Кто вылечил сифилис доксициклином
В этом систематическом обзоре оценивали эффективность и безопасность антибиотикотерапии генитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (CT), у мужчин и небеременных женщин с микробиологической и клинической точек зрения.
CT – наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей и половых органов у женщин и мужчин. Однако у женщин симптомы заражения зачастую не проявляются. CT-инфекция может привести к осложнениям или вызвать дальнейшие проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин (бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза) и мужчин (простатит (опухшая предстательная железа)), или хроническую тазовую боль. В клинических рекомендациях по лечению CT не указана предпочтительная антибиотикотерапия. В этом Кокрейновском обзоре оценили все рандомизированные контролируемые исследования (в которых участников распределяют в случайном порядке в группы для получения одного из вариантов лечения), в которых применялись антибиотики для лечения генитальной CT-инфекции, указанные в наиболее актуальных клинических рекомендациях.
Мы искали исследования, опубликованные до июня 2018 года, в которых содержалась бы информация о следующих исходах: неудачной элиминации CT-инфекции или улучшении симптомов, неблагоприятных событиях, антибиотикорезистентности и повторном заражении.
Мы отобрали 14 исследований с участием 2715 мужчин и небеременных женщин с CT-инфекцией, которых лечили любым антибиотиком, указанным в клинических рекомендациях (2147 (79,08%) мужчин и 568 (20,92%) женщин). У женщин симптомы отсутствовали или отмечался цервицит, а у мужчин отмечался негонококковый уретрит (воспаление уретры, не вызванное гонорейной инфекцией). У всех участников результат теста на CT был положительным. Исследования длились от 7 до 84 дней после завершения лечения, в среднем 28 дней. Большинство исследований проводилось в клиниках, специализирующихся на заболеваниях, передающихся половым путем, в США. В исследованиях сравнивали антибиотики доксициклин с азитромицином и доксициклин с офлоксацином.
Источники финансирования исследований
В одном исследовании сообщали о финансировании академическими грантами, а в других четырех – о спонсорской поддержке или грантах от фармацевтических компаний. В других исследованиях заявляли о финансировании за счет собственных средств или вовсе не упоминали о финансировании.
Основные результаты (статистика)
Мы провели мета-анализ (способ объединения результатов исследований) для двух сравнений: азитромицин 1г однократно в сравнении с доксициклином 100мг 2 раза в день в течение 7 дней, а также доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 7 дней в сравнении с офлоксацином 300-400мг 1 или 2 раза в день в течение 7 дней.
Мы обнаружили, что неудовлетворительные микробиологические исходы лечения реже наблюдались у мужчин, получавших доксициклин, чем у получавших азитромицин, а неблагоприятных событий (побочных эффектов) при приеме азитромицина у мужчин и женщин было немного меньше. Не было различий в неудовлетворительных клинических исходах лечения у женщин или мужчин, принимавших доксициклин, в сравнении с принимавшими азитромицин. То же верно и для сравнения доксициклина с офлоксацином. Это означает, что при имеющихся доказательствах доксициклин был бы первым вариантом лечения у мужчин с уретритом. У небеременных женщин с CT-инфекциями ни один из включенных антибиотиков не демонстрировал преимуществ. Однако врачи могли бы рассмотреть в качестве варианта лечения применение однократной дозы азитромицина, поскольку он вызывал немного меньше неблагоприятных событий.
Во включенных исследованиях использовались неудовлетворительные методы, что могло привести к смещению результатов (неправильный выбор в пользу одного лекарства вместо другого). Это означает, что доказательства касательно неудовлетворительных микробиологических исходов лечения у мужчин и неблагоприятных событий у мужчин и женщин при сравнении азитромицина с доксициклином были умеренного качества, а доказательства по всем исходам при сравнении доксициклина с офлоксацином были очень низкого качества.
В России лечение больных сифилисом всегда было в центре внимания дерматовенерологов [2, 3]. Понимая его последствия, в частности, поражение висцеральных органов, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, приводящие нередко к инвалидизации и даже летальному исходу, внедрению новых схем всегда предшествовали многоцентровые исследования. Эффективность лечения контролировалась не только динамикой регресса сыпи, серологических реакций, но и исследованием спиномозговой жидкости (СМЖ). Изучалась концентрация антибиотиков пенициллинового ряда в СМЖ и ее соотношение с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) по отношению к возбудителю инфекции – Tr. pallidum. В дальнейшем издавались Методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения (МЗ).
В 90-е годы XX века демократизация, произошедшая в стране, совпавшая с эпидемией сифилиса (достигшей апогея в 1997 году), потребовали новых методик амбулаторного лечения больных сифилисом [2]. В этот период появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин), позволяющие это осуществить [16].
К сожалению, азитромицин стали назначать не только в качестве резервного антибиотика и не только больным манифестными формами сифилиса, но и скрытым ранним сифилисом. Эффективность лечения, независимо от стадии и указанных сроков, представлена в таблице 1.
Эффективность лечения азитромицином больных ранними формами сифилиса
Динамика серологических реакций (КСР)
А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1995)
Л.А. Петренко и соавт. (1996)
К.К. Борисенко и соавт. (1997)
В.Г. Семенова, (1998)
Отсутствие единого протокола наблюдений затрудняло оценку эффективности терапии. Так Л.А. Машкиллейсон и соавт. наблюдали пациентов в течение 10 мес., Л.А. Петренко и соавт. – 12 мес., К.К.. Борисенко и соавт. – 18 мес., В.В. Чеботарев, В.Г. Семенова – 24 мес. [16]. Какова же была эффективность терапии по данным серореакций? Как следует из таблицы, лишь Л.А. Петренко и соавт. наблюдал полную негативизацию серологических реакций. Л.А. Машкиллейсон и соавт. отметили полную негативизацию у 85,4 %. По данным В.В. Чеботарева, В.Г. Семеновой полная негативизация была у 60 %, серорезистентность – у 40 %, что, учитывая двухгодичное наблюдение, является слишком высокой. К.К.. Борисенко и соавт. сообщили о самых неудачных результатах: полная негативация серологических реакций наступила у 53 % больных, серорезистентность – у 7,7 %, произошел клинико-серологический рецидив – у 15,4 %, в том числе у одного из 4-х пациентов с поражением органа зрения. Понятно, что и приведенные авторы, и другие врачи прекратили лечение данной категории больных азитромицином.
Неудачи лечения могут быть объяснены тем, что азитромицин не проникает в СМЖ, не может ее санировать, в связи с чем лечить больных вторичным периодом сифилиса и скрытым ранним, при которых нередко наблюдается асимптомный менингит, естественно нельзя.
В эти годы появились публикации зарубежных ученых по назначению азитромицина больным ранними формами сифилиса. Так E. Hook et al. провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю перорального приема 2,0 г азитромицина [20]. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие парентерально 2 млн 400 тыс. ЕД бензил-пенициллина. Из количества 42 больных первичный сифилис был у 17 (40 %), вторичный – у 15 (36 %), ранний скрытый – у 10 (24 %). Контрольное наблюдение продолжалось 3 и более месяцев. По данным серологических исследований применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным у 9 (82,0 %) из 11 больных и у 14 (74,0 %) из 19 соответственно. У лиц, получавших однократно инъекцию бензил-пенициллина, негативация серологических реакций произошла у 10 (83,0 %) из 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензил-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса. Действительно, подобная негативация серологических реакций оптимистична, но окончательно заключение нельзя сделать с учетом указанных коротких сроков наблюдения. В руководстве США (CDC) [17] неудачей лечения больных сифилисом считается отсутствие четырехкратного снижения титра серореакций в течение 6 месяцев, в России иначе – к одному году, затем постепенное снижение в последующие 6 месяцев, и окончательный вердикт о неудаче лечения (серорезистентности) выносят через 2 года.
F. Gruber et al. провели открытое несравнительное исследование эффективности назначения азитромицина для лечения больных ранним сифилисом: 14 пациентов принимали препарат перорально по 1,0 г в первый и по 500 мг в течение 8 последующих дней (на курс 5,0 г) [19]. Отрицательные результаты VDRL получены у 3 (50,0 %) больных с первичным сифилисом через 3 месяца и еще у 3 (50,0 %) – через 6 месяцев. При лечении 8 пациентов с вторичным или ранним скрытым сифилисом отрицательные результаты VDRL были установлены в 2 случаях (25,0 %) через 3 месяца и в 4 (50,0 %) через 6 месяцев терапии. По мнению авторов, азитромицин может быть с успехом применен при лечении раннего сифилиса. Следует отметить, что, как и в предыдущем исследовании, представлены результаты наблюдения за короткий срок (6 месяцев), не отражено снижение титра VDRL в 4 раза, так как если этого не происходило, то у 25,0 % пациентов вторичным и скрытым ранним сифилисом лечение было неэффективным. Обратим внимание на небольшую группу больных (14 человек) и еще разделенную на 2 подгруппы.
Наш анализ сравнительной эффективности лечения бензатин-бензилпенициллином больных вторичным сифилисом с давностью до 6 месяцев (свежий) и более 6 месяцев (рецидивный) показал, что даже для этих форм необходим дифференцированный подход в схемах терапии [16]. Это подтверждают и другие авторы [5, 6].
Доказательной базой подобного утверждения явилось изучение нами фармакокинетики всех препаратов пенициллинового ряда в сыворотке крови, а новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в СМЖ [12]. На рисунке 1 представлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков пенициллинового ряда по отношению к T. pallidum.
Рис. 1. МПК препаратов перед очередным введением
(НСБП – бензатин-бензилпенициллин; ПП – прокаин-пенициллин; НС – новокаиновая соль; Б-5 – бициллин-5; Б-3 – бициллин-3; ББП – бициллин-1)
Проведенные нами фармакокинетические исследования позволили добиться исключения дюрантных препаратов (бензатин-бензилпенициллин) из схем лечения беременных, больных сифилисом, а препарата средней дюрантности (бициллина-3) – из схем терапии любой формы сифилиса.
Заслуживают внимания данные о сравнительной эффективности азитромицина и бензил-пенициллина при их назначении в инкубационном периоде [21]. Под наблюдением авторов находилось 96 человек, которые за 30 дней до включения в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин перорально однократно в дозе 1,0 г, остальные 44 человека – бензил-пенициллин в дозе 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно. Пациентов наблюдали в течение 3 месяцев (40 лиц первой группы и 44 – второй) – все оказались серонегативными (RPR, РИФ абс.). Авторы сделали заключение, что прием 1,0 г азитромицина – эффективный метод превентивного лечения.
Нами разработаны схемы превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса (табл. 2) [13].
Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мавров Геннадий Иванович, Каменев Владимир Иванович, Миронюк Виктория Игоревна
Цель работы повысить эффективность лечения больных ранними формами сифилиса . Материалы и методы. Подверглись наблюдению 537 больных активным ранним сифилисом , которые составили три исследуемые группы. Основная группа (293 больных) получала лечение бензатинбензилпенициллином одновременно с доксициклином . Контрольная группа (78 больных) получала только бензатинбензилпенициллин . Группа сравнения (166 больных) получала натриевую соль бензилпенициллина. Результаты и обсуждение. При сравнительном анализе трех групп пациентов выявлено, что при лечении бензатинбензилпенициллином в сочетании с доксициклином отдельные активные проявления сифилиса , в среднем, исчезали быстрее, чем при лечении только бензатинбензилпенициллином . Вывод. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных первичным и вторичным сифилисом введением 2,4 млн. ЕД бензатинбензилпенициллина 1 раз ( N 2-4) в неделю в сочетании с приемом внутрь доксициклина в дозе 0,1 г два раза в сутки 10-20 дней (в зависимости от срока заражения) свидетельствуют о высокой эффективности данной методики и о возможности ее применения в условиях амбулатории и дневного стационара.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мавров Геннадий Иванович, Каменев Владимир Иванович, Миронюк Виктория Игоревна
Outpatient treatment of patients with early syphilis with the lasting penicillin in conjunction with doxycycline
Purpose to increase the effectiveness of treatment of patients with early forms of syphilis . Materials and methods. 537 patients with active early syphilis distributed to three test groups were subjected to monitoring. The main group (293 patients) was treated with benzathine benzyl-penicillin in conjunction with doxycycline . The control group (78 pa-tients) received benzathine benzyl-penicillin only. The comparison group (166 patients) was treated with the sodium salt of penicillin. Results and discussion. Comparative analysis of the three groups of patients showed that under the treatment with benzathine benzyl-penicillin in combination with doxycycline individual active manifestations of syphilis , on average, disappeared faster than under the treatment only with benzathine benzyl-penicillin. Conclusion. Immediate and long-term results of treatment of patients with primary and secondary syphilis by administration of 2.4 million Units of benzathine benzyl-penicillin 1 time (number 2-4) a week in combination with oral doxycycline at a dose of 0.1 g twice a day 10-20 days (depending on the duration of infection) testify to the high efficiency of this method and the possibility of its application in the outpatient clinic and day hospital.
Амбулаторное лечение больных ранним сифилисом дюрантными пенициллинами в сочетании с доксициклином
Мавров Г. И., Каменев В. И., Миронюк В. И.
Цель работы - повысить эффективность лечения больных ранними формами сифилиса. Материалы и методы. Подверглись наблюдению 537 больных активным ранним сифилисом, которые составили три исследуемые группы. Основная группа (293 больных) получала лечение бензатинбензилпенициллином одновременно с доксициклином. Контрольная группа (78 больных) получала только бензатинбензилпенициллин. Группа сравнения (166 больных) получала натриевую соль бензилпенициллина. Результаты и обсуждение. При сравнительном анализе трех групп пациентов выявлено, что при лечении бензатинбензилпенициллином в сочетании с доксициклином отдельные активные проявления сифилиса, в среднем, исчезали быстрее, чем при лечении только бензатинбензилпенициллином. Вывод. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных первичным и вторичным сифилисом введением 2,4 млн. ЕД бензатинбензилпенициллина 1 раз (Ы 2-4) в неделю в сочетании с приемом внутрь доксициклина в дозе 0,1 г два раза в сутки 10-20 дней (в зависимости от срока заражения) свидетельствуют о высокой эффективности данной методики и о возможности ее применения в условиях амбулатории и дневного стационара.
Ключевые слова: сифилис, лечение, бензатинбензилпенициллин, доксициклин, серологический контроль.
с сопутствующей патологией, с алкогольной и наркотической интоксикацией, ВИЧ инфицированных и проживающих в экологически неблагополучных районах. Поэтому, назрела необходимость в разработке новых методов специфической терапии сифилитической инфекции с учетом современных особенностей эпидемиологии, клиники и патогенеза сифилиса.
При лечении ранних форм сифилиса могут применяться антибиотики резерва [5]:
Весьма скудные данные имеются в отношении доксициклина, который обладает высокой активностью против возбудителя сифилиса и входит в качестве резервного препарата в существующие методики лечения [6]. Эти данные позволяют предположить эффективность препарата; однако они не позволяют определить оптимальную дозу и длительность лечения, а также возможный эффект при сочетании его с препаратами пенициллинового ряда [4].
Цель работы - разработать новый метод лечения больных ранними формами сифилиса бензатинбензилпенициллином в сочетании с доксициклином. Провести сравнительный ана-
лиз ближайших и отдаленных результатов лечения больных сифилисом с применением разработанной методики.
Материалы и методы. С 2005 до 2013 гг. было пролечено и подверглось наблюдению всего 537 больных активным ранним сифилисом (срок заражения - до 1 года), которые составили три исследуемые группы (основную, контрольную и группу сравнения - Табл. 1):
- основная группа (293 больных) получала лечение бензатинбензилпенициллином (Ретар-пен, Экстенцилин) одновременно с доксици-клином (Доксибене, Докси-М-Ратиофарм);
- контрольная группа (78 больных) получала только бензатинбензилпенициллин;
- группа сравнения (166 больных) получала натриевую соль бензилпенициллина.
Курсовые дозы определялись формой сифилиса (Табл. 2).
Всем больным проведено клиническое, лабораторное обследование (общие анализы крови,
мочи, кала), а также серологические реакции на сифилис и ВИЧ (ИФА). Серологическое обследование при установлении диагноза включало КСР, РИФ-200, РИФ-абс, РИТ. Для клинического и серологического контроля результатов лечения использовали динамику исчезновения сифилидов и скорость негативации стандартного комплекса серологических реакций - КСР. Поскольку скорость негативации КСР определяется не только эффективностью лечения, но зависит от срока заражения, то сравнения динамики негативации проводились только внутри подгруппы больных с одинаковой формой сифилиса (т. е. первичный сифилис сравнивался с первичным, вторичный свежий - со вторичным свежим, а вторичный рецидивный - со вторичным рецидивным).
Статистическая обработка полученных качественных и количественных показателей проводилась с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office'2010 под Windows'! на ПК. Была создана реляционная
Таблица 1 - Характеристика исследуемых групп больных по методу лечения, полу, диагнозу
Группы (метод лечения) Пол Форма сифилиса Всего
Первичный Вторичный свежий Вторичный рецидивный
Основная группа (бензатинбензилпенициллин + доксициклин) Муж. 65 41 26 132
Жен. 57 68 36 161
Всего 122 109 62 293
Контрольная группа бензатинбензилпенициллин Муж. 11 10 10 31
Жен. 13 16 18 47
Всего 24 26 28 78
Группа сравнения пенициллин (натриевая соль) Муж. 47 27 14 88
Жен. 22 28 28 78
Всего 69 55 42 166
Таблица 2 - Методы лечения в исследуемых группах
Группы Форма сифилиса
Первичный Вторичный свежий Вторичный рецидивный
Основная группа Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю две инъекции, одновременно докси-циклин внутрь 0,1 г два раза в день 10 суток Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю три инъекции, одновременно докси-циклин внутрь 0,1 г два раза в день 15 суток Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю четыре инъекции, одновременно докси-циклин внутрь 0,1 г два раза в день 20 суток
Контрольная группа Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю две инъекции Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю три инъекции Бензатинбензилпенициллин 2,4 мл ЕД внутримышечно 1 раз в неделю четыре инъекции
Группа сравнения Натриевая соль бензил-пенициллина 500 тыс. ЕД внутримышечно каждые 3 часа две недели Натриевая соль бензил-пенициллина 500 тыс. ЕД внутримышечно каждые 3 часа три недели Натриевая соль бензил-пенициллина 500 тыс. ЕД внутримышечно каждые 3 часа четыре недели
Результаты и их обсуждение. Анализ ближайших результатов лечения больных сифилисом тремя методами:
- бензатинбензилпенициллином и доксици-клином;
- натриевой солью бензилпенициллина, -
показал их эффективность, о чем свидетельствует динамика разрешения активных проявлений заболевания на коже и слизистых оболочках (Табл. 3).
Сифилиды исчезали довольно быстро, и сроки исчезновения были сопоставимы с данными других исследователей, изучавших эффективность препаратов пенициллинового ряда при сифилисе [1]. При сравнительном анализе трех методов лечения выявлено, что при лечении бен-затинбензилпенициллином в сочетании с док-сициклином отдельные активные проявления сифилиса, в среднем, исчезали быстрее, чем при лечении только бензатинбензилпенициллином:
- эрозивный шанкр - на 2,6 дня быстрее;
- язвенный шанкр - на 3,1 дня быстрее;
- розеола - на 1,5 дня быстрее;
- широкие кондиломы - на 3,2 дня быстрее;
- папулы в полости рта - на 1,6 дня быстрее.
Сроки разрешения папул на гениталиях и
папул на ладонях и подошвах были практически одинаковыми в сравниваемых подгруппах. В основной подгруппе выявлено значимое ускорение разрешения для:
- регионарного склераденита - на 3,8 суток (Р = 0,004);
- широких кондилом - на 3,2 суток (Р = 0,002);
- сифилитической ангины - на 4,1 суток (Р = 0,0001).
При сравнительном анализе динамики разрешения клинических проявлений раннего сифилиса в основной группе и группе сравнения, получавшей натриевую соль бензилпеницил-лина, достоверных различий не было выявлено (Табл. 3). Полученные результаты можно рас-
Таблица 3 - Сроки разрешения (дни) сифилидов в основной группе, контрольной группе и группе сравнения
Группы (метод лечения)
Клинический признак бензатинбензилпенициллин + доксициклин бензатинбензил- пенициллин (на-
пенициллин триевая соль)
Эрозивный шанкр 6,3 ± 0,8* 8,9 ± 0,7 7,9 ± 0,5
Язвенный шанкр 10,0 ± 1,0* 13,1 ± 1,3 8,4 ± 0,9
Склераденит 15,3 ± 1,4* 19,1 ± 1,9 12,2 ± 1,3
Полиаденит 17,4 ± 1,6* 20,1 ± 2,1 15,9 ± 1,5
Розеола 7,7 ± 0,8* 9,2 ± 0,9 7,2 ± 0,6
Папулы туловища 13,8 ± 1,5 14,9 ± 1,9 13,0 ± 1,3
Папулы в полости рта 7,1 ± 0,8* 8,7 ± 1,4 7,7 ± 1,3
Папулы на гениталиях 10,4 ± 1,0 9,3 ± 1,3 11,3 ± 1,2
Широкие кондиломы 12,4 ± 1,8* 15,6 ± 1,8 10,9 ± 1,3
Папулы ладоней и подошв 14,8 ± 1,9 13,1 ± 1,0 11,8 ± 0,7
Ангина 7,8 ± 0,9* 11,6 ± 1,2 8,2 ± 0,8
ПРИМЕЧАНИЕ: * - P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
- в основной группе - 7,45;
- в контрольной группе - 6,79.
При вторичном рецидивном сифилисе в основной группе негативация происходила также быстрее по сравнению с контрольной группой; наклон линии линейной регрессии составлял:
- в основной группе - 6,19;
- в контрольной группе - 6,09.
При сравнительном анализе динамики не-гативации КСР в основной группе больных, получавших бензитинбензилпенициллин в сочетании с доксициклином, и группе сравнения,
1. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении больных сифилисом: опыт 5-летних наблюдений / В. А. Аковбян, А. А Куба-нова., Л. М. Топоровский и др. // Вестн дер-матол венерол. - 1998. - № 4. - С. 61-64.
2. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-
биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. - К.: МОРИОН, 2010. - 320 с.
3. Мавров Г. И. Нейросифшс на сучасному етат: патогенез, клшка, дiагностика, л^-вання / Г. И. Мавров, Е. Л. Баркалова, Л. Й. Пинковська // Журнал дерматовенерологии и косметологи им. М. О. Торсуева. - 2014. -№ 1-2 (32). - С. 114-122.
4. Мавров Г. И. Сифшс у споживачiв психоак-тивних речовин: систематичний огляд лте-ратури / Г. И. Мавров, В. I. Миронюк // Дер-матолопя та венеролопя. - 2014. - № 3 (65).
5. Мавров И. И. Половые болезни / И. И. Мавров. -
получавшей натриевую соль бензилпеницил-лина, достоверных различий не было выявлено (Рис. 1). Это свидетельствует о примерно равной эффективности обеих методик при лечении ранних форм активного сифилиса.
Таким образом, у больных, лечившихся бен-затинбензилпенициллином в сочетании с докси-циклином, негативация комплекса серологических реакций на сифилис происходила быстрее по сравнению с больными, лечившимися только бензатинбензилпенициллином. Это свидетельствует о благоприятных отдалённых результатах изучаемой методики и ее высокой эффективности для лечения раннего сифилиса. Методика отличается удобством в применении и может быть рекомендована для амбулаторного лечения.
Вывод. Ближайшие и отдалённые результаты лечения больных активным ранним сифилисом введением 2,4 млн. ЕД бензатинбензилпеницил-лина 1 раз (N 2-4) в неделю в сочетании с приемом внутрь доксициклина в дозе 0,1 г два раза в сутки 10-20 дней (в зависимости от срока заражения) свидетельствуют о высокой эффективности данных методик и о возможности их применения в условиях амбулатории и дневного стационара.
М.: АСТ-ПРЕСС, 2002. - 752 с.
6. Мавров И. И. Основы диагностики и лечения
в дерматологии и венерологии: Рук-во для врачей / И. И. Мавров, Л. А. Болотная, И. М. Сербина. - Харьков : Факт, 2007. - 792 с.
7. Ghanem K. G. Management of adult syphilis / K. G. Ghanem, K. A. Workowski // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 53. - Suppl 3. - S110-S128.
S. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland / S. A. Lukehart, C. Godornes, B. Molini, P. Sonnett et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 154-158.
9. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? / C. M. Marra, C. L. Maxwell, L. Tantalo et al. // Clin. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 38, No 7. - P. 1001-1006.
10. Rose M. S. Assessment of lack of fit in simple linear regression: an application to serologic response to treatment for syphilis / M. S. Rose // Stat. Med. - 1997. - Vol.16, No 4. - P. 373-384.
АМБУЛАТОРНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА РАНН1Й СИФ1Л1С ДЮРАНТНИМИ ПЕН1ЦИ-Л1НАМИ У ПО6ДНАНН1 З ДОКСИЦИКЛ1-НОМ
Мавров Г. I., Каменев В. I., Миронюк В. I.
Мета роботи - пщвищити ефективнють лкування хворих з раншми формами сифтюу. Матерiали та методи. Зазнали спостереження 537 хворих на ак-тивний раншй сифтю, яга склали три дослщжуваш групи. Основна група (293 хворих) отримувала лку-вання бензатинбензилпенщилЫом одночасно з до-ксициклЫом. Контрольна група (78 хворих) отримувала ттьки бензатинбензилпенiцилiн. Група порiвняння (166 хворих) отримувала натрieву сть бензилпень цилiну. Результати та обговорення. При порiвняль-ному аналiзi трьох груп па^етчв виявлено, що при лкуванш бензатинбензилпенiцилiном у поеднаннi з доксициклЫом окремi активнi прояви сифтюу, у се-редньому, зникали швидше, нiж при лiкуваннi тiльки бензатинбензилпенщилЫом. Висновок. Найближ-чi та вщдалеы результати лiкування хворих на пер-винний i вторинний сифiлiс введенням 2,4 млн. ОД бензатинбензилпенщилЫу 1 раз N 2-4) у тиждень у поеднаннi з прийомом всередину доксициклЫу в дозi 0,1 г два рази на добу 10-20 дшв (залежно вщ термiну зараження) свщчать про високу ефективнiсть даноТ методики i про можливiсть ТТ застосування в умовах амбулаторiТ та денного стацюнару.
КлючовI слова: сифтю, лкування, бензатинбензил-пенiцилiн, доксициклн серологiчний контроль.
OUTPATIENT TREATMENT OF PATIENTS WITH EARLY SYPHILIS WITH THE LASTING PENICILLIN IN CONJUNCTION WITH DOXYCYCLINE
Mavrov G. I., Kamenev V. I., Myronyuk V. I.
"Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education M3 Ukraine" HSTIU
"Ukrainian Medical Dental Academy of the Ministry of Health of Ukraine" HSTIU, Poltava
Purpose - to increase the effectiveness of treatment of patients with early forms of syphilis. Materials and methods. 537 patients with active early syphilis distributed to three test groups were subjected to monitoring. The main group (293 patients) was treated with benzathine benzyl-penicillin in conjunction with doxycycline. The control group (78 patients) received benzathine benzyl-penicillin only. The comparison group (166 patients) was treated with the sodium salt of penicillin. Results and discussion. Comparative analysis of the three groups of patients showed that under the treatment with benzathine benzyl-penicillin in combination with doxycycline individual active manifestations of syphilis, on average, disappeared faster than under the treatment only with benzathine benzyl-penicillin. Conclusion. Immediate and long-term results of treatment of patients with primary and secondary syphilis by administration of 2.4 million Units of benzathine benzyl-penicillin 1 time (number 2-4) a week in combination with oral doxycycline at a dose of 0.1 g twice a day 10-20 days (depending on the duration of infection) testify to the high efficiency of this method and the possibility of its application in the outpatient clinic and day hospital.
Keywords: syphilis, treatment with benzathine benzyl-penicillin, doxycycline, serological monitoring.
Победа борьбой решена!
Схемы лечения больных сифилисом
Превентивное лечение. Превентивное лечение проводится лицам, имеющим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.
Лечение проводят амбулаторно бициллинами 1, 3, 5, в разовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД и 1 500 000 ЕД, 2 раза в неделю, на курс 4 инъекции. Бензатинпенициллин (ретарпен, экстенциллин) вводят однократно по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментным способом. Ретарпен растворяют в 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина, воды для инъекций, физиологическом растворе. Экстенциллин растворяют в 8 мл растворителя и вводят в каждую ягодицу по 1 200 000 ЕД.
Превентивное лечение реципиентов, получивших кровь больных сифилисом, проводится в срок не более чем через 2 месяца после переливания двукратным введением препаратов по 2 400 000 ЕД с интервалом в 1 нед.
В стационаре проводят лечение натриевой или калиевой солью пенициллина - по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки (каждые 3 часа) в течение 14 дней; на курс 44 800 000 ЕД. Возможно применение новокаиной соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 14 дней; на курс - 16 800 000 ЕД.
Лицам, у которых с момента контакта с больными сифлисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Лечение больных первичным и вторичным свежим сифилисом проводится по одной из следующих методик: бициллин-1, 3, 5. Разовая доза - 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД, 1 500 000 ЕД соответственно; число инъекций - 7 (при первичном серонегативном сифилисе), 8 (при первичном серопозитивном), 10 (при вторичном свежем сифилисе). Первая инъекция проводится в неполной дозе 300 000 ЕД; вторая - в полной разовой дозе, проводится через сутки; последующие инъекции проводятся 2 раза в неделю.
Применяется новокаиновая соль бензилпенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 16 дней; курсовая доза составляет 19 200 000 ЕД.
Лечение проводят водорастворимым пенициллином, который вводят внутримышечно по 400 000 ЕД через каждые 3 часа в течение 14 дней; курсовая доза - 44 800 000 ЕД (при первичном серонегативном периоде сифилиса). При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе лечение длится 16 дней, на 16-й день через 3 часа после окончания пенициллинотерапии однократно вводят бициллин-3 в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД внутримышечно в каждую ягодицу) или бициллин-5 в дозе 3 000 000 ЕД.
При первичном серонегативном сифилисе препараты бензатинпенициллина вводят однократно внутримышечно в дозе 2 400 000 ЕД. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе ретарпен или экстенциллин вводят в дозе 2 400 000 ЕД дважды с интервалом в 1 недедю.
Лечение больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисомбициллин-1, 3, 5.Для первой инъекции используется доза 300 000 ЕД, для последующих инъекций разовая доза 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД, 1 500 000 ЕД соответственно. Инъекции проводятся 2 раза в неделю, число инъекций 14, независимо какой из бициллинов применяется.
Применяется новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней.
Лечение проводят водорастворимым пенициллином по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней.
Больным вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом производят 3 инъекции экстенциллина по 2 400 000 ЕД с интервалом в 1 недедю.
При лечении больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом ретарпеном первую инъекцию проводят в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД в каждую ягодицу), вторую и третью инъекции - по 2 400 000 ЕД с интервалом в 1 неделю.
Лечение проводят водорастворимым пенициллином (натриевой солью) внутримышечно в разовых дозах 1 000 000 ЕД (пенициллин разводят в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) 6 раз в сутки в течение 28 дней; курсовая доза - 168 000 000 ЕД).
При злокачественном течении сифлиса, трансфузионном сифилисе и раннем нейросифилисе предпочтительна последняя методика в комплексе с неспецифической и симптоматической терапией.
В тех случаях, когда у больных скрытым ранним сифлисом путем конфронтации, изучения анамнеза и по данным лабораторных исследований достоверно установлен срок заболевания, соответствующий первичному серопозитивному или вторичному свежему сифилису, лечение этих больных можно проводить по методикам, рекомендуемым для терапии указанных стадий сифилиса.
Специфическое лечение больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом целесообразно сочетать с неспецифической терапией.
Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими инфекциями мочеполового тракта. Больные сифилисом должны обследоваться на ВИЧ и другие инфекции, передаваемые половым путем.
При наличии у больного сифилисом гонореи лечение проводится антибиотиками, активными как в отношении гонококка, так и бледной трепонемы (препараты пенициллина, доксициклин, сумамед).
При сочетании ранних форм сифилиса и хламидийной инфекции, либо сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции рекомендуется лечение сумамедом (азитромицином). Лечение проводится в течение 14 дней, препарат применяется по 0,5 г 1 раз в день (или по 0,25 г 2 раза в день) через 2 часа после еды или за 1 час до еды. В первый день лечения доза сумамеда составляет 1,0 г, принимаемая в один или два пиема (утром и вечером).
При выявлении у больного трихомониаза лечение его проводится одновременно с противосифилитической терапией.
При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего лечения и постоянного наблюдения в регионарный центр по лечению СПИДа с соответствующими рекомендациями в отношении лечения сифилиса.
При возможности больным сифилисом следует проводить обследование на другие инфекции урогенитального тракта, передаваемые половым путем, с последующим лечением соответственно диагнозу по окончании терапии сифилиса. Возможно также одновременное лечение сопутствующих инфекций препаратами, высокоэффективными против бледной трепонемы.
Лечение больных скрытым поздним сифилисом.Лечение начинают с подготовки бийохинолом по 2 мл через день до получения 12-14 мл препарата, после чего присоединяют пенициллинотерапию по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней. Общую дозу бийохинола доводят до 40-50 мл. В этой методике бийохинол может быть заменен бисмоверолом, который применяют по 1 мл через день или 1,5 мл 2 раза в неделю; на курс 18-20 мл.
Во время пенициллинотерапии целесообразно применение химотрипсина по 5 мг внутримышечно 2 раза в сутки. Химотрипсин способствует лучшему проникновению антибиотика в органы и ткани.
Если имеются противопоказания к назначению висмутовых препаратов, то лечение проводят двумя курсами пенициллина по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней. Перед началом первого курса в течение 10 дней проводят подготовку эритромицином, тетрациклином или олететрином по 0,5 г четыре раза в день. На втором курсе вместо растворимого пенициллина возможно применение бициллинов. Бициллин-1 вводят в разовой дозе 1 200 000 ЕД, бициллин-3 - в дозе 1 800 000 ЕД, бициллин-5 - в дозе 1 500 000 ЕД; инъекции 2 раза в неделю; на курс 7 инъекций.
Специфическое лечение больных поздним скрытым сифилисом следует сочетать с назначением неспецифических средств. Лечение больных скрытым неуточненным сифилисом рекомендуется проводить индивидуализированно (аналогично позднему или раннему скрытому сифилису).
Лечение больных висцеральным и третичным сифилисом.Лечение больных висцеральным сифилисом должно включать в себя, помимо специфических, также неспецифические и симптоматические препараты и проводиться под наблюдением терапевта.
Специфическое лечение больных висцеральным и третичным сифилисом проводится по схеме позднего скрытого сифилиса с более продолжитлеьной подготовкой бийохинолом (до дозы препарата 20 мл). При лечении поздних сифилитических гепатитов, а также специфических поражений почек и мочевыводящих путей препараты висмута не назначают. В остальных случаях вопрос о применении висмута решается индивидуально.
При сифилитическом аортите, осложненном аневризмой аорты или недостаточностью аортальных клапанов, подготовка бийохинолом должна начинаться с разовой дозы 1 мл (3 инъекции), с последующим повышением до 1,5 мл (3 инъекции) и затем до 2 мл. После получения 25-30 мл препарата присоединяют пенициллинотерапию. Последнюю начинают с разовой дозы 50 000 ЕД через 3 часа. Повышение разовой дозы проводится через день по следующей схеме: 50 000 - 100 000 - 200 000 - 400 000 ЕД. Длительность пенициллинотерапии составляет 28 дней. При противопоказаниях к применению висмута подготовка проводится эритромицином или олететрином по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 нед. При наличии противопоказаний к назначению висмутовых препаратов лечение проводят двумя курсами пенициллина по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней (на втором курсе с самого начала разовая доза пенициллина составляет 400 000 ЕД).
Если после пенициллин-висмутового курса остаются клинические симптомы заболевания, целесообразно назначение дополнительно 2 курсов висмутовой терапии, один из которых проводят бийохинолом (40-50 мл на курс), другой - бисмоверолом (16-20 мл на курс).
Специфическое лечение висцерального сифилиса проводят под контролем функционального состояния пораженного органа (анализы крови, мочи, биохимические пробы, показатели свертывающей системы крови, ЭКГ и т.д.).
Выбор метода лечения при гуммозном поражении зависит от локализации гуммы и общего состояния больного. При третичном сифилисе с локализацией гуммы на коже лечение проводится аналогично позднему скрытому сифилису.
Лечение больных нейросифилисом. При ранних формах нейросифилиса лечение проводится по следующей методике: водорастворимый пенициллин (натриевая соль) внутримышечно в разовых дозах 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки, в течение 28 дней.
Для повышения концентрации пенициллина в ликворе целесообразно применение препаратов, задерживающих выведение антибиотиков из организма, в частности, пробеницида по 0,5 г 4 раза в день, или этамида по 1,05 г (3 таблетки) 4 раза в день в течение 10 дней.
Больные поздним нейросифилисом, за исключением больных с атрофией зрительных нервов, подлежат лечению по схемам позднего скрытого сифилиса.
Каждый курс специфической терапии необходимо дополнять витаминами, общеукрепляющими и стимулирующими средствами. Лечение следует проводить под наблюдением невропатолога и окулиста: первые два курса в стационаре (а при атрофии зрительных нервов - все 3 курса в стационаре).
При первичной атрофии зрительных нервов первый курс лечения начинают с витаминного насыщения:
прием витамина А по 33 000 МЕ 2 раза в сутки в любых перечисленных ниже формах: драже или таблетки ретинола ацетата; масляный раствор ретинола ацетата в капсулах; таблетки или масляный раствор ретинола пальмитата;
прием комплекса витаминов в виде смеси в порошке: кислоты аскорбиновой 0,15 г, кислоты никотиновой 0,05 г, кислоты глутаминовой 0,5 г, рибофлавина (витамина В2) 0,025 г;
внутримышечно назначают инъекции витаминов В1 (тиамин хлорид 5% - 2 мл ежедневно № 30, В6(пиридоксин 5% - 1 мл через день № 15) и В12по 200 мкг ежедневно № 30;
рекомендуется внутримышечное введение натриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) по 1-2 мл в комбинации с экстрактом алоэ (1 мл) или стеловидном телом (2 мл) № 30, ежедневно;
прием препаратов кальция (желательно глицерофосфата кальция) по 0,1 г 3 раза в день.
Параллельно начинают пенициллинотерапию с малых доз (50 000 ЕД), с дальнейшим их повышением на 50 000 ЕД через день (50 000 - 100 000 - 150 000 - 200 000 ЕД). Пенициллин в разовой дозе 200 000 ЕД применяют в течение недели, после чего разовую дозу повышают до 400 000 ЕД. Длительность пенициллинотерапии - 28 дней.
В дальнейшем проводят еще 2 курса пенициллинотерапии в разовой дозе через 3 часа в течение 28 дней. Интервал между курсами - 1 мес.
Параллельно со специфической терапией в каждом курсе следует проводить неспецифическую, стимулирующую и витаминотерапию, необходимо систематическое наблюдение окулиста.
Резервные методы лечения больных сифилисом. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин, сумамед.
Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки; доксициклин в капсулах по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней.
При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяются на протяжении 20 дней при первичном периоде сифилиса, 25 дней - при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе рекомендуется 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах, интервал между курсами 2 недели.
При одновременной непереносимости пенициллина, эритромицина и тетрациклинов лечение может быть проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1,0 г шесть раз в сутки в течение 14 дней при первичном серонегативном, 16 дней - при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, 28 дней - при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе.
При лечении свежих форм сифилиса можно применять сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 г два раза в день или по 0,5 г один раз в день в течение 14 дней.
При позднем скрытом сифилисе антибиотики резерва применяются в объеме 2-3 курсов. Длительность антибиотикотерапии - 28 дней, перерыв между курсами - 2 недели.
Схемы лечения гонореи:
Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков:
·цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно или
·азитромицин - 2 г внутрь однократно или
·ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно или
·цефиксим - 400 мг внутрь однократно или
·спектиномицин - 2 г внутримышечно однократно.
Альтернативные схемы лечения:
·офлоксацин - 400 мг внутрь однократно или
·цефодизим - 500 мг внутримышечно однократно или
·канамицин - 2,0 г внутримышечно однократно или
·триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) - 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.
Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью. При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.
Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза применяют:
·цефтриаксон - 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или
·спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.
Альтернативные схемы лечения:
·цефотаксим - 1 г внутривенно каждые 8 ч или
·канамицин - 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или
·ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.
Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами перорального применения:
·ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч;
·офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.
На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.
При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).
С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:
·азитромицин 1,0 г внутрь однократно или
·доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или
·джозамицин 200 мг внутрь в течение 7-10 дней.
При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод:
·цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или
·спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.
Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.
Читайте также:
