Как снизить вирусную нагрузку у вич инфицированных

Вирусная нагрузка – важный показатель состояния организма ВИЧ-положительного пациента. Она рассчитывается путем подсчета количества копий РНК ВИЧ (вирусных частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Полученные показатели указывают на степень тяжести вирусной инфекции. Благодаря им можно оценить эффективность проводимой ВААРТ, и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов – антигены иммунной системы, отображающие ее состояние.

Без приёма терапии со временем снижается уровень СД4 клеток.

Как можно узнать уровень вирусной нагрузки на организм?

По сути, вирусная нагрузка отображает количество ВИЧ в крови. В то время как количество CD4 клеток демонстрирует состояние иммунной системы. Регулярный мониторинг этих двух показателей позволяет своевременно принимать решения – назначать ВААРТ и корректировать лечение, тем самым сдерживая прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ на вирусную нагрузку необходимо делать в следующих случаях.

1. При подозрении на ВИЧ-инфекцию.
2. При постановке диагноза ВИЧ.
3. До начала антиретровирусной терапии – каждые 3-6-12 месяцев.
4. Через 1 и 3 месяца после начала ВААРТ и далее каждые 3-4 месяца в ходе ее проведения.

Именно оценивая динамику вирусной нагрузки, лечащий инфекционист может сделать заключение об эффективности лечения и при необходимости корректировать ВААРТ.

Для определения вирусной нагрузки проводятся лабораторные исследования, с применением одного из нижеследующих методов.

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – обнаруживает вирус, начиная с 20 - 40 копий в 1 мл крови.
• Метод разветвленной ДНК – менее чувствительный и обнаруживает большое количество копий.
• NASBA (метод транскрипционной амплификации) – очень чувствительная методика, способная увеличивать белки вируса, для того чтобы определить его количество. Однако в России NASBA пока не получил широкое распространение.

Принципиальное различие методов и степень их чувствительности могут стать причиной недостоверного результата. Поэтому специалисты рекомендуют для определения вирусной нагрузки выбрать какой-нибудь один метод и использовать его на постоянной основе.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом.

• До 10 000 копий вируса – низкая вирусная нагрузка.
• Свыше 100 000 копий – высокая вирусная нагрузка.
• 0 копий – вируса в организме нет, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Неопределяемая вирусная нагрузка – минимальное количество копий, наличие которых невозможно зафиксировать с помощью выбранного метода исследования.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Количество CD4	Возможные действия пациента
1500 – 500 кл/мл	норма
500 - 350 кл/мл	необходимо начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	проводят ВААРТ
Менее 100 кл/мл	проводят ВААРТ и симптоматическую терапию

Оценивая показатели вирусной нагрузки и CD4 можно сделать достоверное заключение о состоянии здоровья пациента. Если зафиксирована низкая вирусная нагрузка, например, 4000 копий и показатели CD4 в норме, то ВААРТ эффективна. И наоборот – высокая вирусная нагрузка при снижении показателей CD4 свидетельствуют о низкой эффективности лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Тест на вирусную нагрузку отражает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние организма. Естественно, что столкнувшись с высокими показателями нагрузки, пациенты стремятся ее снизить. Нередко для этой цели они прибегают к альтернативным методам лечения. Но проблема в том, что единственный способ снизить вирусную нагрузку – это эффективная ВААРТ. Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, витаминные комплексы, отвары трав и прочие средства, не оказывают никакого влияния на развитие ВИЧ-инфекции. Снизить нагрузку можно только с помощью антиретровирусной терапии.

Преимущества неопределяемой низкой нагрузки

Низкая или неопределяемая вирусная нагрузка желательна по нескольким причинам.

• Минимальный риск прогрессирования инфекции.
• Минимальный риск развития резистентности к препаратам ВААРТ.
• Минимальный риск передачи инфекции во время незащищенного полового контакта.
• Максимальный шанс родить здорового ребенка (для женщин).

Лечение ВИЧ

Препаратов, которые могли бы полностью вылечить ВИЧ, пока не существует. Вирус остается в организме человека на протяжении всей жизни. Однако в настоящее время разработаны специальные антиретровирусные (АРВ) препараты, которые препятствуют размножению и снижают количество вируса в организме, позволяют сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. Своевременно и правильно назначенное лечение позволяет сохранить здоровье и на много лет продлить жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Лечение таким препаратами называется комбинированной терапией, или антиретровирусной терапией (АРВТ). Это подразумевает прием трех или четырех препаратов одновременно. В определенный момент у большинства ВИЧ-инфицированных людей возникает необходимость в лечении.

Однако, этот момент наступает у разных людей в разное время, что объясняется индивидуальными различиями в темпах прогрессирования ВИЧ-инфекции, наиболее вероятно, что большинству людей понадобится начинать прием АРВ-препаратов примерно через пять - десять лет с момента инфицирования ВИЧ. Начав такую терапию, ВИЧ-позитивный человек должен принимать ее всю жизнь регулярно и без перерыва. В противном случае у человека, пропускающего прием препаратов или вообще прекратившего лечение, вырабатывается резистентность.

Резистентность – это приспособляемость вируса к данному лекарству. Это означает – виру изменился таким образом, что этот препарат престает на него действовать. Набор медикаментов, используемых при АРВТ, ограничен, поэтому в следующий раз выбор комбинации лекарств сокращается. Самое страшное, что изменения в вирусе будут передаваться при заражении дальше. Поэтому при принятии решения о начале лечения очень важна так называемая приверженность или готовность в АРВТ.

Законодательно в нашей стране лечение ВИЧ – инфекции обеспечивается бесплатно всем нуждающимся в нем гражданам.

Иммунный статус и вирусная нагрузка.

Существуют два очень важных анализа, которые необходимы всем людям с ВИЧ – иммунный статус и вирусная нагрузка. Именно благодаря им можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов.

Что такое иммунный статус?

Количество клеток CD4 у взрослого человека обычно составляет от 500 до 1200 клеток/мл.

Число CD4 от 200 до 500 говорит о сниженной работе иммунной системы.

Если количество клеток CD4 от 200-250 клеток/мл и ниже, рекомендуется начало антиретровирусной терапии (АРВТ), так как при таком иммунной статусе возникает риск возникновения СПИД-ассоциированных заболеваний.

Главное, о чем говорит количество CD4 – о здоровье иммунной системы: ухудшается оно или улучшается.

Изменения в количестве CD4

Количество ваших клеток СD4 может то подниматься, то снова падать в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, времени суток и даже времени года, более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количество CD4.

Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценит состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному единственному анализу. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, пока симптомы не пройдут.

Если у вас относительно высокое количество клеток CD4, нет симптомов и вы не принимаете АРВТ, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев.

Что такое вирусная нагрузка?

Вирусная нагрузка показывает количество вирусных частиц в 1 мл крови. Вирусная нагрузка до 10 000 копий/мл считается не высокой.
От 10 000 до 50 000 копий/мл – средней
От 50 000 до 100 000 копий/мл – высокой.

Если сравнить развитие ВИЧ-инфекции с поездом, который идет к станции СПИДа, то иммунный статус – это расстояние, которое осталось, а вирусная нагрузка – это скорость, с которой движется поезд.

По изменению вирусной нагрузки судят об эффективности терапии и правильности подбора препаратов при приеме АРВТ.

Памятка для ВИЧ-положительных: что важно помнить о своем здоровье

Изучить всю информацию о лечении ВИЧ-инфекции - задача не из легких. Для того, чтобы помочь людям с ВИЧ лучше ориентироваться в вопросах здоровья, специалисты из американской организации CFA составили своеобразный "хит-парад" знаний о ВИЧ - краткую информацию, которая может помочь сохранить свое здоровье.

1. Избегайте есть сырое или не прожаренное мясо, сырую рыбу или сырые яйца. В них могут находиться опасные для вас микробы.
2. Ежедневный прием мультивитаминов, особенно добавок с витаминами группы В, поможет сохранить здоровье.
3. Если у вас никогда не было гепатита А или В, поговорите с врачом о вакцинации против них.
4. Регулярно ходить к "зубному" очень важно. Стоматологический осмотр желательно проходить дважды в год. Первые связанные с ВИЧ заболевания обычно проявляются в полости рта.
5. Не отказывайтесь от визитов к врачу. Необходимо регулярно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус.
6. Лучше избегать ненужной "активации" иммунной системы, из-за ВИЧ у нее и так хватает работы. Все заболевания, особенно инфекции, даже не связанные с ВИЧ нужно как можно скорее лечить. При "активации" иммунной системы вирус может размножаться быстрее.
7. ВИЧ-положительным женщинам нужно следить за состоянием шейки матки. Каждые 6 месяцев нужно проходить полный гинекологический осмотр, при этом желательно сделать цитологический анализ слизистой шейки матки. Это поможет предотвратить рак шейки матки.
8. Если вы чувствуете постоянную усталость, поговорите с вашим врачом о возможной анемии (низком уровне гемоглобина в крови) или низком уровне гормонов. Своевременная диагностика и лечение этих проблем может помочь.
9. Если вы внезапно и быстро теряете вес, понадобится лечение синдрома потери веса.
10. Если ваш иммунный статус выше 200 клеток/мл, раз в 5 лет вам потребуется вакцинация против пневмококковой пневмонии. Это бактериальная пневмония, которая чаще бывает у людей с ВИЧ.
11. Если у вас ВИЧ, это не значит, что он будет у вашего ребенка. На данный момент передачу ВИЧ от матери к ребенку почти всегда можно предотвратить.
12. Очень редко, но бывает, что антиретровирусные препараты вызывают опасные побочные эффекты - панкреатит, лактатный ацидоз, гиперчувствительность. Нужно заранее знать их симптомы и срочно обратиться к врачу, если они у вас есть.
13. Иммунный статус определяет состояние иммунной системы, и является даже более важным анализом, чем вирусная нагрузка. ВИЧ-инфекция влияет на количество клеток CD4, которые разрушаются вирусом. Количество CD4 бывает процентным (от общего числа лимфоцитов), и абсолютным (количество CD4 в миллилитре крови). Процентное количество - более стабильно, поэтому оно может точнее говорить о развитии ВИЧ-инфекции.
14. Обычно, хотя и не всегда, вирусная нагрузка позволяет "предсказать" как быстро будет развиваться ВИЧ-инфекция. Чем выше вирусная нагрузка, тем больше вероятность, что в ближайшее время количество CD4 начнет быстро уменьшаться. Если вирусная нагрузка меньше 5 000 копий/мл, вероятность прогрессирования заболевания крайне мала.
15. Узнайте, какие признаки могут быть у ВИЧ-ассоциированных раков: саркомы Капоши и не Ходжкинской лимфомы. Чем быстрее эти заболевания будут диагностированы, тем легче их будет вылечить.
16. Основное лечение ВИЧ-инфекции - комбинация из трех или более антиретровирусных препаратов. Они позволяют сделать вирусную нагрузку ниже определяемого уровня, повысить иммунный статус и предотвратить ВИЧ-ассоциированные заболевания.
17. Режим препаратов для лечения ВИЧ состоит из двух частей: "основы" и "якоря". Для "якоря" используются следующие препараты: Калетра, Атазанавир (+Норвир), Криксиван (+Норвир), Инвираза (+Норвир), Лексива (+Норвир), Вирасепт, Фортоваза (+Норвир), Вирамун, Стокрин, Зиаген.

Для "основы" используются комбинации из двух препаратов: Ретровир + Епивир, Ретровир + Виреад, Ретровир + Видекс, Епивир + Виреад, Епивир + Видекс, Емтрива + Ретровир, Емтрива + Виреад, Емтрива + Видекс, Емтрива + Зерит, Епивир + Зерит.

Врач должен подобрать комбинацию в зависимости от истории заболевания и вашего отношения к режиму приема, ограничениям в еде (например, принимать препарат натощак, или с едой) и возможным побочным эффектам. Необходимо сотрудничать с врачом, чтобы выбрать комбинацию, которая действительно вам подходит.

Препараты нужно принимать каждый день, вовремя. Если вы не в состоянии это делать, лучше поговорить с врачом о прекращении терапии и возможно, смене комбинации. Регулярные пропуски приема лекарств могут привести к тому, что вирус станет устойчивым к их действию.

Не принимайте никаких лекарств или пищевых добавок, включая продаваемые "без рецепта", пока не убедитесь, что они сочетаются с теми препаратами, которые вы принимаете.

Важно заботиться о своих глазах. Если у вас ухудшилось зрение или у вас бывает "размытая картинка" обязательно обратитесь к врачу.

Если ваш иммунный статус ниже 250 клеток/мл, если ваше самочувствие ухудшается, антиретровирусные препараты вам необходимы, они могут вернуть ваше здоровье в норму.

Если ваш иммунный статус ниже 200 клеток/мл, нужно начать прием препарата (обычно бактрима) для профилактики пневмоцистной пневмонии. Это очень опасная инфекция, которая может привести к смерти.

Если ваш иммунный статус ниже 50 клеток/мл, нужно начать прием препарата для профилактики другой опасной инфекции - MAК.

Учитесь общаться и сотрудничать с врачом. У многих возникают проблемы в отношениях с врачом, другие просто избегают посещений врача. Однако в результате вы только пострадаете сами. Активно занимайтесь своим здоровьем, и это избавит вас от многих проблем в будущем.

Равиндра Гупта на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Этот случай сравнивается с так называемым случаем Берлинского пациента – Тимоти Рэй Брауна, который стал первым человеком, вылечившимся от ВИЧ-инфекции. Тимоти Браун страдал лейкемией, по поводу которой ему была проведена трансплантация стволовых клеток костного мозга от донора с редко встречающейся парной мутацией CCR5-delta-32 гена. Эта мутация приводит к отсутствию у Т-лимфоцитов CCR5-рецепторов, которые используются большинством подтипов ВИЧ для проникновения внутрь клетки. Тимоти Браун прошел интенсивный курс химиотерапии с последующим облучением (радиотерапией) всего тела. Это привело к полному уничтожению его собственного кроветворения и продукции злокачественных клеток крови, включая иммунные клетки. Последующая трансплантация донорского костного мозга позволила восстановить кроветворение и ВИЧ-резистентный иммунитет. После трансплантата Тимоти прекратил прием АРВ-терапии, и вот уже на протяжении 12 лет у него наблюдается полная ремиссия ВИЧ-инфекции.

Несмотря на то, что данные случаи предоставляют интересный опыт по излечению ВИЧ-инфекции, эксперты предупреждают, что трансплантация стволовых клеток с CCR5-delta-32 мутацией является высоко рискованной процедурой, и не является приемлемым вариантом для большинства ВИЧ-инфицированных пациентов.

График заболеваемости по данным презентации Дан Огаз на КРОИ 2019.

Всего за два года, число новых случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), наблюдавшихся в центрах сексуального здоровья, снизилась на 55%, по данным, представленным Дан Огаз (Министерство Общественного Здравоохранения Англии). Этот результат получен на основании регулярного анализа данных, получаемых от МСМ, которые обращались за помощью в центры сексуального здоровья два или более раза в год.

Заболеваемость среди этой популяции населения оценивалась в 2012-2013, затем в 2014-2015, и снова в 2016-2017 гг. В первый год, показатель заболеваемости составил 1,9% (что приравнивается к 2 случаем инфекции на каждые 100 человек в год). В течение второго аналитического периода уровень заболеваемости оставался стабильным (1,8%). Однако через два года заболеваемость снизилась до 0,8%.

Аналогичная картина также прослеживалась и среди представителей с более высоким риском ВИЧ-инфекции, а именно, среди ВИЧ-негативных МСМ с анамнезом бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), за прошедший год. Заболеваемость в этой подгруппе населения снизилась с 3,7% до 3,4%, а затем до 1,6% (на 53% за два года).

Снижение уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией совпал с периодом роста популярности ДКП (доконтактной профилактике) среди МСМ на фоне неустанно проводимых мер по улучшению охвата населения программами тестирования и немедленного начала АРВ-терапии.

Пол Дрейн на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Предоставление пациентам результатов тестирования на вирусную нагрузку в день проведения анализа (по сравнению с ожиданием результатов в течение нескольких недель) привело к 14% улучшению показателя вирусологического контроля среди пациентов и их удерживаемости под наблюдением специалиста в клиническом центре в Южной Африке.

Врач Пол Дрейн сказал, что задержка в получении пациентами результатов своих лабораторных исследований в условиях ограниченных ресурсов предоставляет собой проблему для проведения мониторинга за ВИЧ-инфекцией. Получение результата вирусной нагрузки в день сдачи пациентом анализа позволяет быстро определить возможные проблемы и сразу же предпринять меры для их разрешения.

В исследование было зачислено 390 ВИЧ-инфицированных лиц, которые принимали АРВ-терапию на протяжении 6 месяцев до начала исследования. В экспериментальной группе участники проходили тестирование на вирусную нагрузку, Xpert тест и получали консультацию специалиста в течение одного дня, в контрольной группе участники получали стандартную помощь.

Первоначальной задачей исследования было оценить удерживаемость пациентов с вирусной нагрузкой ниже 200 копий/мл под наблюдением специалиста через 12 месяцев после начала исследования. В экспериментальной группе этот показатель составил 89,7% по сравнению с 75,9% в группе оказания стандартной помощи.

В экспериментальной группе, шесть участников с рецидивом виремии были переведены на схему терапии второго выбора в среднем на следующий день после тестирования. В контрольной группе только четверо из девяти участников с рецидивом виремии были переведены на АРТ второго выбора (в среднем через 76 дней после тестирования).

Сами участники исследования заявили, что им нравилось получать быстрые результаты и оперативную помощь при выявлении у них проблем.

Катрин Садиг на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

В то время как предшествующие исследования в США и в Африке не выявили более высокого уровня заболеваемости или более высокого риска развития рака молочной железы среди ВИЧ-инфицированных женщин, по данным некоторых исследований с небольшим числом участниц было предположено, что уровень выживаемости при возникновении рака молочной железы на фоне ВИЧ-инфекции может быть снижена.

Эти данные были получены при анализе Thabatse Онкологической Базы Данных, в которой было зарегистрировано почти 4000 лиц со злокачественными заболеваниями, наблюдавшихся в четырех крупнейших онкологических центрах Ботсваны. Наблюдение за участниками проводилось на протяжении 5 лет. Когорта женщин с раком молочной железы составила 510 человек, которые обратились за онкологической помощью в период с октября 2010 по сентябрь 2018 г. 151 женщин были ВИЧ-инфицированными и 327 ВИЧ-негативными.

Средний возраст ВИЧ-инфицированных женщин был несколько моложе ВИЧ-негативной группы, хотя в отношении стадии и разновидности рака молочной железы обе группы были похожи. Виды проводимого лечения в обеих группах также не отличались и не зависели от ВИЧ-статуса. Большинство женщин с ВИЧ-инфекцией получали АРВТ, при этом почти у 70% из них вирусная нагрузка была ниже 1000 копий/мл.

За период наблюдения умерло 70 ВИЧ-инфицированных женщин (46%) и 101 ВИЧ-негативных женщин (31%). При проведении многофакторного анализа с учетом второстепенных факторов было выявлено, что уровень выживаемости ВИЧ-инфицированных женщин был на 82% ниже по сравнению с ВИЧ-негативными женщинами.

Врач Катрин Садиг в своем выступлении подчеркнула, что продолжительность жизни как ВИЧ-инфицированных, так и ВИЧ-негативных женщин в данном исследовании была низкой, и заявила о необходимости разработки стратегий по улучшению диагностики и уровня проводимой помощи.

Сайе Ку представляет результаты исследования DOLPHIN-2 на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Многие ВИЧ-инфицированные женщины узнают о своем статусе при прохождении тестирования во время беременности – часто после первого триместра беременности. Быстрое снижение вирусной нагрузки имеет важное значение для достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки к моменту родов. Неопределяемый уровень вирусной нагрузки во время родов снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

При обработке данных более 300 женщин, исследователи обнаружили, что ко времени наступления родов уровень вирусной нагрузки ниже 200 копий/мл был достигнут у значительно большего числа женщин в группе ралтегравира (94% против 84%), и эта разница была еще более выраженной при начале АРТ позднее 28-недельного срока беременности (93% против 71%). Средняя продолжительность периода, необходимого для снижения вирусной нагрузки до уровня ниже 200 копий/мл, составила 8 дней у женщин, получавших ралтегравир, и 15 дней у женщин, принимавших эфавиренц. При сравнении двух групп не было выявлено никакой разницы в частоте возникновения неблагоприятных исходов у беременных и младенцев.

Такой отзыв одного из наших спонсоров вызвал у нас улыбку! Как и любая благотворительная организация, мы зависим от финансовой поддержки со стороны наших спонсоров и читателей, которая позволяет нам продолжать нашу работу. Поэтому мы благодарны за каждый благотворительный взнос - малый или щедрый.

Мы абсолютно убеждены в том, что независимая четкая научно-обоснованная информация является центральным звеном в принятии решений, которые помогут людям наслаждаться долгой, здоровой и счастливой жизнью.

Kevin M De Cock a , Siobhan P Crowley a , Ying-Ru Lo a , Reuben M Granich a & Brian G Williams a

Выпуск 87, номер 7, июль 2009 г.

Тремя самыми экстраординарными событиями в области глобального здравоохранения за последние 30 лет были возникновение пандемии ВИЧ/СПИДа, создание антиретровирусной терапии (АРТ), способной остановить прогрессирование ВИЧ и снизить смертность, и расширение масштабов проведения терапии в странах с низким и средним уровнем дохода. К концу 2007 г. в странах с ограниченными ресурсами доступ к АРТ имело примерно 3 миллиона человек, 1 несколько лет назад такое достижение было невозможно себе представить. Тем не менее, дальнейшее расширение и устойчивость доступа находятся под угрозой из-за ограниченных ресурсов и наличия других приоритетов. Усугубляет ситуацию научная неопределенность в отношении дальнейшего развития пандемии, наилучшего способа использования АРТ для здоровья людей и роли, которую может сыграть АРТ в профилактике ВИЧ.

По оценкам, к концу 2007 г. насчитывалось 33 миллиона ВИЧ-инфицированных людей, при чем 2,7 миллиона человек приобрели инфекцию в прошлом году. 2 На Африку к югу от Сахары приходится 67% всех случаев инфекции. При сильном упрощении можно выделить две основные модели распространения инфекции в мире: в Африке к югу от Сахары ВИЧ поражает общее население, но в остальных районах, в значительной мере, концентрируется в особых группах риска. В восьми странах Южной Африки распространенность ВИЧ среди взрослого населения составляет 15% и выше.

Несмотря на то, что пик ежегодной заболеваемости ВИЧ-инфекцией во всем мире пришелся примерно на середину 1990-х годов, 3 абсолютное число людей с ВИЧ в Африке продолжает расти в результате стойкой высокой заболеваемости и роста численности населения. Обеспечение всеобщего доступа остается маловероятным, если только не произойдет значительного и быстрого снижения передачи ВИЧ.

Несмотря на то, что лечение и профилактика кажутся двумя разными проблемами, последние научные исследования позволяют предположить, что раннее начало терапии имеет пре-имущества как для здоровья людей, так и для общественного здравоохранения. В соответствии с руководящими принципами в большинстве промышленно-развитых стран, АРТ среди лиц, не обнаруживающих симптомов заболевания, рекомендуется начинать, когда число CD4+ опускается ниже 350/μl. 4 Руководящие принципы ВОЗ 2006 г. более снисходительны в этом отношении, но часто интерпретируются как более консервативные - считается, что, в соответствии с ними, терапию рекомендуется начинать, когда число CD4+ становится ниже 200/μl. 5 Но независимо от руководящих принципов сделано два наблюдения: у большинства людей ВИЧ диагностируется поздно, на продвинутых стадиях болезни; и в ходе рандо-мизированных контролируемых испытаний никогда не было окончательно установлено оптимальное время для начала терапии.

Недавние обсервационные исследования показали улучшенное выживание людей, среди которых АРТ была начата раньше, по сравнению с людьми с отсроченным лечением (пороговые значения были ≤ 350 CD4+ клеток/μl; и ≤500/μl). 6 , 7 Опыт в Южной Африке свидетельствует о значительном увеличении риска смерти при возрастании времени жизни с числом CD4+ ниже 200/μl, 8 и о росте заболеваемости туберкулезом во время жизни с числом CD4+ ниже 500/μl. 9 В этом году ВОЗ будет изучать фактические данные и пересматривать руководство по исполь-зованию АРТ, включая рекомендации в отношении того, когда начинать терапию среди взрослых людей и детей, но у более ранней терапии имеется много защитников.

В том, что АРТ имеет профилактическое воздействие, сомнений почти нет; не ясно то, как лучше применять ее и как сочетать ее с другими профилактическими мероприятиями, основанными на фактических данных, для обеспечения максимального синергизма и пользы. В отношении ВИЧ-негативных людей уже имеются руководящие принципы по применению АРТ для постэкспози-ционной профилактики, 10 и скоро станут доступны результаты рандомизированных контролируемых испытаний в области предэкспозиционной профилактики. Это лечение уже инфицированных людей, которое, однако, может иметь самое широкое воздействие. Обоснование кажется простым: передача происходит только от инфицированных людей, численность которых гораздо меньше, чем численность ВИЧ-негативных людей, чувствительных к инфекции; вирусная нагрузка является самым большим фактором риска при всех способах передачи инфекции; АРТ снижает вирусную нагрузку; предотвращение передачи инфекции от матери ребенку подтверждает этот подход; и имеются фактические данные, полученные в результате наблюдений, о снижении передачи инфекции среди дискордантных гетеросексуальных пар, когда индексный партнер получает АРТ. 11 , 12

В некоторых публикациях предлагается расширенное использование АРТ в качестве средства, ограничивающего распространение ВИЧ, 13 , 14 а дальнейший импульс этой дискуссии был дан математической моделью, опубликованной учеными ВОЗ в конце 2008 года. 15 В их публикации сообщается, что при эпидемии ВИЧ/СПИДа такой степени тяжести, как в Южной Африке, всеобщее добровольное тестирование на ВИЧ на ежегодной основе с последующей незамедлительной АРТ может снизить заболеваемость ВИЧ примерно на 95% в течение десятилетия при среднесрочной экономии расходов. Значительные проблемы, возникающие при таком подходе, включают: проведение необходимых научных исследований; операционная и финансовая осуществимость; проблемы в области этики и прав человека, приемлемость; и потенциальные возможности для лекарственной устойчивости и токсичности.

Широко распространенная ранняя терапия ВИЧ интеллектуально привлекательна, так как ее мишенью является вирусная нагрузка, основной биологический фактор риска для передачи и прогрессирования болезни. Откладывание лечения до тех пор, пока ВИЧ не нанесет тяжелых повреждений иммунной системе и не произойдет дальнейшей передачи инфекции, является практикой, отличающейся от подходов к другим инфекционным болезням, таким как туберкулез. Благодаря раннему диагностированию и лечению появляются возможности для "позитивной профилактики", усиливающей значение других медико-санитарных мероприятий, а также для укрепления сексуального и репродуктивного здоровья и прав людей с ВИЧ. 16 Тем не менее, миру требуются фактические данные, прежде чем станет возможным разработка политики по АРТ для профилактики ВИЧ.

В конце 2009 г. ВОЗ организует консультацию для изучения приоритетов научных исследований, операционных аспектов, а также проблем в области этики и прав человека, связанных с использованием АРТ в целях профилактики ВИЧ. Другие вопросы, помимо воздействия в условиях генерализованной эпидемии, включают: применимость к концентрированным эпидемиям, воздействие на заболеваемость туберкулезом, предотвращение передачи инфекции от матери ребенку и финансовые последствия.

В то время, когда другие методы научных исследований в области профилактики ВИЧ, включая оценку вакцин, приводят к неутешительным результатам, вопрос о том, как использовать АРТ для получения максимальной пользы, одновременно терапевтической и профилактической, возможно, является самым насущным вопросом научных исследований в области ВИЧ.■

a. Департамент ВИЧ/СПИДа, Всемирная организация здравоохранения, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Вопросы и комментарии направлять на эл. почту Siobhan P Crowley, crowleys@who.int.

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2009;87:488-488. doi: 10.2471/BLT.09.067330