Что такое монотерапия при вич
К омбинированная терапия ВИЧ-инфекции эффективнее монотерапии зидовудином
Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Combination therapy was better than zidovudine alone for HIV infection”. ACP J Club 1997;126:6. Abstract of: Delta Coordinating Committee. Delta: a randomised double-blind controlled trial comparing combinations of zidovudine plus didanosine or zalcitabine with zidovudine alone in HIV-infected individuals. Lancet 1996;348:283—91 and from the accompanying Commentary by Ph.J. Easterbrook.
Сравнить влияние монотерапии зидовудином и комбинированной терапии зидовудином и диданозином или зидовудином и залцитабином на смертность и прогрессирование заболевания при ВИЧ-инфекции.
Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с промежуточным анализом. Средний срок наблюдения — 30 месяцев.
175 клинических центров Европы, Азии и Австралии.
3207 взрослых больных (средний возраст 36,5 года, 85% мужчины) с подтвержденной ВИЧ-инфекцией. Больные включались в исследование, если они никогда не принимали зидовудин (n=2124) или принимали его ?3 мес (n=1083). Критерии исключения: выраженная клиническая симптоматика СПИДа, сопровождающаяся снижением количества CD4 лимфоцитов в крови ?50/1 мл3; отсутствие или минимальная выраженность симптомов СПИДа при содержании CD4 лимфоцитов ?350/1 мл3; наличие в анамнезе панкреатита или периферической нейропатии; химиотерапия по поводу онкологического заболевания; измененные лабораторные показатели; лечение другими противоретровирусными препаратами, кроме зидовудина. До конца исследования наблюдалось 99% больных.
Больным назначали либо зидовудин 600 мг/сут (n=1055); при этом 700 больных ранее этот препарат не принимали, а 355 больных использовали его ранее; либо зидовудин в сочетании с диданозином 400 мг/сут (n=1080); (718 больных ранее зидовудин не принимали, а 362 больных использовали его); либо зидовудин в сочетании с залцитабином 2,25 мг/сут (n=1072); (706 больных ранее зидовудин не принимали, а 366 больных использовали его). Протоколом предусматривалось изменение терапии в случае прогрессирования заболевания или появления серьезных побочных эффектов.
Смерть; а у больных без симптомов СПИДа в начале исследования — смерть или появление симптомов СПИДа.
Исследование было прекращено досрочно. Через 30 мес 74% больных прекратили прием препаратов, назначенных "вслепую"; 699 (22%) больных умерли; у 936 (43%) из 2765 больных с исходным отсутствием симптомов СПИДа отмечали их появление или смерть. Анализ результатов проводили, исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. Оба режима комбинированной терапии увеличивали продолжительность жизни в сравнении с монотерапией зидовудином. Относительный риск (ОР) смерти при лечении зидовудином в сочетании с диданозином составил 0,67 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,56 до 0,80; при сочетании зидовудина с залцитабином — 0,79 при ДИ от 0,66 до 0,94. У больных, ранее не применявших зидовудин, оба режима комбинированной терапии снижали ОР смерти или появления симптоматики СПИДа. При включении в анализ всех больных, снижение ОР этих исходов отмечалось только на фоне комбинированной терапии зидовудином и диданозином (ОР равнялся 0,76 при ДИ от 0,65 до 0,89).
Лечение зидовудином в сочетании с диданозином или залцитабином в большей степени, чем монотерапия зидовудином, снижает риск смерти или прогрессирования до возниковения клинических проявлений СПИД у больных с ВИЧ-инфекцией. Положительный эффект терапии более выражен у больных, ранее не принимавших зидовудин.
Источники финансирования: Australian National Council on AIDS; Agence Nationale de Recherches sur le SIDA (France); National Antiviral AIDS Project (ltaly); Stichting AIDS Fonds (the Netherlands); Swiss Federal Office of Public Health; Medical Research Council (UK), Bristol-Myers Squibb; Roche; Glaxo-Wellcome.
Адрес для корреспонденции: Dr. J.H. Darbyshire, MRC HIV Clinical Trials Centre, UCLMS, Mortimer Market Centre, London WC1E 6AU, England, UK.
Результаты данного (Delta) и двух аналогичных исследований (AIDS Clinical Trials Group — ACTG175 [1] и Community Programs for Clinical Research on AIDS — CPCRA007 [2]) свидетельствуют о преимуществах комбинированного лечения по сравнению с монотерапией зидовудином у больных с ВИЧ-инфекцией. Во всех трех исследованиях наибольшая выживаемость наблюдалась у больных, не принимавших ранее зидовудин. В исследовании Delta максимальное увеличение CD4 лимфоцитов в крови и минимальный риск прогрессирования заболевания отмечался на фоне комбинированной терапии зидовудином и диданозином.
В данном исследовании не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов. В этом и в аналогичных испытаниях эффективности комбинированной терапии частота прекращения лечения по причинам, не связанным непосредственно с протоколом, была высокой.
В настоящее время в США и Европе имеется 11 лекарственных средств, воздействующих на ретровирусы. К ним относятся нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — зидовудин, диданозин (ddI), залцитабин (ddC), 3TC, d4T; ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — невирапин, делавирдин, ловирид, а также ингибиторы протеазы — саквинавир, ритонавир, индинавир. В клинических испытаниях было показано, что комбинированная терапия с использованием ингибиторов протеазы при наличии симптоматов СПИДа улучшает выживаемость и оказывает существенное влияние на количество CD4 лимфоцитов и репликацию вируса. Эффективность такого лечения на ранних стадиях болезни не установлена. Не исключена возможность развития резистентности к терапии. Кроме того, взаимодействия между лекарствами увеличивают риск побочных эффектов.
Вопросы, касающиеся оптимальных сроков начала лечения, правильного выбора лекарственных сочетаний и их замены, длительности достигнутого положительного эффекта требуют дальнейшего изучения. Несмотря на это, очевидно, что в случае принятия решения о проведении лечения начинать следует с комбинированной терапии.
Philippa J. Easterbrook
Chelsea and Westminster Hospital London, England, UK
в Республике Коми с 1990 г.
Противовирусные лекарства восстанавливают здоровье и на много лет продлевают жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией. Эти лекарства эффективны только при строгом соблюдении схемы приема - забывчивость и небрежность наносят непоправимый вред.
Назначить лечение может только квалифицированный специалист. В этой книге приводятся лишь общие сведения о применяемых в мире противовирусных препаратах (некоторые из них пока недоступны в нашей стране), а также советы пациентам, принимающим решение начать противовирусную терапию.
В течение долгого времени противовирусная терапия означала лечение препаратом AZT, который помогал замедлить размножение (репликацию) ВИЧ в организме. Рано или поздно у вируса вырабатывалась устойчивость к AZT, и лечение переставало действовать. Лечение, при котором применяется только один препарат, называется монотерапией. Дни монотерапии в борьбе с ВИЧ-инфекцией ушли в прошлое. Современное лечение требует комбинированной терапии, то есть одновременного применения 2 или 3 или 4-х лекарств. Монотерапия AZT применяется сейчас только в одном случае - у беременных женщин, чтобы предотвратить передачу ВИЧ новорожденному.
Как действует противовирусная терапия?
Противовирусные лекарства вмешиваются в жизненный цикл ВИЧ, блокируя действие белков - обратной транскриптазы и протеазы - необходимых вирусу для размножения.
В арсенале противовирусной терапии три основных класса
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
• AZT (зидовудин, ретровир)
• d4T (ставудин, зерит)
• ddl (диданозин, видекс)
• ЗТС (ламивудин, эпивир)
В России зарегистрирован отечественный противовирусный препарат фосфазид.
Не-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
• LPV/PTV (лопинавир/ритонавир, калетра)
Правильное применение этих препаратов позволяет значительно замедлить развитие ВИЧ в организме.
Решение о начале противовирусной терапии принимают, как правило, на основании двух анализов: СД-4 (иммунного статуса) и вирусной нагрузки.
Вирусная нагрузка показывает, насколько активно проявляет себя вирус в крови. Существует много методов определения вирусной нагрузки, и все они дают различные результаты. Важно при каждом обследовании пользоваться одним и тем же методом для одного пациента. Чем выше иммунный статус и чем ниже вирусная нагрузка, тем лучше.
Как правило, рекомендуется начинать противовирусное лечение в следующих случаях:
• СД-4 ниже 350 и вирусная нагрузка выше 100 000.
• Симптоматическая ВИЧ-инфекция - повышенная температура по неизвестной причине, ночное потение, интенсивная потеря веса и другие симптомы.
Одним из самых важных факторов успеха новых методов лечения является соблюдение схемы приема. Пациентам приходится принимать большое число таблеток, строго учитывая последовательность и время приема (до, во время или после еды).
Схемы приема специально рассчитаны так, чтобы постоянно поддерживать достаточно высокий уровень концентрации лекарства в крови, препятствующий размножению вируса. Пропуск или прекращение приема ведет к снижению этой концентрации, что дает вирусу возможность размножаться и приводит к резистентности.
Некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса (обратной транскриптазе и протеазе), на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Это и называется резистентностью.
В отсутствие противовирусного лечения вирусы-мутанты не имеют преимуществ, и их процентное содержание среди других вирусов остается низким. При агрессивном противовирусном лечении, когда размножение вируса полностью остановлено, мутаций вообще не происходит, и резистентность не развивается.
Резистентность может возникнуть только в том случае, если вирус размножается на фоне противовирусного лечения.
У вирусов-мутантов, не реагирующих на лекарства, появляется огромное преимущество, их количество стремительно растет, и в итоге в организме начинают преобладать вирусы, не поддающиеся терапии. Вирус, не реагирующий на один препарат, автоматически становится неуязвим и для других аналогичных лекарств - это называется кросс-резистентностью.
Цель комбинированной терапии - полное подавление активности вируса, чтобы не возникла резистентность. Но даже самая эффективная схема лечения не даст результатов, если пациент не будет ее соблюдать с абсолютной точностью. Когда допускается слишком длительный промежуток между приемами лекарства, или когда препарат, который для лучшего всасывания следует принимать натощак, по ошибке принимают после еды, происходит снижение концентрации препарата в крови, что дает вирусу возможность размножаться. При этом выживают те вирусы, которые не реагируют на данное лекарство. Чем больше отклонений от схемы приема допускает пациент, тем выше опасность развития устойчивых штаммов ВИЧ.
Перед началом противовирусной терапии необходимо тщательно обсудить с лечащим врачом все возможные трудности с соблюдением схемы приема. Составьте план, который поможет вам организовать вашу жизнь в соответствии с требованиями лечения. При появлении побочных эффектов сообщите о них врачу, но ни в коем случае не прекращайте прием препаратов по собственной инициативе: тем самым вы можете лишить себя возможности лечения в будущем, поскольку вирус перестанет реагировать на лекарства. Многие побочные эффекты можно устранить или облегчить; иногда есть возможность заменить препарат, который плохо переносится, на другой аналогичного действия. Но все эти решения должен принимать специалист.
Помните! Опасно сочетать противовирусную терапию с употреблением алкоголя и наркотиков.
Живи и дай жить другим.
Всемирная кампания против СПИДа
Лечение
При заражении ВИЧ человеку назначается лечение, с помощью которого можно задержать развитие СПИДа и оппортунистических заболеваний, а некоторые из последних и вылечить.
Для лечения ВИЧ-инфекции используют следующие средства:
1. Лекарства, непосредственно воздействующие на вирус, на его жизненные циклы, мешающие его размножению (противоретровирусные препараты или антиретровирусные (АРВ-препараты));
Существует большое количество лекарств, тормозящих размножение ВИЧ. Однако, если любое из этих лекарств использовать в отдельности, с течением времени оно перестает действовать на ВИЧ. Вирус становится к нему нечувствительным (врачи это явление называют устойчивостью вируса к лекарствам, или резистентностью вируса). Используя одновременно несколько лекарств в комбинации, можно до минимума снизить опасность развития устойчивости вируса. Такой метод лечения называется комбинированной противоретровирусной терапией. Если вирус все же становится устойчивым к применяемой комбинации препаратов, назначают новую активную комбинацию лекарств
2. Лекарства для лечения оппортунистических болезней;
Оппортунистические болезни – заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. Некоторые из них развиваются только при ВИЧ-инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжелую, опасную для жизни форму. Лечение оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции осуществляется препаратами, разрешенными к применению на территории РФ, согласно рекомендациям и инструкциям по их применению.
3. Лекарства, предназначенные для предупреждения развития оппортунистических инфекций (препараты для профилактики – превентивной терапии).
Химиопрофилактика (превентивная терапия) вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям. Чтобы предупредить развитие оппортунистических инфекций, назначают профилактическое лечение в основном антимикробными препаратами. На сам вирус иммунодефицита такие лекарства не действуют. Они служат только для предупреждения развития оппортунистических инфекций.
Лечение ВИЧ-инфицированного пациента начинают проводить намного раньше, чем развивается СПИД. Дело в том, что даже при отсутствии признаков болезни, заметных заболевшему или врачу, ВИЧ активно воздействует на организм. Поэтому вовремя начатое лечение помогает человеку дольше чувствовать себя здоровым, предупреждает развитие оппортунистических инфекций и опухолевых заболеваний.
- Своевременное начало лечения (при уровне CD4 клеток не ниже 350 в мкл)
- Постоянный прием комплекса препаратов (минимум три препарата из двух разных классов)
- Приверженность лечению
1. Узнайте и запишите:
• Сколько нужно принимать таблеток?
• Какого они размера?
• Как часто их надо принимать?
• Насколько точно по времени необходимо принимать таблетки?
• Есть ли ограничения относительно питания?
Проконсультируйтесь, можно ли принимать АРВ-препараты параллельно с другими лекарственными средствами, которые вы уже принимаете?
Поставьте врача в известность о принимаемых вами лекарственных препаратах.
Уточните, каковы могут быть побочные эффекты от предлагаемых препаратов?
2. Вместе с врачом составьте свое расписание приема препаратов, согласованное с вашим режимом жизни, графиком работы, и начинайте привыкать к нему. Первые несколько недель отмечайте каждую принятую дозу и время ее приема.
3. Обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу, если у вас тяжелые побочные эффекты. Вам могут прописать дополнительное лечение, а также, при необходимости, сменить терапию.
4. Каждое утро отделяйте дневную порцию препаратов и используйте коробочку для таблеток. Таким образом, вы всегда сможете проверить, не пропущена ли доза.
5. Используйте звуковой сигнал или будильник. Используйте его для приема препаратов утром и вечером.
6. Если вы едете куда-то, возьмите дополнительное количество таблеток.
7. Сделайте небольшой запас таблеток на всякий случай. Это может быть прохладное место в автомобиле, на работе или дома, у друзей, родственников.
8. Посоветуйтесь с друзьями, равными консультантами, которые уже находятся на терапии. Спросите, как они решают подобные проблемы. Попросите лечащего врача разрешение пообщаться с кем-то, кто принимает такой же набор препаратов, как у вас, если вы считаете, что вам это поможет.
9. Попросите у врача таблетки от тошноты и диареи (поноса). Такие побочные эффекты наиболее типичны при начале терапии.
10. Разные комбинации предусматривают разную кратность приема препаратов в день. Помните, что пропустить дозу препарата, который надо принимать один раз в день, может быть опаснее, чем дозу, которая принимается дважды. Приверженность особенно важна при приеме препарата один раз в день.
Внимание!
Режиму необходимо следовать ежедневно, то есть и в выходные дни, и в различных жизненных ситуациях.
Если вы систематически пропускаете дозу или принимаете ее с опозданием, поговорите с врачом о полной отмене терапии. По крайней мере, так вы снизите риск развития устойчивости.
Как только вы осознали, что доза пропущена, сразу же примите ее. Если же вы поняли это перед следующим приемом, не принимайте двойную дозу.
Прием препаратов в точном соответствии с рекомендациями врача снизит количество вируса в вашем организме до неопределяемого уровня. Это позволит иммунной системе восстановиться и окрепнуть, а вероятность развития устойчивости к вирусу будет очень мала. В этом случае вы сможете принимать одни и те же препараты на протяжении многих лет.
Препараты эффективны для женщин, мужчин и детей. Они действуют независимо от того, как человек заразился ВИЧ-инфекцией, — в результате сексуального контакта, при потреблении наркотиков или при переливании крови.
Основная цель — начать терапию АРВ-препаратами тогда, когда можно предотвратить возникновение необратимых нарушений в вашей иммунной системе.
Общие показания к применению АРВ-препаратов:
• Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2
• Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции
• Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного
• Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ
Лечение АРВ-препаратами не будет начато во время вашего первого визита в больницу, так как необходимо пройти подготовку при помощи группы медицинских и социальных работников, которые предоставляют АРТ. Это делается для того, чтобы помочь вам правильно соблюдать режим приема препаратов, то есть быть приверженными к терапии. После начала АРТ постоянная приверженность к лечению жизненно необходима.
Все лекарства имеют побочные эффекты, даже те, которые мы часто принимаем, такие как аспирин или парацетамол. АРВ-препараты являются очень сильными лекарствами, поэтому неудивительно, что они дают побочные эффекты. При принятии решения относительно начала АРТ нам необходимо сравнить риск и дискомфорт от возникновения побочных эффектов и преимущества от восстановления иммунной системы и многих лет здоровой жизни.
Многие из побочных эффектов слабые, кратковременные, поддаются лечению. Врач должен проинформировать вас об обычных побочных эффектах. Существуют препараты, которые могут помочь облегчить некоторые из них, например, таблетки против тошноты или диареи. Большинство побочных эффектов возникают после того, как человек принимает лекарство в течение 1-2 недель. Иногда у людей появляются проблемы уже после первой дозы препарата. Большинство побочных эффектов появляются на ранних стадиях лечения из-за высокой концентрации препарата в крови. После нескольких недель лечения уровень препарата становится более стабильным, и побочные эффекты должны смягчиться. Однако для некоторых лекарств побочные эффекты зависят от совокупного количества препарата, полученного со времени начала терапии. Вы можете не ощущать никаких побочных явлений в течение первых недель/месяцев, но как только количество принятых препаратов превысит определенный уровень, может увеличиться риск появления побочных эффектов.
Обо всех побочных явлениях, особенно высыпаниях и повышении температуры, необходимо сообщать вашему врачу. Никогда не прекращайте прием и не сокращайте дозу АРВ-препаратов, не проконсультировавшись с врачом.
Да, если оно проводится не должным образом. Для того чтобы лечение АРВ-препаратами было эффективным, необходимо постоянно поддерживать определенный уровень лекарства в крови. Если уровень содержания препарата падает, лекарство не будет действовать эффективно, и ВИЧ продолжит размножаться. Уровень содержания препарата в вашем организме может снизиться, если лекарственные препараты не принимаются согласно предписанию врача. Поэтому для обеспечения соответствующего действия препарата важно, чтобы пациент был привержен к лечению. Взаимодействие с другими препаратами может привести к тому, что количество АРВ-препаратов в организме изменится, и не будет соответствовать оптимальному уровню, а это приведет к неэффективности лечения. АРТ может быть неудачной, если у человека ускоренный обмен веществ. Вследствие этого лекарство перерабатывается и выводится из организма слишком быстро, а в организме остается лишь его незначительное количество. АРТ также может быть неудачной из-за того, что в организме человека ВИЧ вырабатывает резистентность (устойчивость) к одному или нескольким препаратам. Если ВИЧ развивает резистентность к какому-то определенному препарату, он также может быть резистентным и к другим лекарствам той же группы, что получило название перекрестная резистентность.
Наиболее частой причиной развития резистентности ВИЧ является несоблюдение режима лечения, нарушение предписаний врача (а именно — пропуск приема препарата, несоблюдение времени приема пищи и т.д.).
Вы или ваш врач думаете, что АРВ-терапия не помогает, поскольку:
• не увеличивается количество клеток CD4;
• ухудшается состояние здоровья;
• появляются новые ВИЧ-ассоциированные заболевания;
• возрастает вирусная нагрузка.
В таком случае необходимо подумать об изменении комбинации препаратов. Это решение также необходимо принимать взвешенно. Важно проводить различие между необходимостью изменить терапию вследствие возникновения резистентности к препарату или же вследствие тяжелых побочных эффектов. В случае побочных явлений может возникнуть необходимость заменить только один препарат. Если же лечение неудачно вследствие появления резистентности, необходимо изучить всю историю лечения АРВ-препаратами и по возможности изменить комбинацию полностью, включив в нее препараты, которые до этого не принимались. Никогда не прекращайте терапию и не заменяйте АРВ-препараты самостоятельно, без предварительной консультации с врачом.
Фармацевтические препараты имеют несколько названий:
• первое название дается во время исследования, оно основано на химическом составе препарата, например, DMP266;
• второе — генерическое, то есть название, общее для всех препаратов с одинаковым химическим составом, например, индинавир;
• третье название — торговая марка, которая принадлежит определенной фармацевтической компании, производящей препарат, например Криксиван™.
Существуют три основных класса АРВ-препаратов:
Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.
Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.
Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. У людей, живущих с ВИЧ, заболевание протекает тяжелее (иногда с поражением всех органов и центральной нервной системы). Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.
Комплекс Mycobacterium avium — заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, но у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.
Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.
Криптоспоридиоз — кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, а у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.
Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).
Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга — энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.
Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важно вовремя проводить:
• Профилактику. Профилактика проводится при низком статусе (назначают изониазид);
• Диагностику. Необходимо проходить флюорографическое обследование 1 раз в шесть месяцев;
• Лечение. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит — приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и другие препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Воробьева Наталья Николаевна, Иванова Эльвира Сергеевна
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Воробьева Наталья Николаевна, Иванова Эльвира Сергеевна
PROSPECTS OF THE USE OF PHOSPHAZIDE IN THE SCHEDULES OF ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR HIV INFECTION
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of triple antiretroviral theтру, including domestic product Phosphazide in 18 HIV-infected patients during 48 weeks. There was determined the dynamics of the clinical manifestations of the disease, the parameters of viral load and CD4 lymphocytes before antiretroviral therapy (ART), and 4, 12, 24, 36 and 48 weeks after its use. The study showed high virological and sufficient immunologic efficacy of this schedule.
Н.Н. Воробьева1, Э.С. Иванова2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННОГО АНТИРЕТРОВИРУСНОГО ПРЕПАРАТА
класса ниот в монотерапии вич-инфекции
N. N. Vorobiova1, E. S. Ivanova2
PROSPECTS OF THE USE OF PHOSPHAZIDE IN THE SCHEDULES OF ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR HIV INFECTION
1Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990; 2Perm Regional Centre of Prevention and Control of AIDS and infectious diseases, 21, Sviyazev, Perm, Russian Federation, 614088
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of triple antiretroviral therapy, including domestic product Phosphazide in 18 HIV-infected patients during 48 weeks. There was determined the dynamics of the clinical manifestations of the disease, the parameters of viral load and CD4 lymphocytes before antiretroviral therapy (ART), and 4, 12, 24, 36 and 48 weeks after its use. The study showed high virological and sufficient immunologic efficacy of this schedule.
Key words: HIV infection, antiretroviral therapy, Phosphazide
Более 5 млн ВИЧ-1-инфицированных во всем мире в настоящее время получают антиретровирус-ную терапию (АРВТ) [1], что в целом приводит к сокращению роста заболеваемости и смертности. Золотым стандартом лечения ВИЧ-инфекции является АРВТ, когда пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов [2]. Применяя различные схемы терапии можно добиться контролируемого течения заболевания, вследствие чего, несмотря на невозможность полного излечения, удается остановить прогрессиро-вание болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний, увеличить качество и продолжительность жизни пациента.
АРВТ включает применение препарата класса не-нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибитора протеазы (ИП) и двух препаратов класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), что является мощным,
Для корреспонденции: Воробьева Наталья Николаевна,
безопасным и относительно недорогим режимом терапии. Несмотря на терапевтический успех АРВТ и появление новых классов лекарств, проблемы остаются. Невозможность регулярного мониторирования вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 способствует развитию резистентности к НИОТ.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует упрощение подходов к лечению заболевания [1]. Имеются данные успешного применения режима монотерапии [3] лопинавиром/ритонави-ром, дарунавиром/ритонавиром (класс ИП), проводимой после использования комбинации препаратов классов НИОТ и ННИОТ и достижения неопределяемой вирусной нагрузки. При этом доказано, что эффективность лечения ИП сравнима с эффективностью АРВТ. Исследования KaLMo, Мопагс (2006) показывают, что монотерапия лопинавиром/ ритонавиром не уступает классической тройной терапии у больных со стойкой длительной вирусной супрессией. Наряду с этим, у пациентов, начавших лечение с монотерапии лопинавиром/ритонавиром, не всегда была подавлена вирусная нагрузка [4]. В то же время на фоне трехлетнего лечения дару-навиром/ритонавиром была выявлена вирусологическая неудача [5], что в дальнейшем затрудняет
Рис. 1. Формула фосфазида.
оценку эффективности и профиля безопасности этих лекарственных средств [7]. В отличие от комбинированных схем лечения применение препаратов в виде монотерапии не предотвращает проникновение их в вирусные резервуары - генитальный тракт и центральную нервную систему - и репликацию вируса [3].
В медицинской практике фосфазид относится к классу малотоксичных веществ, применяется в таблетках по 0,2 и 0,4 г белого или белого с отчетливым желтоватым оттенком цвета, без запаха, горьковатого вкуса, хорошо растворимых в воде. В исследованиях на животных (в 10, 20 и 30 раз превышающих терапевтические дозы для человека) препарат не вызывает токсического действия, не обладает тератогенным, мутагенным, ДНК-повреждающим, канцерогенным и аллергизирующим действиями.
Фосфазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Продолжительность среднего времени удержания его в организме составляет 4,83 ч против 1,82 ч для зидовудина. Поэтому можно рекомендовать более
Клеток/мм3 12001000800 600 400 Н 200 0
редкий прием таблеток фосфазида по сравнению с капсулами зидовудина. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживаясь в спинно-мозговой жидкости в концентрации, составляющей 15-64% исходной дозы, и через плаценту, вследствие чего уровень его в крови пуповины сопоставим с таковым в крови матери. Метаболизм препарата происходит в печени с образованием глюкорунида, который выводится из организма почками с мочой [12, 13].
Положительный терапевтический эффект фосфа-зида (снижение вирусной нагрузки, восстановление иммунного статуса и снижение угрозы развития оппортунистических заболеваний) носит устойчивый характер. Препарат хорошо переносится. Обычные для других антиретровирусных средств побочные явления, такие как тошнота, рвота, головные боли, диарея, миалгия, анемия, тромбоцитопения, нейтро-пения в значительно меньшей степени выражены у пациентов на протяжении всего времени лечения фосфазидом.
Целью исследования стал анализ динамики клинической картины, иммунологических и вирусологических показателей длительной (372 нед) монотерапии фосфазидом ВИЧ-инфицированной пациентки.
Описание клинического случая
Пациентка О., 28 лет, заразилась ВИЧ-инфекцией при переливании ВИЧ+-плазмы крови после кесарева сечения в 2001 г. Через 3 нед после трансфузии у нее повысилась температура до суб-фебрильных цифр, сопровождающаяся слабостью и недомоганием. При объективном осмотре на коже спины, груди и верхних конечностей выявлена сыпь типа крапивницы. В результате проведенного обследования в реакции иммунного блота (тест-ситема
1_од10 20,5 18,5 -16,5 -14,5 -12,5 10,5 8,5 6,5
2003 2004 2005 2006
СР4 клеток/мм3 —▲— ВН 1од10
2012 72 нед после отмены Р-АСТ
Рис. 2. Динамика иммунологических и вирусологических показателей длительной монотерапии фосфазидом ВИЧ-инфицированной пациентки.
NEW LAV BLOT 1E 0204) были выявлены антитела к белкам ВИЧ-1: gp160, gp120, p68/52, p55, gp41, p34, p25, p18, что позволило установить диагноз ВИЧ-инфекции. В дальнейшем с учетом высокой вирусной нагрузки (312 000 копий в 1 мл крови), клинических проявлений (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, субфебрильная температура) пациентке была назначена антиретровирусная терапия по схеме 2НИОТ +ННИОТ, включающая комбивир (AZT, зидовудин+ЗТС, эпивир)+вирамун (NVP, невирапин) в стандартных дозировках.
Через 10 дней после начала АРВТ у пациентки развилась аллергическая реакция на применяемые препараты в виде повышения температуры до 38oC, кожной сыпи. Схема лечения была изменена на комбивир + эфавиренз (EFV, сустива). Через месяц из-за непереносимости препаратов (выраженные диспепсические явления) ей была назначена новая комбинация: диданозин (ddi, видекс)+ставудин (d4T, зерит)+эфавиренз. Лечение оказалось эффективным: через 4 нед вирусная нагрузка (ВН) РНК ВИЧ составила менее 400 копий в 1 мл крови (порог чувствительности тест-системы), а уровень CD4-лимфоцитов - 1070 клеток в 1 мкл крови.
Через 48 нед АрВт у пациентки развилась периферическая полинейропатия нижних конечностей, после чего схема комбинированной терапии на фоне достигнутой вирусологической эффективности была заменена на монотерапию фосфазидом в дозе 0,2 г по 2 таблетки дважды в сутки, которую пациентка принимала в течение 372 нед. В дальнейшем лечение было отменено по желанию пациентки. В течение всего периода наблюдения оценка лечения проводилась по клиническим, вирусологическим и иммунологическим критериям.
На протяжении монотерапии ВН РНК ВИЧ удерживалась на уровне менее 3,79 log10 (диапазон 2,63,88 log10) и оставалась таковой после отмены препарата через 72 нед - 3,18 log10 (рис. 2).
оценка иммунологической эффективности была проведена с учетом динамики CD4-лимфоцитов. В течение лечения фосфазидом и последующих трех лет после его отмены количество CD4-лимфоцитов сохранялось более 500 клеток в 1 мкл крови, что предотвратило прогрессирование ВИЧ-инфекции, развитие оппортунистических заболеваний и назначение дополнительных лекарственных средств для их профилактики.
Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение АРВТ являются необходимым условием длительной и эффективной терапии. стойкое снижение ВН РНК ВИЧ и удержание ее на уровне менее 3,79 log10 в сочетании с положительным клиническим эффектом - отсутствие симптомов про-грессирования ВИЧ-инфекции и развития оппортунистических заболеваний, стабильным уровнем CD4-лимфоцитов > 500 клеток в 1 мкл крови можно рассматривать в качестве положительного результата монотерапии фосфазидом.
1. Bartlett J.A., Ribaudo H.J., Wallis C.L. et al. Lopinavir/ritona-vir monotherapy after virologic failure of first-line antiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS. 2012; 26 (11): 1345— 54. doi: 10.1097/QAD.0b013e328353b066.
2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. "Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией". Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 6 (прил.): 1-48.
3. Pulido F., Arribas J.R., Delgado R. et al. Lopinavir-ritonavir monotherapy versus lopinavir-ritonavir and two nucleosides for maintenance therapy of HIV. AIDS. 2008; 22 (2): F1-9.
4. Brinkman K., Hofstede H., Burger D.M., Smeitink J.A., Koop-mans P.P. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS. 1998; 12: 1735-44.
6. Kravchenko A.V., Kanestri V.G., Gankina N.Ju. Application Phosphazide in the antiretroviral therapy. Infect. Dis. 2011; 9 (4): 64-9.
7. GerettiA.M., Arribas J.R., Lathouwers E. et al. Dynamics of cellular HIV-1 DNA levels over 144 weeks of darunavir/ritonavir monotherapy versus triple therapy in the MONET trial. HIV Clin Trials. 2013; 14 (1): 45-50. doi:10.1410/hct1401-45.
9. Lander B.A., Kemp S.D. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase confer high-level resistance to zidovudine (AZT). Science. 1989; 246: 1155-8.
10. Сизова Н.В., Губа З.В., Торопов С.Ю., Захарова Н.Г., Рахманова А.Г. Фосфазид - отечественный препарат для лечения ВИЧ-инфекции. Второе рождение. ВИЧ-инфекция и имму-носупрессии. 2012; 4 (2): 45-53.
11. Пантелеев A.M., Голиусова М.Ю., Кабанова В.И. Результаты применения фосфазида (никавира) у пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. ВИЧ-инфекция и иммуно-супрессия. 2010; 2 (2): 75-9.
12. Иванова Э., Шмагель Н., Воробьева Н. Никавир в режимах химиопрофилакики вертикального пути передачи. Понимание ВИЧ/СПИД по ведению и лечению. В кн.: Файсон Ханания Касенга, ред. Пандемия в 21 веке. Хорватия; 2011: 125-48.
13. Иванова Э. Эффективность фосфазида в антиретровирусной терапии. В кн.: Материалы XVIII Международной конференции по СПИДу. Вена; 2010. Abstr. THPE0110.
1. Bartlett J.A., Ribaudo H.J., Wallis C.L. et al. Lopinavir/ritonavir monotherapy after virologic failure of first-line antiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS. 2012; 26 (11): 1345— 54. doi: 10.1097/QAD.0b013e328353b066.
2. Pokrovskij V.V., Jurin O.G., Kravchenko A.V. et al. Minutes of regular check-up and treatment of patients with HIV infection. Epidemiology and Infectious Diseases. 2012; 6: 1-48.
3. Pulido F., Arribas J.R., Delgado R. et al. Lopinavir-ritonavir monotherapy versus lopinavir-ritonavir and two nucleosides for maintenance therapy of HIV. AIDS. 2008; 22 (2): F1-9.
4. Brinkman K., Hofstede H., Burger D.M., Smeitink J.A., KoopmansP.P. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS. 1998; 12: 1735-44.
5. Weerawat Manosuth, Supeda Thongyen, Samruay Nilkamhang. Long-term treatment outcomes of ritonavir-boosted lopinavir monotherapy among HIV-infected patients who experienced
6. Kravchenko A.V., Kanestri V.G., Gankina N.Ju. Application Phosphazide in the antiretroviral therapy. Infect. Dis. 2011; 9 (4): 64-9.
7. Geretti A.M., Arribas J.R., Lathouwers E. et al. Dynamics of cellular HIV-1 DNA levels over 144 weeks of darunavir/ritonavir monotherapy versus triple therapy in the MONET trial. HIV Clin Trials. 2013; 14 (1): 45-50. doi:10.1410/hct1401-45.
9. Lander B.A., Kemp S.D. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase confer high-level resistance to zidovudine (AZT). Science. 1989; 246: 1155-8.
10. Sizova N.V., Guba Z.V., Toropov SJe., Zaharova N.G., Rahmano-vaA.G. Phosphazide - domestic product for the treatment of HIV
infection. The second birth. HIV infection and immunosuppression. 2012; 4 (2): 45-53.
11. Panteleyev A.M., Goliusova M.Yu., Kabanova V.I. The results of phosphazide (nicavir) use in HIV patients co infected with TB. AIV infection and immunosuppression. 2010; 2 (2): 75-9.
12. IvanovaE., ShmagelN., VorobevaN. Nikavir in Chemoprevention Regimens of Vertical HIV Transmission. Understanding HIV/ AIDS Management and Care. In: Ed. by Fyson Hanania Kasenga. Pandemic Approaches in the 21st Century. Croatia; 2011: 125-48.
13. IvanovaE. Efficiency of phosphazide in the antiretroviral therapy patterns. AIDS 2010. XVIII International AIDS conference. Vienna; 2010. Abstr. THPE0110.
Сведения об авторах:
Иванова Эльвира Сергеевна, канд. мед. наук, зав. отделом лечебной помощи ГКУЗ ПК "Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", 614088, Пермь, Свиязева, 21.
в помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Л.Г. Кудрявцева1, Н.Г. Зуева2, В.И. Сергевнин3
пейзаж и частота выделения возбудителей гнойно-септических инфекций от новорожденных в течение первого года функционирования перинатального центра
В течение первого года функционирования перинатального центра отмечен выраженный рост частоты выделения Pseudomonas аeruginosa от детей отделения реанимации и интенсивной терапии и связанных с ним отделений патологии новорожденных.
Ключевые слова: перинатальный центр, новорожденные, возбудители гнойно-септических инфекций, пейзаж, частота выделения
L. G. Kudryavtseva1, N. G. Zueva2, V. I. Sergevnin3
LANDSCAPE AND ISOLATION RATE OF SEPTIC-PURULENT NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INFANTS DURING THE FIRST YEAR OF FUNCTIONING OF THE PERINATAL CENTER
'The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare in the Perm Krai, 50, Kuybysheva Str., Perm, Russian Federation, 614016; 2Perm Krai clinical hospital, 85, Pushkin Str., Perm, Russia, 614990; 3Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990
During the first year of functioning of the Perinatal center there was detected the sharp increase in the isolation rate of Pseudomonas aeruginosa in infants in resuscitation and intensive care units and related departments of neonatal pathology. Key words: Perinatal Center, newborns, the pathogens septic infections, landscape, frequency allocation
Для корреспонденции: Кудрявцева Лариса Геннадьевна, гл. специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю, 614016, Пермь, Куйбышева, 50, е-шаД: kudryavcevalg@mail.ru
Заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в акушерских стационарах нередко связана с циркуляцией госпитальных штаммов возбудителей, обладающих целым рядом биологических свойств, способствую-
Читайте также:
