Криптококкоз у вич инфицированных

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Комаровская Елена Ильинична, Павлов М.Е., Климова Е.А.

Авторы рассмотрели современное представление о криптококкозе и проанализировали основные положения, касающиеся его диагностики и лечения , при этом особое внимание было уделено легочной форме заболевания. Описан случай поздней диагностики легочного криптококкоза у иммунокомпрометированного ВИЧ-негативного пациента. Врачам-специалистам рекомендована настороженность в отношении системных микозов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Комаровская Елена Ильинична, Павлов М.Е., Климова Е.А.

Problems of pulmonary cryptococcosis diagnostics. The clinical case

The authors considered modern basic cryptococcosis concepts and briefly analyzed the current state about diagnosis and treatment , with particular attention paid to the pulmonary form of this disease. The authors make presentation the case of late diagnosis of pulmonary cryptococcosis in immunocompromised HIV-negative. The suspicion toward systemic fungal infections is recommended to medical specialists.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Проблемы диагностики легочного криптококкоза. Клинический случай

Е.И. Комаровская1, М.Е. Павлов1, Е.А. Климова2

2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

Авторы рассмотрели современное представление о криптококкозе и проанализировали основные положения, Ключевые слова:

касающиеся его диагностики и лечения, при этом особое внимание было уделено легочной форме заболевания. Описан случай поздней диагностики легочного криптококкоза у иммунокомпрометированного ВИЧ-негативного пациента. Врачам-специалистам рекомендована настороженность в отношении системных микозов.

Problems of pulmonary cryptococcosis diagnostics. The clinical case

E.I. Komarovskaya1, M.E. Pavlov1, E.A. Klimova2

1 Combined Hospital and Outpatient Clinic of Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

The authors considered modern basic cryptococcosis concepts and briefly analyzed the current state about diagnosis and treatment, with particular attention paid to the pulmonary form of this disease. The authors make presentation the case of late diagnosis of pulmonary cryptococcosis in immunocompromised HIV-negative. The suspicion toward systemic fungal infections is recommended to medical specialists.

pulmonary cryptococcosis, tuberculosis, immunity, diagnosis, treatment

Криптококкоз (синонимы - системный торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к группе грибковых заболеваний и вызывается дрожжеподобными грибами Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii. Возбудители микозов подразделяются на оппортунистические (вызывающие заболевания у иммунокомпрометированных людей) и контагиозные (эндемичные). Эндемичные возбудители вызывают микозы (в том числе и у иммунокомпетентных пациентов) и распространены в определенных регионах. Считается, что в России не существует эндемичных зон возбудителей микозов [1].

Cryptococcus gattii относится к эндемичным возбудителям, распространен в субтропиках и выделяется из определенных видов эвкалиптовых деревьев, воздуха и почвы вокруг них. Cryptococcus neoformans распространен повсеместно. Этот вид грибов выделяется из молока, масла, различных овощей и фруктов, бродящих фруктовых соков, травы, тел насекомых, воздуха помещений. Источник

инфицирования людей Cryptococcus neoformans - помет голубей (в котором гриб может даже размножаться), иных птиц и грызунов, а также обильно загрязненная пометом почва. Заражение происходит аэрогенно, путем вдыхания мелких дрожжеподобных клеток с частицами пыли [2]. У иммунокомпетентных людей защита от криптококко-вой инфекции представлена прежде всего клеточным иммунитетом. У таких больных возбудитель фагоцитируется альвеолярными макрофагами и нейтрофилами или уничтожается продуктами окислительного метаболизма, в частности системы оксида азота, что обеспечивает элиминацию возбудителя. Помимо клеточных механизмов были описаны и антикриптококковые антитела и растворимые антикриптококковые факторы. Основную опасность криптококк представляет для иммунокомпрометированных людей с нарушением клеточного иммунитета. Это в первую очередь пациенты с ВИЧ-инфекцией, пандемия которой вызвала значительный рост заболевания криптококкозом, а также люди после иммуносупрессив-

Е.И. Комаровская, М.Е. Павлов, Е.А. Климова ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ной и кортикостероидной терапии, больные лимфомами, аутоиммунными заболеваниями, с различными иммуно-дефицитами [10]. Чем выше степень иммунодефицита (в первую очередь клеточного), тем больше вероятность развития криптококкоза [3]. Хотя развитие заболевания возможно у лиц обоего пола с периода новорожденности до старости, им чаще болеют мужчины после 40 лет [4].

Возбудители криптококкоза вместе с частицами пыли, находящимися в воздухе, попадают в респираторный тракт и вызывают у людей со сниженным иммунитетом формирование первичного очага. Этот очаг служит источником дальнейшей диссеминации в органы и ткани. Наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа. При дис-семинированных вариантах инфекции в патологический процесс могут вовлекаться кости, почки, надпочечники. Реже возникают неврит глазного нерва или эндофталь-мит, приводящие к потере зрения, целлюлит с некротическим васкулитом (у пациентов после трансплантации органов), миокардит, хориоретинит, гепатит, перитонит, миозит, простатит. Описаны случаи криптококкового сепсиса [1, 2]. Нарушение клеточного иммунитета - один из ключевых факторов риска не только для развития криптококкоза, но и для туберкулеза. Однако легочный крип-тококкоз, связанный с туберкулезом легких, встречается редко [6].

Хотя среди всех проявлений криптококкоза чаще встречается поражение ЦНС, мы остановимся на обзоре второго по частоте криптококкоза - криптококкоза легких.

Заболевание может иметь острый, подострый или хронический характер. Клинические проявления, как уже говорилось, зависят от характера и степени выраженности иммунокомпрометированности и иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов превалируют лихорадка, кашель, одышка и снижение массы тела; боли в груди и кровохарканье наблюдаются редко. У имму-нокомпрометированных пациентов без ВИЧ-инфекции отмечаются лихорадка, недомогание, боли в грудной клетке, снижение массы тела, кашель, кровохарканье. У 1/3 иммунокомпетентных пациентов с легочной формой криптококкоза симптомы отсутствуют или незначительно выражены, в связи с чем данная категория больных за медицинской помощью не обращается. У иммунокомпетентных лиц клиническая симптоматика в 50% случаев представлена кашлем (зачастую малопродуктивным), у трети пациентов - плевральной грудной болью. Также отмечаются субфебрильная температура, потеря массы тела и общая слабость [1].

Ночной пот, характерный при туберкулезе, не свойствен легочной форме криптококкоза, но встречается при диссеминированном криптококкозе или криптококкозе ЦНС. У иммунодефицитных ВИЧ-негативных пациентов легочный криптококкоз протекает быстро, часто с диссе-минацией в ранние сроки заболевания. Может поражаться любая часть легкого [5].

Несмотря на частое хроническое течение заболевания, у иммунокомпетентных пациентов обычно отмечается спонтанная регрессия как клинических, так и рентгенологических проявлений. Есть данные, что легочная

форма криптококкоза может возникать при отсутствии экстрапульмонарных проявлений - менингита, который, в свою очередь, наблюдается и в отсутствие легочной патологии [5].

К методам диагностики криптококкоза относятся.

1. Микроскопия (прямая с выявлением Cryptococcus neoformans, микроскопия с окраской по Граму, альциано-вым синим, тушевыми препаратами).

2. Культуральный метод (посев мокроты, промывной жидкости бронхов, крови, мочи, спинномозговой жидкости и др.).

3. Специфическая иммунологическая диагностика (определение антигена Cryptococcus neoformans в крови, спинномозговой жидкости тестом латекс-агглютинации). Ложноположительные результаты определения антигена встречаются редко, ложноотрицательные связаны с малым количеством антигена, присутствием иммунокомплексов, отсутствием капсулы у возбудителя [1, 4].

5. Лучевая диагностика. Основные признаки легочного криптококкоза у ВИЧ-инфицированных при радиологическом тестировании - интерстициальная инфильтрация в сочетании с лимфаденопатией; у иммунокомпромети-рованных больных без ВИЧ-инфекции - зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с неровными контурами, шаровидные образования верхних долей, расположенные субплеврально, в которых часто образуются полости; у иммунокомпетентных лиц - одиночные или множественные округлые образования, редко сопровождающиеся плевритом и образованием полостей [9]. Могут встречаться мелкоочаговые поражения легких, напоминающие милиарный туберкулез. Диагностическая ценность компьютерной томографии (КТ) многократно превосходит таковую при рентгенографии. У пациентов с ВИЧ необходимо исключить пневмонию, вызванную P. jiroveci, M. avium-intracellulare, у больных без ВИЧ -M. tuberculosis. Критерии диагностики легочного криптококкоза - КТ-признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus neoformans при микологическом исследовании мокроты, бронхо-альвеолярного лаважа, биоптата из очага поражения или иммунологического определения антигена Cryptococcus neoformans в сыворотке крови, спинномозговой жидкости [1].

Лечение заболеваний, вызванных Cryptococcus neoformans, зависит как от локализации поражения, так и от иммунного статуса организма. Для иммунокомпе-тентных лиц с изолированным поражением легких, протекающим бессимптомно, необходимым может быть лишь наблюдение; в случае симптоматической инфекции показано лечение флуконазолом в дозе 200-400 мг/день в течение 3-6 мес. Для тех лиц, которые не переносят флу-коназол, приемлемой альтернативой служит итраконазол (200-400 мг/день в течение 6-12 мес). При более тяжелом течении криптококкоза легких применяется амфотерицин B (0,5-1 мг/кг/день) в течение 6-10 нед. Для лиц с изолированным поражением ЦНС в качестве стандартной терапии используют амфотерицин B в дозе 0,7-1 мг/кг/день в комбинации с флуцитозином 100 мг/кг/день в течение 6-10 нед. В Cryptococcus neoformans флуцитозин посред-

ством специфической цитозиндезаминазы дезамини-руется до 5-фторурацила, который встраивается в РНК возбудителя вместо урацила, нарушая тем самым синтез белка. Альтернативная схема для последнего режима терапии - амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/день) в сочетании с флуцитозином (100 мг/кг/день) в течение 2 нед с переходом на флуконазол (400 мг/дни), как минимум, в течение 10 нед. Консолидирующая терапия флуконазолом может быть продолжена до 6-12 мес, в зависимости от клинического статуса больного. ВИЧ-негативных иммуноком-прометированных больных криптококкозом нужно лечить так же, как пациентов с поражением ЦНС, независимо от локализации процесса.

Криптококкоз у пациентов с ВИЧ-инфекцией всегда требует лечения. Для тех пациентов с ВИЧ, которые имеют изолированное легочное поражение или заболевание мочевыводящих путей, назначают флуконазол в дозе 200-400 мг/день. Для ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется пожизненная антифунгальная терапия. При непереносимости флуконазола назначают итракона-зол (200-400 мг/день). Для пациентов с более тяжелым течением легочного криптококкоза показана комбинация флуконазола (400 мг/день) и флуцитозина (100-150 мг/ день) в течение 10 нед с последующей монотерапией флуконазолом [7].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННОГО ВИЧ-НЕГАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

В нашей практике наблюдался случай криптококкоза легких, при котором постановка диагноза вызвала значительные трудности.

В октябре 2013 г. в ведомственную поликлинику г. Москвы обратился пациент К., 37 лет, с жалобами на кровохарканье алой кровью в течение суток в объеме столовой ложки. В течение 3 нед до этого беспокоили слабость, потливость, субфебрилитет. Из России в течение 2 лет не выезжал. Сосед пациента, вернувшийся

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки в день первого обращения в поликлинику, 29.10.2013

из заключения в марте 2013 г., умер от туберкулеза легких.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, выполненной в день обращения, 29.10.2013, в сегменте ОТ левого легкого выявлен очаг с распадом размером 19х29х16 мм (рис. 1), а также мелкие очаги (2-7 мм) в окружающей легочной паренхиме и мелкий очаг в сегменте С1Х справа (7 мм). На следующий день пациент был консультирован фтизиатром и сразу госпитализирован в туберкулезную клинику с подозрением на туберкулому с распадом и обсеменением. При фибробронхоскопии (ФБС) и многократных исследованиях мокроты бациллы Коха (БК) не обнаружены, тем не менее в течение 2 мес проводилось противотуберкулезное лечение по 1-му режиму химиотерапии (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол). Там же впервые проводилось иммунологическое исследование, которое выявило резкое снижение иммуноре-гуляторного индекса (ИРИ) за счет глубокого снижения содержания Т-хелперов и значительного повышения цитотоксических Т-лимфоцитов. При контрольной КТ органов грудной клетки 25.12.2013 отмечена отрицательная динамика: увеличение количества и размеров очагов в обоих легких (появление очага в сегменте ОТ справа), появление внутригрудной лимфаденопатии (рис. 2). Пациент при этом отмечал улучшение общего самочувствия, кровохарканье не беспокоило. Больной был переведен в отделение торакальной хирургии туберкулезной клиники, где 29 января 2014 г. была выполнена расширенная нижняя лобэктомия слева. На основании гистологического исследования диагностирован гигантоклеточный рак легких Т2N2M1. При КТ органов грудной клетки от 19.03.2014 определялся выраженный

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки 25.12.2013 после 2-месячного курса противотуберкулезной химиотерапии. Отрицательная динамика

Е.И. Комаровская, М.Е. Павлов, Е.А. Климова ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

левосторонний гидроторакс, очаг в сегменте ОТ справа увеличился в размерах до 32х17х16 мм, в нем появилась воздушная полость (рис. 3, а, б). Пациент был консультирован онкологом и направлен для проведения химио-терапевтического лечения. В эти же сроки по рекомендации семейного врача было проведено дополнительное гистологическое исследование препаратов легких, полу-

ченных при оперативном вмешательстве. После окраски пикрофуксином по Ван-Гизону и Шифф-реактивом диагноз рака легких был исключен, высказано предположение об инвазивном микозе легких. Дополнительное обследование в НИИ медицинской микологии в г. Санкт-Петербурге (определение ДНК криптококка методом ПЦР в промывной жидкости бронхов, обнаружение антигена

Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки после расширенной нижней лобэктомии слева: очаг с полостью в сегменте СУ! справа, гидроторакс слева а - аксиальная проекция; б - коронарная проекция.

Рис. 4. МСКТ органов грудной клетки после 4 мес лечения флуконазолом: положительная динамика: очаг справа уменьшился, полости нет, гидроторакс слева не определяется а - аксиальная проекция; б - коронарная проекция.

криптококка и антител к нему в сыворотке крови, дополнительное гистологическое исследование, включающее изучение препарата с помощью окраски альциановым синим и методом Гомори-Грокотта) позволило диагностировать криптококкоз легких. Заболевание развилось на фоне впервые выявленного идиопатического имму-нодефицитного состояния, обусловленного дефицитом CD^^to^ Многократные исследования крови на наличие маркеров ВИЧ-инфекции результатов не дали, так же как и попытки обнаружения антигена криптококка в спинномозговой жидкости (что является обязательным исследованием при любой локализации криптококко-вой инфекции [1]). С апреля 2014 г. пациенту проводится лечение флуконазолом в дозе 600 мг/сут. В июне 2014 г. для профилактики развития пневмоцистной пневмонии добавлен ко-тримоксазол 960 мг 3 раза в неделю. На этом фоне самочувствие пациента остается стабильным, жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет, при контрольных МСКТ органов грудной клетки от 10.06.2014 и 28.08.2014 отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества очагов в правом легком, гидроторакс слева не определяется (рис. 4, а, б).

Описанный клинический пример демонстрирует сложность диагностики криптококкоза легких. Это обусловлено тем, что симптомы болезни имеют неспецифиче-

ский характер, а у выявляемых при рентгенологическом исследовании изменений много общего с картиной, наблюдающейся при туберкулезном и неопластическом поражении легких. Даже при своевременном использовании таких современных методов исследования, как МСКТ, ФБС, а также гистологическое исследование, легочный криптококкоз был диагностирован только спустя 6 мес после обращения пациента в медицинское учреждение. По данным зарубежных авторов, риск смерти у иммуно-компрометированных ВИЧ-негативных пациентов, страдающих криптококкозом, сравним с таковым у больных ВИЧ-инфекцией [8]. Возможно, при наличии у больного ВИЧ диагноз был бы поставлен значительно быстрее, поскольку криптококкоз - типичная для таких случаев оппортунистическая инфекция.

Включение микологического исследования легочной ткани в алгоритм дифференциальной диагностики, используемый в практике пульмонолога, фтизиатра, торакального хирурга, онколога, позволит своевременно выявлять криптококкоз легких и выбирать оптимальную тактику его лечения. Перечисленные врачи-специалисты обязательно должны проявлять настороженность в отношении инвазивных микозов при оказании специализированной медицинской помощи.

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

1. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - С. 549573.

2. Бадяева Е.Е., Фирстова О.И. Криптококковый сепсис // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - 2013. - Вып. 13. - С. 45-51.

3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2004. - № 1. - С. 15-20.

4. Кулько А.Б., Митрохин С.Д. Лабораторная диагностика грибковых инфекций легких у больных туберкулезом // Пробл. медицинской микологии. - 2005. - Т.7, № 3. - С. 25-29.

5. Козько В.Н., Гаврилов А.В., Загороднева О.В. и др. Криптококковая инфекция у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц: состояние проблемы // Медицина сьогодт i завтра. - 2010. - № 2-3. - С. 47-48.

6. Kakeya H., Izumikawa K., Yamada K et al. Three cases of concurrent infection with Mycobacterium tuberculosis and

Cryptococcus neoformans // Intern. Med. - 2014. - Vol. 53, N 15. - P. 1685-1692.

7. Saag Michael S., Graybill Richard J., Larsen Robert A. et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the management of cryptococcal disease // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 30. - P. 710-718.

8. Pongmekin P., Chongtrakool P., Santanirand P., Kiertiburanakul S. Clinical characteristics and mortality risk factors of cryptococcal infection among HIV-negative patients // J. Med. Assoc. Thai. - 2014. - Vol. 97, N 1. -P. 36-43.