Как заживают раны у вич инфицированных

Могут ли инфицированные иметь детей и жить в обществе.

Всемирный день борьбы со СПИДом в 2018 году отмечают в субботу, 1 декабря. Этот день 30 лет назад, в 1988 году, объявила Всемирная организация здравоохранения, чтобы привлечь внимание к распространению ВИЧ-инфекции. СПИД назвали чумой XX века. Эта болезнь обросла множеством мифов, которые даже спустя много лет продолжают пугать людей.

Наталья, 43 года, живет с ВИЧ 18 лет:

– Я узнала, что у меня ВИЧ, когда мне было 25 лет. Меня готовили к операции и взяли кровь. Я была первым ВИЧ-положительным человеком в белорусском поселке. Кто меня заразил, не знаю. В то время я дружила с плохими мальчиками. У нас вообще считалось круто встречаться с блатными наркоманами. В этой компании уже были люди с ВИЧ, поэтому я знала, что это не мгновенная смерть, как тогда думало большинство. Но все равно три дня я была в шоке от результатов анализа. На четвертый день я поняла, что о моем диагнозе знает уже весь поселок. В магазине шептались у меня за спиной, показывали пальцем, а бабушки каждый раз, когда я входила или выходила из подъезда, обрабатывали хлоркой перила. Глава поселка вызвал меня к себе и сказал, что мне лучше уехать, чтобы не вызывать страх. Сейчас все хорошо: у меня есть любимый муж (он тоже ВИЧ-положительный), много друзей – как среди тех, кто живет с ВИЧ, так и среди неинфицированных.

Ирина, 34 года, живет с ВИЧ 13 лет:

Ярослав, 40 лет, живет с ВИЧ 18 лет:

– Кто меня заразил, не знаю. В молодости я вел не очень хороший образ жизни: принимал наркотики, были беспорядочные половые связи. И в один из дней мне позвонил друг, с которым мы вместе кутили, и сказал, что у него нашли ВИЧ. Я проверился, и у меня он тоже оказался. Все это время я не относился к ВИЧ серьезно, был таким ВИЧ-диссидентом. Считал, что это заболевание – сплошной большой развод на миллиарды долларов фармацевтическими компаниями. Долгое время у меня хорошо заживали раны, я нормально себя чувствовал. Но с возрастом здоровье пошатнулось, стал ощущать слабость. В итоге встал на учет в Центр СПИД, начал принимать препараты. Уже через несколько месяцев стал лучше себя чувствовать. Сейчас мне 40 лет, а ощущаю себя на 30. Занимаюсь спортом, могу 20 раз на перекладине подтянуться.

Владимир, 43 года, живет с ВИЧ шесть лет:

Почему иногда кто-то говорит ВИЧ, а кто-то СПИД? Это одно и то же?

– Нет! СПИД и ВИЧ – это не синонимы. ВИЧ – это вирус, который вызывает СПИД, но правильное лечение и регулярное медицинское наблюдение всегда позволяют предотвратить ослабление иммунной системы и развитие СПИДа. СПИД появляется, если человек с ВИЧ не принимает препараты. Это раньше ВИЧ-инфекция приравнивалась к быстрой смерти, но с тех времен появились препараты, которые позволяют контролировать заболевание.

Сколько живут люди с ВИЧ?

– Как и все люди – по-разному. Каждому человеку его век отмерен. Но если говорить про то, приближает ли ВИЧ день смерти, то в большинстве случае – нет. Выполняя простые рекомендации доктора, наблюдаясь в СПИД-центре, принимая каждый день препараты, можно прожить долгую полноценную жизнь, которая ничем не будет отличаться от жизни здорового человека. При соблюдении всех медицинских рекомендаций, здоровом образе жизни человек с ВИЧ умрет не от того, что он ВИЧ-положительный, а от естественных возрастных заболеваний, от старости, проще говоря.

ВИЧ – это заболевание наркоманов, геев и проституток?

– Перечисленные, конечно, особая группа риска. Но заражаются ВИЧ не только они. По данным федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 2017 год, большая часть россиян, у которых в 2017 году был выявлен ВИЧ, заразились при гетеросексуальных контактах. Около 46% были инфицированы при употреблении наркотиков и всего два с небольшим процента – из-за гомосексуальных связей. Почему так происходит? Из-за беспечности. Вот спросите любого вашего знакомого, когда он в последний раз сдавал тест на ВИЧ. Скорее всего, скажет, что давно или вообще ни разу. А если он, не дай Бог, заражен, то и его партнеры потенциально в группе риска.

ВИЧ-положительные занимаются сексом?

У ВИЧ-положительных родителей могут рождаться ВИЧ-отрицательные дети?

В моем окружении есть ВИЧ-положительный. Не опасно ли пить и есть с ним из общей посуды?

Если меня укусит комар, который до этого сосал кровь у ВИЧ-положительного, я заражусь?

– Через укусы кровососущих насекомых вирус не передается. Когда комар кусает, он впрыскивает слюну, а не кровь от предыдущего укуса.

Может ли человек понять без тестирования, что он заразился ВИЧ?

– Не может. В этом и есть коварство ВИЧ. Бывает, что люди заражаются и долгое время живут, не зная об этом. О том, что у него ВИЧ, человек иногда узнает, только когда через много лет появляются признаки снижения иммунитета, либо на работе потребуют сдать тест на ВИЧ, или нужно перед операцией сдать анализ. Поэтому, чтобы жить спокойно, возьмите себе за правило раз в полгода сдавать кровь на ВИЧ. Нам говорят, что нужно приходить раз в полгода на осмотр к стоматологу, добавьте сюда еще тест на ВИЧ.

Можно ли полностью вылечить ВИЧ?

– Пока не изобрели такую пилюлю, которая бы избавила организм от вируса. Но мы надеемся, что доживем до того дня, когда такое лекарство появится. Наука движется семимильными шагами. Если в конце XX века ВИЧ был приговором, то сейчас это хроническое заболевание. Ведь есть ряд других заболеваний, при которых нужно каждый день по схеме принимать лекарства. Так же и с ВИЧ. Не забывай пить таблетки, веди здоровый образ жизни – и доживешь до свадьбы внуков.

Наркоманы, употребляющие неинъекционные наркотики, защищены от ВИЧ?

– Не совсем так. Механически – да. Но наркоманы, что бы ни принимали, ведут беспорядочную, незащищенную половую жизнь. А так как партнеров они выбирают из своего круга общения, риск того, что он окажется инфицированным, велик.

Сколько инфицированные люди тратят денег на лекарства от ВИЧ?

– Мы получаем их бесплатно.

ВИЧ-инфицированные посещают маникюрные салоны, парикмахерские, тату-салоны?

– Это личное дело каждого. Я, например, делаю маникюр, крашусь и стригусь. Но всегда слежу за тем, чтобы инструменты были простерилизованы. И тут дело не только в ВИЧ – если инструменты плохо обработаны, есть много других инфекций, которыми можно заразиться. И эти вирусы более устойчивы к внешней среде. Они могут выживать на инструментах, в отличие от ВИЧ, который гибнет в считаные секунды. Современные тату-салоны используют одноразовые инструменты и вскрывают их непосредственно перед клиентом, что дает определенную уверенность в чистоте и низком риске инфицирования.

Мне приходят сообщения, что объявился ВИЧ-маньяк, который бегает по городу с иголкой. Тыкает ею себя, а потом прохожих. Может такой человек заразить меня?

– Эти страшилки чаще всего распространяют накануне 1 декабря и в конце мая, когда отмечается День памяти жертв СПИДа. Вот недавно точно такие нелепости во всех мессенджерах у меня были. Не знаю, кто их рассылает и зачем, но это глупость. Как я уже сказала, ВИЧ погибает во внешней среде. А здесь должна произойти целая цепочка: человек уколол себя, вытащил иглу, подбежал к жертве и уколол ее. За это время вирус погибнет на игле. Не поддавайтесь на такие глупые сообщения и не пересылайте их своим знакомым. Именно этого и хотят авторы таких сообщений – посеять в людях панику и агрессию.

В Воронежской области зарегистрировано 3174 ВИЧ-положительных человека – в 4,4 раза меньше, чем в среднем по России, и в 2,2 раза меньше, чем в среднем по ЦФО. Ситуация с ВИЧ-инфицированностью в регионе стабильна, однако количество зараженных продолжает расти.

Решили разобраться, что такое вирус иммунодефицита человека и как с ним бороться и ответили на вопросы совместно с Фондом социального медицинского страхования.

Фотография: Асем Жилкибаева

В 2016 году в Казахстане насчитывалось 26 тысяч ВИЧ-инфицированных людей. В том же году 2900 казахстанцев заразились вирусом, а еще тысяча скончалась от СПИДа. Эти показатели выросли на 39 и 32% соответственно с 2010 года.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который нападает на клетки иммунной системы. Он уничтожает T-хелперы, то есть лимфоциты, усиливающие иммунный ответ, и заполняет их место своими копиями. Чем больше вирусов, тем слабее иммунитет человека. Если человек болеет ВИЧ, но не принимает антиретровирусную терапию, он начинает все чаще и дольше болеть, царапины или раны заживают медленно, а иногда появляются синяки.

Без лечения ВИЧ может перейти в СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита. Его также называют последней стадией ВИЧ. На этом этапе иммунитет не может самостоятельно бороться с инфекциями — без лечения зараженный может прожить до трех лет.

Кто угодно. Существуют стереотипы, что чаще всего положительный ВИЧ-статус обнаруживают у работников секс-индустрии, гомосексуалистов или наркоманов. Это не совсем так. Вирус может попасть в организм через кровь, семенную жидкость, вагинальные выделения и грудное молоко. Поэтому чаще всего заражения происходят при совместном использовании шприцев, во время полового акта или от матери к ребенку во время родов. Известны случаи заражения вирусом в больницах при использовании нестерильных инструментов.

Не стоит бояться пить с ВИЧ-позитивным человеком из одного стакана или совместно использовать полотенце, пожимать руки, разговаривать или целоваться. Инфекция не передается воздушно-капельным путем или через слюну.

Если вы подозреваете, что могли подвергнуть себя риску заражения, лучше сдать анализы. Даже если поводов для волнений нет, стоит завести привычку проходить тест на ВИЧ каждые полгода или год.

Казахстанцы могут пройти бесплатное обследование на ВИЧ в поликлиниках по месту жительства и сделать это анонимно.

Вирус иммунодефицита человека можно лечить, но в данном случае говорят не о выздоровлении, а ремиссии. С помощью высокоактивной антиретровирусной терапии врачи смогли продлить продолжительность жизни ВИЧ-позитивных пациентов до 70-80 лет.

Механизм терапии построен на том, что препараты либо подавляют фермент вируса, воздействующий на белки в клетках человека, либо блокируют рецепторы на иммунных клетках, не давая вирусу с ними связаться. Благодаря этому количество вируса в крови снижается и на практике это называют неопределяемой вирусной нагрузкой. В таком случае ВИЧ не сможет перейти в стадию СПИДа.

Заместитель главного врача Центра по профилактике и борьбе со СПИДом города Астана Салтанат Мусина подчеркивает, что при обнаружении вируса, первым делом необходимо встать на диспансерный учет в центре СПИД, поскольку самое важное — это контроль над болезнью. В рамках ГОМБП граждане на учете могут бесплатно получать антиретровирусную терапию и искусственное питание для новорожденных от мам с ВИЧ-позитивным статусом. Инфицированные дети на диспансерном учете до 18 лет бесплатно получают лекарственные препараты.

В случае незащищенного секса (и даже при использовании презервативов) с ВИЧ-позитивным партнером можно также применять доконтактную и постконтактную профилактику. Эти важные средства содержат антиретровирусные препараты — тенофовир и эмтрицитабин. Выглядят они как комбинированные таблетки.

Как поясняет Салтанат Мусина, подобная профилактика позволяет максимально снизить риск инфицирования ВИЧ. При соблюдении определенных условий доконтактная профилактика может сократить число случаев инфицирования ВИЧ на 90%. Этот метод больше приемлем для лиц, относящихся к группам риска.

После незащищенного секса или другого контакта с ВИЧ-инфицированным чаще всего применяют постконтактную профилактику. Постконтактная профилактика снижает риск передачи ВИЧ, препятствуя размножению вируса. Однако она будет наиболее эффективной, если начать лечение в первые 72 часа после контакта, а затем продолжить курс в течение 28 дней.

ВИЧ-позитивный статус — это не приговор. С ним можно жить, продолжать работать и даже рожать. Если близкий человек открылся и сообщил о своем заболевании, то лучше всего — это поддержать. Первое время инфицированный и так переживает большой спектр негативных эмоций из-за своего нового статуса. Дело иногда может дойти до депрессии. Поэтому особенно важно, чтобы друзья и родственники не бросали человека одного со своей бедой.

Салтанат Мусина рассказывает, что на практике, в семьях или парах, где отношения построены на уважении и доверии, показатели физического и душевного здоровья удовлетворительные. Там, где отношения с близкими не складываются, отмечается низкая приверженность лечению, несоблюдение режима, что может привести к обострению течения болезни.

Заместитель главврача напоминает о мерах предосторожности — член семьи с ВИЧ должен пользоваться такими индивидуальными средствами, как зубная щетка, ножницы для маникюра и бритвенные принадлежности.

Сексологи и секс-блогеры предлагают открыто говорить как с новыми, так и с постоянными партнерами о здоровье и безопасности: пользоваться барьерной контрацепцией и стабильно сдавать анализы раз в год.

Людей, отрицающих существование вируса иммунодефицита, называют ВИЧ-диссидентами. Несмотря на научные исследования, несколько поколений тестов для ВИЧ и даже тот факт, что существуют фотографии вируса, некоторые люди убеждены, что вирус выдумали фармкомпании для своей финансовой выгоды.

Самое печальное в этой ситуации — это то, что люди, отрицающие ВИЧ и действительно им болеющие, могут отказаться от лечения и усугубить свое положение. Некоторые из диссидентов, к сожалению, умирают от последствий СПИДа.

Кто из нас не мечтал в детстве придумать лекарство от всех – даже самых страшных – болезней? Потом мы вырастаем и понимаем, что люди по-прежнему страдают и умирают, и все призывы воспринимать это как данность вряд ли имеют значение, когда речь идет о твоих близких. Отношение к проблеме ВИЧ за последние годы в Украине значительно изменилось, считает Владимир Радченко, заместитель директора Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко. И все же, уверен он, мы еще очень далеки от того, чтобы воспринимать эту проблему вполне адекватно. Сегодня на счету хирурга – десятки операций, сделанных ВИЧ-инфицированным пациентам.

– Владимир Александрович, как проходят такие операции? Должны же соблюдаться какие-то меры предосторожности?

– Конечно, врач должен быть одет в защитный комбинезон, должны быть специальные очки, три пары перчаток. Почему три? Потому что хирург работает долотом, молотком, иглами, острыми предметами, которыми можно запросто и пораниться. Поэтому сначала надеваются обычные перчатки. На них - кольчужные, пронизанные металлическими нитями, правда, защищают они только от пореза, но от укола, к сожалению, нет. И третья пара – латексные перчатки. Получается такая рыцарская экипировка – конечно, это сковывает движения. Все это одноразовое, после операции обязательно утилизируется, кроме металлических инструментов - они специальным образом обрабатываются. Во время операции отдельный человек должен наблюдать: что упало на пол, куда попала кровь – чтобы все потом обработать и утилизировать. Когда все закончили, операционная должна обрабатываться и в течение суток использовать это помещение нельзя! Больному должна быть выделена отдельная палата, это понятно, материалы перевязки – все, что связано с кровью, должно обязательно утилизироваться.

Но это в идеале все должно проходить так. И при условии, если мы знаем, что человек инфицирован. А если нет? Человека привозят с улицы окровавленного. Кто знает, не болен ли он? Принудительно его обследовать нельзя: по нынешнему законодательству, мы не имеем права заставить пациентов, которые поступают на операцию, сдать анализ на ВИЧ-инфицированность. И мы не имеем права никому отказать в помощи. Поэтому неизвестно, сколько людей мы прооперировали без достаточных мер предосторожности. Кроме того, должен быть экспресс-метод, который определит наличие ВИЧ-инфекции в крови на протяжении хотя бы сорока минут – часа. Те методы, которые используются сегодня, дают результат только через восемь – двенадцать часов – и то это есть далеко не в каждом городе! То, что человек из группы риска, остается определять по каким-то косвенным признакам: например, по следам инъекций на руках. Получается, изначально к пациентам, которых привозят просто с улицы, которых нет возможности обследовать или которые отказываются, надо подходить как к ВИЧ-инфицированным.

– А когда человек не скрывает, что он ВИЧ-инфицирован, ему нужна помощь, но в больнице нет, скажем, комбинезона или тех же перчаток?

– Врач - как человек, дававший клятву Гиппократа, - не может отказать ему в помощи. ВИЧ-инфицированных пациентов становится все больше и больше – это общеизвестная печальная статистика. Если человека привозят с приступом аппендицита - его нужно оперировать, причем срочно. То, что у хирурга нет защитных средств и он оперирует, подвергая риску себя и своих близких – в общем, мало кого интересует. С такой ситуацией я столкнулся, когда меня пригласили в Днепропетровск для операции. Там была ВИЧ-инфицированная больная. Она до этого употребляла наркотики, и диагноз ее был подтвержден еще три года назад. Когда мы приехали, у медперсонала желания оперировать эту пациентку не было: в больнице не нашлось кольчужных перчаток. Это при том, что, в общем-то, областная больница в Днепропетровске славится своим оборудованием. Конечно, операцию мы сделали, даже без достаточных средств защиты. Но показателен сам пример. В Украине, я могу с уверенностью сказать, ни одна больница не способна в достаточном количестве обеспечить даже тот минимум, необходимый для оперирования ВИЧ-инфицированных пациентов – хотя бы экипировку для хирургов. Уверен, что не многие больницы имеют возможность выделить инфицированному больному отдельную палату или на сутки отказаться от использования операционной, в целях дезинфекции. Получается, что человека, о котором мы не знаем, что он заражен, оперируют в общей операционной, потом кладут его в общую палату, да еще и после него на том же столе оказываются десятки других людей. Кто может дать какие-то гарантии в этом случае - как медикам, так и людям, которые могут совершенно случайно, в палате или во время операции, заразиться?

– Заражения врачей СПИДом от пациентов случались?

– Большинство хирургов привиты от гепатита, но от ВИЧ можно защититься только механически. Мне не известны случаи заражения врачей ВИЧ-инфекцией, но заражение болезнью Боткина – сколько угодно, сплошь и рядом…

– Наверняка, существуют какие-то особенности оперирования ВИЧ-инфицированных пациентов?

- Безусловно, здесь очень много нюансов. Прежде всего, следует помнить, что у человека ВИЧ-инфицированного резко снижен иммунитет. Это значит, что у него очень плохо, трудно заживают раны – хирург обязан очень бережно относиться к тканям. У нас пока не такой большой опыт, чтобы мы могли делать статистику, как обычно заживают раны у ВИЧ-инфицированных пациентов после операций. Но, конечно, в любой момент могут возникнуть серьезные осложнения: то же воспаление легких, которое другой человек перенесет нормально, для ВИЧ-инфицированного может иметь летальный исход.

– Что нужно, чтобы изменить ситуацию?

– Во-первых, должен быть принят закон об обязательном обследовании пациентов, состояние которых требует хирургического вмешательства, на наличие ВИЧ-инфекции – независимо от их желания. Например, у нас обязательно сегодня сдают анализ на сифилис – без этого мы не имеем права принимать пациента. Получается, что сифилис – болезнь, а СПИД – это игрушки? Считается, что мы как бы будем обижать подозрением людей, если начнем заставлять их в принудительном порядке обследоваться. Нарушение прав человека? Возможно. Но разве подвергать риску остальных – это не нарушение прав? Это угроза и для медработников, и для тех, кто лежит в одной палате с инфицированным человеком, и для тех, кого оперируют в операционной после него. ВИЧ-инфицированных людей становится все больше и больше, и отношение в обществе к этой проблеме, мне кажется, меняется. По крайней мере, люди стали внимательнее к этому относиться. Я сужу по медикам. Раньше, лет десять назад, хирурги вели себя во многом самонадеянно, смело брались осматривать привезенного с улицы человека, даже если были подозрения, что он может быть ВИЧ-инфицирован, - многие даже без перчаток вправляли переломы и так далее. Психология сейчас перестроилась: вы не увидите медсестру или лаборанта, которые бы пришли брать кровь без перчаток. И все-таки мы еще очень далеки от того, чтобы сказать, что адекватно воспринимаем эту проблему. В мире к лечению ВИЧ-инфицированных людей совершенно другое отношение. Понятно, что о недостаточном количестве хирургической экипировки, скажем, в американских клиниках речи не идет. Вы скажете: в Америке – совершенно другой уровень жизни. Но и у нас для того, чтобы сделать в каждой больнице по одному отделению и по одной операционной для ВИЧ-инфицированных нужно не так уж много денег. Тем не менее, в нашем городе этого нет, в других городах Украины, насколько мне известно, тоже. Была мысль 5-6 лет назад сделать такое отделение на базе 4-й больницы. Когда я столкнулся с этой проблемой, - надо было оперировать человека ВИЧ-инфицированного, - выяснилось, что такого отделения не существует. Специализированных медицинских учреждений, где оказывали бы помощь таким людям, в Харьковской области нет. Насколько мне известно, и в Украине тоже…

ВИЧ — это вирус, лишающий человеческий организм защиты, путём разрушения иммунной системы. Известно стало об этом заболевании в 80-е годы 20 века, когда учёные выяснили, что у взрослого, заражённого ВИЧ человека, иммунитет стал слабым, как у новорожденного.

Заболевание получило название СПИД — синдром иммунного дефицита. Официально о вирусе иммунодефицита человека было объявлено в 1983 году.

Сейчас заболевание распространено настолько, что стало эпидемией. Предположительно сейчас 50 млн человек в мире являются носителями вируса.

Лекарства, способного восстановить иммунитет человека, пока не существует, поэтому единственный способ борьбы с ВИЧ — профилактика.

После проникновения в организм вирусные клетки прикрепляются к клеткам крови и разносятся с кровотоком по организму, поражая лимфатические узлы, так как именно в них находятся иммунные клетки в большем количестве. Иммунная система не в состоянии адекватно отвечать на атаки вируса, так как не распознаёт его, и ВИЧ медленно уничтожает иммунные клетки, а когда их количество уменьшается до минимального и становится критическим, диагностируется СПИД — последняя стадия заболевания. Длится эта стадия от 3 месяцев до двух лет. В этот период СПИД прогрессирует и поражает слизистые оболочки, лёгкие, кишечник, нервную систему. Происходит это потому, что защитный барьер в виде иммунных клеток разрушен и организм не может сопротивляться возбудителям болезней. В итоге человек погибает не от ВИЧ, а от другой вторичной инфекции.

Чаще всего при СПИДе развивается пневмония и кишечные расстройства с непрекращающейся несколько месяцев диареей, вследствие чего человек начинает резко терять вес, а организм обезвоживается. В результате исследований учёные установили, что причиной расстройств в работе кишечника при СПИДе являются грибки рода Кандида, сальмонелла, а также бактерии туберкулёза и цитомегаловирус. Нередко организм, ослабленный действием ВИЧ, инфицируется менингитом, энцефалитом, развивается опухоль головного мозга. У человека снижаются интеллектуальные способности, мозг атрофируется, развивается слабоумие. У инфицированных поражаются слизистые оболочки, на коже появляются эрозии, раковые опухоли.

Согласно обновлённой версии классификации ВИЧ проходит 5 стадий развития:

1. Инкубационный период до 90 дней. Клинические проявления отсутствуют.
2. Появление первичных симптомов, которые подразделяются на периоды А, Б, В. Период 2А — симптомы отсутствуют. Период 2Б — первые проявления инфицирования, схожие с протеканием других инфекционных заболеваний. 2В — проявляется в виде ангины, герпеса, кандидоза, пневмонии, но на этом этапе развития заболевания инфекции хорошо поддаются лечению. Период 2В продолжается 21 день.
3. Заболевание прогрессирует и происходит кратковременное увеличение лимфатических узлов. Продолжительность периода от 2-3 до 20 лет. В это время происходит уменьшение количества лимфоцитов.
4. Уничтожение Т-4 лимфоцитов и, как следствие, развитие онкологических и инфекционных заболеваний. На этой стадии симптомы могут периодически ослабевать самостоятельно либо под воздействием медикаментозного лечения. Четвёртая стадия включает в себя периоды А, Б и В.
   • 4А — поражаются слизистые и кожа бактериями и вирусами, у человека учащается количество заболеваний верхних дыхательных путей.
   • 4Б — продолжают прогрессировать заболевания кожи, а также поражаются внутренние органы, нервная система, начинается заметная потеря веса.
   • 4В — заболевание угрожает жизни.
5. Разрушения в организме необратимые. Человек погибает через 3 −12 месяцев.

ВИЧ не имеет собственных симптомов и может маскироваться под любые инфекционные заболевания. При этом на кожных покровах появляются пузырьки, гнойнички, лишай, себорейный дерматит. Выявить вирус можно только с помощью анализов: ВИЧ-теста. Когда в результате анализа крови выявляется вирус, человек становится ВИЧ-серопозитивным, что означает: в организме человека образовались антитела к вирусу, но заболевание ещё не проявляется. Однако обнаружить ВИЧ можно не сразу после заражения. Проявиться он может только через несколько месяцев, поэтому человек не знает о своём заболевании.

Антиретровирусные препараты делятся на основные группы:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зальцитабин, ставудин и другие. Данные препараты отличает высокая токсичность, однако большинство инфицированных ВИЧ хорошо их переносят. Побочные эффекты отмечаются у 5% инфицированных.
• Ингибиторы протеазы (ИП): Ритонавир, Нелфинавир, Лапинавир и другие.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Делавердин, Эфавиренц. Данные препараты эффективно применяются в сочетании с НИОТ. Побочные эффекты от приема этого вида препаратов наблюдаются в среднем у 35% инфицированных.

Вирус, разрушая иммунитет, уничтожает барьеры на пути других вирусов и инфекций. Чтобы не допустить развития оппортунистических инфекций, то есть тех, которые постоянно присутствуют в организме любого человека и считаются условно патогенными, у заражённого вирусом применяется превентивная (профилактическая) терапия с помощью антимикробных препаратов, которые на вирус не оказывают воздействия, но подавляют условно-патогенную микрофлору.

Кроме оппортунистических инфекций человеку с ретровирусом постоянно угрожают и другие инфекционные заболевания, для предупреждения которых применяется вакцинация (иммунизация). Однако эффективна она только на начальной стадии заболевания, когда иммунная система ещё функционирует нормально, поэтому ВИЧ инфицированным рекомендуется делать прививки от ГРИППа, пневмококков.

Так как ВИЧ инфицированные не могут противостоять инфекциями, серьёзную опасность для них представляет бактерия сальмонелла, поэтому необходимо избегать приёма в пищу сырых яиц и термически плохо обработанного мяса птицы. С осторожностью ВИЧ инфицированным нужно относится и к посещению многих стран, где не исключено заражение туберкулёзом.

Автореферат диссертации по медицине на тему Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

На правах рукописи

Дизенгоф Игорь Михайлович

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Хачатрян

доктор медицинских наук, профессор Омельяновский

академик РАЕН, Мумладзе

доктор медицинских наук, профессор Роберт Борисович

доктор медицинских наук, профессор Леонова

Защита состоится « 2009 г. в часов на

Учёный секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число далеко от истины, необходимо увеличить его в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицированы [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

Число ВИЧ-позитивных больных, обращающихся за помощью к хирургам, постоянно растёт. У 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению. Среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных. [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян H.H., 2000, Бычков E.H., 2006].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфицированные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян H.H., Булискерия Т.Н., Кравченко A.B., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина A.B., 2006].

Антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных - тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова O.A., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это, несмотря на правильно выполненную операцию и адекватное дренирование, не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные

штаммы микроорганизмов и, в конечном итоге, приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., Citron D., Merriam С., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по хирургии или особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag М., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которых должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Улучшение результатов лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицированием на основе рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

1.Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

2.Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании после вскрытия очага инфекции и адекватного дренирования.

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые изучены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств - линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазо-на/сульбактама, амоксициллина/клавуланата - в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции, а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, ами-кацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположи-тельной флорой (MRSA).

Проведённый анализ клинической эффективности лечения больных ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией позволил дать оценку эффективности разных схем антибактериальной терапии, основанную на основных клинических критериях: длительности нахождения в стационаре, периода послеоперационной лихорадки, сроков очищения раны, количества повторных хирургических вмешательств.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, особенностей микробного спектра, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфицированных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

Реализация результатов исследования

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 205 отечественных и иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет.

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Возраст 15-20 лет 21-30 лет 31-40 лет Старше 41 Итого

Мужчины 4 102 32 6 144

Женщины 3 53 16 5 77

Всего 7 155 48 11 221

У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции установлен ранее. По стадиям ВИЧ-инфекции (Клиническая классификация В.И.Покровского, 2001 г.) пациенты распределились следующим образом (таблица 2):.

III IV А IV Б IV В V

221 больному было выполнено 277 операций. Виды выполненных вмешательств приведены в таблице 3.

Операции у ВИЧ-инфицированных пациентов

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон 224 80,8

Этапные некрэктомии 12 4,2

Вскрытие и дренирование гнойных затёков 10 3,6

Наложение вторичных швов 8 2,9

Иссечение свищей при пилонидальной кисте 7 2,6

Тангенциальное иссечение грануляций 3 L >

Аутодермопластика 3 * > 1

Рассечение, иссечение карбункула 3 * >*

Иссечение абсцесса, первичное ушивание 1 0,4

88,6 % выполненных операций - вскрытие и дренирование гнойников и гнойных затёков.

Главная причина развития гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных пациентов - в 61,7 % случаев - это самовведение наркотических и психотропных препаратов, в том числе кустарно изготовленных. На втором месте - травмы. Их доля составляет 16,5 %.

Абсцессы и флегмоны составляют 70,8 % всех гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных.

По классификации В.Н.АЬгепЬок (1991 г.), в которой выделяются уровни поражения мягких тканей, больные распределились следующим образом (таблица 4).

Распределение ВИЧ-инфицированных больных с ГЗМТ _по уровням поражения мягких тканей_

Уровень Число больных

Четвёртый 52 23,7

Локализация гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных типична. Это, как правило, места возможного самовведения наркотических препаратов. Характерно расположение гнойников на предплечьях, в локтевых сгибах. Такая локализация составляет 19,4 %. В целом доля гнойников на конечностях составляет 70,1 % , что является особенностью этой группы больных.

Исходы заболеваний благоприятные. 219 пациентов было выписано, умерло 2 больных. Такие результаты объясняются тем, что 78,2 % больных находятся на III и IV А стадиях ВИЧ-инфекции, то есть иммунологические нарушения не носят критического характера. Смерть констатирована у больных с V стадией ВИЧ-инфекции - при СПИД (на аутопсии - токсоплазмоз головного мозга, в другом случае - диссеминированный туберкулёз лёгких).

Из 219 больных 19 (8,7 %) выписаны за нарушение режима, 50 (22,8 %) покинули стационар самовольно, отказавшись от продолжения лечения, 4 (1,75 %) переведены в другие стационары.

Резюмируя, можно составить портрет ВИЧ-позитивного больного с острой гнойной инфекцией мягких тканей. Это мужчина или женщина трудоспособного возраста, инфицированные ВИЧ при внутривенном употреблении наркотических препаратов 3-10 лет назад, состоящие на эпидемическом учёте, но не получающие антирет-ровирусную терапию из-за продолжающегося применения наркотиков и отсутствия приверженности к систематическому лечению. Сопутствует хронический вирусный гепатит В+С. Гнойники - абсцессы или флегмоны - имеют постинъекционное происхождение (самовведение наркотика) и расположены на конечностях.

Группу сравнения составили 42 пациента (мужчин и женщин трудоспособного возраста) без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации, получавшие адекватную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. Все они были экстренно оперированы в первые часы госпитализации, общий койко-день в этой группе совпадал с длительностью послеоперационного периода. У этих пациентов не было сопутствующих хронических инфекционных заболеваний, а гнойники имели посттравматическое или постинъекционное происхождение. По классификации Ahrenholz в этой группе больных превалировали поражения, относящиеся ко втором уровню (28 пациентов - 66,7 %).

В комплексное обследование каждого больного, помимо общеклинического, включалось бактериологическое исследование отделяемого гнойных ран, а также исследование иммунологической реактивности и неспецифической резистентности.