Вич и беременность в украине

Здоровье украинской нации под угрозой: уже больше 20 лет в Украине рождаются дети от ВИЧ-инфицированных женщин. По состоянию на декабрь 2017 года, в нашей стране на свет появились около 100 детей с ВИЧ-инфекцией, а у 3000 тысяч детей выявили эту инфекцию позже, у приблизительно 5000 детей диагноз ВИЧ не подтвержден. Если бы женщины, планировавшие беременность, протестировались на ВИЧ, они бы смогли с большой вероятностью родить здорового ребенка, говорят эксперты. Корреспондент ГолосUA выяснял, почему женщины игнорируют проблему и не проходят тестирование на ВИЧ-инфекцию.

Невидимая инфекция

Автор статьи взялся писать материал, думая о том, что эти дети не сидят в закрытом пространстве, а ходят в магазины, школы, аптеки, больницы, в цирк, театр, библиотеки и могут с большой вероятностью оставить там следы своей слюны или крови. ВИЧ передается через кровь или слюну. Слюна является переносчиком ВИЧ, если у здорового человек повреждены полость рта или щека, говорят врачи. Так что потенциальные жертвы заражения данной инфекцией от 3000 инфицированных детей – остальные жители Украины, которые идут в места скопления людей, стремясь выполнить рабочие обязанности или отдохнуть.

Но, как утверждает она, часто родители детей с данным диагнозом отказываются от их лечения.

Решать проблему с распространением ВИЧ среди детей нужно еще на стадии беременности, если до зачатия не получилось, говорит О. Солдатенкова. Если женщина обратится к врачу или хотя бы протестируется на ВИЧ, это даст большие шансы еще ребенку избежать ВИЧ-инфицирования.

По словам эксперта, если назначить на раннем сроке беременности антиретровирусную терапию, можно надеяться на рождение здорового ребенка.

В Минздраве Украины пытаются влиять на проблему и создают протоколы оказания медпомощи людям, у которых диагностировали ВИЧ. Один из таких документов называется унифицированным клиническим протоколом первичной, вторичной, специализированной и третичной медицинской помощи. Протокол утвержден приказом №449 МОЗ Украины 16 мая 2016 года.

В документе говорится, что в 2015 году в Украине был зафиксирован всплеск распространения ВИЧ среди беременных в Донецкой, Одесской, Кировоградской, Николаевской, Днепропетровской, Киевской областях. Путь передачи заболевания – от матери к ребенку.

В данной статье мы рассматриваем случаи передачи инфекции исключительно от матери к ребенку, исключая варианты передачи между наркозависимыми. Так вот только в категории беременных за период с 2011-го по 2015 годы количество передачи ВИЧ детям возросло с 60,1% до 72,5%.

Может быть, в процентном соотношении эта цифра и не выглядит пугающей, но пугает то, что эта тенденция за 4 года укрепилась.

Настроения в обществе

По словам научного сотрудника в Институте социальной и политической психологии Бориса Лазоренко, женщины могут иметь опасения узнать о заражении ВИЧ и поэтому избегать возможности пройти тестирование.

По мнению эксперта, пока человек думает, что смертельная инфекция есть у кого-то другого, но не у него, он чувствует себя в безопасности.

Отметим, что Минздрав если и проводит информационные кампании о необходимости пройти тест на ВИЧ, то это мало заметно, по крайней мере, так говорят киевляне.

Где найти безопасную больницу

Но ведь люди, которые решились пройти тест на ВИЧ, хотят знать реальный результат, а не приблизительный, чтобы либо бежать к врачу за лечением, либо продолжать жить в обычном ритме.

При этом есть ряд заболеваний, которые провоцируют ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты теста на ВИЧ.

Ложноположительные результаты могут наблюдаться при наличии аутоиммунных болезней, сифилиса, злокачественных новообразований системы крови, муковисцидоза, бешенства, гриппа, хронических болезней печени и почечной недостаточности.

При этом даже если женщина еще не знает о своем беременности и тем более не думает о тесте на ВИЧ, ей, скорее всего, придется обращаться в обычную государственную поликлинику. Как было сказано выше, это нужно сделать трижды.

Но в таких учреждениях персонал не всегда может гарантировать соблюдение санитарных условий, сообщил президент Ассоциации инфекционного контроля Олег Ковальский изданию Главком.

О. Ковальский добавляет, что при таком отношении медперсонала к санитарным условиям наибольший риск в украинских больницах касается заражения пациентов ВИЧ.

Таким образом, можно предположить, что женщины стараются по максимуму избегать соприкосновения со шприцами, без которых не может быть проведен тест на ВИЧ в обычных больницах. А на частные медклиники не у всех есть деньги, что очевидно при повсеместном подорожании в 2016-2017 годах товаров и услуг.

В то же время, корреспонденту ГолосUA не удалось найти исследование, которое бы объясняло отказы беременных женщин тестироваться на ВИЧ и предоставляло их объяснения на этот счет.

Но нелишним будет напомнить, что ВИЧ протекает бессимптомно. Если не заметить и не лечить, то появляются инфекционные заболевания, обусловленные неэффективной работой иммунной системы, разрушенной вирусом. Это уже стадия СПИДа.

По состоянию на декабрь 2017 года, в Украине пребывают на медучете 8 тыс. 339 детей, которые были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей и отцов.

Эти дети - среди нас как напоминание о том, что лучше пройти тест и убедиться в отсутствии угрозы, чем поставить под удар жизнь своего ребенка.

Многие по-новому смотрят на сложившиеся обстоятельства и решают сделать все, для того чтобы родить здорового ребенка. А задача врачей - помочь будущим матерям, а не предлагать сделать аборт, как это бывает на практике.

О гуманизме в женских консультациях

«Когда я обратилась за медицинской помощью - мне не отказали, - рассказывает Вера, мама шестилетней девочки, жительница Киевской области. - Мой ВИЧ-статус очень повлиял на происходящее. В медицинских учреждениях все делалось нехотя. В женской консультации диагност, посмотрев на УЗИ, сообщила, что у ребенка серьезные патологии - нет ушек и пальчиков, и посоветовала сделать аборт.

Когда я лежала на сохранении беременности, пила только те лекарства, упаковку которых видела. Очень боялась, чтобы мне не подсунули что-нибудь приводящее к выкидышу. Одна медсестра даже сказала, что я специально заразилась, чтобы получать бесплатные лекарства…

Вот такой красноречивый рассказ. Как объясняют представители гражданских организаций, в Украине действительно существует проблема отношения медиков к ВИЧ-беременным и особенно остро она проявляется в небольших городах, в женских консультациях.

По результатам исследований, проведенных гражданской организацией HealthRight International в 2009-2010 годах, в четверти случаев женщины с ВИЧ-статусом сталкивались с негативным отношением медицинского персонала. В частности, 23% опрошенных женщин (большинство из них проживают в маленьких городах) сообщили, что их тестирование на ВИЧ или следующее сообщение об использовании результатов теста было проведено в условиях, нарушающих процедуру конфиденциальности. Некоторые ВИЧ-инфицированные сообщили, что медики обсуждали их статус с работодателями или другими медиками и пациентами.

ФАКТЫ

Будущие мамы - наркоманы и бездомные

Еще одна проблема - бездомные беременные. Врачи поликлиник не спешат ставить на учет беременных без документов. Как правило, это женщины в возрасте 17-19 лет. Половина из них живет у друзей или приятелей, половина - в заброшенных домах, на улице. В столице таких молодых женщин немало, и все они - не киевлянки. Эти женщины подвержены высокому риску быть ВИЧ-инфицированными.

Как подытоживают лидеры гражданских организаций, их задача - изменить систему здравоохранения, которая не всегда обеспечивает равный доступ к медицинским услугам. Разумеется, в родах ВИЧ-инфицированным женщинам никто не откажет, но проблема в том, что многие из них в женские консультации не обращаются, поскольку боятся негативного отношения медиков. И нередко сами медики (особенно в маленьких городках) не знают, что такое заместительная терапия, не знают, в какие гражданские организации, работающие с женщинами уязвимых групп населения, можно было бы направить беременных с ВИЧ-статусом. В итоге и будущие матери, и страна теряют возможность рождения здоровых детей.

КОММЕНТАРИЙ

Вячеслав Каминский, главный акушер-гинеколог Минздрава Украины, директор Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медакадемиипоследипломного образования им. П. Л. Шупика:

- За последние десять лет в Украине было проведено много тренингов, обучающих акушеров-гинекологов правильному ведению беременности ВИЧ-инфицированных женщин. Но будущие матери должны знать: от них зависит очень многое. Нужно быть ответственными. Чтобы родить здорового ребенка, каждая ВИЧ-инфицированная женщина после 24-й недели беременности должна получить правильно расписанную антиретровирусную терапию.

Довольно часто у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдается большое количество очень сложных заболеваний. Например, недавно мы приняли роды у ВИЧ-инфицированной женщины с рядом гепатитов, с активной формой туберкулеза. Лечение в данном случае обошлось государству в 80 000 гривен.

Ежегодно в Киеве рожают 250-270 женщин с ВИЧ-статусом. Если десять лет назад в Украине у женщин с ВИЧ-статусом 30% детей рождались с ВИЧ, то теперь всего 3,5-3,7% новорожденных появляются на свет инфицированными. В чем причина? Будущие матери не вовремя стали на учет и не получили соответствующую терапию в нужное время или вообще не пришли в женскую консультацию. К сожалению, есть случай, когда ВИЧ-инфицированная женщина не обратилась к врачам и умерла у себя дома…

И еще хотелось бы подчеркнуть: отсутствие денег - не повод не обращаться к врачам. 90% из 270 ВИЧ-инфицированных женщин, родивших в прошлом году, не имели денежной поддержки своих родственников и близких, но это не помешало им родить здоровых детей. К слову, в развитых странах, где женщины ответственнее относятся к своему здоровью, все дети от ВИЧ-инфицированных матерей рождаются здоровыми.

– Для того, чтобы родить здорового ребенка, в том числе без ВИЧ-инфекции, в идеале будущие мама и папа, которые запланировали обзавестись ребенком, должны по собственной инициативе пройти обследование еще до того, как женщина забеременеет, – рассказывает Марина Овечкина, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Донецкого областного центра СПИДа в г.Славянске. – Если пара не проявила такой инициативы, то будущую маму обследуют, как только она станет на учет по беременности. Предлагают такое обследование и ее половому партнеру с целью предотвращения заражения ВИЧ-негативной женщины при половом контакте с партнером в случае выявления у ее партнера ВИЧ-инфекции.

Если у женщины есть ВИЧ-статус, то ее половому партнеру обязательно необходимо пройти такое обследование, если он ранее не состоял на учете как ВИЧ-позитивный, чтобы врачи имели возможность назначить обоим партерам антиретровирусную терапию. Антиретровирусная терапия дает возможность человеку, живущему с ВИЧ, поддерживать свое здоровье в удовлетворительном состоянии и жить полноценной жизнью.

Чем раньше женщина станет на учет по беременности, тем лучше: для выявления любых патологий на ранних сроках беременности, в том числе и ВИЧ. Все эти этапы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку прописаны в приказе Минздрава Украины от 2.07.2016 №655. Большинство беременных, ставших на учет в женской консультации, обследуются на ВИЧ дважды. Если же беременная ведет асоциальный образ жизни или у ВИЧ-негативной женщины есть или был ВИЧ-позитивный партнер, то с учетом периода серо-диагностического окна (когда ВИЧ анализы еще не выявляют ВИЧ в инфицированного человека) будущую маму рекомендуется обследовать в третий раз уже перед самыми родами.

– Если при обследовании беременной обнаруживают ВИЧ, что ей рекомендуют?

– Если при первом же обследовании у женщины, ставшей на учет в женской консультации, на ранних сроках беременности обнаруживают вирус ВИЧ, то ее как можно скорее обследуют на ВИЧ повторно с целью уточнения ВИЧ-статуса. Если во время повторного исследования был выявлен положительный результат, то женщину ставят на учет как ВИЧ-инфицированную.

С целью уточнения стадии заболевания женщину дообследуют на вирусную нагрузку – концентрацию вирусных частиц в крови, а также на СД4+ (Т-лимфоциты, иммунные клетки). ВИЧ поражает CD4+ клетки, число CD4+ клеток помогает определить, могут ли возникнуть другие инфекции (оппортунистические инфекции) в организме ВИЧ-инфицированного. И уже в зависимости от полученных результатов пациентке выставляют окончательный диагноз и назначают антиретровирусную терапию. Антиретровирусная терапия показана всем ВИЧ-инфицированным беременным как метод профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку.

Антиретровирусное лечение пациентке назначается только лишь с её письменного согласия. Доктор обязан доходчиво объяснить, что противопоказания и побочные эффекты у препаратов, безусловно, есть, но это меньшее зло, чем родить ВИЧ-инфицированного ребенка, который должен будет принимать антиретровирусную (АРТ) терапию с рождения в течение всей жизни. Нужно объяснить, что только прием АРТ даст ВИЧ-инфицированной женщине шанс явить на свет здорового ребенка.

Если женщина ВИЧ-инфицирована и, зная о своем статусе, регулярно принимала АРТ, не прерывая прием препаратов в период своей беременности, или же, узнав о своем статусе на ранних сроках беременности, начала принимать рекомендованное ей лечение, то шансы родить здорового ребенка у нее очень высоки.

Вот почему врачи всегда настаивают на том, чтобы будущие мамы становились на учет на ранних сроках беременности. В данном случае – при выявлении ВИЧ – чем раньше у будущей мамы обнаружат эту проблему, тем раньше назначат лечение, принимая которое она будет иметь больше шансов родить ребенка без статуса ВИЧ.

Кроме того, всем беременным рекомендуется на время вынашивания ребенка защитить свои половые контакты с целью профилактики инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ.

Курс лечения ВИЧ-инфицированной женщине рекомендуется принимать в течение всей беременности, и в родах. А затем уже – в течение всей жизни.

– Если будущая мама знает, что она ВИЧ-инфицирована, или узнала об этом во время беременности, должна ли она сообщать об этом доктору, который будет принимать роды, подыскивать определенное медучреждение, где у нее примут роды?

– У будущей мамы нет ограничений, где состоять на учете по беременности и где рожать. Ей не имеют права отказывать где-либо в предоставлении медицинских услуг по причине наличия у нее ВИЧ-статуса. А о том, что у нее выявлена ВИЧ-инфекция, врач, который будет принимать роды, и так узнает из ее обменной медицинской карты, с которой она поступит в роддом. В связи с наличием у роженицы ВИЧ-инфекции перед родами женщине может быть показано элективное кесарево сечение. Кесарево сечение показано всем женщинам с высокой вирусной нагрузкой на момент родов, поступивших в роддом не в состоянии родов, а ранее. Предлагается это с целью снизить риск заражения ребенка вирусом ВИЧ при прохождении родовых путей, когда вирус от матери может попасть в кровь малыша через полученные им в родах микротравмы.

Врач, который ведет беременную с ВИЧ-статусом, состоящую на учете по беременности, может предложить ей рожать при помощи кесарева сечения, проведение которого обычно планируют на 38-й неделе беременности. Планирование такого варианта родовспоможения – это также преимущество постановки на учет на ранних сроках беременности.

Отмечу, что мы также заранее предупреждаем будущую маму со статусом ВИЧ о том, что ей категорически не рекомендуется кормить ребенка грудью. Ребенок у роженицы, принимавшей АРТ в период беременности, может появиться на свет здоровым, но ВИЧ-инфицированная мама может передать ему вирус вместе со своим грудным молоком. Кормящим мамам также рекомендуется на период вскармливания защитить свои половые контакты.

– Всех новорожденных проверяют на наличие ВИЧ-инфекции? Если у новорожденного подтверждается наличие ВИЧ-инфекции, когда ребенка начинают лечить?

– Проверяют на наличие ВИЧ-инфекции только тех детей, мамы которых на момент родов имели известный позитивный ВИЧ-статус, или детей, мамы которых не наблюдались в женской консультации и не были обследованы на ВИЧ в период беременности, а ВИЧ-инфекция выявлена у них в родах или сразу после родов. Если мама новорожденного неизвестна, тоже проверяют. Бывает ведь и такое, что женщины бросают своего новорожденного, и в родом его доставляют без мамы.

Всем детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, показано профилактическое антиретровирусное лечение. Назначение схемы лечения и длительность лечения ребенка зависят от вирусологических показателей мамы на момент родов. Если вирусная нагрузка у женщины менее 50 РНК копий/мл (копий вируса в крови), то ребенку назначается один препарат, который ему дают в течение семи дней. Если у матери выявили высокую вирусную нагрузку, значит, ребенок получит больше препаратов: тройную схему, которую ему будут давать в течение 28 дней.

– Малыша ставят на учет, если у него обнаружили признаки ВИЧ-инфекции?

– Да, не только детей с признаками ВИЧ-инфекции берут на учет, а всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными мамами. Детей первоначально наблюдают до уточнения их ВИЧ-статуса, чаще всего его наблюдают до возраста 18 месяцев. Чтобы как можно раньше выявить у ребеночка ВИЧ, в течение первого месяца жизни делают анализ методом полимеразной цепной реакции на про-вирусную ДНК ВИЧ.

Через 1-2 месяца данное обследование проводят повторно. Если наличие ВИЧ подтверждается, то ребенка берут под диспансерное наблюдение и при наличии показаний назначают лечение. Если результаты отрицательные, то в возрасте 18 месяцев ребенка обследуют методом иммунно-ферметного анализа. Если отрицательный результат подтверждается, значит, малыш здоров. В этом случае его снимают с учета – мониторинг по поводу ВИЧ-инфекции прекращается. Никакого вреда все перечисленные исследования ребенку не приносят.

– Если не было причин обследовать новорожденного на наличие у него ВИЧ-инфекции, могут ли появиться такие показания позже? Вдруг у матери ребенка не удалось выявить имеющийся у нее в крови ВИЧ во время беременности, например, потому что она находилась в серо-негативном окне.

– Поводом для проведения тщательного обследования ребенка, в том числе и на наличие у него вируса иммунодефицита человека, может быть обнаружение вируса ВИЧ у одного из родителей – тогда рекомендуется обследовать всю семью. Или же ребенок появился на свет у ВИЧ-инфицированной мамы, о статусе которой не было известно. Обследуют и в том случае, если ребенок часто длительно болеет, если у него наблюдаются нетипичные для его возраста заболевания и инфекции: туберкулез, атипичная форма пневмонии, опоясывающий герпес и другие. Эти заболевания называют оппортунистическими инфекциями. Так вот, если у ребенка наблюдаются такие инфекции, это должно насторожить участкового педиатра. Эти заболевания могут быть признаком того, что у ребенка есть ВИЧ-инфекция. Если сразу у ребенка при обследовании выявят ВИЧ, то, разумеется, предложат обследоваться и его родителям.

– Если у ребенка выявили ВИЧ, что делать его родителям?

– Любить, воспитывать, следить за приемом назначенной ему антиретровирусной терапии, наблюдаться у врача. В любом случае не стоит паниковать от того, что вашему ребенку придется принимать АРТ в течение всей его жизни. Ведь есть еще масса хронических заболеваний, при наличии которых поддерживающая терапия назначается пожизненно, и от своевременного приема медпрепаратов зависит состояние здоровья человека, а при наличии определенных заболеваний – даже его жизнь. При сахарном диабете, например, последствия несвоевременного введения в организм инсулина наступают очень скоро. Поэтому прием антиретровирусной терапии при ВИЧ и наблюдение у врача – ничем не хлопотнее, если можно так выразиться.

ВИЧ-инфицированные дети одновременно наблюдаются участковым педиатром и специалистом местного центра СПИДа или отделения ВИЧ-инфекции. Если педиатр видит какие-то негативные изменения в состоянии здоровья ВИЧ-инфицированного ребенка, то направляет его на консультацию к специалисту – в местный центр СПИДа.

– Как часто обследуют ВИЧ-инфицированного ребенка?

– Если состояние малыша стабильное, количество вирусных частиц ВИЧ в его крови низкое, а количество СД4-клеток в пределах нормы, то обследования проводятся не чаще, чем раз в полгода. Если состояние ребёнка ухудшается, наблюдается отрицательная динамика при иммунологическом обследовании и обследовании на вирусную нагрузку, то ребенку назначают обследования по показаниям, но не реже, чем раз в три месяца на тот период, пока состояние ребенка не стабилизируется.

При соблюдении режима приема антиретровирусной терапии, если у малыша нет никаких сопутствующих хронических заболеваний, он будет расти и развиваться, ничем не отличаясь от своих сверстников. Никаких ограничений по посещению детского сада или школы у него нет.

Интервью с врачом-педиатром Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД

1 марта во всем мире будет отмечаться День нулевой дискриминации. В связи с этим наша редакция подготовила серию материалов, цель которых — рассказать о том, как живут, борются и достигают люди, попавшие по тем или иным причинам в дискриминационные группы. Серию открывает интервью с врачом-педиатром Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД Натальей, которая развенчает множество мифов касательно беременности и ВИЧ.

Если же вирусная нагрузка определяемая, тогда рекомендовано делать родоразрешение путем кесарева сечения, что снижает риск инфицирования ребенка на 80%. Но даже при неопределяемой вирусной нагрузке у матери в родах, ребенку с самого рождения обязательно назначается профилактика ВИЧ в виде сиропа в течении четырех недель.

Если мама ВИЧ-негативная, ребенок не может родиться ВИЧ-позитивным. Если мама инфицировалась в последние месяцы беременности, то есть первый и второй анализ во время беременности на ВИЧ у нее был отрицательный, а третий – положительный, то ребенок может родиться инфицированным, потому что в момент инфицирования происходит подъем вирусной нагрузки и это повышает риск инфицирования плода. Вирус также может проникнуть через плаценту при ее разрыве во время родов (самый высокий риск заражения).

Обследование ребенка на ВИЧ-инфекцию осуществляется путем выявления провирусной ДНК ВИЧ в возрасте 2-3 суток проводятся анализы методом сухой капли крови (СКК), а в 3 — 4 месяца проводится ПЦР-диагностика ДНК при помощи венозной крови, иммуноферментный анализ ребенку делают в возрасте 18 месяцев и старше.

В случае получения положительного результата при выявлении провирусной ДНК ВИЧ в возрасте 2 -3 суток с помощью СКК, необходимо немедленно провести ПЦР ДНК из венозной крови и при получении положительного результата дополнительно сделать забор крови на СД4 и ВН.

Лечение назначают по факту установления ВИЧ-статуса у ребенка, потому что ВИЧ-инфекция у детей более прогрессивная, чем у взрослых. Без лечения у детей, чаще всего, наблюдается поражение нервной системы, что может приводить к инвалидизации ребенка, отмечается задержка психомоторного и физического развития. Для таких деток характерны частые повторные бактериальные инфекции (бронхиты, пневмонии, отиты, стоматиты, диареи и т.д.).

Детям младшего возраста терапия дается в виде сиропов с последующей заменой на таблетки в возрасте 3 — 4 лет. Схема и доза препаратов подбирается каждому ребенку индивидуально. Контроль за эффективностью лечения осуществляет педиатр городского или областного центра СПИДа каждые три месяца.

Обычно, независимо от того, ребенок ВИЧ+ или ВИЧ-, мамы и спрашивают о прививках: какие можно делать, а какие нельзя, что такое ПЦР, о сроках обследования ребенка после рождения, об особенностях питания и введения прикорма.

Беременные женщины часто интересуются, как расшифровать результаты анализов, правильно ли подобрана схема ППМД и как и в какое время лучше ее принимать.

Прививка БЦЖ детям с ВИЧ+ статусом не делается. АКДС, Нib, прививку от гепатита В делают всем детям, независимо от статуса. КПК, так как это живая вакцина, делается ВИЧ+ детям только при нормальном уровне иммунитета. Поэтому перед тем, как ее делать, обязательно нужно сделать анализы на СД4 и ВН и посмотреть какой иммунитет у ребенка на этот момент и уже индивидуально решать вопрос, можно или нельзя данному ребенку проводить вакцинацию.

Часто поступают звонки от женщин, которые только что узнали о своем позитивном статусе. Они говорят, что гинеколог им посоветовал сделать аборт, потому что их будущий ребенок будет иметь позитивный статус, что они не смогут выносить ребенка и тому подобное. Таким образом, к сожалению, врачи заставляют беременных переживать и звонить нам, уточняя так ли это на самом деле. А это не так.

Если женщина знала о своем ВИЧ-позитивном статусе до беременности, прошла какой-то путь адаптации к статусу, получила достоверную информацию от врача-инфекциониста, социальных работников, психологов центра СПИДа, то у нее таких вопросов вообще не возникает. На самом деле, если женщина знает, что у нее ВИЧ и хочет родить здорового ребенка, она идет к врачу-инфекционисту и делает все, что он говорит: принимает терапию, сдает все анализы и в результате рожает здорового ребенка.

Если ребенок начал принимать терапию вовремя, то никаких отклонений у него не будет, и вы даже никогда не поймете, кто из детей ВИЧ+, а кто — нет.

К сожалению, такое случается. Женщины звонят и жалуются, что находятся в роддоме, а к ним боится подойти медперсонал из-за их ВИЧ+ статуса. Но в последнее время таких случаев стало меньше. ВИЧ+ женщины могут рожать по месту жительства или, если есть показания, то в областных роддомах. Но вообще, ВИЧ+ женщины имеют право рожать в любом роддоме любого города и им никто не в праве отказать.

Прежде всего, если у человека есть ВИЧ-инфекция, нужно обращаться к специалистам в Центр СПИДа и работать с врачами, психологами центра, социальными работниками — они помогут принять позитивный статус, подготовиться к приему АРТ, подскажут как бороться со стигматизацией, если она возникает. Если у женщины появляются вопросы, связанные с ВИЧ-инфекцией, которые она не выяснила по какой-либо причине у своего доктора, то она может обратиться к нам на Общенациональную Горячую линию по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, где команда психологов и врачей обязательно поможет ответить на них. Что касается стигматизации, то в решении этой проблемы, кроме психологов нашей линии, может помочь и наш юрист, который при необходимости окажет правовое сопровождение.

***Вирусная нагрузка — тест на вирусную нагрузку отображает количество вируса ВИЧ в крови человека. Регулярный мониторинг (проверка) количества клеток СД4 и вирусной нагрузки служит хорошим индикатором того, как ВИЧ влияет не организм человека.

КПК Вакцинация — прививка против кори, краснухи и свинки.

АКДС (международная аббревиатура DTP) — комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша. Все компоненты АКДС-вакцины способны формировать иммунитет практически у 100% прививаемых пациентов.

БЦЖ — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой туберкулезной палочки, которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 8, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 18.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.