Тридцать лет назад вич инфицированные пациенты жили в среднем около двух лет

Сможет ли человечество остановить эпидемию ВИЧ к 2030 году?

Согласно данным ВОЗ на 2016 год, около 36,7 миллиона людей были ВИЧ-инфицированы и из них 1,8 миллиона заболели в этот год. В статье, опубликованной в специальном выпуске журнала PLOS Medicine, посвященном теме ВИЧ и СПИД, ученые отмечают, что за прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в борьбе с эпидемией. В частности, около 19,5 миллиона ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию, что позволило существенно снизить смертность от этой инфекции. Однако до сих пор от СПИДа в среднем умирает около миллиона людей в год.

Тема вакцины от ВИЧ-инфекций всегда вызывала массу споров. Одни ученые считали, что разработка вакцины от ВИЧ в принципе невозможна, так как он, с одной стороны, слишком похож на привычные организму эндогенные ретротранспозоны, которые в большом количестве содержатся в геноме, а с другой стороны, наоборот, весьма разнообразен и имеет множество штаммов, поэтому попытки вызова иммунного ответа лишь ослабили бы организм, усилив в итоге инфекцию. Другие ученые были не согласны с этой теорией и полагали, что разработка вакцины возможна.

Основное проявление ВИЧ-инфекции — существенное снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Что именно приводит к их депрессии, объясняется многими теориями и их сочетанием, поскольку в организме при ВИЧ-инфицировании запускается множество процессов (непосредственно вирусом заражено в периферической крови всего около одной клетки на тысячу, а гибнет огромное их количество). В частности, вирус может воздействовать на мембраны лимфоцитов, в результате чего они сливаются с образованием гигантских синцитиев.

B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции выделяют белки, которые способствуют проникновению ВИЧ в Т-лимфоциты. Т-хелперные клетки 1-го типа активируют меньшее количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, способных уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки. Похожая ситуация наблюдается и с подавлением активности макрофагов, в результате чего не образуется достаточного количества как вышеупомянутых Т-хелперов 1-ого типа, так и естественных киллерных лимфоцитов, способных бороться с инфекцией.

После того как количество CD4+ Т-лимфоцитов в крови падает ниже определенного уровня (менее 200 клеток на миллилитр при норме 1200), у человека возникает синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Это считается терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

К сожалению, подобных случаев исцеления с помощью пересадки стволовых клеток зарегистрировано больше не было. В ходе недавней очередной попытки подавления ВИЧ подобным образом у пациента удалось добиться ремиссии на 288 дней, после чего количество вирусной РНК в его крови вновь возросло. Помимо пересадки чужих клеток, ученые также разрабатывают методы генного редактирования, позволяющие избавлять геном от вирусных генов (прочесть об этом вы можете в нашем материале, а здесь можно узнать о соответствующих экспериментах с грызунами). Кроме того, постоянно идут разработки новых антител против ВИЧ, тоже приносящие определенные успехи.

Тяжесть синдрома и протекание болезни зависит от многих факторов, в том числе от возраста и индивидуальных особенностей иммунитета человека и штамма вируса. Дополнительные инфекции, например, туберкулез, значительно способствуют скоротечному развитию болезни.

Антиретровирусная терапия, вовремя начатая и впоследствии не брошенная пациентом, работает очень эффективно. Если без лечения после заражения ВИЧ пациенты в среднем проживают 9-11 лет, то вовремя проведенная и поддерживаемая терапия продлевает срок жизни ВИЧ-инфицированных людей до 70-80 лет. Несмотря на все социальные, финансовые и юридические трудности, к 2020 году планируется охватить терапией 30 миллионов нуждающихся в ней пациентов. Ученые говорят, что несмотря на огромные масштабы предстоящей работы, у них есть основания полагать, что их цель достижима.

Наибольший риск горизонтального переноса представляет собой анальный секс (вероятность заражения пассивного партнера после одного полового контакта — в среднем 1 процент, активного — 0,06 процента). Риски заражения при вагинальном сексе составляют 0,38 процента для мужчины и 0,3 процента для женщины. Вопреки распространенному мнению, в абсолютных значениях наиболее часто инфекция передается между гетеросексуальными партнерами. При этом в США, например, около 15 процентов мужчин, вступающих в однополые связи, заражены ВИЧ.

Риск передачи ВИЧ через общий шприц составляет, в среднем 0,8 процента. Риск передачи при попадании крови зараженного человека на слизистые — 0,09 процента (то есть примерно один случай на тысячу). Вероятность заразиться ВИЧ при переливании крови в развитых странах, где проводят тщательные скрининги образцов крови, очень мала (один случай на пять миллионов в Великобритании и один случай на полтора миллиона в США). В развивающихся странах, однако, до 15 процентов ВИЧ-инфицированных людей получают вирус вследствие переливания крови.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности составляет 20 процентов, а для тех, кто кормит потом грудью — 30 процентов. Если мать проходит лечение и принимает все меры предосторожности, эту цифру можно снизить до 1 процента. Лечение включает в себя антиретровирусную терапию как для матери, так и для новорожденного, а меры предосторожности — кесарево сечение и избегание грудного вскармливания.

Ученые из Колумбийского университета проанализировали данные из клиник Свазиленда и выяснили, что комбинированная стратегия, включавшая в себя такие методы взаимодействия с пациентами, как тестирование уровня CD4+ клеток в крови при приеме пациентов, ускоренная антиретровирусная терапия, напоминание о необходимости посещения клиники через мобильные телефоны, программа просвещения населения и материальные (не денежные) средства поощрения для участников программ по борьбе с ВИЧ, повышают общую эффективность терапии в полтора раза по сравнению со стандартными методиками. Во многом это оказалось связано с тем, что при подобном комбинированном подходе пациенты реже прерывают лечение.

Уровень развития хронических почечных заболеваний в зависимости от рисков развития почечных и сердечно-сосудистых заболеваний

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Продолжительность жизни тех молодых людей, которые сегодня получают новейшие препараты для лечения ВИЧ, приближается к средней, наблюдаемой у здоровых людей, сообщает британский медицинский журнал Lancet.

Согласно его данным, ожидается, что 20-летние, начавшие лечение в 2010 году, проживут на 10 лет дольше, чем те, кто впервые начал лечение в 1996 году.

Медики указывают на то, что важно начать лечение как можно раньше, однако, по данным благотворительных организаций, до сих пор очень многие люди не знают, что заражены вирусом.

В опубликованных в журнале данных нового исследования, проведенного в университете Бристоля, говорится, что ошеломляющий успех в лечении ВИЧ - это результат того, что у новейших препаратов теперь гораздо меньше побочных действий. Они также гораздо эффективнее старых средств в предотвращении размножения вируса в организме, а также препятствуют выработке резистентности к лекарству.

Антиретровирусная комбинированная терапия включает в себя прием трех или более препаратов, блокирующих обычное развитие вируса иммунодефицита человека - что врачи считают одним их самых серьезных успехов в здравоохранении последних 40 лет.

Помимо этого играют положительную роль и многочисленные программы по просвещению населения и улучшенные методы скрининга.

Препараты помогают

Джимми Айсаксу 28 лет, около трех лет назад он обнаружил, что заразился от своего бывшего партнера.

Теперь он принимает три препарата один раз в день в 18.00 и всю жизнь будет продолжать это делать.

"Мое здоровье абсолютно в норме. Я хорошо питаюсь и пью в меру. Это никак не влияет ни на мою работу, ни на мою личную жизнь", - говорит он.

Правильное лечение было найдено не сразу: врачам пришлось дважды сменить комбинацию препаратов для Джимми, но теперь он говорит, что не испытывает никаких побочных эффектов.

"Я слышал много печальных историй о лекарствах, которые назначались в 1990-е, но я почитал кое-что на эту тему и понял, что с тех пор препараты изменились в корне", - признается он.

По словам Джимми, некоторые его начальники, узнав о диагнозе своего подчиненного, не поддержали его, но списывает это на их невежество.

Однако его нынешний начальник даже отпустил его в поездку по стране с серией выступлений перед студентами и школьниками о профилактике и лечении ВИЧ.

"Колоссальное достижение"

Новое исследование изучило истории болезни 88,5 тысяч ВИЧ-инфицированных в Европе и Северной Америке, которые в свою очередь приняли участие в 18 разных клинических обследованиях.

Ученые Бристольского университета обосновали ожидаемую продолжительность жизни, учитывая смертность в первые три года после начала лечения, и обнаружили, что гораздо меньше людей, начавших лечение в 2008-2010 годах, умерли в этот период по сравнению с теми, кто начал лечение в промежутке между 1996-м и 2007-м годами.

Получилось, что ожидаемая продолжительность жизни 20-летнего пациента после первого года лечения, начавшего антиретровирусную терапию после 2008 года и имеющего низкую концентрацию вируса в крови, составляет 78 лет - то есть такая же, как и у здорового населения.

Главный врач благотворительного Фонда Терренса Хиггинса Майкл Брейди говорит, что это исследование показывает, какие серьезные изменения произошли с момента начала эпидемии СПИДа в 1980-е годы.

Он также отметил, что каждый третий ВИЧ-инфицированный - старше 50 лет, однако ни система здравоохранения, ни социальные службы по оказанию помощи не готовы оказывать поддержку растущему числу стареющих больных с ВИЧ.

Председатель британского Королевского колледжа семейных врачей профессор Хелен Стоукс-Лампард называет колоссальным достижением медицины "то, что болезнь, у которой были столь ужасные прогнозы, стала поддаваться лечению, и люди с ВИЧ теперь живут значительно дольше".

Она также высказала надежду на то, что это поможет окончательно снять с ВИЧ-инфицированных позорное клеймо и позволит им жить полноценной жизнью и не иметь проблем в трудоустройстве, а в тех странах, где это необходимо - получать медицинскую страховку.

Процент людей, живущих с невыявленной ВИЧ-инфекцией неуклонно снижается на протяжении последних 20 лет. Однако специалисты полагают, что каждый восьмой инфицированный по-прежнему не знает о своем заболевании.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Покровский Вадим Валентинович, Ладная Наталья Николаевна, Покровская Анастасия Вадимовна

Распространение вируса иммунодефицита человека ( ВИЧ ), заражение которым является пожизненным и через несколько лет приводит к развитию смертельно опасного синдрома приобретенного иммунного дефицита ( СПИД ), привело к пандемии заболевания ВИЧ / СПИДом , повлиявшей на численность и продолжительность жизни населения планеты. В статье приводятся собранные и систематизированные авторами данные о заболеваемости ВИЧ-инфекцией и связанной с ней смертностью населения Российской Федерации. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России достигла уровня ежегодной регистрации 100 000 случаев заражения ВИЧ , привела к заражению более миллиона россиян. Среди смертей россиян от всех причин смерти от ВИЧ / СПИДа постепенно приближаются к 1%, а в группе умирающих в возрасте 30-39 лет доля смертей от СПИДа превышает 5%. Среди всех смертей от инфекционных болезней ВИЧ-инфекция как причина смерти занимает около 50% и вызывает общий прирост числа смертей от инфекционных заболеваний. Существует прямая угроза дальнейшего увеличения смертности от ВИЧ / СПИДа , так как зараженные ВИЧ россияне представляют 1% населения России в возрасте 15-49 лет. Наиболее поражена ВИЧ возрастная группа 35-39 лет, в которой ВИЧ-инфицированные россияне составляют 2%, заражены ВИЧ около 2% россиян в возрасте 30-34 года и более 1% в возрасте 40-44 года. Нарастающее преобладание передачи ВИЧ при гетеросексуальных контактах знаменует переход ВИЧ от группы наркопотребителей в общее население, вовлекает в эпидемический процесс женщин и ухудшает экономические последствия эпидемии. Дальнейший рост потерь в наиболее трудоспособной части населения необходимо предотвратить внедрением более эффективных программ по предупреждению заражения ВИЧ и расширением программ по лечению.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Покровский Вадим Валентинович, Ладная Наталья Николаевна, Покровская Анастасия Вадимовна

HIV/AIDS reduces the number of russians and their life expectancy

The spread of the human immunodeficiency virus ( HIV ), infection with which is life-long and after a few years leads to the development of the deadly acquired immune deficiency syndrome ( AIDS ), has led to a pandemic of HIV / AIDS affecting the size and life expectancy of the world's population. The article presents data on the incidence of HIV infection and related mortality in the Russian Federation collected and systematized by the authors. In Russia, around 100,000 new cases of HIV are registered annually. The total number has reached 1 million, with the share of AIDS-related deaths relentlessly approaching 1% of total mortality from all causes, and in the 30-39 age group exceeding 5%. HIV represents nearly 50% of all deaths from infectious diseases, and is causing an overall growth in the number of such diseases. There is a direct threat of a further increase in HIV /AIDS-related deaths, as HIV-infected Russians comprise 1% of Russia's population aged 15-49. The group most affected by HIV are those aged 35-39: 2% of them are living with HIV . In the 30-34 age group, the proportion of persons with HIV is approaching 2%, and in the 40-44 age group it exceeds 1%. The growing proportion of heterosexual transmissions of HIV and the increasing number of HIV-infected women are alarming signs of the HIV epidemic’s spillover from intravenous drug users into the general population, making the economic impact of the epidemic even worse. It is necessary to prevent further losses in the most productive part of the population by introducing more efficient HIV prevention strategies and expanding access to treatment of people living with HIV .

ВИЧ/СПИД СОКРАЩАЕТ ЧИСЛО РОССИЯН И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИХ ЖИЗНИ

Вадим Покровский, Наталья Ладная, Анастасия Покровская

Распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение которым является пожизненным и через несколько лет приводит к развитию смертельно опасного синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), привело к пандемии заболевания ВИЧ/СПИДом, повлиявшей на численность и продолжительность жизни населения планеты. В статье приводятся собранные и систематизированные авторами данные о заболеваемости ВИЧ-инфекцией и связанной с ней смертностью населения Российской Федерации. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России достигла уровня ежегодной регистрации 100 000 случаев заражения ВИЧ, привела к заражению более миллиона россиян. Среди смертей россиян от всех причин смерти от ВИЧ/СПИДа постепенно приближаются к 1%, а в группе умирающих в возрасте 30-39 лет доля смертей от СПИДа превышает 5%. Среди всех смертей от инфекционных болезней ВИЧ-инфекция как причина смерти занимает около 50% и вызывает общий прирост числа смертей от инфекционных заболеваний. Существует прямая угроза дальнейшего увеличения смертности от ВИЧ/СПИДа, так как зараженные ВИЧ россияне представляют 1% населения России в возрасте 15-49 лет. Наиболее поражена ВИЧ возрастная группа 35-39 лет, в которой ВИЧ-инфицированные россияне составляют 2%, заражены ВИЧ около 2% россиян в возрасте 30-34 года и более 1% в возрасте 40-44 года. Нарастающее преобладание передачи ВИЧ при гетеросексуальных контактах знаменует переход ВИЧ от группы наркопотребителей в общее население, вовлекает в эпидемический процесс женщин и ухудшает экономические последствия эпидемии. Дальнейший рост потерь в наиболее трудоспособной части населения необходимо предотвратить внедрением более эффективных программ по предупреждению заражения ВИЧ и расширением программ по лечению.

Ключевые слова: ВИЧ, возраст, заболеваемость, пораженность, пути передачи, смертность, СПИД.

Заболевания инфекционной природы еще остаются существенным фактором, ограничивающим продолжительность жизни людей и их численность. Постоянное обнаружение новых возбудителей болезней, которые быстрее распространяются благодаря развитию мирового рынка, эволюция микроорганизмов под влиянием расширяющейся деятельности человека, тотальное развитие устойчивости микроорганизмов к антибиотикам дают основание предполагать увеличение роли инфекций в демографических процессах, а обнаружение связи соматических заболеваний (язва желудка, лимфомы и др.) с инфекционными агентами предполагает определенное переосмысление понятия "эпидемиологического перехода" в демографических процессах.

Вадим Валентинович Покровский (pokrovsky.vad@yandex.ru), ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия.

Наталья Николаевна Ладная, ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия.

Анастасия Вадимовна Покровская, ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия.

Статья поступила в редакцию в ноябре 2016 г.

Ранее была предложена классификация групп инфекций по их влиянию на демографические показатели [Покровский 2004а; 2007]. Инфекции отличаются разным уровнем летальности и/или поражают разные возрастные группы населения и соответственно в разной степени сокращают продолжительность жизни. Одна группа инфекций, мало влияя на продолжительность жизни, снижает репродуктивную способность (инфекционный паротит, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП) и рождаемость. Еще одна группа инфекций (краснуха, Зика) не особенно влияет на продолжительность жизни и репродуктивные способности, но провоцирует появление неполноценного потомства, влияя на численность населения через поколение. В другой классификационной системе следует выделить инфекционные заболевания, которые имеют тенденцию к тому, чтобы длиться пожизненно и со временем приводят к отдаленным по времени смертельным осложнениям (туберкулез, вирусный гепатит С), но при этом мало и поздно проявляют себя симптомами и поэтому имеют преимущества в незаметном распространении.

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение которым приводит к развитию смертельного синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), сочетает худшие признаки всех перечисленных групп: вызывает преждевременные смерти, снижает плодовитость, рождаемость, часто приводит к появлению на свет мало жизнеспособных детей, длится пожизненно и поздно проявляет себя, из-за чего контроль за ее распространением затруднен.

Неоднократно высказывалось беспокойство по поводу опасности развития масштабной эпидемии ВИЧ-инфекции в России [Покровский 2004Ь; 2007]. В это время демографы допускали, что "видимо, позднее станет ощутимой и смертность от СПИДа" [Демографическая модернизация. 2006: 369]. Однако взгляд некоторых наших оппонентов на возможность развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в России был "значительно более консервативен", основывался на возрастных трендах — вероятном уменьшении процента молодежи, которая наиболее уязвима для ВИЧ, и убеждении, что "наличие относительно большего числа старших способствует усилению социального контроля" [Денисов, Сакевич 2004: 76, 85].

Задача данной статьи заключается в сопоставлении статистических данных о демографических аспектах эпидемии ВИЧ-инфекции в России с целью оценки степени угрозы ВИЧ/СПИДа для населения страны.

Пандемия ВИЧ/СПИДа и демографические процессы

Пандемия ВИЧ-инфекции по своему влиянию на демографическую ситуацию вполне соизмерима с мировыми войнами: за 35 лет, прошедших с момента ее обнаружения до конца 2015 г., она затронула более 78 млн человек и унесла 35-40 млн жизней. Только в 2015 г. в мире заразились ВИЧ 2,1 млн и умерли от СПИДа 1,1 млн человек [ЮНЭЙДС 2016]. Несмотря на достижения в области лечения заболевания, эти потери еще долго будут продолжать расти.

Распространение ВИЧ/СПИДа непосредственно снижает продолжительность жизни населения, его численность из-за преждевременной гибели мужчин и женщин в детородном

возрасте, повышения детской смертности, а кроме того ВИЧ-инфекция снижает репродуктивную функцию и число родов у инфицированных женщин. ВИЧ/СПИД имеет также и экономические последствия. За счет снижения числа трудоспособного населения эпидемия ухудшает общие экономические показатели, с ней связывают также увеличение численности населения, не способного к труду и требующего социальной поддержки: инвалидов, детей, оставшихся сиротами из-за смерти родителей. Медицинская и социальная помощь больным ВИЧ-инфекцией отвлекает значительные ресурсы от других областей здравоохранения, что увеличивает риск преждевременной смерти от других заболеваний.

Всего за 30 лет ВИЧ удалось распространиться по всему земному шару, несмотря на то, что вирус в естественных условиях передается от человека к человеку немногими путями: при половых контактах и от матери плоду, а также при парентеральном попадании тканей ВИЧ-инфицированного лица в организм здорового (переливание крови, инъекции одним шприцем и т.п.). Инфицирование ВИЧ является пожизненным, случаев полного излечения, подразумевающих освобождение от вируса, не зафиксировано, продолжительность жизни после заражения ВИЧ может превышать 20 лет, причем внешних признаков болезни не отмечается, что дает возможность ВИЧ распространяться незаметно. Быстрому распространению ВИЧ помогли также современные возможности перемещения инфицированных ВИЧ лиц.

В 2010-2012 гг. ВИЧ/СПИД по числу смертей занимал 6-е место в мире. Наибольший уровень смертности от ВИЧ-инфекции наблюдался в странах с низким уровнем дохода, по числу смертей ВИЧ/СПИД занимал здесь 2-е место после респираторных инфекций верхних дыхательных путей. В 2015 г. ВИЧ/СПИД уже не входил в первую десятку причин смерти в мире, а в странах с низким уровнем дохода по числу смертей на 100 тыс. жителей он занимал 5-е место [ВОЗ 2017].

Самых впечатляющих масштабов эпидемия ВИЧ/СПИДа достигла в экономически развитой ЮАР — большую роль в этом сыграли миграционные связи с центральной Африкой и сезонное перемещение работников внутри страны. По расчетам [UNAIDS 2015] в 2015 г. с ВИЧ в ЮАР жили 19,2% южноафриканцев в возрасте от 15 до 49 лет; от ВИЧ/СПИДа умерли 162,5 тыс., т.е. 30,5% от всех 532 тыс. умерших [Statistics South Africa 2016].

Снизить годовой уровень смертности от ВИЧ/СПИДа в отдельных странах удалось благодаря массовому применению комбинации специальных, подавляющих активность ВИЧ, "антиретровирусных" препаратов по методике, называемой высокоактивной антиретровирусной терапией (АРТ), которая была предложена в конце 90-х годов. Благодаря АРТ в США в 2014 г. непосредственно от СПИДа умерло в несколько раз меньше людей, чем в 1995 г., хотя общее число ВИЧ-инфицированных американцев за эти годы увеличилось [CDC 2016].

АРТ теоретически может продлить жизнь инфицированных ВИЧ до средней продолжительности жизни в стране [May et al. 2014], однако, по результатам одного из когортных исследований, законченных в 2011 г., ожидаемая продолжительность жизни американцев, инфицированных ВИЧ в 20-летнем возрасте, оставалась на 13 лет короче, чем

у их неинфицированных сверстников [Marcus et al. 2016]. По данным английских исследователей [Croxford et al. 2016], риск преждевременной смерти у ВИЧ-позитивных англичан был в 6 раз выше, чем у остального населения. Разница в риске преждевременной смерти во многом связана с тем, что часть случаев ВИЧ-инфекции обнаруживается только при развитии СПИДа, когда эффективность лечения не столь высока. Кроме того, желаемый эффект от лечения достигается только в случае высокой приверженности к лечению: регулярного приема нескольких (3-4) препаратов, который предполагается осуществлять пожизненно. Постоянную проблему представляет токсичность лекарственных препаратов для АРТ и особенности их взаимодействия с лечением других заболеваний; значение этой последней проблемы возрастает по мере увеличения возраста ВИЧ-инфицированных, находящихся на лечении. При несоблюдении режима АРТ возникают и распространяются устойчивые к лекарствам ("резистентные") формы ВИЧ, требующие перехода на другие препараты. Таким образом массовое применение АРТ является достаточно сложным мероприятием, которое требует от общественного здравоохранения не только больших затрат, но и хорошей организации медицинской помощи.

В последние годы было показано, что получающий АРТ ВИЧ-инфицированный человек становится менее заразным, в частности, женщины рожают неинфицированных ВИЧ детей. Вероятность передачи ВИЧ снижает также прием антиретровирусных препаратов неинфицированными ВИЧ лицами, подвергающимися риску заражения, например, половыми партнерами ВИЧ-позитивных лиц. На массовом применении этих препаратов в лечебных и профилактических целях основана современная стратегия борьбы с ВИЧ/СПИДом, называемая "лечение как профилактика" [ВОЗ 2013; UNAIDS 2015]. Предполагается, что в случае полного успеха этой стратегии передача ВИЧ существенно снизится, все ранее инфицированные ВИЧ лица будут получать АРТ до своей смерти и после того, как все они умрут, пандемия прекратится. Таким образом, демографические потери от ВИЧ/СПИДа будут сведены до минимума. Серьезным препятствием на пути реализации этой стратегии является высокая стоимость антиретровирусных препаратов. В целях преодоления этого барьера для жителей развивающихся стран налаживается производство дешевых копий оригинальных препаратов, так называемых дженериков, однако массовое применение таких препаратов в масштабах пандемии остается затратным, большинство бедных стран получают их за счет международных фондов. Так как дженерики воспроизводят устаревшие препараты, то их использование подразумевает определенное отставание в качестве предоставляемого лечения. В настоящее время стратегия "лечение как профилактика" из-за ее высокой стоимости полностью взята на вооружение лишь несколькими богатыми странами с развитой системой здравоохранения, остальные страны стараются, по мере возможности, увеличить охват ВИЧ-позитивного населения АРТ.

Критики стратегии полагают, что слишком трудно организовать обследование населения таким образом, чтобы выявить всех лиц, живущих с ВИЧ, и лиц, подвергающихся риску заражения, обеспечить их лекарствами и организовать контроль за эффективностью применения лекарств. По этой причине не снижается актуальность таких профилактических мероприятий, как обучение населения безопасному в плане заражения

ВИЧ поведению, специальных программы для лиц, потребляющих наркотики внутривенно (таких как обмен шприцев и т.п.).

Для планирования мероприятий по противодействию ВИЧ/СПИДу необходимо определить, на каком этапе развития находится эпидемия ВИЧ-инфекции в России и какой ущерб она наносит и может нанести в будущем.

Развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа в России

Материалы и методы

Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных Роспотребнадзором в Российской Федерации на 31 декабря 2016 г., достигло 1 114 815 человек (по предварительным данным). Из них умерло от разных причин 243 863 ВИЧ-инфицированных россиянина, т.е. на эту дату в России проживало 870 952 ВИЧ-позитивных россиянина с установленным диагнозом ВИЧ. Динамика числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных граждан России и числа их смертей отражена на рисунке 1 .

Число живых ВИЧ-инфицированных, включая лиц, у которых ВИЧ-инфекция еще не диагностирована из-за особенностей заболевания, должно существенно превышать эту цифру. По расчетам, сделанным по методике [ЦКАГОБ 2007], которую часто используют для сравнения пораженности ВИЧ населения разных стран, общее количество граждан России, живущих с ВИЧ, в 2015 г. достигало 1,3 - 1,4 млн. Определить более точное число инфицированных ВИЧ лиц достаточно сложно не только из-за недостатков методик, но и потому, что неточны данные о числе лиц, употребляющих наркотики внутривенно [Научно-исследовательский институт. 2016].

Рисунок 1. Кумулятивное число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у

граждан России с 1987 по 2016 г.

Термин "заболеваемость" при ВИЧ-инфекции носит условный характер, так как при применяемой в России активной системе тестирования населения, подразумевающей систематическое обследование на антитела к ВИЧ определенных групп населения, выявляются ВИЧ-инфицированные лица на разных стадиях заболевания, т.е. в любой период от 2-3 недель от заражения ВИЧ до самой смерти. Фиксирование случаев СПИДа безусловно характеризует заболеваемость последней стадией ВИЧ-инфекции, но сбор этой информации не имеет большого прикладного значения, так как в основном иллюстрирует степень неудач в организации лечения, целью которого является предупреждение случаев развития СПИДа.

Структура групп населения, рекомендуемых для обследования на антитела к ВИЧ, и число обследованных представителей этих групп все время меняются, поэтому результат обследования этих групп, скорее, можно обозначить термином "выявляемость" случаев ВИЧ-инфекции. Данные о количестве ежегодно проведенных обследований проб крови населения РФ на антитела к ВИЧ, обнаружение которых является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, и частоте выявления случаев заражения ВИЧ представлены на рисунке 2.

Как видно из рисунка 2, частота выявления ВИЧ-инфекции возрастала быстрее, чем увеличивалось число обследований, что указывает на возрастание частоты встречаемости ВИЧ-позитивных лиц среди населения, тем более что случаи повторного обнаружения антител у одного и того же лица в эти результаты не включаются. Проще говоря, данные на рисунке 2 указывают на продолжающееся распространение ВИЧ-инфекции.

В этом году от СПИДа в России умрет больше 20 тысяч человек, это на 7% больше, чем в 2016-м, а эпидемия продолжит свое распространение, считают специалисты. Из 900 тысяч ВИЧ-инфицированных в стране необходимое им лечение в лучшем случае получает лишь каждый третий, притом что только в прошлом году число заразившихся увеличилось на 100 тысяч и на их лечение деньги в федеральный и региональные бюджеты даже не были заложены. Всего в России на борьбу с ВИЧ/СПИДом выделяется 17,5 млрд рублей, а нужно, по мнению врачей, почти в пять раз больше, около 100 млрд рублей.

Елене – 48, но больше 40 на вид не дашь. Симпатичная, стройная, веселая. В Москве живет больше 15 лет, десять из них с диагнозом ВИЧ. Фамилию и город, откуда она родом, женщина просит не называть, поскольку о ее проблемах со здоровьем знают только самые близкие. Каждый месяц она шесть часов едет в родной город в центральной России, чтобы в своем региональном СПИД-центре получить положенные ей лекарства. Каждый раз ей приходится отпрашиваться с работы, потому что больница в выходные не работает. Недавно ее дочь вышла замуж за москвича, и новые родственники сделали ей пятилетнюю регистрацию в столице. И Лена решила, что может наконец расслабиться и получать лечение на месте.

С этого года в России появился федеральный регистр инфицированных вирусом иммунодефицита человека и лиц, больных туберкулезом. А значит, если пациент выбывает из своего региона, то его обязаны поставить на учет в другом и лечить уже по месту фактического проживания. Регистр, который придумало и ведет Министерство здравоохранения, создавали как раз для улучшения возможностей Минздрава по контролю распределения лекарств. Во всех регионах пациентов ставят на новый учет без проблем. Кроме Москвы.

– Мне позвонила главврач моего регионального СПИД-центра и сказала, что получила очень странный ответ из Москвы по моему поводу и даже не знает, как на эту отписку реагировать, – рассказывает Елена. – В нем сообщили, что могут поставить меня на учет в Москве, если родной СПИД-центр обеспечит меня годовым запасом лекарств. Мягко говоря, врачи в шоке: они больше чем на месяц препараты никогда мне не давали, потому что лекарства строгого учета и их всегда не хватает. Кроме того, нигде в законе о том, что пациент должен переводиться вместе с лекарственным обеспечением, нет ни слова. Говорится, что его должны включить в регистр и обеспечить всем на месте, и все.

Александр Ездаков из Перми, не скрывающий того, что он живет с ВИЧ-инфекцией, говорит, что знает больше десятка случаев, когда пациентов, живущих, работающих и платящих налоги в Москве, не ставят на учет в СПИД-центре и, соответственно, отказывают им в лечении. И отказывает им в этом Департамент здравоохранения Москвы, который как раз должен стоять на страже интересов пациента.

– Москва, к сожалению, это единственный регион, где не соблюдается законодательство и нарушаются права пациентов, поскольку их просто не ставят на учет. Я считаю, что это вопиющий случай: государственный орган, Департамент здравоохранения, который должен стоять на страже здравоохранения, на стороне пациентов, выступает против пациентов, – возмущается Ездаков. – Но если кто-то и может каждый месяц ездить в свой регион, то есть люди, которые жили раньше на Дальнем Востоке или в Сибири, и туда за лекарствами каждый раз не накатаешься. К тому же ездить в другой регион за необходимыми препаратами очень часто не позволяет здоровье.

Елена вспоминает, как она первый раз поехала в региональный СПИД-центр за лекарствами, от слабости она не могла даже ходить, и знакомые вели ее под руки.

– Я жила с молодым человеком, который был младше меня, сам он из Молдавии, бывший наркоман. Тогда я не обратила на это внимания, потому что жили мы очень хорошо, он не пил, не курил, был заботливым и внимательным. Сама я никогда наркотики не употребляла, училась, работала, партнеру не изменяла, о СПИДе слышала, конечно, но даже представить не могла, что это может случиться со мной, – рассказывает она. – А потом у меня ни с того ни с сего начала подниматься температура – 37,0, 37,2. Полгода организм боролся сам, я вообще раньше спортом занималась, всегда за здоровьем следила. А тут похудела с 62 до 47 при росте 1,70, я не могла есть, появились язвы по всему телу. А потом начался жуткий кашель, температура подскочила до 40, и меня на скорой забрали в больницу. Подозрение было на воспаление легких. Мест в палате не было, меня положили в коридоре, взяли анализы и сразу стали колоть тяжелые антибиотики, от которых мне становилось только хуже. На четвертый день я уже не могла встать с кровати. А потом заведующий мне сказал, что у меня обнаружили ВИЧ и он попробует устроить меня в специализированную больницу.

В больнице на Соколиной Горе Елену сразу положили в палату для самых тяжелых. На тот момент у нее было 5 иммунных клеток при норме 600–1300 (количество Т-лимфоцитов на миллилитр крови. – РС), она практически умирала. За два с половиной месяца интенсивного лечения иммунные клетки выросли до 100, и женщину выписали домой. Ее молодой человек, заразивший ее ВИЧ-инфекцией, к этому времени уже нашел другую подругу и переехал к ней.

– Я очень плохо ходила, дышала с кислородной подушкой, но меня не поставили на учет в федеральный СПИД-центр, потому что уже тогда там в приоритете были больные из дальних регионов – Сибири, Магадана, Дальнего Востока, которые сами не смогут ездить за лекарствами, поэтому мне пришлось ехать в родной город, – говорит Елена.

В прошлом году в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (Федеральный центр СПИД) получали лечение тысяча человек, в этом году планировалось взять на лечение 1200 человек. Но Минздрав не включил Федеральный центр СПИД в список получателей АРВ-препаратов (антиретровирусные. – РС) на 2017 год, поскольку центр находится в ведении Роспотребнадзора. В августе пациенты федерального СПИД-центра остались без лекарств, говорит директор центра Вадим Покровский.

– К сожалению, теперь эти граждане РФ, которые не имеют постоянной регистрации в Москве, вынуждены обращаться или в московские центры, где их не хотят ставить на учет, или в центры тех регионов, где они зарегистрированы как постоянные жители. В целом ситуация достаточно тяжелая. Потому что сейчас лучшая мировая практика – это лечить пациента сразу, как только у него была диагностирована ВИЧ-инфекция. Сейчас в живых у нас порядка 900 тысяч российских граждан, у которых точно установлена ВИЧ-инфекция, и они еще не умерли. За все время зарегистрировано больше миллиона случаев, но 250 тысяч за 30 лет наблюдений умерли. Для того чтобы никто больше не умирал, от СПИДа, по крайней мере, надо, чтобы все получали антиретровирусную терапию. Но пока бюджет позволяет взять на лечение порядка 300 тысяч человек. Поэтому берут на лечение только тех, у кого самые плохие показатели иммунитета, т. е. тех, кому по неотложным показаниям грозит развитие СПИДа. Естественно, это-то и создает главную проблему. Практически везде препараты есть только на определенное количество пациентов. А так как новые зараженные прибывают, только за прошлый год порядка 100 тысяч новых случаев заражения ВИЧ, то, естественно, возникает диспропорция между нуждающимися в лечении и запланированным бюджетом на лекарства.

– То есть те 600 тысяч ВИЧ-инфицированных, которые сейчас не получают лечение, увидят необходимую им терапию только тогда, когда им совсем будет плохо?

– Еще вопрос, будут ли тогда лекарства. Потому что в бюджете РФ не запланировано увеличение финансирования ВИЧ-инфекции до 2019 года. Мне кажется, что это большая недоработка. Надо и правительству, и Госдуме резко увеличивать соответствующий бюджет, если они не хотят, чтобы умерло еще несколько десятков тысяч человек. По данным Росстата, в прошлом году от СПИДа умерло 17,5 тысячи человек. С учетом того, что в прошлом году была прибавка больше 10% ВИЧ-инфицированных, в этом году умрут 20 тысяч человек, а может быть, и больше. Это по данным Росстата. По нашим данным, даже больше умирает. Правительство активизируется в этом плане, но пока что активизация эта происходит только на бумаге. Создана национальная государственная стратегия по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Много там красивых слов, но нет дополнительного финансирования. Какая может быть стратегия без денег?

– Сколько нужно денег, чтобы остановить эпидемию?

– Для того чтобы остановить эпидемию, по моим подсчетам, нужно порядка 100 млрд руб. Сюда включается, конечно, не только лечение, но и профилактические мероприятия, потому что происходит слишком много случаев новых заражений. Россия, по данным UNAIDS, по СПИДу вышла на третье место по числу новых случаев после ЮАР и Нигерии. Это, конечно, недопустимо. Надо очень сильно увеличивать средства, выделяемые на профилактику, и использовать те методы, которые показали свою эффективность в Европе и развивающихся странах. Нужны специальные программы по работе и с секс-работниками, и мужчинами, которые имеют секс с мужчинами, и потребителями наркотиков. Эти программы очень хорошо в Европе показали себя.

– Понятно, что когда у всех разные стадии, то и лекарства по-разному стоят. Есть какой-то средний чек?

– Мы сейчас боремся за снижение стоимости лечения, но получается так, что дешево стоят в основном устаревшие препараты, на которые закончился патент, которые можно копировать и делать так называемые дженерики. Естественно, на какой-то период можно обходиться дешевыми препаратами, но со временем все они будут давать побочный эффект или будет развиваться устойчивость вируса. Поэтому рано или поздно придется переходить на более дорогие и современные препараты. Может быть, они к этому времени подешевеют, но проблема эта существует. Пока мы используем препараты, которые разрабатывались десятилетия назад. Их надо принимать три раза в день по 3–4 таблетки, в то время как та же Европа и США уже перешли на стандартный режим – одна таблетка в день. А в перспективе – одна таблетка или одна инъекция в месяц. Но мы пока не знаем, сколько эти препараты будут стоить и сможем ли мы обеспечить наших пациентов за счет бюджета в обозримом будущем.

Самая тяжелая ситуация с распространением ВИЧ-инфекции сложилась на Урале, в Поволжье и Сибири. По последним данным, уже больше 50% случаев заражения – это передача между мужчинами и женщинами, гетеросексуальные контакты. Количество заражений среди мужчин-гомосексуалистов в России в общей массе занимает порядка 1–2% от общего числа случаев. Но это не значит, что нет эпидемии среди мужчин-гомосексуалистов. Она тоже идет, просто их в процентном отношении намного меньше. По данным UNAIDS, 50% ВИЧ-позитивных суммарно в мире получают антиретровирусную терапию. А в России только треть, – рассказал Вадим Покровский.

"Сегодня мне не выдали один из препаратов терапии, который я раньше получала, сказали, что его нет в наличии", – говорит москвичка Валерия. "У меня не берут анализы на вирусную нагрузку", – жалуется Олеся из Калининграда. "Мне уже третий месяц дают все время разные таблетки, вот и сейчас поменяли, но дали даже не аналог. Я знаю, что так часто менять лекарства нельзя, но врачи говорят "пейте что есть". Нашла в группе взаимопомощи нужный мне препарат, хотя и просроченный", – пишет Юлия из Ростова-на-Дону. На сайте Перебои.Ру, который принадлежит движению "Пациентский контроль" (это движение людей, живущих с ВИЧ и другими социально-значимыми заболеваниями, которые пытаются силами самих пациентов обеспечить эффективный контроль предоставления полноценной медицинской помощи в регионах России. – РС), таких обращений сотни.

Елена, которую Департамент здравоохранения Москвы готов поставить на учет только с годовым запасом АРВ-препаратов, говорит, что за время лечения схему ей меняли уже четыре раза, каждый раз удешевляя лекарства.

– Если мне перестанут выдавать лекарства, я умру через полгода. Для ВИЧ-инфицированных АРВ-терапия – как инсулин для диабетиков, мы не можем без этого жить. Лекарство, которое мне нужно, стоит 47 тысяч рублей в месяц, но сама я его покупать не могу, хотя с ним я чувствовала себя идеально. Сейчас мне его не выдают, потому что, как сказали в моем СПИД-центре, заразившихся очень много, еле успевают ставить на учет, а дополнительного финансирования нет. Поэтому оставили хорошие препараты только тем, у кого критическая ситуация и инфекция может перейти в СПИД. А побочки от дешевых лекарств бывают разные. Самая страшная у меня была, когда началась липодистрофия. Ручки-ножки стали как палочки, на попе жировой прослойки вообще не осталось, зато дико вырос живот, страшное зрелище, одним словом. Три года потребовалось, чтобы мое тело вернулось в свою нормальную форму, и вы не представляете, каких усилий это стоило. От другого препарата у меня в два раза упал гемоглобин, я падала в обмороки, – говорит Елена.

Лечение ВИЧ не входит в программу ОМС и финансируется из федерального и регионального бюджета. Из федерального бюджета выделяются средства на закупку антиретровирусной терапии, а региональный бюджет содержит СПИД-центры. Конечно, основное финансовое бремя – это лекарственное обеспечение. В прошлом году Росздравнадзор активно работал по перебоям в лекарственном обеспечении в Московской области. А потом – по отказам в постановках на учет в Московском городском центре СПИД. Были проведены проверки, найдены нарушения, вынесены предписания. Предписания эти явно не были выполнены, поскольку отказы продолжались. И Росздравнадзор за невыполнение предписания наложил штраф на руководителя Департамента здравоохранения и на сам Департамент, эти штрафы они сейчас пытаются оспаривать в суде, говорит Александр Ездаков, который юридически помогает ВИЧ-инфицированным отстаивать свои права.

– Что у нас сейчас получается с лечением? – рассуждает Ездаков. – Регионы дали заявки в Минздрав на этот год и в итоге получают то количество терапии, которое доступно только для тех, кто уже стоит на учете. Еще Минздрав объявил аукционы с таким опозданием, что получился большой люфт, когда пациенты несколько месяцев не получали лечения. Раньше регионы сами закупали, исходя из бюджета, выделяемого на эти закупки. И вот на практике регион просит девять тысяч курсов лечения ВИЧ. Из девяти тысяч – шесть тысяч тем, кто уже стоит на лечении, и три тысячи, чтобы поставит на учет новых пациентов. А регион в итоге получает шесть тысяч и все! А для новых, может быть, приплюсуют что-то. Это с учетом, сколько беременных может встать на учет, поскольку их лечат в первую очередь. Вот и все. И лечение как профилактика перестает работать.