Папула после манту 18мм у вич инфицированного

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Лебедева Наталья Олеговна, Поваляева Людмила Викторовна, Цыганков Игорь Леонтьевич, Бородулин Борис Евгеньевич

TUBERCULIN DIAGNOSTICS IN PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION

УДК 616.98: 578.828.6: 616.24-002.5-078 Т04

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ В СОЧЕТАНИИ

Елена Александровна Бородулина1 *, Наталья Олеговна Лебедева2,

Людмила Викторовна Поваляева1, Игорь Леонтьевич Цыганков1-3, Борис Евгеньевич Бородулин1

‘Самарский государственный медицинский университет,

2Самарский областной противотуберкулёзный диспансер,

ЗГородской противотуберкулёзный диспансер, г. Тольятти

Цель. Оценка чувствительности к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с помощью различных проб.

Вывод. Прик-тест можно использовать как скрининговый метод раннего выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных при количестве лимфоцитов CD4+ 300 клеток в 1 мкл и более для формирования групп риска с последующим обследованием на туберкулёз.

TUBERCULIN DIAGNOSTICS IN PULMONARY TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION

Самарская область относится к числу неблагоприятных регионов по количеству инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) лиц (42 933 человека на начало 2011 г.). Доля ВИЧ-инфицированных среди больных с впервые выявленным туберкулёзом неуклонно возрастает: в

2005 г. — 5%, в 2008 г. — 11,7%, в 2010 г. — 16,3%.

Большинство авторов отмечают сложность диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, особенно на стадии вторичных заболеваний [3, 4]. Симптомы туберкулёза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, неспецифичны [5, 6]. Ин-

терпретация туберкулиновых проб при

Адрес для переписки: borodulinbe@yandex.ru

ВИЧ-инфекции неоднозначна, остаётся актуальным вопрос о выборе пробы и дозе туберкулина.

В Самарской области основная форма туберкулёза органов дыхания как среди контингента без ВИЧ-инфекции, так и среди ВИЧ-инфицированных, — инфиль-тративный туберкулёз (76 и 71% соответственно). В исследование включены 274 человека, из которых 234 больных инфиль-тративным туберкулёзом лёгких были раз-

Рис. 1. Количество лимфоцитов СБ4* (кл/мкл) в основной группе.

делены на две группы: 134 пациента с ВИЧ-инфекцией — основная группа (ТБ/ВИЧ), 100 пациентов без ВИЧ-инфекции — группа сравнения (ТБ). Возраст обследованных был от 18 до 45 лет (средний возраст 28±7,6 лет). В обеих группах преобладали мужчины: в основной — 71,6% (96), в группе сравнения — 76% (76) пациентов. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (р >0,1). Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводили определение вирусной нагрузки и количества лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ (рис. 1).

Проба прик-тест и устройство для постановки кожных проб с туберкулином разработаны на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского медицинского университета (патент №83186, 2009 г.). При постановке пробы прик-тест на кожу внут-

реннеи поверхности предплечья правой руки, обработанную 70% раствором спирта, наносили каплю 100% раствора сухого очищенного туберкулина, через неё проводили укол кожи индивидуальным прик-ланцетом по методике Е.А. Бородулиной (2008) [1, 2].

В группе ТБ/ВИЧ положительную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ отмечали значительно реже (56,0%), чем в группе ТБ (89,0%), отношение шансов (ОШ) составило 6,4 (р 0 76/56,7 (n=134) 93/93,0 10,1 4,4 23,5 100 66/71,0 (n=93) 5,4 2,2 13,2 200 50/82,0 (n=61) 2,9 1,1 8 300 38/86,4 (n=44) 2,1 0,7 6,7 >0,05

>400 20/87,0 (n=23) 2 0,5 8,4 >0,05

>500 14/93,3 (n=15) 1 0,1 8,3 >0,1

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Результаты оценки пробы Манту и прик-теста

Результат Проба Манту Прик-тест

Размер папулы, мм абс./% Размер папулы, мм абс./%

Отрицательная 0 60/25,6 0 60/25,6

Сомнительная 1-4 5/2,1 1-2 5/2,1

Положительная 5-16 164/70,1 3-9 164/70,1

Гиперергическая 17 и более 5/2,1 10 и более 5/2,1

Всего 234/100 234/100

ТБ/ВИЧ было столь же эффективным, как и в группе ТБ без ВИЧ-инфекции: доля положительных проб в группе ТБ/ВИЧ составила 86,1%, в группе ТБ — 93,0% (р >0,05). Это свидетельствует о диагностической значимости применения пробы Манту с 2 ТЕ для пациентов с коинфекцией при количестве лимфоцитов CD4+ 300 кл/мкл и более. Коэффициент корреляции результатов пробы Манту с 2 ТЕ и уровня лимфоцитов СD4+ в группе ТБ/ВИЧ составил г=0,73, диагностическая ценность пробы Манту с 2 ТЕ в группе ТБ/ВИЧ увеличивается с повышением количества лимфоцитов CD4+ (табл. 1).

При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ результат прик-теста также был отрицательным. При сомнительных пробах Манту (папула 3-5 мм) размер папулы после прик-теста составлял 1-2 мм; при положительных пробах Манту (папула 5-17 мм) после прик-теста папула была 3-9 мм; при гиперергических пробах Манту (папула более 17 мм) после прик-теста размер папулы составлял

от 10 до 13 мм (табл. 2). Таким образом, количественная оценка результатов пробы Манту и прик-теста совпадает, прик-тест информативен в той же степени, что и проба Манту.

Прик-тест по ряду факторов имеет преимущества перед пробами Пирке и Манту. Одним из факторов объективной оценки туберкулиновых проб служит форма папулы, которую в настоящем исследовании оцени-

вали у пациентов обеих групп с положительными результатами проб (169 человек), папула имела чёткую округлую форму чаще при прик-тесте — в 97,6% (165), ОШ >100, р 0 29/48,3 (п=60) 33/84,6 5,9 2,1 16,1 100 28/68,3 (п=41) 2,6 0,9 7,6 200 24/80,0 (п=30) 1,4 0,4 4,8 >0,05

>300 14/70,0 (п=20) 2,4 0,6 8,6 >0,05

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

На некоторые из них отвечает заведующий кафедрой фтизиатрии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Валентин Кривохиж.

Заражение, а не болезнь

– Есть ли у вас повод для беспокойства, зависит от того, делали ли ребенку в роддоме прививку БЦЖ. Это вакцина, в состав которой входит ослабленная туберкулезная палочка (ее еще называют микобактерией) бычьего типа. После прививки формируется иммунитет, который защищает от заболевания туберкулезом при случайном попадании в организм не только бычьей, но и человеческой микобактерии. Защита не абсолютна: если малыш пообщался с человеком, который болен, он может быть инфицирован. Однако прививка ставит барьер на пути самых страшных форм заболевания, например, туберкулезного менингита.

Альтернатив пока нет

Слышала, что появился новый тест, который может заменить пробу Манту. Расскажите о нем.

– Вы говорите о Диаскинтесте, препарате для постановки проб, появившемся несколько лет назад. В диагностике туберкулеза он играет важную роль.

Положительный результат пробы Манту может указывать на инфицирование микобактерией и на то, что у ребенка есть иммунитет к туберкулезу после прививки БЦЖ. Новый тест позволяет разделить эти состояния. Он содержит белки только человеческой туберкулезной палочки, белков бычьей в нем нет. И, значит, реакции на вакцинный штамм он не дает. Это значительно облегчает задачу врачу, а маленькому пациенту требуется меньше обследований.

Однако Диаскин тест – это дополнительный метод обследования, он не заменяет пробу Манту. Во‑первых, в ряде регионов нашей страны, где развито животноводство, возбудителем туберкулеза часто становится микобактерия бычьего типа. Это примерно 5–8% случаев. Тест на нее не реагирует, поэтому факт заражения будет пропущен, и малыш рискует заболеть. Во‑вторых, новый тест не показывает, начала ли действовать вакцина БЦЖ и нужна ли ребенку повторная прививка в семь лет.

И самый важный момент: проба Манту дает положительный результат, когда организм только познакомился с туберкулезной палочкой. Это дает возможность не допустить развития заболевания. Диаскинтест становится положительным, когда бактерия туберкулеза активизировалась, в легких или лимфоузлах появились изменения. В этот период терапия уже более сложная. Когда речь идет о туберкулезе, ни врачи, ни родители не имеют права упускать время. Вот почему для массового обследования во всех странах мира используется именно проба Манту.

Дообследуйтесь!

В каких случаях ребенка после пробы Манту включают в группу риска по туберкулезу?

Светлана Петровна, Санкт-Петербург

– Для этого существует ряд показаний.

Проба Манту дала очень сильную, или, как говорят врачи, гиперергическую реакцию. На месте укола в этом случае образуется папула размером 17 мм и более. Это с большой вероятностью указывает на то, что ребенок был инфицирован, вакцина БЦЖ столь ярких реакций, как правило, не дает.

С возрастом проба не исчезает и не убывает, остается монотонной.

Во всех этих случаях ребенку необходима консультация фтизиатра, дообследование. Оно поможет выяснить, не развивается ли локальный туберкулез.

Идет на убыль

Сыну 6 лет, каждый год проводим пробу Манту, результаты разные – то 10 мм, то 8, то 5. Это нормально?

П. Егорова, Зеленоград

– Вакцина БЦЖ дает иммунитет не на всю жизнь. Примерно к семи–восьми годам ее действие сходит на нет. Поэтому прививку делают снова, а затем при наличии показаний повторяют ее еще и в 14 лет. Ослабевает действие вакцины постепенно. Поэтому в норме реакция на пробу Манту у привитого и неинфицированного ребенка должна с каждым годом уменьшаться, а к семи годам становиться отрицательной.

ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ ИДУТ НОГА В НОГУ

- Валентина Александровна, проясните, пожалуйста: как сегодня выглядит ситуация с заболеваемостью туберкулезом в России? И как эта болезнь связана с ВИЧ?

- Прежде всего важно понимать: одной из причин распространения заболеваемости туберкулезом является как раз увеличение количества больных ВИЧ -инфекцией.

- То есть такие люди, чей иммунитет ослаблен из-за ВИЧ-инфекции, чаще оказываются беззащитными перед микобактериями, или палочками Коха, как их еще называют - возбудителями туберкулеза?

- Да, это так. По последним официальным данным - на конец 2015 года - показатель распространенности туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией составил почти 5 284 человека на 100 тысяч. В то время как в среднем по России этот показатель - 129 человек на 100 тысяч населения. То есть ВИЧ-положительные люди заболевают туберкулезом в 41 раз чаще! Это огромная разница. В то же время нельзя забывать, что туберкулез - заболевание с повышенной социальной опасностью, его активные формы передаются легко и быстро. Поэтому принятие мер по раннему выявлению, профилактическому лечению и своевременной терапии туберкулеза - вопрос первостепенной важности для нашей страны и Минздрава России.

НАУКА ПРОТИВ ПАЛОЧКИ КОХА

- Наука и медицина развиваются - появились ли новые, более точные и достоверные методы диагностики туберкулеза со времен использования знакомой всем нам пробы Манту?

- С осени этого года в нашей стране введен новый высокоточный современный метод для раннего выявления туберкулеза - Диаскинтест (ДСТ). Он рассчитан на детей в возрасте с 8 до 18 лет. А до 8-летнего возраста продолжает применяться традиционная туберкулиновая проба Манту.

- Что это за тест и почему его применение зависит от возраста?

- Как мы помним, детям при рождении проводится вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ. В 7 лет решается вопрос: требуется ли ревакцинация (повторное введение вакцины. - Авт.). Для того чтобы понять, угас поствакцинальный иммунитет или нет, используется проба Манту. Она может быть положительной, если организм ребенка только познакомился с туберкулезной палочкой либо в случае поствакцинальной аллергии. Примерно 20 процентам детей требуется повторное прививание.

А дальше, начиная с 8 лет, применяется Диаскинтест. К этому времени абсолютное большинство детей уже успевают встретиться с туберкулезной инфекцией, и ДСТ позволяет точно определить: есть ли в организме латентный туберкулез, штамм, вызывающий болезнь. Этот тест не дает реакции на саму вакцину БЦЖ, содержащую штамм бычьего туберкулеза. ДСТ реагирует только на наличие микобактерий - возбудителей туберкулеза у человека.

НАЙТИ И ОБЕЗВРЕДИТЬ

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

- У детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 14 лет заболеваемость туберкулезом в 58 раз выше, чем в среднем у детей такого возраста: 684 ребенка на 100 тысяч инфицированных ВИЧ и около 12 детей на 100 населения соответственно.

- Заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧ в возрасте 15 - 17 лет больше в 30 раз: соответственно 773,5 на 100 000 пациентов с ВИЧ-инфекцией и 25,5 на 100 000 детей в среднем по России.

- У 59,5% детей, больных сочетанной инфекцией (ВИЧ и туберкулез), определяются поздние, наиболее тяжелые стадии ВИЧ-инфекции.

Для детей с ВИЧ-инфекцией риск развития болезни, ее перехода в тяжелую форму особенно высок. Поэтому своевременное начало лечения становится особенно актуальным, жизненно важным.

СТРЕССЫ У ЧЕЛОВЕКА НА РУКУ МИКОБАКТЕРИЯМ

- Валентина Александровна, есть данные Всемирной организации здравоохранения: около трети населения всего земного шара инфицировано микобактерией туберкулеза. Но нередко это латентные (скрытые) формы. Поясните, пожалуйста: при каких условиях туберкулез активируется и переходит в самую опасную - открытую форму?

- Это правда, что именно туберкулез является лидирующей причиной смертности у ВИЧ-положительных людей?

- К сожалению, да - туберкулез входит в число лидеров среди заболеваний, уносящих жизни ВИЧ-положительных пациентов. По статистике он является причиной смерти в одном из каждых трех случаев.

- Какие меры принимаются для борьбы с туберкулезом в нашей стране?

Поэтому его нужно вакцинировать как можно раньше. Да, в тех странах, регионах, где эпидситуация очень благополучная, туберкулеза мало, можно отложить прививку и на более поздний возраст. Но в наших, российских условиях нужно обязательно вакцинировать в роддоме, пока ребенок еще не вышел за его пределы и не встретился с инфекцией.

ПРОГРАММА ПО ВОЗРАСТАМ

- После этого нужно ежегодно обследовать малыша, подростка на риск инфицирования. Когда ребенок маленький - до 8 лет, делают пробу Манту. Если она большая по размеру, то срочно нужно делать Диаскинтест, чтобы определить причину положительной пробы - поствакцинальная аллергия или инфекция. Во втором случае ребенок направляется к фтизиатру, проводится углубленное обследование.

Хочу подчеркнуть: если при положительном Диаскинтесте не проводить профилактическое лечение, то потом в 50% случаев появляется локальный туберкулезный процесс. Это особая группа риска, опасно и для самого ребенка, и для окружающих.

ДЛЯ ШКОЛЬНИКОВ И ВЗРОСЛЫХ

- Что касается школьников среднего и старшего возраста, то у нас они все обычно успевают встретиться с туберкулезной инфекцией - в России ее много. К счастью, количество заболевших - тех, чей иммунитет не в состоянии держать под контролем палочку Коха, снижается благодаря принимаемым мерам. Однако в целом риск все же высок. Поэтому очень важно своевременно выявлять: есть ли в организме подростка активная размножающаяся бактерия. Для определения этого как раз применяются современные диагностические тесты — такие как Диаскинтест (он входит в программы бесплатной диагностики в рамках обязательного медицинского страхования. - Авт.). При наличии противопоказаний к постановке кожных тестов (Диаскин относится к ним, как и проба Манту) или при желании родителей (платно) могут использоваться тесты, основанные на исследовании крови. Из разрешенных в России - это квантифероновый тест, T-SPOT.

Ну, а взрослым нужно не пренебрегать флюорографическим обследованием легких. По правилам в нашей стране обычным гражданам оно рекомендуется раз в 2 года тем, кто работает с детьми - ежегодно, а сотрудникам роддомов - дважды в год.

БУДЬ В КУРСЕ

Факторы, которые повышают риск заболевания туберкулезом

1. Хронические заболевания (ухудшают состояние иммунитета, снижая защитные силы организма в борьбе с туберкулезной палочкой). В первую очередь:

- инфекции мочевыводящих путей,

- заболевания, требующие длительной (более одного месяца) цитостатической, иммуносупрессивной терапии - речь идет, в частности, о препаратах, применяемых для лечения онкологическиз заболеваний, при пересадке органов и др .

2. Иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные ВИЧ-инфекцией.

3. Младший возраст (до 3 лет); пубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет).

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

кожные заболевания
аллергические заболевания
карантин в детском саду
противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

отказ от вредных привычек,
полноценное питание,
физическая активность,
пребывание на свежем воздухе
своевременное лечение любых заболеваний
борьба со стрессами
соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 "о направлении клинических рекомендаций "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях"" (вместе с "клиническими рекомендациями "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях", утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика) – метод исследования напряженности (выраженности) иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

Что такое туберкулин?

Что такое реакция Манту?

На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований — исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.

Зачем нужна реакция Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция Манту нужна для:

— выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;

— выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;

— инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;

— диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания;

— подтверждения диагноза туберкулеза;

— отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту.

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

— острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Как оцениваются результаты?

Классификация результатов пробы Манту

— отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

— сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

— положительной — при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.

— слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;

— гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Ложноотрицательные реакции – у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:

— недавним инфицированием – в течение последних 10 недель.

Ложноположительные реакции – такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:

— гиперергическая или выраженная реакция;

— долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;

— недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;

— имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;

— наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

— появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

— усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;

— гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;

— реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п.

Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?

Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации, обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:

— впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;

— увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;

— стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

— гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;

— инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации.

Наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.

В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.

Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.

Положительная проба Манту, что делать?

Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Читайте также: