Все случайные раны первично инфицированные

По отношению к инфекции раны бывают операционные (чистые, асептические) и случайные (первично инфицированные). Случайные раны также часто становятся вторично инфицированными за счет дополнительно привнесенной инфекции.

В случае развития раневой инфекции появляются местные и общие признаки воспаления. К местным относят отечность краев раны, гиперемию кожи вокруг раны, боли в области травмы, регионарный лимфангит и лимфаденит. Общими признаками воспаления являются общее недомогание, повышение температуры тела, снижение аппетита, тахикардия.

По отношению к полостям раны бывают проникающие, которые нарушают герметичность полости, могут задеть органы и крупные сосуды, и непроникающие, раневой канал которых заканчивается слепо в стенке полости, толще мышц или жировой клетчатке.

По характеру раневого канала раны бывают сквозные, раневой канал которых имеет два отверстия — входное и выходное; слепые, имеющие только входное отверстие; касательные, которые направлены касательно к выпуклой части тела, например конечности, шеи.

По виду ранящего предмета и характеру повреждений раны могут быть:

• • резаные — преобладание длины над шириной и наличие ровных краев. Повреждение тканей соответствует раневому каналу, окружающие ткани не повреждены. В хирургическом отделении все раны стремятся превратить в резаные, так как они лучше заживают;
• • колотые — глубокие при небольшом повреждении покровных тканей. Часто бывают проникающими и осложненными. Наличие глубокого и узкого раневого канала благоприятствует развитию инфекции;
• • рубленые — глубокие повреждения мягких тканей с повреждениями скелета и проникновением в полости;
• • ушибленно-рваные — возникают при падении или ударе тяжелым тупым предметом. Чаще всего встречаются ушибленно-рваные раны головы. Ткани в окружности раны размозжены и пропитаны кровыо. Края неровные, есть нежизнеспособные ткани;
• • укушенные — для этих ран характерна высокая степень первичной инфицированное™. Плохо заживают, склонны к нагноению. Раны, нанесенные человеком, заживают хуже, чем от укусов животных;
• • огнестрельные — наиболее тяжелые повреждения органов и тканей, сопровождающиеся высокой степенью инфицированное™. Пули современного стрелкового оружия обладают большей способностью повреждать ткани за счет смещения центра тяжести.

По локализации выделяют раны головы, шеи, грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей и др.

Заживление ран зависит от многих факторов, как местных, так и общих. К местным факторам относятся:

• • вид поврежденной ткани (чем сложнее по строению ткань, тем хуже она восстанавливается). Лучше всего регенерируют соединительная ткань и эпителий, значительно хуже мышечная ткань. Практически не регенерируют ткани паренхиматозных органов и особенно клетки центральной нервной системы, которые заживают рубцом;
• • локализация раны (быстрее всего заживают раны на голове и лице, так как эти области обильно кровоснабжаются);
• • вид раны (резаные раны заживают быстро, а ушибленные, рваные, укушенные — дольше);
• • инфицирование раны значительно удлиняет и нарушает раневой процесс;
• • размер раны;
• • наличие в ране инородных тел надолго задерживает заживление раны, иногда до тех пор, пока эти инородные тела не отойдут самостоятельно или не будут удалены;
• • кровоснабжение раны;
• • иннервация (в тех местах, где иннервация нарушена, раны заживают или очень плохо, или не заживают вовсе).

К общим факторам, влияющим на заживление ран, относятся возраст и состояние больного, лучевые поражения, нарушения обмена, нарушения иммунных процессов, физические факторы окружающей среды (температура, магнитное поле, давление и т.п.).

Первичная обработка раны производится на месте происшествия самим пострадавшим, его товарищем или посторонним лицом. Основными задачами этой помощи являются временная остановка кровотечения, профилактика вторичной инфекции и транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение.

При оказании первой помощи не следует касаться раны руками, промывать рану какими-либо жидкостями, так как это приведет к внесению в рану вторичной инфекции с рук или смыве ее с кожи пострадавшего. При наличии перелома костей необходима иммобилизация. Затем больного транспортируют в лечебное учреждение.

При наличии шока, кровопотери и других факторов больного следует согреть, дать ему горячее питье. В случае обнаружения открытого пневмоторакса рану поверх повязки необходимо заклеить липким пластырем.

Принципы первичной обработки ран:

• • остановить кровотечение (с помощью жгута, прижатия анатомической точки и т.д.);
• • кожу вокруг раны на расстоянии нс менее 20 см дважды обработать 3%-ной настойкой йода. Движения должны быть направлены от раны к периферии. При выраженном загрязнении кожи землей, смешанной с маслом или мазутом, целесообразна обработка кожи бензином или смесью 1 мл йода со 100 мл бензина. Потом опять обработать йодом;
• • если рана небольшая с ровными краями и незначительным кровотечением, то надо наложить давящую повязку;
• • обширные загрязненные раны с большими дефектами тканей, с неровными, рваными краями после остановки кровотечения и обработки кожи должны быть промыты пульсирующей струей любого антисептика (фурациллин, фурагин, риванол, 0,5%-ный раствор диоксидина). Затем наложить повязку, смоченную гипертоническим раствором или антисептиком.

Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

Раны (vilnera) - всякое повреждение, связанное с нарушением целости общих покровов или слизистых оболочек, с возможным нарушением глубжележащих тканей (сосудов, нервов, органов, костей), чем оно отличается от ссадин, при которых толща покровов не разъединена.

Раны характеризуется зиянием наружных покровов, кровотечением и болью.

1. шок;
2. острая кровопотеря;
3. травматический токсикоз или развитие инфекции.

Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое - сгустки крови, участки тканей, инородные тела (шерсть, ранящие предметы, грязь, песок и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

1. зоны контузии (ушиба);
2. коммоции (сотрясения);
3. местного тканевого ступора.

1. По отношению к полостям тела:

1. проникающие (в полость);
2. не проникающие.

Примечание: Случайные раны, как правило, инфицированы. Операционные раны - асептические.

1. По характеру повреждения тканей:

1. колотые;
2. резаные;
3. ушибленные;
4. рваные;
5. размозженные;
6. укушенные;
7. скальпированные;
8. огнестрельные;
9. смешанные.

Примечание: огнестрельные раны (пулевые, осколочные) могут быть слепыми, сквозными, касательными, когда ранящий снаряд скользит по поверхности тела.

В зависимости от числа нанесенных ран различают одиночные и множественные ранения.

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральная, брюшная, суставная) различают проникающие и не проникающие ранения.

По характеру повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей (ранение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы, сухожилий, нервов) и ранения с повреждением костей.

Общие симптомы: шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и др., характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Опасные осложнения ранений:

• острая кровопотеря, которая может непосредственно угрожать жизни животного;
• травматический шок;
• повреждения жизненно важных органов (головного мозга, легких, сердца);
• инфекционные осложнения (наблюдаются в более поздний период, чем предыдущие, поэтому к оказанию первой помощи прямого отношения не имеют).

Первая помощь: Первая помощь при любом ранении имеет целью: остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от вторичного загрязнения и проникновения в нее микробов. Остановка кровотечения и предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигаются наложением на рану стерильной (асептической) повязки, далее следует незамедлительно обратиться к ветеринарному специалисту для оказания квалифицированной помощи.

Следует подчеркнуть, что при оказании первой помощи необходимо сделать все возможное, чтобы избежать вторичного загрязнения (инфицирования) самой раны, от чего зависит срок ее заживления. Поэтому совершенно недопустимо касаться раны руками, промывать ее, применять нестерильные перевязочные материалы или инструменты и т.п.

Заживление ран: Особенности строения поврежденной ткани и развитие инфекции в ране определяют характер и скорость регенерации. Ткани со слабой структурой и высокодифференцированной функцией (мозг, паренхиматозные органы и пр.) менее способны к регенерации, на месте дефектов в этих тканях образуются рубцы; ткани более простой структуры, выполняющие более простые функции, больше способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстановление утраченной ткани может состояться лишь из однородной, т.е. эпителиальная ткань регенерирует из эпителиальных клеток, соединительная - из соединительных и т.п.

На скорость и качество заживления ран большое влияние оказывают как местные условия в ране, так и общее состояние организма. К местным условиям относятся размеры раны, степень повреждения близлежащих тканей, количество некротических тканей, вид и вирулентность микроорганизмов в ране, локализация раны, состояние иннервации и кровообращения в участке повреждения. Что касается общих условий, то у здоровых и молодых животных процессы заживления ран происходят быстрее, чем у старых и больных. Кровопотеря, шок, авитаминоз, кахексия, сахарный диабет, склероз сосудов и другие болезни усложняют процесс заживления ран. Известно, что раны мягких тканей головы в результате значительного их кровоснабжения и иннервации заживляются быстро, но гнойные процессы этой локализации из-за особенностей строения подкожной жировой клетчатки и венозных коллатералей очень опасны. Наличие в ране большого количества отмерших тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов, нарушение иннервации и кровообращения задерживают процесс заживления ран.

По клиническим и морфологическим признакам различают заживление ран первичным и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением возможно при сближении стенок и краев раны и отсутствии условий для развития инфекции. Такое заживление происходит при линейных ранах, когда их края и стенки соединены швами (раны после первичной хирургической обработки или оперативного вмешательства), в течение 5-8 суток. Сначала узкая щель между сближенными стенками раны заполняется кровью, сворачивающейся с образованием нитей фибрина. Нити фибрина склеивают стенки и края раны (первичное склеивание). Одновременно начинаются процессы репарации, продолжающиеся во всех фазах течения раневого процесса, в том числе этапы воспаления, пролиферации, образования соединительной ткани и эпителизации. Уже в первые часы после ранения изменения наблюдаются также и в капиллярах. В эндотелии капилляров образуются ростки, вокруг которых появляются клетки соединительной ткани. Отростки эндотелия капилляров с обеих стенок раны направляются навстречу друг другу, соединяются, перепонка между ними рассасывается и образуется новый просвет сосудов. Клетки вокруг капилляров постепенно вытягиваются, становятся продолговатыми, веретенообразными и образуют соединительную ткань. Через сутки после ранения в мальпигиевом слое начинается размножение эпителия. На 6-7-е сутки узкий рубец полностью покрывается тонким слоем эпидермиса. Капиллярная стенка постепенно запустевает, рубец из мягкого и розового превращается в крепкий, едва заметный и белый.

Вторичным натяжением заживляются раны в том случае, если дефект ткани большой, края и стенки расположены на большом расстоянии (до 10 мм) между собой или в ране присутствуют инородные тела, сгустки крови, некротические ткани или гнойная инфекция. При заживлении вторичным натяжением полость раны заполняется грануляционной тканью и постепенно рубцуется. Заживление происходит в тех же фазах раневого процесса, что и при заживлении первичным натяжением, но с ярко выраженными клиническими и морфологическими проявлениями воспаления. Для раны, заживающей вторичным натяжением, характерны болезненность, припухлость, покраснение. В этот период повышается температура тела животного, из раны выделяется значительное количество воспалительного экссудата. В зависимости от вида возбудителя раневой инфекции и наличия некротических тканей выделения из раны могут быть серозными, геморрагическими или гнойными. Масштаб воспалительных явлений зависит от реактивности макроорганизма и вирулентности инфекции. Через 2-3 суток, а иногда позже, на отдельных участках раны появляются ярко-красные узелки (гранулы), количество которых постепенно увеличивается. Грануляционная ткань становится заметной лишь после очищения ее от всех элементов мертвых тканей, гноя и т. п. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению в рану микроорганизмов, всасыванию токсинов и продуктов некролиза. При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить, а инфекция может проникнуть в глубокие ее слои. Поэтому во время перевязки нужно избегать механического или химического повреждения грануляций, а сами перевязки делать реже.

После полного очищения раны и заполнения ее грануляционной тканью в зависимости от ее размеров происходит медленное или более быстрое рубцевание и эпителизация. В процессе рубцевания слой молодой соединительной ткани становится более тонким и замещается фиброзной тканью.

Расхождение краев раны. Иногда, несмотря на безупречность наложения швов в течение от 3 до 9 суток после операции (чаще всего в хирургии органов брюшной полости), совершенно неожиданно происходит расхождение краев раны с ее середины к поверхности. Порой этот процесс не является следствием инфекции, он может быть следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно-электролитного баланса или влияния фибринолитической системы крови при повреждении печени.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи (царапинах, ожогах), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости и некротизированной ткани. Образовавшийся струп выполняет защитную функцию, под ним происходит процесс образования грануляционной ткани, а с краев раны на молодую соединительную ткань наползает эпидермис, регенерирующий и постепенно отслаивающий струп.

Помните! Cвоевременное обращение в ветеринарную клинику, сократит время реабилитации вашего животного.

Животные, укушенные собакой, кошкой или иными животными, во избежание заболевания бешенством, должны сразу же обратиться к ветеринарному врачу, даже если рана незначительна!

Раны классифицируются по различным признакам.


1. По характеру повреждения тканей:
Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но и связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие Пиши не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающее их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко ромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.

5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Раны, ранения — механическое повреждение тканей с нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки). При глубоких ранах повреждается не только кожа с подкожной клетчаткой, но и мышцы, кости, нервы, сухожилия, связки, иногда крупные кровеносные сосуды. Ранящий предмет может проникнуть в какую-либо полость тела — брюшную, полость черепа и другое; такие проникающие ранения часто сопровождаются повреждением внутренних органов.

При ранениях обязательно возникает кровотечение, боль и почти всегда — зияние, т. е. расхождение краев раны. Сами по себе раны опасны при кровотечении из крупного сосуда, при ранении внутреннего органа, при особо сильных болях, вызывающих шок. В остальных случаях главная опасность ран в том, что они служат входными воротами для микроорганизмов — возбудителей инфекционных осложнений (раневая инфекция), а иногда и опаснейших общих инфекционных заболеваний, таких, как столбняк и бешенство.

Всякая рана, кроме нанесенной хирургом при операции, всегда загрязняется микробами уже в момент ранения; если не была правильно оказана первая помощь, то загрязнение продолжается и в дальнейшем (так наз. вторичное загрязнение).

Однако только внедрение очень большого количества микробов непременно вызывает инфекционно-раневые осложнения. При меньшей степени загрязнения раневая инфекция развивается главным образом тогда, когда ее возбудители находят в ране обильное питание и могут быстро размножаться. Питательной средой для них служат содержащиеся в ране ткани, жизнеспособность которых резко нарушена или утрачена совсем. Хорошо размножаются микробы и в сгустках крови, свернувшейся в глубине раны. При отсутствии этих условий небольшое микробное загрязнение может не перейти в раневую инфекцию — микробы либо вскоре погибают, либо сохраняются в ране до самого ее заживления, не препятствуя ему.

Наименее подвержены инфекции резаные, колотые и рубленые раны; при них существенные нарушения жизнеспособности возникают лишь в тканях, с которыми непосредственно соприкасался ранящий предмет, поэтому их называют ранами с малой зоной повреждения окружающих тканей. Зона повреждения тем меньше, чем острее ранившее орудие, поэтому хирургические скальпели затачивают до остроты бритвы. Эти раны обычно несложны по форме. Из резаных и рубленых ран кровь свободно вытекает, не скапливаясь в глубине. При колотых ранах кровотечение почти всегда ничтожно, кроме того, они не зияют и, следовательно, мало подвержены вторичному загрязнению. Обильное кровоснабжение тканей, например на лице, значительно уменьшает возможность развития раневой инфекции.

К ранам с большой зоной повреждения тканей относятся рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, а также большая часть огнестрельных и укушенных ран. Рваная рана может сопровождаться отрывом обширного лоскута кожи с подкожной клетчаткой (скальпированная рана). Раны с большой зоной повреждения содержат значительные массы омертвевших или мало жизнеспособных тканей — ушибленных, размятых, размозженных; мелкие кровеносные сосуды в стенках ран разорваны или закупорены сгустками крови (тромбами). Форма ран часто сложная, имеются слепые карманы, в которых скапливается и свертывается кровь. Все это способствует инфекционным осложнениям, в том числе такому тяжелому, как анаэробная инфекция; опасна также гнойная инфекция, при которой нагноение из раны переходит в соседние жизнеспособные ткани, приводя их к гибели, образуются околораневые гнойники, флегмоны, гнойные затеки, т. е. скопившийся гной распространяется на большое расстояние от раны.

В особо тяжелых случаях может развиться сепсис. Длительное обильное выделение гноя истощает раненого — развивается травматическое истощение.

Заражение столбняком также происходит преимущественно через рану с большой зоной повреждения. Заболевание же бешенством может возникнуть не только при укусе бешеным животным, но и при попадании его слюны на уже имеющуюся ранку, даже на не заметную глазом царапину.

Раны с малой зоной повреждения тканей, при незначительном зиянии и отсутствии раневой инфекции, заживают так называемой первичным натяжением. За 7 — 10 дней их края прочно спаиваются между собой, и в дальнейшем на месте ран остается узкий, малозаметный рубец. Так заживают, например, операционные раны, зияние которых устранено наложением швов. Если же рана широко зияет, то заживление происходит вторичным натяжением, т. е. путем постепенного заполнения ее грануляциями — молодой, богатой сосудами соединительной тканью. Грануляции хорошо видны в ране, имеют розовый цвет и зернистую глянцевую поверхность; из них выделяется гной до самого заживления, то-есть до полного покрытия грануляций роговым слоем кожи (эпидермисом), нарастающим с краев раны. Заживление происходит за несколько недель и даже месяцев, в зависимости от размера раны, и заканчивается образованием значительного рубца.

Раны с большой зоной повреждения тканей, а также раны, осложнившиеся инфекцией, заживают только вторичным натяжением, причем особенно длительно, т. к. процесс заживления начинается лишь после того, как рана очистится от тканей, погибших при ранении.

Первая помощь при любом ранении — защита раны от вторичного загрязнения. Окружающую кожу нужно смазать спиртовым роствором йода и наложить стерильную повязку, строго соблюдая правила асептики (см. Антисептика, асептика), особенно избегая прикосновений к самой ране. При скальпированных ранах лоскут часто отрывается не полностью и может откидываться в сторону, подкожной клетчаткой наружу. В этом случае нужно осторожно приподнять лоскут и его кожную поверхность также смазать спиртовым раствором йода.

Если рана обильно кровоточит, оказание помощи начинают с временной остановки кровотечения. При тяжелых ранах конечностей необходима транспортная иммобилизация.

Для дальнейшего лечения раненый должен быть доставлен в поликлинику или больницу к хирургу. Необходимость немедленной хирургической помощи увеличивается при заметном на глаз загрязнении раны землей, при возможном присутствии в ране инородных тел, ядовитых или радиоактивных веществ. Самой срочной транспортировке на носилках подлежат раненые с явлениями шока при сильном кровотечении и с такими ранами, которые могут оказаться проникающими (например, колотые раны груди, живота).

Лица, укушенные собакой, кошкой или другим животным, должны сразу же обратиться к врачу, даже если рана незначительна.

Небольшие неглубокие раны с малой зоной повреждения, с незначительным расхождением краев и без видимого загрязнения часто заживают первичным натяжением под повязкой, наложенной при правильно оказанной первой помощи. Обращение к хирургу обязательно в том случае, если через 1—2 суток после ранения в ране возобновились боли, что указывает на начало инфекционного осложнения. Это особенно относится к порезам и уколам пальцев руки, которые грозят развитием панариция.

При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам. По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операционные), боевые и случайные (травматические).

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, скальпированные) и огнестрельные (пулевые, осколочные).

По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран. По отношению к полостям тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

В зависимости от локализации поражения различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ран у одного пострадавшего —ранения одиночные, множественные и комбинированные.

При повреждении нескольких органов в какой-либо анатомической области говорят о сочетанном ранении. Необходимо различать ранения по анатомической локализации — ранения шеи, бедра, грудной клетки и др.

Диагноз должен обязательно отражать степень развития раневой инфекции, механизм поражения, характер ранящего орудия и раневого канала, отношение данного канала к полостям тела, локализацию ранения, степень повреждения важных анатомических образований или внутренних органов в перечисленной последовательности. Подобная детализация диагноза отражает сумму происшедших вследствие ранения изменений и определяет лечебную тактику.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, веге-тирующих в ране в процессе заживления Часто микрофлора раны не тождественна с первичным инфектом

В отличие от бактериально загрязненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. И. В. Давыдовский рассматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирование. Нагноение определяется как процесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связаны с нагноением.

Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления

причины и клинические проявления основных видов ран