Вакцина против пневмококковой инфекции при вич

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ВИЧ-инфекция является широко распространенным и социально-значимым заболеванием. ВИЧ-инфекция приводит к развитию вторичного иммунодефицитного состояния и снижает резистентность к инфекционным заболеваниям, в т.ч. к гриппу и пневмококковой инфекции. В связи с этим, актуальна вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа в данной группе риска. По данным исследований, при использовании 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (ПКВ23) на нее отвечают 91% ВИЧ-инфицированных, а продолжительность защиты составляет не менее 5 лет. Вакцинация против гриппа эффективна в 76% случаев, что ниже, чем у здоровых, и требует разработки новых препаратов и схем вакцинации. Как известно, ВИЧ-инфекция, обусловленная инфицированием лимфоцитов, макрофагов и нервных клеток ретровирусами, проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до развития тяжелых и смертельных оппортунистических заболеваний. Причиной их развития служит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. Синдром приобретенного иммунодефицита обусловлен тем, что сам вирус иимуноцефицита человека поражает активированные СЮ4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие С04-подобные молекулы). ВИЧ-инфекция является причиной развития вторичного иммунодефицитного состояния, приводящего к снижению резистентности организма и активации условно патогенных инфекций. Это приводит к развитию тяжелых форм различных вторичных инфекций, которые становятся причиной смерти больных. Воротами этих инфекций часто служат дыхательные пути. Наличие у этих больных преморбидной и интеркуррентной бронхолегочной патологии делает их особенно подверженными развитию вторичных бронхолегочных инфекций. В связи с высоким уровнем распространенности и носительства пневмококковой инфекции в популяции, данный контингент является группой риска по развитию пневмококковой пневмонии. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов страдает как клеточное, так и гуморальное звено иммунной системы, что делает их особо восприимчивыми не только к пневмококковой инфекции, но и к гриппу, что приводит к его более тяжелому течению и большей вероятности осложнений. Пневмококковая инфекция — ведущая бактериальная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных детей при 40-кратном повышении риска развития инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) в отсутствии высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). У ВИЧ-инфи-цированных лиц старше 18 лет риск развития ИПИ существенно возрастает во всех возрастных группах (в 22,4; 12,2; 3,3 раза в сравнении со здоровыми соответствующих возрастных категорий: 18 — 49, 50 — 64, >65 лет соответственно). Важно отметить, что более 50% смертельных случаев от пневмококковой инфекции среди ВИЧ-инфицированных можно было бы предотвратить своевременно проведенной вакцинопрофилактикой. Естественно, что у таких пациентов эффект вакцинации несколько отличается от эффекта, наблюдаемого у здоровых лиц. Так, поданным литературы иммунный ответ у детей, получавших ВААРТ, наблюдался в 63 — 93% случаев (в зависимости от серотипа пневмококковой вакцины). Через 5 лет защитные титры антител были выявлены у 5 — 24% детей. Введение бустерной дозы вакцины усилило иммунный ответ лишь на 3 из 7 серотипов. Эффективность вакцины быласниженау ВИЧ-инфицированныхдетей из Южной Африки (65%, с дальнейшим снижением до 39%), в сравнении с 83% у здоровых детей. Среди детей, получавших ВААРТ, ответ на пневмококковую вакцину наблюдался у 29 — 100% привитых. Положительный эффект от введения бустеризирующей дозы в настоящее время полностью не изучен, так как в различных исследованиях были получены противоречивые результаты. Дети, которым ВААРТ проводится с раннего возраста, имеют иммунный ответ, сопоставимый со здоровыми детьми, тогда как у тех, кому она проводится с более позднего возраста, он ниже. Иммунный ответ на 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину у ВИЧ-инфицированных взрослых был ниже, чем у здоровых, при этом он был выше у тех, кто получал ВААРТ. Отмечено также, что у взрослых с содержанием СЭ4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл иммунный ответ к некоторым серотипам пневмококка был значительно снижен. В плацебо контролируемом исследовании эффективность 7-валентной конъ-югированной вакцины у взрослых составила 74%. Повторное введение данной вакцины приводило к росту титров антител, но лишь в течение 6 месяцев. ВИЧ-инфицированные дети и взрослые с количеством С04>200 клеток/мкл (в среднем 717,0 клеток/мкл), вирусной нагрузкой 200 клеток/мкл) сначала вводится конъюгированная полисаха-ридная пневмококковая вакцина ПКВ13 (Превенар 13) , через год — полисаха-ридная пневмококковая вакцина ППВ23 (Пневмовакс23), затем через 5 лет повторное введение ППВ23. Падиенты с ВИЧ-инфекцией, получавшие ранее вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием полисахаридной пневмококковой вакцины ППВ23 в последующем не ранее, чем через один год вводится однократно конъюгированная полисахаридная вакцина ПКВ13, затем через 5 лет повторное введение ППВ23. При проведении вакцинации против гриппа использование живых противогриппозных вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов противопоказано, однако возможно, применение всех зарегистрированных инактивированных противогриппозных вакцин. Противопоказанием для вакцинации против гриппа является наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции на овальбумин (белок куриного яйца). Наилучший эффект вакцинации достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона гриппа, >отя ее можно проводить круглогодично. Следует отметить, что частота возникновения общих системных и местных реакций после введения вакцин против гриппа существенно ниже, чем при использовании пневмококковых вакцин. В последующие годы вакцинацию рекомендуется проводить ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин (уровень С 04+ Т-лимфоцитов более 100 клеток/мкл).

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

Иммунодефициты
№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.

Р.Я. Мешкова
Смоленская государственная медицинская академия
Л.И. Беспалова
Центр профилактики СПИДа Смоленской области

На сегодняшний день не решен вопрос о необходимом перечне вакцин для взрослых ВИЧ-инфицированных. Анализ литературных данных показывает, что ВИЧ-инфицированные пациенты клинически переносят вакцинацию удовлетворительно.

По аналогии со здоровыми людьми должна проводиться ревакцинация против дифтерии и столбняка. В то же время следует отметить, что для ВИЧ-инфицированных пациентов в силу особенностей патогенеза данной патологии представляют опасность и другие инфекционные заболевания, профилактика которых может быть осуществлена с помощью вакцинации. К ним относятся гепатиты А и В, грипп, пневмококковая и гемофильная инфекции.

В то же время, иммунологические изменения после вакцинации отличаются у ВИЧ-инфицированных, по сравнению со здоровыми. Известно, что в ответ на антигенную стимуляцию происходит активация иммунной системы. В свою очередь активация иммунных клеток может усилить репликацию вируса иммунодефицита [9]. Так при введении столбнячного анатоксина (АС-анатоксина) ВИЧ-1 позитивным пациентам было обнаружено транзиторное увеличение виремии, причем выявленные изменения коррелировали с уровнем СD4+ лимфоцитов.

В другом исследовании [3] также вакцинировали ВИЧ-1 и ВИЧ-2 серопозитивных лиц АС-анатоксином. Оценивая вирусную нагрузку на 7 и 30 день после вакцинации, не выявили ее увеличения на 7 день после вакцинации. Что касается формирования специфического ответа к АС-анатоксину, то было показано, что повышение уровня специфических IgG-антител к 30-му дню после вакцинации было достоверно ниже у ВИЧ-1 и ВИЧ-2 серопозитивных лиц по сравнению с контрольной группой здоровых людей.

В упомянутых исследованиях вакцинировали ВИЧ-инфицированных лиц в бессимптомной стадии. На сегодняшний день имеются единичные сообщения о вакцинации пациентов в III стадии ВИЧ-инфекции и даже при СПИДе [6]. Пациенты получали одновременно 2 вакцины - АС-анатоксин и Пневмо 23. Установлено, что пациенты даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции способны синтезировать специфические антитела к вакцинным антигенам; однако выявлен целый ряд особенностей реагирования иммунной системы. В целом уровень специфических антител к антигенам вакцин был существенно ниже у ВИЧ-серопозитивных лиц по сравнению со здоровыми людьми. Интенсивность иммунного ответа коррелировала с уровнем СD4 клеток в периферической крови и пролиферативным ответом лимфоцитов ВИЧ-инфицированных на ФГА in vitro.

Помимо рассмотренных вопросов, при вакцинации ВИЧ-инфицированных следует учитывать и факт применения антиретровирусной терапии и ее влияние на формирование поствакцинального иммунитета, а также особенности ревакцинации.

Так на примере вакцинации Пневмо 23 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию, показано, что при ревакцинации показатели иммунитета у этих пациентов были существенно ниже, чем у вакцинированных впервые [10]. Также исследователи делают заключение, что в целом вакцина Пневмо 23 является безопасной у ВИЧ-1 серопозитивных лиц. Однако при ревакцинации в 15% случаев пациенты отмечали дискомфорт в месте инъекции и в 8% - повышение температуры тела. Полученные данные по применению вакцины Пневмо 23 у ВИЧ-инфицированных делают необходимой разработку эффективных графиков ревакцинации.

Наибольшую опасность для ВИЧ-инфицированных представляют такие вирусные инфекции, как гепатиты А, В и грипп.

Профилактика гепатита В у ВИЧ-инфицированных, кроме того, является важной ввиду высокой частоты хронизации этой инфекции. Проведенные исследования показали [7], что при стандартной схеме вакцинации (3 дозы вакцины) ВИЧ-1 серопозитивных лиц с уровнем СD4+ > 200, имеет место увеличение уровня специфических антител, однако титр антител у ВИЧ-инфицированных оказался ниже, чем у здоровых лиц. Кроме того, было показано, что спустя 1 год после вакцинации лишь у 58,8% ВИЧ-инфицированных сохраняется защитный уровень антител к HBsAg. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости вакцинации против гепатита В и обязательного мониторинга специфического иммунного ответа ввиду кратковременности поствакцинального иммунитета.

В единичных работах по вакцинации против гепатита А [6] и наблюдении в катамнезе в течение 1 года установлено, что вакцинация безопасна и не приводит к ухудшению течения ВИЧ-инфекции.

Изучение противогриппозной вакцинации у ВИЧ-инфицированных взрослых дает неоднозначные результаты. Так в ряде случаев авторы отметили транзиторное увеличение вирусной репликации [4], в других исследованиях этого не выявлено [1].

Нами инициировано исследование по Программе "Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей" (Москва, 2003-2007 гг.).

На сегодняшний день в исследование включено 72 ВИЧ-позитивных пациента, среди которых 12 (16,7%) женщин и 60 (83,3%) мужчин в возрасте от 18 до 39 лет. Большинство вакцинированных находятся в доклинической стадии заболевания (II Б - В по классификации В.И. Покровского): II Б - 60 (83,3%) пациентов , II В - 8 (11,1%), III А - 2 (2,8%), III Б - 2 (2,8%). В 62 (86,1%) случаях заражение произошло путем внутривенного введения наркотиков, в 1 (1,4%) - путем переливания ВИЧ-инфицированной крови, в 1 (1,4%) - через загрязненный медицинский инструментарий, в 8 (11,1%) - половым путем. Длительность инфицирования - от 2 до 8 лет (в среднем 3,1 ± 0,9).

В 46 (63,9%) случаях ВИЧ-инфицированные пациенты были вакцинированы как против пневмококковой, так и против гемофильной b инфекции. Вакцинация проводилась последовательно с интервалом 1 мес. В 26 (36,1%) случаях проведена вакцинация только против пневмококковой инфекции (Пневмо 23).

Анализ течения ВИЧ-инфекции у вакцинированных пациентов показал, что признаков активности оппортунистических инфекций на момент вакцинации выявлено не было. На момент вакцинации все сопутствующие заболевания были вне обострения.

При проведении вакцинации не было отмечено каких-либо необычных системных или местных реакций. Дальнейшее динамическое (в течение 6 мес.) наблюдение за вакцинированными показало отсутствие влияния вакцинации на течение основного заболевания. Предварительный анализ результатов исследования иммунного статуса не выявил отрицательных сдвигов в клеточном и гуморальном иммунитете ВИЧ-инфицированных после вакцинации.

Литература

Bodsworth NJ, Neilsen GA, Donovan B. / AIDS. 1997 May; 11(6): 747-749.
Brunell PA, Vimal V, Sandu M et al. / J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995 Dec 15; 10 (5): 540-548.
Dieye TN, Sow PS, Simonart T et al. / Vaccine. 2001 Dec 12; 20 (5,6): 905-913.
Fuller JD, Craven DE, Steger KA et al. / Clin Infect Dis. 1999 Mar; 28 (3): 541-547.
Glesby MJ, Hoover DR, Farzadegan H et al. / J Infect Dis. 1996 Dec; 174 (6): 1332.
Opravil M, Fierz W, Matter L. / Clin Exp Immunol. 1999 May; 84 (2): 185-189.
Rey D, Krantz V, Partisani M, Schmitt MP et al. / Vaccine. 2000 Jan 18; 18 (13): 1161.
Rodriguez-Barradas MC, Alexandraki I, Nazir T et. al. / Clin Infect Dis. 2003 Aug 1; 37 (3): 438-447.
Stanley SK, Ostrowski MA, Justement JS et al. / N Engl J Med. 1999 May 9; 334 (19): 1222-1230.
Tasker SA, Wallace MR, Rubins JB et al. / Clin Infect Dis. 2003 Mar 15; 34 (6): 813-821.

Одним из самых тяжёлых бактериальных инфекций человека на земном шаре является пневмококковая инфекция (особенно для детей от рождения до 5 лет и пожилых лиц), которая обладает разнообразием клинических форм. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире заболевания, вызванные пневмококком, уносят 1,6 миллиона жизней, из них 800 тысяч – малыши до 2 лет и 200 тысяч – дети от 2 до 5 лет.

Пневмококки – микробы, в норме населяющие верхние дыхательные пути человека, способны приводить к многообразным заболеваниям в случае ослабления защитных сил организма.

Самое частое проявление пневмококковой инфекции – это пневмонии (воспаление лёгких), 7 из 10 пневмоний вызывает пневмококк. Пневмококковая инфекция может протекать и в виде различных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей: синусит (воспаление пазух носа), фарингит, трахеобронхит, реже сепсис (заражение крови), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), артрит (воспаление суставов). У детей пневмококк является основной причиной отитов, бронхитов, пневмоний, менингитов. Активизируется данная бактерия обычно после перенесённых заболеваний типа грипп, корь, отит и даже обычной простуды. Также возможна инвалидизация после перенесённых заболеваний.

Пневмококковая инфекция способна поражать любые возрастные группы. Источником пневмококковой инфекции является только человек: больной или бактерионоситель. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Инфицирование происходит при кашле, чихании, разговоре с больным человеком (входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей). Неблагоприятными факторами для развития заболевания служат переохлаждение, снижение иммунитета в результате частых острых респираторных вирусных инфекций, стрессовые ситуации, переутомление и гиповитаминозы. Инфицирование может произойти уже в роддоме, а также дома от членов семьи.

Инкубационный период (с момента заражения до развития болезни) составляет от 1 до 3 дней. Восприимчивость человека к пневмококковой инфекции очень высока. Самым эффективным методом защиты от пневмококковой инфекции является вакцинация. Специфический иммунитет при вакцинации вырабатывается через 10-15 дней и сохраняется в течение 5 лет. Данная профилактика направлена на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, предупреждение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалидности и смертности.

Группы риска и эффективность

Чаще всего пневмококковая инфекция встречается у малышей до двух лет и у пожилых людей. Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендуется всем людям, находящимся в группе риска:

· Детям дошкольного возраста и пожилым людям;

· Людям, контактирующим с носителями инфекций;

· Взрослым, подверженным хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям и синдромам, а также болезням лёгких, печени и диабетикам;

· Людям, в организме которых возможны проявления сепсиса (например, при клеточной анемии и удалённой селезёнке);

· Всем имеющим ослабленный иммунитет, особенно ВИЧ-инфекцией, лейкемией и подобными заболеваниями;

· Пациентам с черепно-мозговыми травмами и травмами позвоночного столба.

Прививка от пневмококковых инфекций показывает свою эффективность у людей из группы риска в 85% случаев. Своевременные прививки положительно влияют на продолжительность жизни и качество иммунитета у таких людей, позволяя снизить риски тяжёлых осложнений и форм инфекций, а также бороться против их последствий.

Осложнения и противопоказания

Вакцина от пневмококковых инфекций имеет противопоказания:

· Повышенная температура тела;

· Обострения хронических недугов;

· Острая аллергическая реакция на ранее проводимые вакцинации;

· Первый и второй триместры беременности.

Прививка от пневмококка может вызывать местные реакции, которые проявляются в 5% случаев и выражаются в виде покраснений и лёгкого зуда в месте укола. Общие реакции в виде слабости, незначительного повышения температуры тела и ли головокружения ощущают не более 2% привитых. Такие реакции не опасны для здоровья и проходят без медицинского вмешательства через пару дней после прививки.

Аллергические реакции, вызванные прививкой, могут протекать по разному. В таком случае следует обратиться к врачу.

Как и когда наиболее эффективно

защититься от пневмококковой инфекции

В соответствии с национальным календарём профилактических прививок первая вакцинация детей проводится по достижению 2-х месячного возраста. Вторая прививка проводится по достижению возраста 4,5 мес. жизни. Ревакцинация против пневмококковой инфекции проводится детям в возрасте 15 месяцев.

Для предупреждения пневмококковой инфекции используются полисахаридные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х лет и взрослым) и конъюгированные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х месяцев и взрослым).

Прививка против пневмококковой инфекции может быть сделана в плановом порядке, то есть всем детям (как, в частности в США), однако в наибольшей степени она показана детям, у которых имеются хронические заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной (сахарный диабет) и кроветворной систем организма.

Временное противопоказание для вакцинации – острое заболевание. После которого вакцина может быть введена.

Известно, чем раньше детский организм получит прививку от пневмококковой инфекции, тем эффективнее будет её действие.

Защитите своих детей от пневмококковой инфекции с помощью вакцины! Прививку от пневмококковой инфекции можно сделать бесплатно

в поликлинике по месту жительства!

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.