Осложнения после операции аппендицита у вич инфицированных

Распределение ВИЧ-инфицированных больных, которым произведена аппендэктомия, в зависимости от стадии заболевания. Анализ оперативных доступов при разных формах острого аппендицита. Анализ послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	20.11.2015
Размер файла	107,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016

Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.

курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018

Основная характеристика острого аппендицита, его формы, симптоматика. Клинические проявления и принципы лечения острого аппендицита. Транспортировка пациента в операционную. Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита, уход за больным.

курсовая работа [179,4 K], добавлен 24.06.2015

Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация [923,1 K], добавлен 15.12.2015

Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.

презентация [1,7 M], добавлен 06.04.2015

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и панкреатита. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактика спаечной болезни. Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции. Меры неотложной помощи и маршрут больных.

реферат [30,2 K], добавлен 12.03.2013

Сущность острого аппендицита, основные причины появления его в детском возрасте, классификация и разновидности. Этиология и патогенез заболевания, факторы риска и первейшие признаки. Клиническая картина острого аппендицита, методика его лечения.

реферат [15,1 K], добавлен 27.05.2009

Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.

презентация [1,4 M], добавлен 16.05.2016

Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

контрольная работа [33,6 K], добавлен 25.06.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Громов М. С., Кулаков А. А.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ

М. С. Громов, А.А. Кулаков

Саратовский Военно-медицинский институт

ВИЧ-инфекция - “болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита” - инфекционное заболевание, вызванное трансмиссивным вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся медленным и неуклонным разрушением иммунной системы до синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти.

В России за период с 1987 по 2004 гг. число ВИЧ-инфицированных превысило 280 тыс. человек, из которых 3682 больных умерли [3]. Растёт число инфицированных больных, обращающихся за помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Так, в США среди хирургических больных количество ВИЧ-инфицированных составляет 5,3% [4].

ВИЧ-инфекция поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая кандидоз и изъязвления рта, пищевода, герпетические поражения [2]. У 3,4% больных СПИД выполняются абдоминальные операции [5]. Саркома Капоши в 40-80% поражает перианальную область, желудок, кишечник. Опухолевые узлы располагаются в подслизистом слое, имеют синеватый или бледно-розовый вид, вызывают кровотечения, перфорацию тонкой кишки, обтурацию кишки [1, 2, 6]. В единичных работах, посвящённых оказанию хирургической помощи больным ВИЧ/СПИД, нет единой тактики при решении вопросов об объёме вмешательств и ведении больных в послеоперационном периоде. Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы ВИЧ/СПИД и необходимости изучения хирургических аспектов при этой болезни.

В период с 1996 по 2004 гг. в центрах СПИД Саратовской и Ульяновской областей состояло на учёте 12172 ВИЧ-инфицированных (6140 в Саратовской и 6032 в Ульяновской области). С хирургическими заболеваниями в периоде 1999 по 2004 гг. госпитализировано в различные стационары 426 пациентов (320 в Саратовской области, 44 в Ульяновской, 62 в медицинских учреждениях ГУИН Минюста РФ). Из этой группы нам удалось ретроспективно проанализировать результаты лечения 380 больных.

Согласно классификации В.И.Покровского [3], в этой группе больных 204 (53,7%) человека находились в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 140 (36,8%) - в стадии ИВ, 10 (2,6%) - IПА, 19 (5,0%) - ШБ, 6 (1,6%) - ШВ и 1 (0,3%) - в IV стадии. С острыми заболеваниями органов брюшной полости госпитализировано 75 (19,7%) больных.

В этой подгруппе 31 (41,3%) человек находился в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 41 (54,6%) - НВ, больных в ША и ШБ стадиях не было, у двоих (2,6%) была ШВ стадия и у одного (1,3%) - IV. Таким образом, 95,9% больных (абсолютное большинство) находились во II стадии ВИЧ-инфекции. В стадии вторичных заболеваний было всего лишь 3,9%пациентов, что, безусловно, накладывает отпечаток на результаты исследований.

Структура заболеваний органов брюшной полости у поступивших больных представлена в табл. 1.

Абдоминальная хирургическая патология

Заболевания Число больных Число умерших

Острый аппендицит 10 |_ 13,3 1

Острый холецистит 2 2,6 -

Острый панкреатит (вт.ч. панкреонекроз) 5 6,6 -

Киста поджелудочной железы 1 1,3 -

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов 1 1,3 -

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов 9 12,0 -

Ножевое ранение живота без повреждения внутренних органов 8 10,6 -

Ножевое ранение живота с повреждением внутренних органов 10 13,3 -

Посттравматическая гематома селезёнки 1 1,3 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая перфорацией 6 8,0 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением 3 4,0 -

Эрозивный гастродуоденит. Желудочно-кишечное кровотечение 4 5,3 1

Синдром Маллори-Вейсса 2 2,6 -

Послеоперационная вентральная грыжа 1 1,3 -

Инфильтрат забрюшинной клетчатки 1 1,3 1

Флегмона забрюшинного пространства 2 2,6 -

Незаращение урахуса 1 1,3 -

Толстокишечный свищ 1 1,3 -

Рак печени 1 1,3 1

Геморроидальное кровотечение 2 2,6 -

Острая кишечная непроходимость 3 4,0 -

Туберкулёзный язвенный энтероколит, осложнённый перфорацией 1 1,3 1

Всего: 75 100,0 5

При анализе характера заболеваний обращает на себя внимание, что большинство пациентов — 28 (37,2%) поступали с закрытой травмой живота, колоторезаными ранениями брюшной полости (как с повреждением, так и без повреждений внутренних органов).

Из острых воспалительно-деструктивных заболеваний брюшной полости большинство больных поступило с острым аппендицитом - 10 (13,3%), осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 (12%), острым панкреатитом - 6 (7,9%), а в 1 случае (1,3%) исходом панкреатита стала киста поджелудочной железы.

Меньшим было количество больных с острой кишечной непроходимостью

- 3 (4,0%) и, особенно, с острым холециститом - 2 (2,6%), что не характерно для больных ВИЧ/СПИД [5]. Низким было и число пациентов с геморроем - 2 (2,6%), что также не соответствует литературным данным [4] и, возможно, связано с низкой обращаемостью за медицинской помощью, высоким процентом асоциальных больных (74%) в исследуемой группе.

Обращает внимание появление больных с инфильтратами забрюшинного пространства с формированием в 2 случаях (2,6%) забрюшинной флегмоны, пер-форативного специфического язвенного энтероколита (1 больной, 1,3%), характерной для больных СПИД. Столь малый процент этих больных связан с низким числом пациентов в стадии вторичных заболеваний в исследуемой группе.

Характер оперативных вмешательств представлен в табл.2.

Структура оперативных вмешательств

Операции Число больных Число умерших

Аппендэктомии 7 14,0 1

Спленэктомии 9 18,0 -

Резекция желудка по Б-1 1 2,0 -

Резекция желудка по Б-Н 1 2,0 -

Эндоскопическая гастроцистостомия 1 2,0 -

Диагностическая лапароскопия 1 2,0 -

Лапароскопическое дренирование брюшной полости 1 2,0 -

Холецистэктомия из минидоступа 1 2,0 -

Энтеролиз с НГИИТК 1 2,0 -

ПХО ран брюшной стенки 4 8,0 -

Ушивание раны толстой кишки 2 4,0 -

Ушивание печени 3 6,0 -

Ушивание двенадцатиперстной кишки 3 6,0 -

Ушивание желудка 2 4,0 -

Ушивание язвы желудка 3 6,0 -

Пилоропластика по Джадду 1 2,0 -

Илеотрансверзостомия 1 2,0 1

Диагностическая лапаротомия 4 8,0 -

Вскрытие забрюшинной флегмоны 2 4,0 -

Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 2,0 -

Иссечение толстокишечного свища 1 2,0 -

В большинстве случаев выполнялись открытые операции, хотя закрытые операции дают лучшие результаты у больных ВИЧ/СПИД [6]. Лишь в 4 случаях (8,0%) больным выполнялись холецистэктомия из минидоступа - 1 (2,0%), лапароскопическое дренирование брюшной полости - 1 (2,0%), эндоскопическая гастро-цистостомия —1(2,0%) и диагностическая лапароскопия - 1 (2,0%). Необходимо

отметить, что эндовидео- и операции из минидоступа сопровождались низким процентом осложнений: лишь в 1 случае (2,0%) после гастроцистостомии возникло кровотечение, что потребовало открытой операции. Летальных исходов после этих операций не было.

Из открытых операций наиболее часто выполнялись спленэктомии (по поводу травм) - 9 (18,0%), аппендэктомии - 7 (14,0%), диагностическая лапаротомия - 4 (8,0%), ПХО ран брюшной стенки - 4 (8,0%).

Послеоперационные осложнения возникали у наших больных редко (табл. 3).

Осложнения Число больных Число умерших

Нагноение раны 4 36,3 -

Вентральная грыжа 1 9,1 -

Кровотечение 1 9,1 -

Эвентрация кишечника 1 9,1 -

Гематома послеоперационной раны 1 9,1 -

Лигатурные свищи 1 9,1 -

Формирование межпетельных абсцессов 2 9,1 2

Умерли 5 (6,6%) больных, из них 2 (2,6%) - после операции. В 3 (4,0%) случаях причиной смерти был перитонит, в 1 (1,3%) - желудочно-кишечное кровотечение, источником которого был эрозивный гастродуоденит и в 1 (1,3%) случае

Возможно, причиной сравнительно низкого процента осложнений и летальности у этой категории больных является высокий удельный вес пациентов с начальными стадиями ВИЧ-инфекции (что соответствует общероссийским тенденциям).

Среди хирургов сохранятся мнение о высокой опасности ВИЧ-инфицирован-ных больных для персонала во время операций, что находит отражение в ряде публикаций [1,2]. По нашему мнению, эта опасность несколько преувеличена. Банальные меры защиты — 2 пары хирургических перчаток, защитный щиток, маска, халат и бахилы — вполне достаточны. Считаем необходимым более широкое применение диатермокоагуляции у этих больных (реже применяется режущий и колющий инструмент). За время эпидемии ВИЧ/СПИД в нашей области не было зарегистрировано связанного с профессиональной деятельностью случая заражения хирурга ВИЧ.

1. В настоящее время хирургический аспект ВИЧ-инфекции занимает всё более важное место в структуре заболеваемости у этих больных, с чем связана необходимость более глубокого изучения этой проблемы.

2. Увеличение числа больных ВИЧ/СПИД требует создания современной классификации хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Целью дальнейших исследований может быть разработка стандартов оперативного лечения, как по экстренным, так и по плановым показаниям, а также тесно связанных с ними методик проведения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения ВИЧ-инфицированных больных.

1. Агапов В.В., ДубошинаТ.Б., Мышкина А.К. // Вестн. хир. - 1989. - №8. - С. 130-133.

2. Кузин М.И. //Хирургия. - 1991. - №10. - С.6-10.

3. Покровский В.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №4. - С. 4-6.

4. Hebra A., Adams D.B., Holley Н.P. (Jr.)//J. S.C. Med. Assoc. - 1990.-V. 86. - Р.479-483.

5. Wolkomir A.F., Barone J.E., Hardy H.W. 3rd, Cottone F.J. // Dis. Colon. Rectum. - 1990. - V.33. - P.267-270.

6. Yoshida E.M., Chan N.H., Chan-Yan C., Baird R.M. //Can. J. Gastroenterol. - 1997. - V.11. - P.38-40.

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

В.А. Дербенев, Э.Ш. Якубов

ГНЦ лазерной медицины

Проблема лечения отморожений нижних конечностей остается далекой от своего разрешения и в настоящее время. В раннем реактивном периоде после криотравмы происходит восстановление кровоснабжения и формирование в течение нескольких дней формы отморожения: поверхностной или глубокой. В результате нарушений кровоснабжения и лимфооттока пораженные ткани длительное время находятся в состоянии некробиоза, и задачей лечебных мероприятий является максимально быстрое и полное восстановление нутритивного кровотока и уменьшение объема погибших тканей.

Ведущими звеньями в развитии некроза тканей после криотравмы являются: нарушения нервной регуляции циркуляторных процессов и дистония сосудов, сгущение крови и образование тромбов, циркуляторная гипоксия с прогрессированием дистрофических, некротических и воспалительных изменений в охлажденных тканях. Лечебные мероприятия направлены на возможно раннее и полное восстановление адекватного кровоснабжения охлажденных тканей. В ГНЦ лазерной медицины Росздрава в комплексном лечении больных с отморожениями конечностей используется высокоэнергетическое и низкоинтенсивное лазерное излучение. Низкоинтенсивная лазерная терапия эффективно влияет на все патогенетические звенья развития отморожений.

Проведен сравнительный анализ комплексного лечения 102 пациентов с отморожениями конечностей II-IV степени в возрасте от 19 до 62 лет. Поверхностные отморожения выявлены были у 42 больных, и глубокие - у 60. 20 больным с поражением II степени и 30 пациентам с отморожениями III-IV степени проведена традиционная терапия, включающая антикоагулянты, улучшающие микроциркуляцию препараты, антибиотики, физиотерапию, а у 52 (22 со II степенью и 30 с III—IV степенью поражения) больных в комплекс лечебных мероприятий включена низкоинтенсивная лазерная терапия. Основная методика состояла в стабильном контактном положении излучающих головок лазерного аппарата в области са-фено-бедренного треугольника и подколенных ямок. Использовали импульсное излучение с длиной волны 0,89 мкм, выходной мощностью 6-8 Вт, частотой из-

Для начала нужно разобраться, что же называется острым аппендицитом. С научной точки зрения – это воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки. Слепая кишка – это начальная часть толстой, которая располагается в правой нижней половине живота (правой подвздошной области). Такое заболевание встречается достаточно часто, требует неотложного хирургического вмешательства, а сама операция входит в круг обязанностей общих хирургов.

Данное заболевание известно человечеству еще издревле, поэтому на сегодняшний день разработан рациональный подход к удалению воспаленного отростка. Но периодически (примерно в десяти случаях из ста) возникают осложнения, причинами которых могут стать запоздалое оперативное вмешательство из-за неправильного или несвоевременного установления диагноза, особенностей реактивности организма и других непредвиденных факторов. Самое главное - вовремя обратиться за помощью к специалисту при первых симптомах острого аппендицита.

На ранней стадии его течение не сопровождается ярко выраженными признаками, потому что воспалительный процесс только начинается, обычно это длится от нескольких часов до суток. Серьезное ухудшение состояния больного происходит после трех суток воспалительного процесса, тут уже высока вероятность деструкции аппендикса, простыми словами – аппендикс может лопнуть и гнойный процесс может распространиться на соседние органы и ткани.

Если вы почувствовали следующие симптомы, то непременно нужно обратиться в больницу за медицинской помощью: интенсивные или умеренные болевые ощущения в подвздошной области справа (которые обычно начинаются в верхней его части – эпигастрии), тошнота и одно- двукратная рвота, возможны диарея, вздутие живота, а также наоборот - незначительный парез кишечника с задержкой стула и газов. Помимо этого, при возникновении воспаления аппендикса наблюдается субфебрильная температура тела (37,0 – 37,5 °C), у больного появляется слабость, вялость, возможно познабливание.

Дооперационные

Если пациент долго не обращался за медицинской помощью, то может развиться аппендикулярный абсцесс – локальное скопление гноя. Возможно возникновение гнойника в малом тазу (тазовый абсцесс). Его симптомами является диарея, частое мочеиспускание, боли над лоном, рези в животе. В редком случае до операции может развиться поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя под куполом диафрагмы, как правило, справа. Во всех случаях лечение только оперативное, вкупе с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Послеоперационные

По истечении двух недель после операции начинается период поздних послеоперационных осложнений, к которым относятся нагноение (обычно бывает раньше) и расхождение раны, келоидные рубцы, невриномы, лигатурные свищи, формирование послеоперационной грыжи, острая спаечная кишечная непроходимость. Такие последствия необходимо ликвидировать повторным хирургическим вмешательством, а далее наблюдать пациента.

Самое серьёзное осложнение этого периода – тромбоэмболия легочной артерии. Известны случаи, когда она развивалась у пациентов через достаточно большой период времени после операции. К мгновенной смерти может привести массивная тромбоэмболия. При частичной (тромбоэмболии ветвей) состояние больного резко ухудшается, развивается цианоз (синюшность кожного покрова), одышка и резкая боль в грудной клетке. В этом случае помочь пациенту может только своевременная интенсивная терапия, но даже при наступлении ТЭЛА в условиях стационара смертность доходит до 80-90%.

Чтобы избежать негативных последствий острого аппендицита, нужно при первых признаках обратиться в медицинское учреждение. После операции следует придерживаться всех рекомендаций врача и соблюдать постельный режим. Обычно разрешается начинать принимать пищу на 2-3 сутки - это зависит от формы аппендицита и других условий, обязательно обговорите это с лечащим врачом. Рекомендуется начинать питание с продуктов в жидком виде: вода, некрепкий чай, куриный бульон, кисель. Если работа кишечника восстанавливается и течёт гладкий послеоперационный период, то постепенно можно переходить на более привычную пищу.

После выписки из стационара для минимизации риска осложнений нужно примерно около трех месяцев не поднимать тяжелые предметы и избегать физических нагрузок, оберегать рану от попадания воды до снятия швов, отказаться на несколько недель от интимной жизни. Нужно внимательно контролировать свое состояние, если появились малейшие симптомы недомогания или ухудшение самочувствия – необходимо немедленно обратиться к хирургу.

Если вы думаете, что удаление аппендицита – это простая операция для современной медицины, то стоит запомнить, что последствия могут быть самыми плачевными. Относитесь серьезнее к своему здоровью и вовремя обращайтесь в медицинское учреждение для своевременной диагностики и лечения.

Всему виной… сосиска и кефир

По словам матери, после операции боли прекратились на несколько дней, но затем снова возобновились. Александр Щербаков обратился к заведующему хирургическим отделением № 1 лабинской ЦРБ Ивану Шилову , который после осмотра отправил его в поликлинику к урологу, где ему назначили курс лечения от… простатита.

- Сын принялся выполнять рекомендации врачей, но потом у него начали болеть икры и отекать ноги до колен, - продолжает Тамара Карнаухова. – Боли были нестерпимыми,18 марта 2018-го сына госпитализировали в ЦРБ Лабинска. 27-го его отправили на обследование в ККБ №1 Краснодара . 2 апреля - в Армавир , затем через 2 дня снова на повторное обследование в Краснодар. Потом пошли осложнения, 6 апреля поставили дренаж на правую почку в ЦРБ Лабинска, но от отеков и болей в ногах это не спасло. Тогда я попросила врачей госпитализировать сына в Краснодар. Но мне отказали, мол, мы не имеем права этого делать, только обследование, а оттуда пациента привозят с рекомендациями.

18 апреля мужчину снова повезли в крайцентр на обследование. На следующий день выписали, чтобы продолжить лечение амбулаторно. Хотя у Александра Щербакова не перестали болеть ноги и не прекращались рези в паху. Но 24 апреля его снова госпитализировали в ЦРБ Лабинска, теперь из-за резких болей в правой ноге. Тогда врачи сменили дренажную трубку в почке и выписали мужчину через 4 дня. Заведующий хирургическим отделением сказал, что полноценную операцию провести не могут из-за низкого уровня белка в крови. 15 мая врачи поликлиники станицы Вознесенской направили Александра Щербакова в армавирский онкодиспансер на обследование. Но рак у него не нашли. На следующий день снова госпитализировали в лабинскую ЦРБ. Пациент опять жаловался на ноги, а отеки пошли уже выше колен.

- 21 мая сыну срочно прооперировали брюшную полость, - продолжает Тамара Карнаухова. - Заведующий хирургическим отделением №2 Александр Шлыков сказал матери, что всему виной перитонит кишечника, мол, сын съел сосиску с кефиром, и это могло спровоцировать болезнь. Доктор оценил состояние как тяжелое.

Александра Щербакова 7 раз возили на обследование в Краснодар и Армавир/ФОТО: ЦРБ Лабинск

Госпитализировали без документов

1 июня у Александра Щербакова вздулся живот, из швов после операции пошла жидкость с запахом. Пока мать просила врачей снова о госпитализации в крайцентр, доктора рекомендовали больному кушать, пить воду и ходить.

10 июля из живота больного струей ударил гной. Тамара Карнаухова побежала искать доктора, но они были на планерке у главврача. На месте осталась только медсестра, которая сменила повязку на животе. Когда это увидела фельдшер, та ужаснулась, мол, как в таком состоянии можно везти человека на обследование, она не была уверена, что мужчину вообще довезут живым. В итоге Александра Щербакова все-таки доставили в Краснодар без необходимых документов. В этот же день больного привезли в ККБ № 1 в экстренный прием, хотя на руках у матери были документы только на обследование. Из-за этого пациента не сразу увезли на срочную операцию. У хирургов не было истории болезни, чтобы качественно провести вмешательство. Александра Щербакова отвезли на осмотр, там же собрался консилиум трех врачей.

В ЦРБ Лабинска есть современное оборудования для диагностики таких заболеваний/ФОТО: ЦРБ Лабинск

КОНКРЕТНО

Нашли дефекты в качестве медпомощи

23 августа Тамаре Карнауховой позвонил главврач ЦРБ Лабинска Ренат Жарков , который просил о встрече. Приехал он вместе со своим первым заместителем Семеном Слащевым . Женщина попросила провести внутреннее расследование, чтобы выяснить, как лечили сына, кто виноват и почему так произошло. Проверка затянулась, ответ пришел только 26 октября. В документе сообщили, установлены дефекты по оформлению медицинских документов и качеству медпомощи, которые не являются определяющими в смерти Александра Щербакова. Затем в декабре 2018-го мать написала заявление в следственный комитет, который начал проверку.

Главный врач ЦРБ Лабинска Ренат Жарков от комментариев отказался.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА

Может ли пациент умереть после операции по удалению аппендикса?

- После удаления аппендикса сейчас редко фиксируют летальные случаи, - говорит Владимир Коренко , врач, кандидат медицинских наук. – Если действительно это произошло, то это из рук вон выходящий случай. Даже в ЦРБ есть современная техника для обследования таких пациентов. Скорее всего, операцию провели неаккуратно или некачественно обработали рану. Началась инфекция, и стал образовываться абсцесс, который позже надорвался. Но даже в этом случае можно было спасти пациента при качественной диагностике.

ТЕМ ВРЕМЕНЕМ

Армавирские хирурги ответят в суде за смерть пациентки

В причинении смерти по неосторожности из-за непрофессионализма обвиняют в Армавире двух хирургов. Они поставили неверный диагноз, а затем провели необязательную операцию 62-летней местной жительнице (читайте далее).

Перитонит, воспаление брюшины - опасное для жизни патологическое состояние. Может возникать при попадании микроорганизмов в брюшную полость, которая в норме стерильна.

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.

В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.

Классификация перитонитов

По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
Классификация по течению:
Острый перитонит;
Хронический перитонит.
В зависимости от наличия инфекции различают:
Бактериальные (микробные) перитониты;
Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Классификация по характеру экссудата:
Сухой перитонит (без экссудата);

Классификация по распространённости воспаления брюшины:

Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

Асцит, цирроз печени;
Тяжёлые заболевания других органов и систем;
Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
Перитонит в прошлом у этого же пациента;
Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Симптомы перитонита

Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
Тошнота, без или с рвотой;
Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
Отсутствие аппетита;
Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
Редкое скудное мочеиспускание;
Резкая слабость;
Тахикардия;
Липкий холодный пот;
Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Диагностика перитонита

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
Анализы крови на группу и резус-фактор;
Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
Анализ крови на биохимию.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните - единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

Образование абсцесса брюшной полости;
Кишечная непроходимость;
Спаечная болезнь;
Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
Абсцессы печени;
Образование кишечных фистул;
Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
Внутрибольничная инфекция.

Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.

Прогноз при перитоните

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Профилактика перитонита

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.

Читайте также: