Отзывы о гипертермии при вич

Тепло - это энергия, с помощью которой можно изменять гомеостаз в организме и улучшать его энергетический баланс.

Искусственно повышенная температура усиливает метаболизм в клетках и тканях, через ускорение химических реакций, согласно закону Вант Гоффа. Открывая закрытые капилляры, тем самым, увеличивая объемный тканевой кровоток, повышая проницаемость биомембран, искусственная гипертермия интенсифицирует все жизненные процессы.

Имеется большое биохимическое различие между чистой, стерильной повышенной температурой, вызываемой, например, гипертермическими ваннами, и температурой, которая сопровождает инфекционные заболевания.

Температура при инфекционных заболеваниях в первой фазе всегда сопровождается лейкоцитозом с увеличением полинуклеаров, ацидозом, распадом белков, гипергликемией и повышенным метаболизмом. Затем, во второй фазе, при относительном снижении температуры, уменьшается лейкоцитоз с увеличением лимфоцитов, повышаются щелочные резервы и снижается гликемия.

При инфекционной температуре организм должен производить дополнительное тепло, что приводит к значительным потерям своего энергетического баланса (А.С.Залманов).

Таким образом, организм производит при инфекционной температуре чрезмерное тепло, расходуя свои резервные силы. Вот почему температура 42° С во время инфекционной болезни - это смертный приговор, а та же температура после гипертермической ванны не несет никакой опасности. Причина последнего в том, что гипертермические ванны дают организму дополнительное экзогенное тепло, без затрат со стороны организма. Кроме того, подача тепла гипертермическими ваннами легко регулируется и дозируется. Как писал профессор Валинский - "гипертермическая ванна загружает организм теплом, при этом он сам ничего не должен предпринимать".

Человеку давно известна лечебная сила тепла. Искусственное согревание всего тела и его частей много веков используется в борьбе с различными заболеваниями.

20 лет назад в Новосибирске была предпринята попытка создать безопасный способ искусственного согревания человека выше 42° С (Общая гипертермия предельного уровня - ОГПУ).

С какой целью создавалась технология общей гипертермии предельного уровня?

Во-первых, на больные и злокачественные клетки человеческого организма губительно действует высокая температура.

Во-вторых, высокая температура также может уничтожить многие микроорганизмы и вирусы.

Легко и комфортно, без последствий и осложнений, перенести высокую общую гипертермию человеку помогает анестезиолог. Поэтому эта лечебная процедура проводится с использованием тотальной внутривенной анестезии, с миоплегией и искусственной вентиляции легких чистым кислородом.

Применяя ОГПУ на сотнях больных, помимо эффективного воздействия на болезнетворный агент мы видим общее улучшение качества жизни больного за счет улучшения работы всех жизненно важных органов и систем организма. А это, в свою очередь, является результатом общего мощного оздоравливающего действия тепла, чего никогда не происходит после применения химиотерапии.

Вирус СПИДа не "любит" высокую температуру, впрочем, как и все возбудители заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Уже при 42° С половина этой "армии" уничтожается. А после курса ОГПУ организм практически очищается от возбудителей ЗППП. Самое замечательное это то, что единицы микроорганизмов, "выжившие" после ОГПУ, становятся от теплового воздействия дефектными, неполноценными и не могут, в дальнейшем, размножаться. Таким образом, намечается путь эффективного лечения таких "трудных" заболеваний как ГЕРПЕС, ХЛАМИДИОЗ, СИФИЛИС, ГЕПАТИТЫ С и В, ВИЧ - СПИД и др.

Историческая справка

Научные предпосылки к применению общей гипертермии в лечении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, высказывавшиеся Weatherburn et al. в конце 80-х годов ("New Sci", 1987, 116, #1588, 28), (Weatherburn H. Hyperthermia and AIDS-treatment. Br. J Radiol - 1988, v.61, #729, p.862-3.) и гипотезы Yatvin относительно использования для этой цели комбинации гипертермии и модификаторов биологических мембран (Yatvin M.B. An approach to AIDS therapy using Hyperthermia and membrane modification. Med. Hypotheses Nov 1988, 27(3) p.163-5), были реализованы в 1990 г американской группой исследователей под руководством K. Alonso.

В первом клиническом эксперименте K. Alonso, экстракорпоральная артерио-венозная общая гипертермия уровня 42°С была применена у пациента с резистентной прогрессирующей диссеминированной саркомой Капоши и уровнем CD4 менее 50. Выбор случая диктовался опытом применения гипертермии в онкологии. Регресс очагов саркомы был отмечен в течении 48 часов после процедуры и достиг пика к шестой неделе, однако полного разрешения очагов саркомы не произошло. Уровень CD4 возрос с 50 до 330, а активность обратной транскриптазы в крови снизилась на 70%. Опубликование данного клинического случая имело большой общественный резонанс в США и незамедлительные негативные комментарии со стороны специалистов и властных структур, что, в конечном счете, вынудило автора искать поддержку у итальянских коллег. (Alonso K. Total body hyperthermia in the treatment of Kaposi's sarcoma in an HIV positive patient. Med. Oncol. Tumor Pharmacoter 1991, 8(1), p45-7).

В 1991 году в итальянской клинике Clinica di Cura Citta, Pavia прошла фаза I клинических испытаний гипертермии в лечении ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши. В ходе исследования, десять пациентов с саркомой Капоши перенесли однократный сеанс гипертермии с достижением температуры "ядра" организма 42°С в течение 1 часа. В течение 30-дневного наблюдения после гипертермии отмечена одна полная и 7 частичных ремиссий. Два смешанных ответа наблюдалось у пациентов с аутокринным ростом опухоли. В течение 60 дней, двое из 7 пациентов с частичной ремиссией стали проявлять признаки прогрессирования опухоли. Случай полной ремиссии длился 120 дней. Маркеры активности ВИЧ инфекции упали у всех ответивших на лечение. Ни в одном случае не было отмечено активации ВИЧ. Волосатоклеточная лейкоплакия разрешилась у всех пациентов. У 8 пациентов с исходным уровнем CD4 менее 60, этот показатель существенно не изменялся. Однако, у двух пациентов, с исходным уровнем CD4 более 400, уровень CD 4 резко возрос в ходе лечения. Случаев смерти не наблюдалось. (K. Alonso, P. Pontiggia, C. Nardi, A. Sabato, and Curto F. Cuppone. Systemic hyperthermia in the treatment of HIV-related Kaposi's sarcoma. A phase I study. Biomed.Pharmacother. 46 (1):21-24, 1992.)

Дальнейшие исследования этой группы ученых по длительному наблюдению пациентов с саркомой Капоши, перенесших однократную перфузионную общую гипертермию в котором приняло участие 29 мужчин и 2 женщины с диссеминированной саркомой Капоши и выраженными нарушениями иммунитета, дали очень интересные результаты несмотря на то, что двое из 31 пациентов умерли от вторичных осложнений (аритмия, кровотечение в ЦНС). Так же отмечалось 2 случая ДВС.

Через 30 дней после процедуры, у 20 из 29 пациентов отмечалась полная либо частичная ремиссия. Через 120 дней - у 14 из 29. А через 360 дней, у 4 из 29 пациентов сохранялась регрессия опухоли, в том числе и одна полная ремиссия (26 мес.)

Пациент с полной ремиссией показал отрицательные результаты тестов на ВИЧ в культуре и неопределимую вирусную нагрузку в крови(!). Содержание CD4+ выросло с 250 до 800 и осталось на этом уровне. (Alonso K., Pontiggia P. Inhibition of HIV replication and augmentation of cellular cytotoxic response following systemic hyperthermia Abstr. 88th Ann. Sci. Assam. South Med. Assoc.Orlando, FLA, Nov. 2-6, 1994 South Med. J -1994, 87, #9, p.131)

После гипертермического лечения зараженных ВИЧ, выявлено снижение вирусной нагрузки у больных, увеличение у них активности CD8 цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток. Увеличено время выживания таких больных (24 из 31 при ожидаемых 6) в течение 2-х лет обсуждается механизм положительного влияния ОУГ.

Италия, клиника Clinica di Cura Citta, Pavia.

Исследовалась безопасность и эффективность применения двукратной гипертермии (с интервалом 4 дня) у 30 пациентов со СПИДом (не принимающими ингибиторы протеаз), рандомизированными на:

1) контрольную группу без лечения,

2) группу, в которой применялась гипертермия низкого уровня 40°С в течение 1 часа и повторенная 96 часов спустя, и

3) группу, в которой применялась гипертермия высокого уровня 42°С в течение 1 часа, повторенная 96 часов спустя.

В течение годичного наблюдения после гипертермии, наблюдались положительные терапевтические эффекты лечения на частоту осложнений СПИДа, индекс Карновского и и поддержание массы тела. Однако, эффект лечения на уровни РНК ВИЧ и CD4+ был скоропреходящим. Две последовательные процедуры гипертермии были так же применены у 4-х пациентов, получавших ингибиторы протеазы/тритерапию. У этих пациентов отмечено улучшение показателей РНК ВИЧ и CD4+ и нормализация общего состояния. (Extracorporeal whole body hyperthermia treatments for HIV infection and AIDS (Ash, Steinhart, Curfman, Gingrich, Sapir, Ash, Fausset, and Yatvin1997)).

Данные исследований свидетельствуют о том, что клиническое применение гипертермии может снижать уровень вирусной нагрузки, однако доступный температурный диапазон 41-42°С недостаточен для выраженного эффекта на уровень виремии, а сложность и побочные эффекты экстракорпоральных методик еще более ограничивают применение ОГ у ВИЧ-инфицированных.

Методы общей гипертермии

Методики гипертермии, применяемые в практике, делятся на три категории: контактная, перфузионная, электромагнитная. Они давно применяются в онкологии, в качестве адъювантной терапии.

Общая гипертермия (ОГ) применяется как с помощью неинвазивных способов доставки тепла: горячий воздух, вода, озокерит, ультразвук, электромагнитное излучение, так и с помощью инвазивных экстракорпоральных способов согревания крови. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки. Для неинвазивных способов это: трудность контроля и низкий уровень гипертермии. Для инвазивных способов - необходимость сосудистой хирургии, прямой контакт с кровью пациента, возможность опортунистических инфекций.

Метод общей пиковой гипертермии (ПГ)

Для создания способа безопасной общей гипертермии мы исходили из положений термодинамики и суммарной тепловой нагрузки на организм. На рисунках представлены варианты общего разогрева организма, причем предлагаемый разработанный нами вариант пиковой общей гипертермии (рис.1) по тепловой нагрузке на организм в 5-6 раз меньше, чем известные, применяемые во всем мире (рис.2)

С целью создания протокола, используя метод (ПГ) проведено тепловое унифицированное лечение 30 ВИЧ-инфицированных пациентов. Показана безопасность этого метода. Эффективность оценивалась по результатам изменения уровня CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки в крови.

Описание метода ПГ

Согласно схеме лечения пациенту проводятся три процедуры пиковой гипертермии с периодичностью 1 раз в 3-4 дня, после чего пациент находится на амбулаторном наблюдении в течение 2-х месяцев, затем проводится 4-я процедура.

Процедура пиковой гипертермии проводится под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких чистым кислородом.

За 2 дня до процедуры, пациенту проводится предпроцедурная подготовка метенамином (10 мг/кг 3 раза в день per os). Проводится стандартная инфузионная подготовка (Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml + Sol. Trentali 5,0 ml , Sol.Glucosae 10% - 400,0 ml + Sol. KCl 4% - 30,0 ml + Sol. MgSO4 25% - 5,0 ml + Sol. Insulini 6 ед.), делается очистительная клизма.

Утром в день процедуры повторяется инфузионная подготовка (Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml + Sol. Trentali 5,0 ml , Sol.Glucosae 10% - 400,0 ml + Sol. KCl 4% - 30,0 ml + Sol. MgSO4 25% - 5,0 ml + Sol. Insulini 6 ед.)

После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов пациента интубируют, переводят на ВЧ ИВЛ, устанавливаются термодатчики с точностью измерения 0,05° С (I-ый и II-ой термистры - в среднюю треть пищевода, III-ий - в носовой ход) температура фиксируется по максимальному из показаний. При необходимости устанавливается назогастральный зонд. После обезболивания пациент погружается в ванну с водой (температура воды 45 - 45,5° С). После периода адаптации (1-2 минуты) начинается согревание пациента иммерсионно-конвекционным способом. Постепенно температура воды доводится до 46 - 46,5° С. Во время процедуры пациенту вводятся метаболические и симптоматические препараты. За 15-20 минут температура тела пациента доводится до 43 - 43,5° С и согревание прекращается. Устанавливается мочевой катетер, проводится инфузионная терапия для устранения волюмических расстройств. Охлаждение пациента происходит пассивно за 30 - 50 минут.

Во время согревания артериальное давление контролируется с периодом в 30-45 секунд при постоянном контроле частоты сердечных сокращений. (АД допускается на уровне систолическое АД - 140 - 200 мм рт. ст., диастолическое АД - 80 - 0 мм рт. ст., ЧСС >120 в мин, 50 мл/ч. После процедуры возможно возникновение у пациента тошноты и рвоты.

Всё время между процедурами пациент должен принимать метенамин (10 мг/кг 3 раза в день per os).

Безопасность метода ПГ

Было проведено 120 процедур пиковой гипертермии у 30 пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией стадий III и IVА (классификация В.Покровского).

Стадия III диагностирована у 87% пациентов (26 человек), стадия IVА у 13% (4 человека).

Средние показатели времени согревания, максимальной температуры, времени охлаждения и общего времени искусственной вентиляции лёгких, при проведении (ПГ) у ВИЧ - инфицированных пациентов.

Время согревания n=120	Максимальная температура n=120	Время охлаждения n=120	Общее время ИВЛ n=120
17 ± 1 мин	43,4 ± 0,2 o С	16 ± 2 мин	46 ± 4 мин

Проводилось сравнение клинических и биохимических показателей перед первой процедурой, в первые сутки после третьей процедуры и на вторые сутки после четвёртой процедуры пиковой гипертермии. R-графия лёгких и ЭКГ не выявляли каких-либо изменений, по сравнению с исходными данными.

Проведенный с целью оценки общей безопасности процедуры пиковой гипертермии мониторинг основных гематологических показателей: содержания эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и СОЭ не выявил значимых изменений. В общем анализе мочи, забиравшемся в те же контрольные точки, патологии не было выявлено (таблица 2).

Изменения в общеклиническом анализе крови у ВИЧ - инфицированных пациентов после теплового лечения

Не отмечено влияния пиковой гипертермии на уровень глюкозы крови, мочевины, липазы, амилазы, холестерина, бета-липопротеидов. Электролитный баланс не претерпевал каких-либо изменений. Отмечалось повышение уровня активности трансаминаз, ЛДГ, SH-групп, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида (но не более чем в 2 раза от нормального уровня ) и незначительно креатинина в первые сутки после процедуры, в то же время на вторые сутки не выявлено достоверного превышения их активности. Уровень активности КФК незначительно повышался, что свидетельствует об отсутствии миопатий, которые диагностируют при повышении уровня активности КФК более чем в 10 раз. Уровень общего белка, альбумина и протромбиновый индекс незначительно снижались в первые сутки, а на вторые сутки после процедуры практически не отличались от нормы (таблица 3).

Таким образом, оценка параметров гемограммы и гомеостаза позволяет сделать вывод о безопасности пиковой гипертермии.

Всем пациентам перед началом лечения было проведено исследование иммунитета (измерялся уровень CD4+ лимфоцитов) и вирусной нагрузки (методом ПЦР).

Влияние пиковой гипертермии на эти показатели исследовали после 3-х процедур и после 4-ой процедуры. Также обращали внимание на субъективные ощущения пациентов (в динамике между 3-ей и 4-ой процедурами). Практически все пациенты отмечали общее улучшение самочувствия, снижение утомляемости, повышение работоспособности и улучшение аппетита.

При объективном осмотре у 4 человек (стадия IVA) до теплового лечения наблюдалось увеличение подмышечных лимфатических узлов до 1,5 см в диаметре, после проведённых 3-х процедур лимфоузлы уменьшились в размерах, а через 2 месяца пальпаторно лимфоузлы не определялись.

Как видно из таблицы 4, в первые сутки после пиковой гипертермии количество CD4+лимфоцитов незначительно снижается, но на вторые сутки после 4-ой процедуры оно находится на более высоком уровне, на 20% выше исходного. У нескольких пациентов был отслежен уровень CD4+лимфоцитов между 3-й и 4-ой процедурами, и он был на 25-30% выше исходного.

В таблице 5 отражена динамика вирусной нагрузки в сыворотке крови.

Влияние пиковой гипертермии на вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированных пациентов, определённую методом ПЦР (копий РНК ВИЧ-1 на мл сыворотки)

После 3-х процедур пиковой гипертермии, у 12 человек отмечается снижение вирусной нагрузки на 1 - 40 %, у 18 человек - на 60 - 99% от исходного уровня (рис.3).

Как видно из рисунка 4, после 4-ой процедуры пиковой гипертермии, у 90% пациентов вирусная нагрузка снизилась более чем на 91% от исходных значений, а у 10% пациентов произошло снижение виремии от 70 до 90%.

Есть основания полагать, что пиковая гипертермия не только стимулирует иммунитет, но и обладает прямым вироцидным эффектом, что обосновывает её применение при лечении ВИЧ-инфекции.

Сниженная вирусная нагрузка и повышенный иммунитет позволяют профилактировать прогрессирование заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов и, возможно, развитие иммунодефицита (СПИД).

Противопоказания к применению ПГ

1. Непереносимость препаратов используемых для осуществления пиковой гипертермии.
2. Органные нарушения и недостаточность функции жизненно важных органов.
3. Изменения в клинико-биохимических показателях:
   - Лейкоциты 10*10^9 /л; тромбоциты

Центр может принять
только 20 человек в месяц

Гран-при на Международном конгрессе анестезиологов получил разработанный новосибирскими медиками новый метод лечения - общая управляемая гипертермия. Уже сегодня в новосибирском Международном центре здоровья (Автономная некоммерческая организация) излечивают с его помощью ряд тяжелейших заболеваний - от астмы до онкологических заболеваний.

Гипертермией именуют в медицине значительное повышение температуры тела (более 40 градусов Цельсия), вызванное либо заболеванием, либо какими-то внешними причинами. Гипертермия чревата нарушениями работы сердца, почек, а также обмена веществ в организме. Но при этом она убивает в нем многие виды вирусов, не способных существовать при столь высокой температуре. Не зря же врачи нередко советуют больным не злоупотреблять жаропонижающими лекарствами, если, конечно, позволяет сердце. Но все это, разумеется, до определенных пределов: при температуре более 41 градуса Цельсия в организме могут начаться необратимые процессы - вплоть до свертывания белка. Именно потому градуировка медицинского термометра и заканчива ется 42 градусами.

Тем не менее гипертермией лечат и лечат давно (см. "Наука и жизнь" № 12, 1983 г.). Еще полвека назад немецкий врач фон Арденне открыл "тепловую" клинику для безнадежных онкологических больных. Дело в том, что раковые клетки гибнут при температуре, близкой к 42 градусам, а фон Арденне удавалось нагревать своих пациентов до 41,8 градуса. Правда, выживали из них не более 17 процентов, но те, кто выживал, излечивались.

Используется в мире гипертермия и теперь, и тоже в онкологии. В США, например, уже научились нагревать организм человека до 42,5 градуса с последующим возвращением его к жизни. Но новосибирцы достигли такого рубежа, какой не удавался еще никому, что позволило существенно расширить сферу применения метода.

Традиционно используя гипертермию для лечения раковых больных, сибирские медики обнаружили любопытный факт. Те, кого удавалось излечить, избавлялись одновременно еще от одного недуга: они переставали быть так называемыми "медицинскими наркоманами". А ведь многим из них в течение долгого времени вводили наркотические обезболивающие препараты, что неизбежно приводило к химической зависимости. После гипертермии она полностью исчезала.

И тогда в Новосибирске решили испробовать гипертермию для лечения бытовой наркомании. К сегодняшнему дню уже пролечены десятки человек, все они перенесли многочасовую процедуру без осложнений. Один из них не употребляет наркотики уже с 1977 года.

Но почему это происходит, как именно меняет гипертермия метаболическую ситуацию в организме - пока неизвестно. Эту проблему изучают сегодня специалисты кафедры патофизиологи Новосибирской государственной медицинской академии.

Тем временем авторы нового метода решили испытать его и для лечения ВИЧ-инфекции, которая чаще всего встречается именно среди наркоманов. Результаты оказались впечатляющими: 44-градусная гипертермия в десятки и даже в сотни раз понижает количество вирусов иммунодефицита в крови пациентов. Это, конечно, еще не излечение, но уже возвращение к жизни. И все же, как и почему это происходит, тоже пока неясно. Необходимы дальнейшие исследования.

В чем же, однако, состоит сам метод управляемой гипертермии и почему гран-при за него присудил конгресс анестезиологов? Какое отношение они имеют к нагреванию пациента? Самое прямое! Именно анестезиологи отключают ему сознание и вводят препараты для мышечного расслабления, а также обезболивающие, выключают в организме терморегуляцию, защищают его от теплового шока и предупреждают наступление необратимых процессов. А еще анестезиологи непрерывно фиксируют деятельность мозга и сердца и постоянно вентилируют легкие пациента. По существующим в анестезиологии градациям эта процедура относится к шестой (самой высокой) степени сложности.

И все же не каждого пациента можно подвергать подобной процедуре, поскольку существует ряд серьезных противопоказаний, грозящих опасными осложнениями. Поэтому отбор кандидатов на лечение очень тщательный.

На стадии острой ВИЧ-инфекции появляется первичный ответ организма на внедрение вируса в виде клинических проявлений и выработки вирусспецифических антител. У ряда пациентов эта стадия протекает бессимптомно, и первичный ответ выражен только продукцией антител. Симптоматическая острая ВИЧ-инфекция развивается примерно в 87% всех случаев заболевания [3,4]. По данным Schacker Т. и соавторов, 95 % пациентов с острой ВИЧ-инфекцией обращаются в медицинские учреждения, но только у 1 из 4 диагностируется острая ВИЧ-инфекция. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции чаще всего регистрируются, как острый ретровирусный синдром разной степени тяжести с вариабельными проявлениями [4]. Первые признаки клинического синдрома острой ВИЧ-инфекции похожи на симптомы других вирусных инфекций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что клинические проявления возникают, как правило, от нескольких дней до нескольких недель от момента заражения [3,4].

Цель работы: оценить особенности течения у больных острой ВИЧ-инфекции с преобладанием синдрома экзантемы.

Материалы и методы: был проведен анализ 25 историй болезни пациентов, в возрасте от 17 до 55 лет, находившихся на стационарном лечении в инфекционном корпусе КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска с 2013-2015 гг. Диагноз подтвержден методом ИФА ВИЧ (лаборатория КМК БСМП им. Н.С. Карповича) и иммунным блотингом (Центр СПИД). При обследовании пациентов с острой ВИЧ-инфекцией мы использовали клинико-анамнестические данные, серологический тест на ВИЧ-инфекцию, клинические наблюдения и инструментальные исследования.

Результаты исследования: анализируя истории болезни мы разделили всех пациентов на 3 группы в зависимости от возраста. 1 группа (2 пациента - 8%) - возраст от 17 до 20 лет, 2 группа (16 пациентов - 64%) - возраст от 20 до 35 лет, 3 группа (7 пациентов - 28%) - возраст от 35 лет до 55 лет.

Среди обследуемых - 11 женщин в возрасте от 17 до 55 лет (44%), 14 мужчин в возрасте от 19 до 52 лет (56%).

В большинстве случаев пациенты поступали в инфекционный корпус по направлению из поликлиник г. Красноярска (16 пациентов - 64%), остальные были доставлены бригадой СМП (6 пациентов - 24%), и только 3 пациента (12%) обратились самостоятельно.

Общими симптомами при поступлении в стационар были: лихорадка, повышенная утомляемость, ночное потоотделение, головная боль, сыпь на теле, першение и / или болезненность при глотании, лимфоаденопатия. Эти проявления наблюдались у пациентов в различных сочетаниях.

При направлении в стационар были выставлены следующие диагнозы:

1. ОРВИ (24%), лихорадка неясного генеза (20%)
2. ОРВИ+токсикодермия (20%)
3. Менингит (16%)
4. Кишечный иерсиниоз (8%)
5. Герпетическая инфекция (8%)
6. Вирусный гепатит (4%)

Следует отметить, что с диагнозом ВИЧ-инфекция не поступил ни один пациент. Из-за сходства проявлений острой ВИЧ-инфекции с симптомами распространенных инфекционных заболеваний эта стадия заболевания остается нераспознанной, больные нередко проходят лечение амбулаторно или вообще не обращаются за медицинской помощью, оставаясь без необходимого медицинского наблюдения и лечения.

Длительность болезни на момент поступления варьировала от 1 дня до 9 дней. Чаще всего пациенты обращались за медицинской помощью на 3 день болезни (8 пациентов - 32%), на 4 день (5 пациентов - 20%), на 5 день (5 пациентов - 20%), на 2 день (4 пациента - 16%), на 9 день (2 пациент - 8%), на 7 день (1 пациент - 4%).

Длительность госпитализации была от 3 суток (4%) до 21 суток (12%), наиболее часто длительность госпитализации составляла - 7 дней (64%).

Наиболее часто при поступлении отмечались:

1. Гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%)
2. Гипертермия+сыпь (24%)
3. Гипретермия+лимфаденопатия (16%)
4. Гипертермия+лимфаденопатия+гепатомегалия+сыпь (16%)
5. Гипертермия+сыпь+гепатомегалия (4%)
6. Гипертермия (4%)
7. Гипертермия+гепатомегалия (4%)

Среди особенностей эпидемиологического анамнеза мы выявили следующие факторы риска, которые способствовали инфицированию ВИЧ:

1. 36% (9 пациентов) - парентеральное употребление наркотиков в течение 1-10 лет;
2. 20% (5 пациентов) - незащищенные половые связи, частая смена половых партнеров;
3. 16% (4 пациента) - пребывали в местах лишения свободы;
4. 16% (4 пациента) - нанесение татуировок в домашних условиях, на отдыхе, в тату-салонах;
5. 8% (2 пациента) - сожительство с больными ВИЧ-инфекцией в течение 3-5 лет;
6. 4% (1 пациент) - оперативные вмешательства.

При обращении в инфекционный корпус у 11 пациентов (44%) отмечалась пятнисто-папулезная сыпь, у 5 пациентов (20%) - крупнопятнистая сыпь, у 3 пациентов (12%) - папулезная сыпь. Размер элементов сыпи был различны: от 3-4 мм до 4 см в диаметре. Локализация сыпи была преимущественно на лице, груди, верхних конечностях, реже по всему туловищу и нижних конечностях. Следует отметить, что у 6 пациентов (24%) сыпь при поступлении не была выявлена, она появилась на 2-3 день пребывания в стационаре.

В среднем экзантема сохранялась 5-6 суток. У 21 пациента (84%) сыпь исчезла через пигментацию, у 4 пациентов (16%) после исчезновения сыпи отмечалось шелушение.

Следует отметить и прогностические проявления острой ВИЧ-инфекции, на которые врачи поликлинической службы не обратили внимание: у 7 (28%) пациентов, направленных из поликлиник города, лихорадочный синдром+экзантема сопровождались энантемой (язвенные поражения ротовой полости) на фоне тонзиллита.

В РАК были выявлены следующие особенности: тромбоцитопения (76%), лимфоцитоз (52%), лейкопения+тромбоцитопения+лимфоцитоз (52%), анемия (48%), лимфопения (44%).

Иммунный статус сделали только 4 пациентам (16%), это связано с тем, что пациенты поступали в стадии острой ВИЧ-инфекции, находились на койке малое количество дней, поэтому сделать иммунный статус не представлялось возможным. Из 4 иммунограмм выявлено: снижение СД4 (222 клетки) было у 1 пациента, а вот повышение СД8 - у 2 пациентов (2745 и 2364), у 1 пациента нарушений в иммунном статусе не выявлены.

При анализе проводимой терапии выявлено, что 23 пациента (92%) получали сочетание антибактериальной терапии с симптоматической терапией, и только у 2 пациентов (8%) была назначена симптоматическая терапия.

Приводим клинический пример:

Больная Н., 25 лет, имеющая беспорядочные, незащищенные половые связи, заболела остро 19 сентября 2014 года. Появились жалобы на слабость, чувство жара, боли в горле при глотании. Самостоятельное лечение жаропонижающими препаратами и полоскание горла раствором ромашки эффекта не дали. 23 сентября бригадой СМП доставлена в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска. При поступлении: состояние средней степени тяжести, вялая, температура тела 38,9°С, на лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь, элементы округлой формы, размером 1-3 см в диаметре, не сливающиеся между собой, не сопровождающиеся кожным зудом. В зеве - гиперемия, гипертрофия миндалин до I степени, наложений нет. Лимфоаденопатия: подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, мягкоэластичные, чувствительные, не спаяны с окружающими тканями. Аускультативных изменений в легких не диагностировано. Больной был выставлен предварительный клинический диагноз: ОРВИ, токсикодермия, начато лечение. В ОАК от 23 сентября 2014 года: лейкопения (3,2х10 9 /л) тромбоцитопения (72х10 9 /л), лимфоцитоз (44%). 26 сентября 2014 года получен положительный результат ИФА на ВИЧ. Это позволило в совокупности с клиническими и эпидемиологическими данными диагностировать острую ВИЧ-инфекцию.

Приведенный пример демонстрирует возможности раннего выявления острой ВИЧ-инфекции при достаточном учёте эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей.

Выводы:

1. Большинство пациентов с острой ВИЧ-инфекцией госпитализированы в инфекционные отделения по направлению из поликлиник (64%).

2. Наиболее частый диагноз при поступлении - гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%) и гипертермия+сыпь (24%).

3. В РАК у 76% пациентов выявлена тромбоцитопения.

4. По прежнему диагностика ВИЧ-инфекции на догоспитальном этапе представляет определенные сложности (ни в одном случае при госпитализации в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска не была заподозрена ВИЧ-инфекция), что, скорее всего, связано с отсутствием настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, отсюда - недооценка эпидемиологического анамнеза и, возможно, недостаточное знание клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции.

5. Врачи поликлинической службы, а также стационаров различного уровня должны с настороженностью относится к пациентам с лихорадкой в сочетании с сыпью, лимфаденопатией, а также с тромбоцитопенией, чтобы не пропустить ВИЧ-инфекцию. Назначать таким пациентам диагностику методом ИФА на наличие антител к ВИЧ-инфекции.

Рецензенты:

Мартынова Г.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.