Сифилис в анамнезе профилактическое лечение

В статье представлена подробная информация об особенностях диагностики и лечения сифилиса у беременных, отражены основные аспекты современного клинического течения сифилитической инфекции у женщин, а также предложены основные диагностические и лечебные ме

The article presents detailed information about the peculiarities of diagnostics and treatment of syphilis in pregnant women, covering all the major aspects of modern clinical course of syphilitic infection in women, and offer basic diagnostic and therapeutic methods.

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [1–5]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [6–9]. Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [2, 3, 6, 7, 10, 11]. По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% [7, 10, 11].

Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [5, 8, 12–15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [12, 13, 16–18]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 6, 12, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 7, 12, 18].

Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.

Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.

Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.

Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.

В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики:

Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.

Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование:

1) при первичном обращении;
2) при оформлении дородового отпуска (30-я неделя);
3) на сроке 38–39 недель или непосредственно в роддоме.

Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).

1. Абсолютным критерием для окончательной диагностики сифилиса является прямое выявление Treponema pallidum в отделяемом сифилидов или пунктате инфицированных лимфатических узлов методом микроскопии в темном поле. При этом один отрицательный результат не исключает наличие сифилиса! В подобном случае назначается примочка с физиологическим раствором на очаг и повторные обследования, которые можно прекратить только после эпителизации или рубцевания элемента.
2. Серологическая диагностика проводится после получения положительных результатов скрининга. В случае использования для скрининга ИФА диагностика проводится сочетанием РМП + РПГА, если же отборочным тестом являлась РПГА, то применяется комплекс РМП + ИФА. При необходимости диагностические мероприятия могут быть дополнены реакциями-арбитрами: реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или иммуноблоттинг (ИБ) в зависимости от возможностей лаборатории.

Обращение в женскую консультацию

1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, акушер-гинеколог в этот же день обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение (КВУ). В направлении необходимо указать цель консультации. Факт направления отражается в обменной карте пациентки с указанием даты. В территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.
2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста акушер-гинеколог обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение в день ее явки за результатом. В направлении необходимо дать полную информацию о серологическом тесте (метод, степень позитивности, дата забора). Факт направления отражается в обменной карте пациентки. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов обследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

В гинекологическом или родильном отделении

1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения.
2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов исследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% [14, 18–22]. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной [14, 18, 19].

Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (парт­нерш) 20 и 38 недель.

Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина [7].

Если беременность нежелательна:

Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ.

Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения:

1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином.

В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит.

2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов.

Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства [7].

Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины.

Литература

1. Александрова С. Г. Оценка эффективности профилактики врожденного сифилиса при лечении беременных цефтриаксоном и прокаин-пенициллином (клинико-лабораторное исследование). Автореф. … канд. мед. наук. 2005. 25 с.
2. Арбузова И. А. Медико-социальные аспекты сифилиса у беременных. 20 с.
3. Глобальная ликвидация врожденного сифилиса: обоснование и стратегия действий. Всемирная организация здравоохранения. 2008. С. 50.
4. Горланов И. А., Милявская И. Р., Леина Л. М. Клиника, диагностика и лечение раннего врожденного сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 3. С. 73–77.
5. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. P. 395–459.
6. Иванова М. А. Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болевших сифилисом. Автореф. … канд. мед. наук. 2000. 17 с.
7. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. По ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями/Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2012. 112 с.
8. Красносельских Т. В., Соколовский Е. В. Cовременные стандарты диагностики сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение I) // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 2. С. 11–22.
9. Красносельских Т. В., Соколовский Е. В. Cовременные стандарты терапии сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение II) // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 2. С. 23–40.
10. Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005 Jan. № 16 (1). Р. 45–51.
11. Stoner В., Schmid G., Guraiib М., Adam Т., Broutet N. Use of maternal syphilis seroprevalence data to estimate the global morbidity of congenital syphilis. Amsterdam: Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR). 2005 (Abstract # 699). 2004. № 82. Р. 424–430.
12. Кубанова А. А., Мелехина Л. Е., Кубанов А. А. 24 Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации в период 2002–2012 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 6. С. 24–31.
13. Сырнева Т. А., Малишевская Н. П. Алгоритм межеведомственного взаимодействия дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по профилактике сифилиса среди беременных и новорожденных // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 4. С. 4–19.
14. Berman S. M. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment // Bull World Health Organ. 2004. № 82. Р. 433–438.
15. Connor N., Roberts J., Nicoll A. Strategic options for antenatal screening for syphilis in the United Kingdom: a cost effectiveness analysis // J Med Screen. 2000. № 7. Р. 7–13.
16. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In: Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology. 2003. Р. 995-10-71.
17. Pang T., Peeling R. W. Diagnostic tests for infectious diseases in the developing world: two sides of the coin // Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007. № 101. Р. 856–857.
18. Peeling R. W., Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview // Bull World Health Organ. 2004. № 82. Р. 439–46.
19. Остроухова Т. Н. Факторы риска и основные направления профилактики врожденного сифилиса в Москве. Автореф. … канд. мед. наук. 2002. 20 с.
20. Мавлютова Г. И. Клинико-серологический патоморфоз сифилиса (по материалам Республики Татарстан). Автореф. … канд. мед. наук. 2006. 27 с.
21. Овчинникова Е. Ю. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин, перенесших сифилитическую инфекцию. Автореф. … канд. мед. наук. 2002. 23 с.
22. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect. 2006. № 82 (Suppl IV). Р. 13–15.

Г. И. Мавлютова* , 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

Мы продолжаем разговор об инфекционном заболевании сифилис. Мы уже разобрали порядок диагностирования этого заболевания. Сегодня поговорим о его лечении.

Лечение сифилиса может быть: превентивным, специфическим, профилактическим и пробным.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

бензатин бензилпенициллин – 2 и 4 млн единиц внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн единиц в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1%-ным раствором лидокаина), или

бензатин бензилпенициллин плюс бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.

C целью этиологического излечения пациента проводят специфическое лечение. И схемы лечения будут меняться в зависимости от клинической ситуации. На нем остановимся подробно.

Специфическое лечение включает в себя работу с больными первичным сифилисом, вторичным и ранним скрытым сифилисом, а также третичным и скрытым поздним сифилисом.

Если перед вами пациент с первичным сифилисом, вы назначаете:

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции, или

бензатин бензилпенициллин и бензилпенициллин прокаина 1,5 млн единиц 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций, или

бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) по 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток.

Схема лечения больных вторичным и ранним скрытым сифилисом включает:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, или

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, или

бензатин бензилпенициллин 2 и 4 млн единиц 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций (для вторичного сифилиса).

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом нужно проводить по следующей схеме:

бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн единиц каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток либо одним из препаратов средней дюрантности:

бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. единиц 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток.

С целью предупреждения врожденного сифилиса проводят профилактическое лечение. Оно касается определенных групп пациентов, уже имеющих в своем анамнезе заболевание сифилисом.

Профилактическое лечение проводят:

беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;

беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченой матери во время беременности;

новорожденным, матери которых при наличии показаний во время беременности не получили профилактического лечения.

И, наконец, пробное лечение проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Любая терапия должна сопровождаться наблюдением лечащего врача. У пациента могут возникнуть различного рода проявления, иногда специфичные для течения лечения сифилиса. Рассмотрим некоторые из них.

Во-первых, это реакция обострения Яриша–Герксгеймера.

Начинается через 2–4 часа после первого введения антибактериального препарата, максимальная выраженность через 5–7 часов, в течение 12–24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются: озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше), головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.

Быстро проходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: при лечении беременных, у больных с нейросифилисом, у больных с поражением органа зрения, у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом, у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60–90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75–50–25 мг в сутки.

Второй вид реакции – это реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна).

Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.

Лечение включает полный покой, тишину, горизонтальное положение тела пациента;

преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно;

супрастин или димедрол 1 мл 1%-ного раствора внутримышечно.

При необходимости показана консультация психиатра и использование гипотензивных, седативных и антипсихотических средств.

Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.

Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

Также может быть нарушение электролитного баланса и аллергические реакции, в том числе и анафилактический шок.

В некоторых случаях терапии в кабинете недостаточно. Необходима госпитализация пациентов при:

подозрении на наличие или установленный диагноз нейросифилиса, кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;

сифилитическом поражении опорно-двигательного аппарата;

позднем скрытом и неуточненном сифилисе;

сифилисе у беременных;

врожденном и приобретенном сифилисе у детей;

всех формах заболевания, подлежащих лечению с использованием водорастворимого пенициллина;

указании в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;

всех формах заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,

а также лиц без определенного места жительства.

При лечении всех видов сифилиса важны постоянное наблюдение за пациентом и точный анализ происходящих проявлений и реакций организма больного на терапию.

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий Войти

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

По оценкам специалистов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в результате сифилиса во время беременности в мире происходит около 500 тыс. самопроизвольных абортов и мертворождений, 500 тыс. детей рождаются преждевременно, имеют низкий вес при рождении или врожденный сифилис, у 50% женщин, больных сифилисом, наблюдаются неблагоприятные исходы беременности. У перенесших сифилис во время беременности даже после его лечения в 2,5 раза по сравнению с неболевшими повышается риск ее неблагоприятного исхода [1].

Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения России, в частности к обвальному росту заболеваемости сифилисом, принявшей характер эпидемии [6]. На фоне роста заболеваемости в общей популяции отмечался рост заболеваемости женщин активного репродуктивного возраста, беременных, увеличивалась частота рождения детей с врожденным сифилисом. В конце 90-х гг. появились признаки стабилизации процесса [2, 4].

В последние годы аналогично общей тенденции снижения заболеваемости сифилисом сохранилась и благоприятная тенденция снижения заболеваемости беременных, сократилось число новорожденных с врожденным сифилисом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время сифилис у беременных остается важной медико-социальной проблемой, так как снижение заболеваемости происходит в сложных социально-экономических условиях, включая нестабильную экономическую ситуацию, беспрецедентно возросшую миграцию, снятие всех административных и принудительных мер в отношении пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), расширение сети негосударственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь без оформления учетно-отчетной документации [3].

Данное исследование проводилось в Ленинградской области, которая относится к территориям с весьма высокой распространенностью сифилиса среди беременных. Так, уровень первичной заболеваемости сифилисом беременных составил в области в 2011 г. 440,6 на 100 тыс., что в 1,7 раза выше, чем в среднем по Северо-Западному федеральному округу и в 1,5 раза выше, чем в среднем по стране [7]. В качестве базового учреждения был взят Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер (ЛОКВД). Выбор областного кожно-венерологического диспансера в качестве базового был связан с тем, что основная часть беременных, серопозитивных по сифилису (больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, состоящих на серологическом контроле) проходят как специфическое, так и профилактическое лечение именно в ЛОКВД.

С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики была разработана специальная анонимная анкета, содержащая 70 вопросов программы. Анкетирование пациентов проводилось в течение 2009-2011 г. За этот период в ЛОКВД прошли лечение 147 беременных. Среди вошедших в разработку беременных 44,8% уже проходили лечение от сифилиса, в том числе 10,5% – амбулаторное, 33,3% – стационарное и 1,0% амбулаторное и стационарное. Из тех, кто уже лечился, 70,5% проходили первый курс лечения также в ЛОКВД, 18,2% в кожно-венерологическом кабинете, 6,8% в центральной районной больнице (ЦРБ) и 4,5% в женской консультации.

Для формирования статистической совокупности был использован метод основного массива. Анкеты раздавались всем женщинам перед выпиской, однако некоторые больные отказались их заполнять, что, в конечном итоге, позволило собрать 129 анкет.

Более чем в половине случаев (55,8%) диагноз сифилиса был установлен женскими консультациями, значительно реже – кожно-венерологическими кабинетами (17,9%) и поликлиниками по месту жительства (13,7%). В 6,3% случаев сифилис был диагностирован в родильных домах, у 4,2% больных – в стационаре ЦРБ, у 2,1% – в медицинских центрах.

Некоторые беременные, больные сифилисом, не подозревают о своем заболевании. Это связано с тем, что женщина не всегда может заметить появление твердого шанкра на наружных половых органах, тем более что первичная сифилома может локализоваться и на шейке матки. Локализация твердого шанкра экстрагенитально (полость рта, молочные железы и др.) вообще не настораживает беременных в отношении сифилиса, тем более что сифилома безболезненна. В связи с этим, у 28,2% больных заболевание было выявлено случайно, у 5,1% – по контакту и только у 66,7% при самообращении.

Проведенное исследование показало, что средний возраст беременных, проходивших лечение, составил 25,9 года. Наибольший удельный вес приходился на группу 20-24 года (41,9%) и 25-29 лет (33,3%). Среди пациенток ЛОКВД преобладали жительницы сельской местности – 62,5%, соответственно в городах области проживало 37,5% больных. Преобладающее большинство женщин имели среднее образование – 79,0%, в том числе 55,3% – общее среднее и 23,7% – среднее специальное. В то же время, 13,2% имели лишь начальное образование и только 7,8% беременных имели высшее или неоконченное высшее образование.

Большинство пациенток ЛОКВД нигде не работали и не учились – 62,5%, 7,5% работали на рабочих должностях, 27,5% были служащими и только 2,5% учились. Из тех, кто работал, 58,8% трудились в торговле, 23,6% – в сфере обслуживания и лишь 17,6% – в промышленности. Причем, несмотря на то, что большинство больных проживали в сельской местности, никто из них не работал в сельском хозяйстве. 15,1% женщин имели судимости.

Несмотря на наличие беременности, 82,5% больных курили, в том числе 47,5% – регулярно, а 35,0% – эпизодически. Всего 2,6% никогда раньше не курили, а 14,9% курили раньше, но к моменту анкетирования уже бросили. Анализ ответов на вопросы о частоте употребления алкоголя и отношению к наркотикам вызывает сомнение в правдивости ответов респондентов. Так, почти половина беременных (48,8%) указали, что алкоголь практически не употребляют, 26,8% ответили, что употребляют только по праздникам и лишь 14,9% отметили, что выпивают 1-2 раза в месяц. Только 2,6% признались, что алкоголь употребляют несколько раз в неделю; в то же время, 6,9% не захотели отвечать на этот простой вопрос, а это позволяет предположить, что алкоголь они употребляют весьма часто. Никто из респондентов не признался в том, что в настоящее время регулярно или хотя бы иногда употребляет наркотики. Лишь 15,4% ответили, что раньше наркотики употребляли, но сейчас не употребляют. Очевидно, анонимное анкетирование в условиях стационара не во всех случаях позволяет получить правдивые ответы, и вопросы аддиктивного поведения требуют дополнительного исследования с использованием специальных методик.

Почти половина больных жили в гражданском браке – 48,8%, 30,7% жили в зарегистрированном браке и 20,5% в браке на момент заболевания не состояли и раньше замужем не были. Причем для 25,1% женщин, состоящих в зарегистрированном браке, этот брак был повторным.

Проведенная оценка сексуального поведения проходивших лечение показала, что средний возраст начала половой жизни этого контингента пациенток составил 16,1 года. Треть больных (33,3%) начали половую жизнь в 16 лет, однако 23,1% – в 15 лет, а 10,3% – до 15 лет. Более четверти беременных (25,6%) начали половую жизнь довольно поздно по сравнению с современными реалиями – в 18 лет и позже. Таким образом, среди респондентов можно выделить две группы женщин – с ранним началом половой жизни (15 лет и ранее – 33,4%) и относительно поздним началом половой жизни (18 лет и позже – 25,6%). Причем, среди женщин, постоянно проживающих в сельской местности, больше тех, кто начал половую жизнь в 18 лет и позже (32,1% против 19,8%), а среди горожанок больше тех, кто начал половую жизнь в 15 лет и ранее (41,2% против 31,9%).

Среднее число половых партнеров у женщин, которые ответили на поставленный вопрос, составило 3,6. При этом никто из респондентов не ограничивался одним половым партнером и лишь у 10,2% их было два, в то время как у большинства было не менее 4 партнеров, в том числе у 10,3% их было 5 и более. При этом, если учесть, что 23,1% не захотели отвечать на поставленный вопрос, можно с большой долей вероятности предположить, что они имели довольно большое число партнеров. Наибольшее число половых партнеров было у женщин, не состоящих и не состоявших ранее в браке, – в среднем 3,9, причем у 50,2% их было 4 и более.

На вопрос о предполагаемом источнике заражения женщины чаще всего отвечали, что не знают, кто их заразил, что вызывает большие сомнения в их правдивости. Такой ответ дали 46,1% больных. А если учесть, что 2,7% вообще не захотели отвечать на этот вопрос, то можно заключить, что почти половина больных (48,8%) скрывали реальный источник заражения. 23,0% респондентов полагали, что их заразил постоянный половой партнер, 20,5% – что муж, а 7,7% – что случайный партнер.

Обращает на себя внимание тот факт, что только 33,3% больных, живущих в зарегистрированном браке, сохраняли верность мужу, которого и считают источником заражения. Тогда как 8,3% помимо мужа имели постоянного и 16,6% случайного полового партнера, которого они и назвали в качестве вероятного источника заражения, а 41,8% ответили, что не знают, кто их заразил, или не захотели отвечать на этот вопрос, что также вызывает сомнения в их супружеской верности.

Таким образом, можно отметить, что значительная часть больных отличалась сексуальной активностью и неразборчивостью в сексуальных связях, особенно женщины, не состоящие и не состоявшие ранее в браке. Однако никто из респондентов не признался в том, что занимался коммерческим сексом, и лишь 7,5% не захотели отвечать на поставленный вопрос.

Несмотря на то, что большинство женщин были хорошо информирована о способах предохранения от заболевания ИППП, свои знания на практике применяли далеко не все. Так, вообще не предохранялись от ИППП 12,8% респондентов, чаще не предохранялись, чем предохранялись, 33,3%, предохранялись, но не всегда 51,3%. Следовательно у 97,4% женщин имело место рискованное сексуальное поведение и существовала реальная угроза заболеть ИППП. Лишь 2,6% заболевших регулярно предохранялись, но все же заболели сифилисом, что подтверждает тезис о том, что 100% гарантии от заболеваний ИППП на практике не существует.

Основным способом, который использовали больные, являлся презерватив, его использовали большинство респондентов (84,6%), однако некоторые пользовались в основном спринцеванием (1,3%) или влагалищными свечами (1,3%).

Как принято в международной практике, свободу репродуктивного поведения следует рассматривать как одну из сторон свободы личности. Одной из составляющих свободы репродуктивного поведения является планирование семьи. Сегодня под планированием семьи понимают свободу в решении вопроса о числе детей, сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье и, как следствие, рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей [5]. Однако лишь для 25,6% женщин данная беременность была желанной и запланированной, а для большинства (69,2%) беременность была незапланированной, но желанной; в то же время, 5,2% женщин ответили, что эта беременность для них незапланированная и нежеланная. Поэтому вполне естественно, что 94,8% беременных не хотели бы прерывать данную беременность и лишь те же 5,2% затруднились ответить на этот вопрос, очевидно еще не решив его для себя окончательно. При этом все женщины, для которых беременность была нежеланной и незапланированной и которые не ответили на вопрос о том, хотели бы они прервать данную беременность, в браке не состояли.

Большинство женщин (94,8%) выразили готовность выносить данную беременность и растить ребенка, независимо от того каким он родится, здоровым или больным. Однако 5,2% планируют в любом случае отказаться от ребенка после родов. Все женщины, не желающие в дальнейшем растить ребенка, не были замужем.

Проведенная комплексная оценка медико-социальной характеристики беременных позволила разделить всех женщин по степени социального риска. Было установлено, что только у 9,4% больных не было факторов риска условий и образа жизни, в то время как 38,7% были отнесены к группе низкого и столько же (38,7%) среднего социального риска. К группе женщин с высокой степенью социального риска было отнесено 13,2% беременных.

Таким образом, больные сифилисом беременные и беременные, имеющие в анамнезе диагноз сифилитической инфекции и состоящие на серологическом контроле, представляют собой две примерно равные социальные группы: с отсутствием или низким уровнем социального риска условий и образа жизни (48,1%) и с высоким или средним уровнем социального риска (51,9%) , живущие, как правило, в неблагоприятной социальной среде, отличающиеся девиантным поведением, низкими семейными ценностями, рискованным сексуальным поведением.

Список использованных источников:

1. Глобальная ликвидация врождённого сифилиса: обоснование и стратегия действий. – Женева: ВОЗ, 2008. – 50 с.

2. Заславский Д.В. Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, как медико-социальная, клиническая и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Ленинградской обл.): дис. . д-ра мед. наук. – СПб., 2008. – 279 с.

3. Иванова М.А. Ресурсное обеспечение и оптимизация медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путём, в условиях модернизации здравоохранения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2007. – 40 с.

4. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путём, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официальной государственной статистики// Вестник дерматологии и венерологии. – 2008. – № 5. – С. 8-18.

5. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник/ В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. – СПб.: Петрополис. 2000.– 158 с.

6. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению/ В.А. Медик, В.К. Юрьев.– М.: Медицина. 2003. Ч.1. –123 с.

7. Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и болезнями кожи (Статистические материалы). - М., 2012. – 229 с.