптомы интоксикации при туляремии выражены умеренно.

Развитию гнойного лимфаденита предшествует местный гнойно-воспалительный процесс (рана, панариций, фурункул и другие гнойные заболевания). Нагноившийся лимфатический узел не образует плотного конгломерата с соседними узлами. Между ним и первичным гнойным очагом имеется лимфангит. Лихорадка и симптомы интоксикации выражены меньше, чем при чуме.

Легочную форму чумы дифференцируют с крупозной пневмонией. Особенно трудными для диагностики являются такие случаи крупозной пневмонии, когда вместо ржавой мокроты при кашле выделяется мало измененная кровь. При крупозной пневмонии отсутствует характерный для чумы эпидемиологический анамнез (пребывания в очагах чумы), ярко выражены перкуторные и аускультативные объективные данные. Признаки нейротоксикоза при чумной пневмонии выражены резче и наступают намного раньше.

Осложнения.Инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность.

Прогноз.Летальность при локализованных формах составляет от 20 до 60%, при генерализованных - почти 100%. Своевременная антибиотикотерапия позволяет снизить летальность даже при генерализованных формах чумы.

Лечение.Все больные с диагнозом чумы госпитализируются эвакобригадой в чумной госпиталь. Сотрудники эвакобригады должны работать в защитном костюме 1 типа. Костюм 1 типа состоит из: пижамы и комбинезона, капюшона или большой косынки, халаты, ватно-марлевой повязки, очков, резиновых перчаток, клеенчатых нарукавников, клеенчатого фартука, носков, сапог и полотенца.Больных с бубонной формой чумы с поражением паховых лимфоузлов размещают отдельно от больных с бубонной формой чумы с поражением подмышечных лимфоузлов, т. к. у последних возможно развитие вторичной легочной формы чумы.Больных легочной формой содержат в отдельных боксах.Работа в стационарах для больных чумой должна проводиться в противочумных костюмах с соблюдением строго порядка надевания и снятия защитного костюма.

Больных с подозрением на чуму (с лихорадкой, пневмонией, лимфаденитами) госпитализируют в провизорный госпиталь, контактных размещают в изоляторе. Контактных с легочной формой чумы размещают индивидуально, отдельно от других контактных.

На догоспитальном этапе больным при выраженных явлениях интоксикации оказывается неотложная помощь. Все лекарственные препараты необходимо вводить на фоне инфузионной терапии (лактосоль, реополиглюкин и др.). Кортикостероиды вводятся из расчета по преднизолону не менее 5 мг/кг массы больного.

Этиотропное лечение включает в себя назначение антибиотиков. Препаратами выбора являются аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин), левомицетин (хлорамфеникол), препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В зависимости от клинической формы чумы стрептомицин назначают в дозе от 2 до 4,5 г в сутки (при локализованных формах по 1 г каждые 12 часов, при генерализованных - по 1,5 г каждые 8 часов). Введение больших доз бактериологических препаратов может привести к массивному бактериолизу и развитию эндотоксического шока. Этиотропную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения бактериостатического антибиотика - хлорамфеникола. Левомицетин назначают в суточной дозе 6 г со снижением дозы после нормализации температуры. Тетрациклин назначают в суточной дозе 4 - 6 г в сутки. Ципрофлоксацин при бубонной форме по 0.5 г внутрь каждые 12 часов, при генерализованных формах - 0,4 г каждые 12 часов внутривенно. Курс антибиотикотерапии - 7 - 10 суток.

Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинтоксикационную терапию. Используют кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1. Суточный объем жидкости должен быть не менее 40 мг/кг массы тела. Глюкокортикостероиды. По показаниям проводится противошоковая терапия,коррекция дыхательной недостаточности, ДВС - синдрома, борьба с отеком легких, отеком и набуханием головного мозга.

Мероприятия в эпидемическом очаге

I. Меры в отношении больного.Больные чумой подлежит обязательной госпитализации в чумной госпиталь. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления. Больных бубонной формой чумы выписывают не ранее 4 недель со дня клинического выздоровления после 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона.Больных генерализованной формой выписывают не ранее 6 недель со дня клинического выздоровления после многократных отрицательных результатов бактериологического исследования мокроты.

После выписки проводится медицинское наблюдение в течение 3-хмесяцев.

II. Меры в отношении контактних.Медицинский работник, выявивший больного чумой или больного с подозрением на чуму, не выходя из помещения (до прибытия эвакобригады), где выявлен больной, по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения и главного врача соответствующей СЭС о выявленном больном. Медицинский персонал и другие лица, находившиеся в непосредственном контакте с больными, изолируются в стационар на 6 суток. С целью раннего выявления заболевших за контактными ведется тщательное медицинское наблюдение с двукратной термометрией в течение суток. С целью экстренной профилактики используют один из антибиотиков: вибромицин 1 капсула в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, стрептомицин 0,5 г 2 раза внутримышечно в сутки. После госпитализации больного в очагах проводится заключительная дезинфекция.

III. Меры в отношении обстановки.Дезинфекция в очагах чумы осуществляется дезинфекционными бригадами.

Вопросы для самоподготовки

1. Укажите основные свойства возбудителя чумы.

2. Назовите основные источники чумы в природных и антропургических очагах.

3. Перечислите пути передачи чумы.

4. Охарактеризуйте основные звенья патогенеза чумы.

5. Укажите клинические формы чумы и дайте им характеристику.

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз чумы?

7. Какие результаты лабораторного исследования подтверждают диагноз чумы?

8. Какая специфическая терапия назначается при бубонной игенерализованной форме чумы?

9. Укажите порядок госпитализации и правила выписки больных из стационара.

10.Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге чумы?

Дата добавления: 2015-01-01 ; просмотров: 18 ; Нарушение авторских прав

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.