Классификация онихомикозов по ариевичу

Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии

Медведева Т.В., Леина Л.М.

МАПО НИИ медицинской микологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Введение в проблему . Распространенность онихомикозов .

Изменение ногтевых пластинок является частой причиной обращения к дерматологам и косметологам. Онихомикозы составляют приблизительно 25-30% от общей патологии ногтевых пластинок [1].

В настоящее время отмечается значительный рост числа заболеваний микотической этиологии, что связано как с улучшением их диагностики, так и с количественным увеличением факторов, способствующих их развитию. Онихомикозы наряду с микозами стоп, относят к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека.

Заболеваемость онихомикозами различна в странах с отличающимися климатическими условиями. Так, распространенность онихомикозов в Испании составила 1,7% (0,8% среди мужчин и 1,8% - у женщин), тогда как в Финляндии (практически тождественной по климату Северо-Западу России) при обследовании 800 человек в возрасте от 6 до 80 лет онихомикозы были выявлены в 8,4% случаев (13% мужчин и 4,3% женщин)[3,4]. В России каждое десятое обращение к дерматологу связано с онихомикозом, при распространенности этого заболевания приблизительно у 5% населения. Наиболее частой причиной обращения к врачу является неудовлетворенность внешним видом ногтевых пластинок (т.е. косметическая составляющая), а также снижение качества жизни (невозможность посещать бассейн, фитнес-центр и т.п.).

Современные представления об этиологии онихомикозов .

Около 50 видов патогенных и условно-патогенных грибов могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Среди патогенных и условно-патогенных грибов, вызывающих поражение ногтевых пластинок, доминирующее положение занимают дерматомицеты (или дерматофиты). В общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на их долю приходится около 85% - 90%. По данным исследования, проведенного на территории г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре онихомикозов составила 90,75% от общего количества позитивных культуральных исследований [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum , Tr . mentagrophytes , Tr . violaceum , Tr . tonsurans , Epidermophyton floccosum , так и зоофильные, как Tr . verrucosum . Возможно также поражение ногтевых пластинок грибами рода Microsporum . Наиболее частые возбудители онихомикозов - Trichophyton rubrum , Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum . Также причиной онихомикозов могут служить дрожжеподобные грибы (рода Candida , рода Malassezia ). Дрожжеподобные грибы рода Candida являются достаточно частой причиной онихомикозов кистей (чаще встречаются у женщин, активно занимающихся домашним хозяйством). Плесневые грибы ( Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scytalidium spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cephalosporium spp., Alternaria spp, Penicillium spp. ) обладают более слабой кератиназной и протеиназной активностью по сравнению с дерматомицетами, что определяет их второстепенное значение в этиологии онихомикозов. Определение этиологии онихомикоза является существенным при выработке тактики лечения данного заболевания.

Источниками заражения онихомикозами и микозами стоп являются больные, миконосители и предметы, которые инфицированы грибами – возбудителями. Практически каждый человек на протяжении жизни неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов, но далеко не у всех развивается это заболевание, а только у лиц, имеющих определенные внешние, либо внутренние факторы, способствующие его развитию.

В первую очередь, способствует возникновению микоза стоп/онихомикоза инфицирование кожи грибами – возбудителями, которые легче внедряются в кожу при нарушении барьерной функции эпителия (микротрещины, омозолелости). При повреждении структуры ногтевой пластинки, например, вследствие механической травмы ногтя, либо изменения структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии, возбудитель легко проникает с инфицированной кожи на поврежденную ногтевую пластинку. Чаще всего механической травме подвергаются ногтевые пластинки 1-х пальцев стоп, что и способствует наиболее частому их поражению грибами. Использование инфицированного инструментария для проведения маникюра и педикюра также является одним из возможных факторов риска в развитии онихомикоза.

Постоянный контакт кожи кистей с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими веществами способствует размягчению структуры рогового слоя кожи и ногтевых пластинок и облегчает проникновение в них инфекции.

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности, как, например, узость межпальцевых промежутков стоп, плоскостопие и другие врожденные аномалии строения стопы. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен. По данным отечественных авторов у 38% больных с хронической венозной недостаточностью встречается микоз стоп. К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и гипогидротический феномен могут предрасполагать к развитию микотического процесса. Гипергидроз может быть обусловлен как преобладанием симпатического типа вегетативной нервной системы, так и ношением обуви из синтетических материалов, резины, в результате чего создается влажная и теплая среда, которая благоприятствует росту и размножению грибов. В свою очередь, повышенная сухость кожи, которая может быть связана с эндокринопатией (гипотиреоз, нарушение углеводного обмена), рядом хронических дерматозов, либо быть следствием естественного инволюционного процесса (гипогидроз у пожилых), также способствует микотическому поражению кожи и ее придатков. Отсутствие или снижение потоотделения способствует уменьшению содержания жирных кислот на поверхности кожи, что, в свою очередь, приводит к ее ощелачиванию и созданию благоприятной среды для развития микотического процесса.

К общим патогенетическим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят снижение иммунитета, изменение метаболического статуса, что может быть вызвано как наличием ряда заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т.п.), так и длительным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики).

Часто заболевают микозами стоп и онихомикозами лица, пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены и военнослужащие.

Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно выше у женщин.

Онихомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Candida чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

В детской практике онихомикоз встречается нечасто и, как правило, обусловлен наличием тяжелого сопутствующего заболевания. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости онихомикоза у детей составляет 0,44% [7]. Низкая заболеваемость онихомикозом в детской практике обусловлена высокой скоростью роста ногтевой пластинки у ребенка, что способствует быстрой элиминации возбудителя. Заболеваемость существенно повышается в группе ВИЧ – инфицированных детей и среди детей с трисомией по 21 хромосоме (синдромом Дауна)[8].

Наиболее высока заболеваемость онихомикозом у пожилых, что связано с большей возможностью инфицирования, возрастными эндокринными изменениями, а также с изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. К развитию онихомикозов предрасполагает и сосудистая патология у лиц старшего возраста (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз).

Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 8,77% [9, 10]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном ( T . rubrum ) генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [11].

Классификация онихомикозов, диагностика.

Общепринятой отечественной классификации онихомикозов не существует. В 1976г. А.М. Ариевичем была предложена классификация онихомикозов в зависимости от толщины пораженного ногтя. Он выделял три типа онихомикоза:

нормотрофический (толщина и конфигурация ногтевой пластинки сохраняется, изменяется лишь ее цвет и прозрачность);

гипертрофический (ногтевая пластинка существенно утолщается за счет подногтевого гиперкератоза);

атрофический (истончение ногтевой пластинки).

Современная зарубежная классификация онихомикозов была предложена N . Zaias в 1972 году. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба – патогена в ногтевой пластинке. Согласно этой классификации, впоследствии дополненной, выделяют следующие клинические формы:

белый поверхностный онихомикоз;

дистальный (или дистально-латеральный) субунгвальный (подногтевой) онихомикоз;

тотальный дистрофический онихомикоз

Диагностика онихомикоза складывается из оценки клинической картины и полноценного микологического исследования. Выделяют первичные клинические критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки). Полноценное микологическое исследование складывается из микроскопии ногтевых чешуек ( КОН – тест, калькофлуор белый) и культурального исследования.

Дифференциальная диагностика онихомикозов проводится наиболее часто с ониходистрофиями различной этиологии (посттравматической; связанными с разнообразной соматической или дерматологической патологией), поражениями ногтевых пластинок, связанными с другими инфекционными агентами (бактериями, вирусами), в детской практике – с онихофагией, врожденной патологией ногтевых пластинок (синдром Ядассона-Левандовского).

Лечение онихомикозов должно быть комплексным и включать как этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний.

а) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

а) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных антимикотиков;

б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной терапией (при наличии противопоказаний к приему противогрибкового препарата общего действия);

в) сочетание (последовательное либо одновременное применение системных антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с противогрибковыми лаками).

Безусловно, монотерапия значительно удобнее для пациента.

Местная терапия заведомо неэффективна при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

В течение последних двух десятилетий произошли качественные изменения в подходе к системной терапии онихомикозов, благодаря появлению новых антифунгальных препаратов общего действия – тербинафина из класса аллиламинов, итраконазола и флуконазола из класса триазолов.

Противопоказания к применению системной терапии: беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная непереносимость, токсические эффекты при длительной многомесячной терапии.

К плохим прогностическим факторам в лечении онихомикозов относят: поражение ногтевой пластинки более 50% площади; наличие серьезных сопутствующих заболеваний; подногтевой гиперкератоз более 2 мм; белые/желтые или оранжевые/коричневые полосы на ногтевых пластинках, дерматофитомы; тотальный дистрофический онихомикоз (с вовлечением матрикса); нечувствительные микроорганизмы (например, грибы рода Scytalidium ); пациенты с иммуносупрессией и снижением периферического кровообращения [12].

Критериями излеченности онихомикозов являются: 100% отсутствие клинических признаков онихомикоза или негативные результаты микологических лабораторных тестов в сочетании с одним или более следующими клиническими признаками - дистальным подногтевым гиперкератозом или онихолизисом, занимающим менее 10% площади; толщина ногтевой пластинки остается прежней в результате других причин [12].

Критериями неизлеченности считаются: позитивные результаты микологических тестов или наличие одного из четырех следующих клинических признаков (при негативных результатах микологических тестов) - остаточные изменения ногтевой пластинки (более 10%); белые/желтые или коричневые/оранжевые пятна или полосы у основания ногтевой пластинки; латеральный онихолизис; гиперкератоз латеральной части ногтевой пластинки.

Гризеофульвин в настоящее время практически не используется в системном лечении онихомикозов в связи с длительностью терапии (8-12 месяцев и более), узким спектром действия (только дерматомицеты рода Trichophyton , Microsporum , Epidermophyton ), устойчивости некоторых дерматомицетов.

Кетоконазол, в связи с большим количеством побочных эффектов при длительном применении (токсический гепатит, антиандрогенный эффект и т.д.), также не может быть препаратом выбора в лечении онихомикозов.

Наиболее часто используемые препараты для лечения онихомикозов у взрослых - тербинафин и итраконазол; у детей (особенно младшего возраста) - флуконазол.

Тербинафин назначается по 250 мг в сутки (для взрослых); продолжительность лечения при онихомикозе кистей может составлять до 1,5 месяцев, при онихомикозе стоп – от 3 до 6 месяцев (продолжительность терапии определяется скоростью отрастания ногтевых пластинок, в основном, ногтевой пластинки большого пальца стопы).

Помимо непрерывного лечения тербинафином по 250 мг/сут разработана также схема пульс-терапии: 500 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца на протяжении 3-4 месяцев. Терапевтическая эффективность пульс-терапии тербинафином несколько ниже по сравнению с непрерывным приемом.

Тербинафин при лечении онихомикозов можно использовать у детей, начиная с двухлетнего возраста.

Итраконазол при лечении онихомикозов назначается по интермиттирующей (пульсовой) схеме: по 2 капсулы 2 раза в день (400 мг) в течение 7 дней каждого месяца. Считается, что для лечения онихомикозов кистей достаточно двух пульсов с перерывом между курсами три недели, а для терапии онихомикозов стоп необходимо 3-4 пульса.

По данным наиболее крупного сравнительного, двойного, слепого, рандомизированного исследования показана более высокая эффективность тербинафина по сравнению с итраконазолом.

Флуконазол в настоящее время рассматривается как препарат второго ряда по сравнению с тербинафином и итраконазолом при лечении онихомикозов, вызванных дерматомицетами. В связи с высоким профилем безопасности флуконазол предпочтителен для применения в детской практике.

Трудности в лечении онихомикоза могут быть связаны с постоянным травмированием ногтевой пластинки, сочетанием онихомикоза с поражением ногтя другого генеза (например, при псориазе), замедлением роста ногтевой пластинки (в связи с возрастом, приемом ряда медикаментов, наличием сопутствующих трофических нарушений).

В настоящее время продолжается создание новых антифунгальных препаратов, эффективных в терапии онихомикозов; разработка схем комбинированной терапии различными системными антифунгальными препаратами в случая, резистентных к терапии онихомикозов; описываются новые возбудители этой патологии ногтевых пластинок.

Проблема онихомикозов продолжает представлять интерес как для врачей дерматологов и косметологов, так и для представителей других специальностей.

Онихофагия у ребенка

Поражение ногтевой пластинки при красном плоском лишае

Микоз стоп с онихомикозом (нормотрофический тип поражения ногтевой пластинки)

И.М. КОРСУНСКАЯ, Д.М.Н., Л.Н. МАЗАНКОВА, профессор, д.м.н., О.Б. ТАМРАЗОВА, к.м.н.
Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, Кафедра детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии РМАПО.

В последнее время наблюдается значительный рост обращаемости по поводу поражений ногтевых пластинок у детей, но, как правило, обращаются родители не сразу при первых изменениях ногтевой пластинки, так как онихомикозы в детском возрасте являлись до не давнего времени большой редкостью, а спустя какое-то время, когда появляются изменения либо всей ногтевой пластинки, либо на других ногтевых пластинках. Поэтому нередко именно педиатр, осматривая ребенка, может и должен заподозрить это заболевание.

Онихомикозы представляют собой инфекционное поражение ногтей, вызываемое различными видами патогенных грибов.

Наиболее частыми возбудителями этой патологии являются Т. rubrum Т. Mentagrophytes (80-94%), на втором месте находятся дрожжеподобные грибы и наиболее редко встречаются онихомикозы, вызванные плесневыми грибами.

В развитии грибковых заболеваний, в частности, ногтей, важную роль играют не только особенности возбудителя (вид, род, вирулентность), но и состояние защитных механизмов организма против грибковой инфекции. Неповрежденный, здоровый ноготь практически не уязвим для грибковой инфекции, поэтому часто началу грибкового онихомикоза предшествует травма ногтя. Состояние иммунной системы, особенно ее клеточного звена, также играет важную роль в антимикотической защите организма. Пациенты с иммунодефицитными состояниями любой этиологии представляют группу риска развития грибковых заболеваний.

У детей онихомикоз чаще встречается при тяжелой соматической отягощенности, иммунодефиците, с неблагополучным атопическим анамнезом, а также у детей, занимающихся какими-либо видами спорта, что связано с повышенным травматизмом.

Начальные клинические проявления грибкового поражения ногтей в течение определенного периода являются локальными и ограничиваются местом внедрения гриба, поскольку началу заболевания часто предшествует травма ногтя. В ряде случаев онихомикозы являются следствием перехода инфекционного агента из ранее существующих очагов на концевые фаланги пальцев.

Грибковое поражение ногтей, обусловленное Т. rubrum является одним из наиболее распространенных онихомикозов. Для рубромикоза ногтей характерно быстрое поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей, без вовлечения в инфекционный процесс ногтевых валиков. Н.Д. Шеклаков выделил три типа рубромикоза ногтей:
А. Нормотрофический тип, при котором на ногтевых пластинках, сохранивших свою форму и толщину, появляются белые или желтые пятна и полосы, имеющие тенденцию к слиянию и постепенно занимающие весь ноготь за исключением проксимального отдела;
Б. Гипертрофический тип, для которого характерно развитие подногтевого гиперкератоза. При этом типе рубромикоза ногтевая пластинка утолщена, грязно-желтого цвета, имеет неравномерно разрушенный свободный край - "изъеденный ноготь", часто развивается онихогрифоз.
В. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевых пластинок с явлениями онихолизиса в области свободного края ногтя. При этом типе рубромикоза ногти тусклые, грязно-серого цвета.

Т. mentagrophytes, в большинстве случаев, поражает ногти I и IV пальцев. Разрушение ногтевой пластинки происходит медленно. Иногда в инфекционный процесс вовлекаются боковые и задние ногтевые валики, на которых появляются эрозии и мокнутие.

Грибы, поражающие длинные волосы (Т. tonsurans, T. violaceum, Т. schonleinii), очень редко вызывают онихомикозы. Как правило, эти грибы поражают ногтевые пластинки кистей, в которые проникают при соприкосновении пальцев с очагами на волосистой части головы (при расчесывании, мытье головы). Ногти при этом становятся тусклыми, грязно-серого цвета, развивается подногтевой гиперкератоз, а также онихолизис. Часто наблюдается поражение задних ногтевых валиков.

Онихомикозы, вызываемые микроспорумами (М. canis), встречаются довольно редко. Эти возбудители также поражают преимущественно кисти. Микроспорийные онихомикозы характеризуются появлением на ногтях белых, либо желтоватых пятен, подногтевым гиперкератозом, дистальным онихолизисом.

Кандидоз ногтей - чаще отмечается в грудном возрасте и сочетается с кандидозным поражением гладкой кожи, складок, слизистых. Как правило, кандидоз ногтей сочетается с кандидозом ногтевых валиков, изолированное поражение ногтей наблюдается редко.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтевых пластинок, как правило, развивается на III и IV пальцах левой руки, но возможно и множественное поражение. A.M. Ариевич (1949) выделял основные симптомы, характерные для кандидозных поражений ногтей:
1) воспаленный, нависающий над ногтем валик;
2) отсутствие ногтевой кожицы;
3) края ногтя коричневого цвета, крошатся, отделяются от ногтевого ложа;
4) поперечные, волнообразно идущие борозды, расположенные у основания ногтя.

Кандидозный онихомикоз начинается с воспаления ногтевых валиков, сопровождающегося резкой болезненностью, исчезновением ногтевой кожицы. При надавливании на нависающий над луночкой ногтевой валик, выделяется гной. После стихания воспаления по краю ногтевого валика отмечается мелкопластинчатое шелушение, иногда болезненные трещины. При этом валик остается утолщенным, кожица не нарастает.

Поражение ногтевой пластинки возникает позднее. Кандидозный онихомикоз начинается в области луночки. Ногтевая пластинка при этом приобретает буровато-коричневый цвет. Боковые края ногтя отслаиваются и представляются как бы срезанными. Поперечные борозды, являющиеся важным симптомом кандидозной онихии, располагаются волнообразно, параллельно свободному краю ногтя, имеют коричневую окраску.

Для кандидозного поражения ногтей характерно длительное хроническое течение с периодическими обострениями. Острое течение кандидозного онихомикоза отличается развитием подногтевого гиперкератоза и быстрым отторжением ногтевой пластины в области ее основания. У детей кандидозная онихия может протекать и без вовлечения в инфекционный процесс ногтевых валиков, ногтевая кожица тогда сохраняется.

По данным микологического отделения больницы №14 в среднем в год получают лечение по поводу онихомикозов 10 детей. В основном с рубромикозом. Возраст пациентов колеблется от 1 года до 15 лет. Амбулаторно же обращается гораздо большее количество пациентов, причем выявляется как рубромикоз, так и сочетанная инфекция. В отличие от взрослых подбор терапии у детей более сложен, так как не все системные антимикотики можно использовать в педиатрии. Поэтому преимущество отдают комбинированной терапии, которая должна сочетать преимущества как местной, так и системной терапии, особенно в детской практике и, повысив эффективность лечения, сделать его удобным и безопасным.

Большинство авторов выделяет две разновидности комбинированной терапии: параллельную и последовательную. Параллельная схема подразумевает одновременное назначение местных и системных препаратов, длительность курса которых может быть как одинаковой, так и различной. При последовательной терапии системный антимикотик может назначаться как полным курсом, так и укороченно, а затем назначается местное лечение.

Более высокая эффективность комбинированной терапии объясняется, тем, что воздействие на мицелий патогенных грибов оказывается разными группами фунгицидных препаратов с различным фармакологическим действием.

У детей системная терапия проводится с использованием тербинафина или флуконазола, так как в последнее время отсутствует в аптечной сети гризеофульвин.

Под нашим наблюдением находилось 26 детей с онихомикозом стоп и кистей в возрасте от 6 до 16 лет, из них 11 девочек и 15 мальчиков. Давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 2 лет. Диагноз онихомикоза подтвержден лабораторно. Посев патологического материала сделан у всех пациентов. Причем у большинства детей процесс вызывался T.rubrum (21 пациент) и только у 5 выделена микст-инфекция T.rubrum+Candida alb.

У 11 детей было дистальное поражение, но в процесс было вовлечено более 5 ногтевых пластинок. У остальных тотальное поражение ногтевых пластинок.

Всем детям назначался тербинафин внутрь 1 раз в сутки в зависимости от веса и локализации процесса и местно лак Лоцерил 1 раз в неделю. У всех пациентов в процессе лечения неоднократно проводилось исследование крови (общий и биохимический анализ), мочи (общий анализ) в которых каких либо изменений в процессе терапии и после ее окончания выявлено не было.

Микологическое излечение наступило у всех пациентов через 6-8 недель проводимой терапии, отрастание здоровых ногтевых пластинок отмечено в конце 3-го месяца от начала терапии на кистях и через 3-4 месяца на стопах.

Длительная терапия, включающая тербинафин внутрь 1 раз в сутки и местно лак Лоцерил 1 раз в неделю, привела к полному микологическому излечению через 6-8 недель и не вызвала никаких побочных эффектов.

Мы считаем, что данная схема терапии онихомикозов у детей является эффективной и может широко использоваться врачами в практике лечения этого заболевания в детском возрасте, в амбулаторных условиях.

Национальная академия микологии, Москва

О нихомикоз – грибковая инфекция ногтевой пластинки, ногтевого ложа или того и другого вместе, является наиболее распространенным заболеванием ногтей (до 40%). На долю этого микоза приходятся основные трудопотери по временной нетрудоспособности среди инфекционных поражений кожи. По данным ВОЗ, онихомикозом болеет каждый пятый житель нашей планеты.
Онихимикоз чаще регистрируется в странах с умеренным климатом, где люди пользуются обувью, зачастую тесной, приводящей к повторяющимся микротравмам, что благоприятствует инфицированию грибами. Поэтому небезосновательно мнение, что в течение жизни грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь.
Онихомикоз может быть изолированным или сопровождаться микозом стоп (кистей), а также кожи другой локализации. Число больных онихомикозом не уменьшается, а увеличивается с возрастом пациентов, что связывают со снижением иммунитета, возникающим под воздействием ухудшающейся экологии и гигиены окружающей среды, широким применением в лечении висцеральной патологии антибиотиков, иммуносупрессантов, отрицательно влияющих на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Кроме того, имеются категории населения, входящие в группу “стратегического риска” инфицирования грибами: работники бань, саун, душевых, шахтеры, металлурги, спортсмены, военнослужащие, пациенты с гипергидрозом стоп, родственники пациентов, страдающих онихомикозом или микозом стоп. Наиболее часто болеют онихомикозом лица старшего возраста, мужчины в 2–3 раза чаще женщин, дети болеют очень редко. По данным А.Ю. Сергеева (2001 г.), онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%, другие микозы – 7%, опухоли – 16%, другие болезни кожи – 53%.

Этиология и патогенез
Возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты, дрожжеподобные организмы и плесневые грибы. Основные возбудители онихомикоза на стопах – дерматомицеты (около 90%), на кистях – дрожжеподобные организмы рода Candida (50–60%), на долю плесневых грибов приходится не более 5%. Однако наиболее часто среди дерматомицетов выделяется Trichophyton rubrum, дрожжей – Candida albicans, плесневых грибов – Scopulariopsis brevicaulis.
Основную массу пациентов, обращающихся за помощью по поводу онихомикоза, составляют лица старше 60 лет, обычно имеющие сопутствующую патологию периферического кровообращения, органов пищеварения, иммунной, нервной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата стопы, обменные нарушения, затрудняющие назначение адекватной антимикотической терапии.
Считают, что ногтевая пластинка у здорового человека практически неуязвима для микотической инфекции. Внедрению гриба обычно предшествуют травма ногтя, нарушение естественной резистентности организма, связанной с иммунодефицитами и дисфункцией систем жизнеобеспечения, приводящих к нейротрофическим изменениям ногтевого ложа. Возбудитель обычно проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового, реже проксимального валика. За счет тканевой реакции эпидермиса развиваются подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтя, явления онихолизиса, разрушение ногтевой пластинки, проксимальное распространение микотического процесса вплоть до матрикса. Это происходит тем скорее, чем медленнее растет ноготь. Таков патогенез дерматомицетного онихомикоза, вызванного T. rubrum, который может диссеминировать в организме и лимфогематогенно, тогда поражение ногтя может начаться и с проксимальной его части. Обычно начало онихомикоза с проксимальной части обусловленно T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией.
В настоящее время не существует общепризнанной классификации онихомикоза. В нашей стране используют 2: одна разработана А.М. Ариевичем (1967 г.), в ней выделяется три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, при котором сохранены ее конфигурация, толщина, но в ней появляются белые или желтые пятна и полосы, часто сливающиеся; гипертрофический, с развитием подногтевого гиперкератоза, утолщением и разрушением свободного края ногтевой пластинки, которая становится грязно-желтого цвета; онихолитический, с истончением ногтевой пластинки и явлением онихолизиса со свободного края, изменением цвета в грязно-серый.
Вторая, предложенная N. Zaias (1972 г.), широко используется в зарубежной литературе, а сейчас и у нас. В ней выделены 4 формы: дистальная (дистально-латеральная) подногтевая; поверхностная (поверхностная белая); проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая.
На самом деле типов онихомикоза множество, названия их и возбудителей приведены в табл. 1 (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2003).

Диагноз
Очевидно, что онихомикоз зачастую проявляется утолщением, расщеплением, огрублением ногтя и изменением его цвета. Но это же бывает с ногтевой пластинкой при псориазе, красном плоском лишае, экземе и другой дерматологической, висцеральной патологии и генодерматозах, сопровождающихся ониходистрофией и другой онихопатологией, симулирующей онихомикоз.
Для установления истинной причины изменения ногтевой пластинки, установления этиологии и проведения дифференциальной диагностики онихомикоза необходимы параклинические лабораторные исследования – микроскопические, микологические (бактериологические), а иногда иммунологические, гистологические и генетические. Обычно бывает достаточно обнаружения в исследуемом материале элементов гриба при микроскопии (КОН-тест), посева на селективные питательные среды для выделения культуры возбудителя и идентификации его до вида. К сожалению, при культивировании даже заведомо инфицированного дерматомицетами ногтя получают отрицательный результат в 30–40%, а этиологическую роль выделенных дрожжеподобных, плесневых грибов, могущих оказаться контаминантами у больного онихомикозом, не так просто установить в обычной бактериологической лаборатории. Материал для посева при онихомикозе надо брать из глубоких слоев ногтя – зоны активного микотического процесса. Надо учитывать и возможность грибковых микстинфекций ногтевых пластинок.

Лечение
Эффективная санация больного онихомикозом – очень сложная проблема в медицинской микологии. Наиболее целесообразным подходом к лечению больных является этиотропная, патогенетически обоснованная терапия с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии у больного. Терапия онихомикоза может быть местной, системной и комбинированной, параллельной или последовательной. Для этих целей в арсенале противогрибковых средств числится свыше 100 наименований, не считая большого числа генериков, особенно у системных антимикотиков и более 20 лекарственных форм препаратов.
Классификация антимикотиков проводится по химической структуре и механизму действия на клетку гриба, учитываются и другие показатели (токсичность, переносимость, совместимость с другими препаратами, принимаемыми больными онихомикозом при наличии сопутствующей патологии). По химической структуре выделяют 5 групп соединений:
• антибиотики:
а) гризаны (гризеофульвин);
б) полиены (амфотерицин В, нистатин);
• азолы:
а) имидазолы (миконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол);
б) триазолы (итраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол);
• аллиламины (тербинафин, нафтифин);
• морфолины (аморолфин);
• химические соединения других групп (циклопироксоламин, нитрофунгин, ундециленаты, калия йодид).
Классификация антимикотиков по механизму действия основана на том, что точкой приложения большинства из них является клеточная мембрана гриба, а в ней – основные ферменты, влияющих на процесс биосинтеза стеринов, регулирующие структурную целостность, проницаемость мембраны и рост грибной клетки. Для аллиламинов (тербинафин) характерно подавляющее действие на фермент скваленэпоксидазу, катализирующую синтез эргостерола. Действие препаратов этой группы фунгистатическое и фунгицидное. Азольные препараты действуют на ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и 14-альфа-диметилазу. Морфолины ингибируют дельта-14-редуктазу и дельта-7–8-изомеразу, обусловливая фунгистатический и фунгицидный эффект.
Местная терапия показана при ограниченных поражениях ногтей, на 1/3 от дистального края, когда поражены 1–2 ногтя, при умеренном гиперкератозе. Иногда, после наложения 20% пластыря из мочевины, под местным обезболиванием щадяще удаляют ногтевую пластинку, а затем наносят антимикотические препараты (1% кремы и мази тербинафина, кетоконазола и др.), проводят чистки ногтевого ложа до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Однако чаще для этих целей используют патентованные наборы, лаки, содержащие аморолфин, циклопирокс оламин, набор для ногтей с бифоназолом. Они же часто применяются и в комбинированной с системными антимикотиками терапии. Для повышения пенетрации антимикотика из препарата в субстанцию ногтя в них, как, например, в крем с бифоназолом, добавляют мочевину.
Лак, содержащий аморолфин наносят на пораженные ногти 1–2 раза в неделю в течение 6 мес при онихомикозе на кистях и 9–12 мес при онихомикозе стоп. До наложения лака, пилочкой удаляют пораженные части ногтя, обезжиривают поверхность прилагаемым тампоном, смоченным спиртом. Лак, содержащий циклопирокс оламин, наносят 1 раз в неделю после очищения пилочкой пораженной части ногтя в течение 6–7 мес до отрастания здорового ногтя. Набор для ногтей с бифоназолом позволяет с помощью дозатора наносить препарат на ногтевую пластинку на 24 ч, после ванночки удаляют размягченные части пораженного грибом ногтя и вновь накладывают препарат, продолжая процедуры до отрастания здоровой ногтевой пластинки.