Как лечат хламидийный хронический простатит

Обследование и лечение проводилось амбулаторно в условиях поликлиники №8 города Саратова, а также в специальных центрах. Дизайн соответствовал стандарту простого открытого рандомизированного исследования в параллельных группах.

Больные были распределены на три группы по возрасту, характеру течения заболевания и давности клинических проявлений (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и характеру течения:

I группа - 54 больных с бессимптомным течением простатита. Они получали базисную терапию.

II группа - 94 больных с болями в тазовой области разной локализации, расстройствами мочеиспускания, патологическими выделениями из уретры и изменениями спермы. Они получали базисную терапию с учетом основной симптоматики.

III группа - 27 больных с осложнениями хронического простатита, в виде абсцессов, кист простаты и семенных пузырьков, калькулезного простатита (лечение проходило под контролем ТРУЗИ).

У 121 пациентов (имевших клинические проявления заболевания) отмечался разный характер течения хронического урогенитального хламидиоза, периоды обострения сменялись ремиссией, продолжительность и выраженность имели свои особенности в каждом отдельном случае.

Больные получали комплексную терапию, включающую этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Основная роль в комплексной терапии хламидиозов принадлежит адекватной антибактериальной терапии, иммуно- и биокоррекции. Эта триада относится как к общему, так и к местному лечению.

Учитывая это, лечение было разделено на несколько этапов:

1 этап - каждому пациенту перед основным курсом антибактериальной и местной терапии проводили курс иммунокоррекции индуктором интерферона, что связано со снижением альфа-ИФН, коррегирующее со снижением фагоцитарной активности, снижением активности естественных киллеров и Т-лимфоцитов, повышением количества и изменением функциональной активности В-лимфоцитов, которое встречается при хламидиозе довольно часто, особенно при его хроническом течении (Ремезов А.П. и соавт., 1995г.; Соловьев А.М., 1996г.).

В качестве индуктора интерферона применяли циклоферон-низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона, обладающий способностью вызывать образование a, b и y интерферонов в организме. Назначали циклоферон (НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург, Россия) 12,5% по 2,0 мл внутримышечно № 10 через день. С четвертого дня проводимой терапии приступали ко 2-му этапу лечения, который включает антибиотикотерапию, энзимотерапию, иммунокоррекцию и местную терапию. (Никифоров Б.Н. и соав.,1997г.).

Согласно рекомендациям ВОЗ длительность курса антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза должна основываться на временных параметрах цикла развития хламидий, то есть должна блокировать 5-7 циклов репродукции возбудителя для достижения полного клинико-этиологического излечения. Таким образом, продолжительность антибактериальной терапии хламидийного уретропростатита составила в среднем 15 дней, иногда приходилось продлять курс лечения до 21 дня.

В качестве антибиотика использовался препарат макролидного ряда - джозамицин ("Вильпрофен" фирмы "Yamanouchi pharma for Heinrich Mack Nachf", Германия) в суточной дозе 1500мг, разделенной на три приема.

Параллельно с началом антибактериальной терапией проводилось симптоматическое лечение: энзимотерапия, иммунокоррекция, лечение кандидомикозов.

Б) ЭНЗИМОТЕРАПИЯ - препарат вобэнзим (wobenzym) представляет собой целенаправленно составленную комбинацию ферментов растительного и животного происхождения. Он обладает иммуномодулирующим, противоотечным и фибринолитическим действием, а также значительно повышает концентрацию антибактериальных и химиотерапевтических средств в очаге воспаления.

Вобэнзим принимали за 30-40 минут до еды, не разжевывая, запивая большим количеством воды (около 250 мл). Препарат назначали по 5 драже 3 раза в день на фоне антибиотикотерапии (Лыскова С.Г., Хрянин А.А., 1998г.).

В) ИММУНОКОРРЕКЦИЯ - с целью модуляции иммунитета и повышения неспецифической резистентности организма мы использовали интерферон. Интерферон обладает способностью ингибировать внутриклеточные размножения хламидий.

В качестве интерферона мы применяли Виферон№3-в виде ректальных свечей по 1000000 МЕ на ночь per rectum ежедневно в течение 10 дней (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1997г.). Ректальное применение виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при внутривенном или внутримышечном введении препаратов рекомбинантных интерферонов.

Г) МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

У мужчин основным методом лечения одновременно с курсом антибиотикотерапии является массаж предстательной железы, который проводили наблюдаемым пациентам в течение 1-2 минут каждый день. Курс лечения рассчитан на 15 дней, каждый день по одной процедуре. Показателем эффективности являются уменьшение или исчезновение субъективных ощущений, стойкое снижение числа лейкоцитов в секрете ниже 6-10 в поле зрения, повышение числа липоидных зерен, нормализация феномена кристаллизации простатического секрета.

Для лечения уретрита применялись инстилляции уретры раствором 1%-ного диоксидина и метрогила, в течение 15 дней, чередуя их введение через день. С учетом анатомических особенностей, у мужчин состав использовали в виде уретральных инстилляции, вводя жидкость в уретру с помощью шприца (без иглы) в количестве 5-10 мл на 15-20 мин (зажимая устье уретры пальцем).

Параллельно с массажем простаты и инстилляциями уретры проводили физиотерапевтические методы лечения хронического простатита сертифицированными приборами российского производства:

Температурное воздействие на биологические ткани и органы в режиме от +39 до +43С вызывает расширение мельчайших кровеносных сосудов в капиллярной сосудистой сети, что ускоряет внутритканевую циркуляцию крови и лимфообращение в очаге воспаления. Следствием этого является активация процессов биологической защиты в болезненно измененном органе.

Показанием к проведению прямой трансуретральной электростимуляции предстательной железы являются:

1. хронический простатит, осложненный половыми нарушениями;

2. нейровегетативная простатопатия, осложненная половыми нарушениями.

Лечение проходит в положении больного лежа на кушетке лицом вверх. Наружный электрод подкладывают под крестец больного, стерильный внутриполостной уретральный электрод с нанесенным вазелиновым маслом вводится по уретре на уровень семенного бугорка, для этого электрод вначале доводят до наружного сфинктера уретры, который идентифицируется по характерному сопротивлению, затем продвигают каудально ещё на 0,5-1см. Диаметр уретрального электрода надо подбирать с учётом диаметра уретры. Длительность каждого сеанса электостимуляции составляет 10-15 минут.

Головка полового члена перед введением электрода обкладывается стерильной салфеткой и обрабатывается дезинфицирующим раствором. Необходимо следить за тем, чтобы внутриполостной электрод во время процедуры не сместился на значительное расстояние и не вышел из зоны предстательной железы, в результате чего положительный эффект от электростимуляции будет отсутствовать.

В аппарате магнитоинфракрасной лазерной терапии РИКТА используется лечебное воздействие одновременно нескольких излучателей, а именно: импульсного лазерного излучения инфракрасного диапазона волн, непрерывного инфракрасного излучения, излучения красного видимого света и, наконец, постоянного магнитного поля.

Доказано, что одновременное воздействие различных излучений даёт усиленный лечебный эффект по сравнению с тем, когда эти излучения используются отдельно. Лечение аппаратом квантовой терапии не препятствует лечению другими медицинскими методами.

Основным лечебным фактором квантовой терапии является импульсное инфракрасное лазерное излучение полупроводникового арсенид-галлиевого диода. Лазерное излучение обладает монохроматичностью (узкополосностью), пространственной и временной когерентностью и поляризованностью и благодаря этим свойствам оказывает мощное стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный клеточный обмен веществ, активирует нейрогуморальные факторы, иммунокомпетентные системы, гармонизирует гормональные факторы обмена веществ.

Пульсирующее широкополосное инфракрасное излучение полупроводниковых светодиодов проникает на большую глубину и оказывает гармонизирующее воздействие на тонус центральной и вегетативной нервной системы.

Клинические эффекты широкополосного инфракрасного излучения:

- слабое прогревание тканевых структур;

- воздействие на расположенные в коже рецепторы и повышение порога болевых ощущений;

- усиление регенерации эпителия и кожи;

- увеличение глубины проникновения лазерного излучения в ткани.

Кроме того, красный свет визуализирует зону обработки и оказывает слабое местное согревающее и благотворное психотерапевтическое воздействие.

Все вышеперечисленные лечебные факторы, действуя одновременно (синергично) взаимно усиливают друг друга и тем самым обуславливают уникальный физиотерапевтический лечебный и энергогармонизирующий, профилактический эффекты полифакторного воздействия.

Зоны воздействия датчиков:

- зона проекции мочевого пузыря;

Частота воздействия 1000 Гц, время 5 минут, энергия фотонов лазерного излучения аппарата менее 1,5 эВ, длина волны импульсного лазера 0,89 мкм.

Для исключения реинфицирования со всеми больными проводились беседы об ограничении сексуальных контактов на период лечения и необходимости использования презервативов вплоть до получения отрицательных результатов контрольных исследований на хламидиоз у партнеров. Постоянные половые партнеры пациентов, принимавших участие в исследовании, были обследованы гинекологом, и им назначалась соответствующая терапия с последующим контролем излеченности.

Таким образом, несмотря на большой опыт медикаментозного и физиотерапевтического лечения хронического простатита, вопрос поиска его наиболее эффективных и безопасных схем остаётся актуальным и по сей день.

Урогенитальный хламидиоз - один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов. Исследования подтверждают высокую терапевтическую эффективность левофлоксацина при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.

Urogenital chlomidiosis is one of the factors causing disorders in fertilizing ability of spermatozoa. The studies confirm a high therapeutic efficiency of levofloxacin in treatment of nearly all forms of urogenital infection.

Для России, как и для большинства европейских стран, серьезной проблемой является депопуляция населения. После драматической демографической ситуации в постсоветском периоде уровень рождаемости в Российской Федерации в настоящее время все еще носит нестабильный характер.

Следует отметить, что во всем мире низкие показатели естественного прироста населения наблюдаются даже в наиболее благоприятных по качеству жизни странах.

Кроме того, не внушают оптимизма изменения, касающиеся возрастной пирамиды: население планеты неуклонно стареет, причем не только в Европе, но и в Африке. В этой связи стратегическая задача, стоящая перед Российской Федерацией, — стабилизация численности населения страны.

Помимо сугубо социально-экономи­ческих причин, ведущее место в демографическом кризисе, безусловно, занимает проблема мужского и женского репродуктивного здоровья.

Известно, что около 40% причин бесплодия в паре связано с мужским фактором, при этом у 70% мужчин выявляется олигоастенотератозооспермия, а у 13% — азооспермия.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, в основе нарушения механизма мужской фертильности лежат гормональный дисбаланс, патология тестикул, генетические нарушения, наследственный фактор, аутоиммунная агрессия.

В последнее время повышенный интерес вызывает изучение избыточной продукции активных форм радикалов кислорода (АФК) полиморфноядерными лейкоцитами спермы, которые являются причиной оксидативного стресса, приводящего к повреждению мембраны сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и нарушению их оплодотворяющей способности.

Установлено, что повреждение ядерной ДНК, вызывающее нарушение функции сперматозоидов, является основной причиной неразвивающейся беременности, влияет на развитие эмбриона и имплантацию, в несколько раз увеличивает риск спонтанных абортов [1, 2].

Значительное место в развитии патологии репродуктивных органов занимает широкий спектр уропатогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе колонизация мочеполовой системы инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), влекущими за собой патологические изменения в эякуляте.

Нарушение мужской фертильности как следствие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта напрямую связано с гиперпродукцией АФК, нарушением функции или проходимости придатка яичка, патологической стимуляцией продукции антиспермальных антител.

Еще одним значимым фактором, приводящим к снижению мужской фертильности, является простатит.

Известно, что изменение секреторной функции железы приводит к нарушению количественного и качественного состава семенной жидкости, а токсическое влияние микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности губительно воздействует на сперматогенез в целом. Имеются данные, что хронический простатит приводит к увеличению продукции АФК в сперме в среднем в 8 раз [3].

Во всех странах мира не теряет своей актуальности проблема заболеваемости хламидийной инфекцией, доминирующей по частоте выявления среди всех ИППП.

Урогенитальный хламидиоз, вызываемый C. trachomatis (серовары от D до K), по повреждающему воздействию на репродуктивную систему человека занимает одно из лидирующих мест среди ИППП.

По частоте встречаемости наиболее распространенных возбудителей негонококковых уретритов C. trachomatis занимает от 11% до 43%, тогда как M. genitalium — от 9% до 25%, Tr. vaginalis — от 1% до 20%. При этом на долю мужчин приходится 65% всех наблюдений [4].

Наряду с T. pallidum, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis и M. genitalium, C. trachomatis является абсолютным патогеном и подлежит обязательной санации вследствие высокого риска развития тяжелых осложнений [5, 6].

Несмотря на принятые во многих странах мира программы по борьбе с ИППП, снижения заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией не наблюдается. Например, в странах Европы ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев хламидиоза.

Между тем уровень заболеваемости не отражает реальных статистических показателей, поскольку считается, что у 40–50% мужчин хламидиоз протекает бессимптомно, что в свою очередь повышает риск развития серьезных осложнений и дальнейшего распространения инфекции.

В нашей стране проблема хламидиоза, как и проблема ИППП в целом, представляется еще более значимой в связи с изменившейся в последние годы моделью сексуального поведения населения, снизившимся возрастом сексуального дебюта, повышением уровня общего промискуитета и притоком трудовых мигрантов из сопредельных стран.

Важно отметить, что хламидиоз часто протекает в бессимптомной и субклинической формах, что чрезвычайно важно с эпидемиологической точки зрения, может диагностироваться не только как моноинфекция, но и выявляется вместе с другими бактериями и вирусами и их сочетаниями, усугубляя течение патологического процесса.

Кроме того, C. trachomatis также является фактором гиперпродукции АФК, приводящим к окислительному стрессу с последующим нарушением адекватной упаковки хроматина, вызывает фрагментацию ДНК и инициирует опосредованный апоптоз сперматозоидов.

У мужчин основным проявлением хламидиоза является уретрит, проявляющийся в виде скудных слизистых или необильных слизисто-гнойных выделений, которым часто сопутствуют жжение, зуд, иногда дизурия, возникающая через несколько дней или недель после незащищенного сексуального контакта. Помимо торпидно протекающих уретритов, колонизация мочеполовой системы хламидийной инфекцией может привести к развитию таких осложнений, как эпидидимит, фуникулит и сопутствующий уретриту простатит, что неизбежно увеличивает вероятность последующей патоспермии.

Кроме того, при различных вариантах сексуальной активности может возникать хламидийный фарингит, хламидиоз аноректальной области, хламидийный конъюнктивит. В ряде случаев диагностируется уретроокулосиновиальный синдром (уретрит, конъюнктивит, реактивный артрит).

В последние годы вновь возник интерес к хламидийной инфекции как фактору в инициации хронического простатита. Формально C. trachomatis является недоказанной, но вполне вероятной причиной в развитии простатита [7, 8]. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что именно хламидиоз нередко оказывается ведущим инфекционным агентом в этиологии хронического простатита [9].

Основанием для такого утверждения служит выявление C. trachomatis в секрете простаты при отсутствии других инфекций мочевого тракта на фоне характерной симптоматики хронического простатита и лейкоцитоза в секрете предстательной железы.

Следует подчеркнуть, что такие скрининговые методы, как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и серологические исследования (ИФА), в настоящее время не используются в связи с их недостаточной чувствительностью и низкой информативностью.

Основная задача лечения хламидийной инфекции — эрадикация С. trachomatis и разрешение клинических проявлений инфекции.

Важно отметить, что выявление у пациента хламидиоза обязывает к проведению профилактического лечения полового партнера.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) по лечению ИППП [10, 11] и рекомендациях Международного центра по борьбе с половыми инфекциями (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) (2011), также как в Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, из альтернативных препаратов в схемах лечения хламидиоза указаны фторхинолоны (левофлоксацин) [12].

Кроме того, известно, что в США левофлоксацин является единственным фторхинолоном, разрешенным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) в качестве средства выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей (негонококкового уретрита, урогенитального хламидиоза, гонококковой инфекции и хронического бактериального простатита).

Общие принципы терапии неосложненных и осложненных форм хламидийной инфекции представлены в табл. 1 и 2.

Особо следует подчеркнуть, что осложненные формы хламидиоза (эпидидимит, орхит, простатит) требуют увеличения продолжительности антибактериального лечения на срок от 14 до 28 дней.

Кроме того, известно, что при лечении больных с хроническим простатитом требованиям доказательной медицины отвечают только альфа-1-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и фторхинолоны (левофлоксацин) [13, 14].

На фармакологическом рынке России левофлоксацин представлен несколькими препаратами, один из которых Ремедиа (активное вещество левофлоксацин гемигидрат 256 мг/512 мг/768 мг, эквивалентный левофлоксацину 250 мг/500 мг/750 мг).

Ремедиа — противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. В качестве активного вещества содержит левофлоксацин — левовращающий изомер офлоксацина.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности фторхинолона 3-го поколения левофлоксацина, коммерческое название Ремедиа, в лечении хронического бактериального простатита (ХБП) и хронического простатита (ХП), ассоциированного с урогенитальным хламидиозом.

Под наблюдением находились 48 мужчин в возрасте от 32 до 52 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (14 человек) — больные с обострением ХП, обратившиеся с характерными клиническими проявлениями простатита; 2-я группа (34 человека) — мужчины, обратившиеся на обследование перед планированием беременности в семье. После стандартного андрологического клинико-лабораторного обследования и на основании микроскопического и бактериоскопического исследования отделяемого из уретры и секрета простаты (ПЖ)/спермы диагноз ХБП был установлен у 14 пациентов 1-й группы. У 28 мужчин 2-й группы диагностирован ХП (категория IV) и еще у 6 пациентов ХП был ассоциирован с хламидийной инфекцией (C. trachomatis выявлены на культуре клеток МсСоу). При этом у больных 2-й группы на фоне ХП и бактериоспермии были отмечены нарушения нормальных параметров спермы (астенозооспермия, астенотератозооспермия, спермагглютинация, лейкоспермия).

У всех больных возбудители, выявленные при бактериоскопическом обследовании, были чувствительны к Ремедиа. Препарат представлен в трех дозировках 250, 500 и 750 мг. Пациентам с ХБП проведен курс лечения Ремедиа в однократной суточной дозе 500 мг, ежедневно в течение 20 дней; у мужчин, в семьях которых которых планировалась беременность, имевших нарушение фертильности и ХП (категория IV) и ХП, ассоциированный с хламидиозом, длительность лечения составляла 10 дней, препарат назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки.

Оценку эффективности Ремедиа проводили через 10–14 дней у больных с ХБП и через 21–30 дней у пациентов с ХП и хламидиозом. Оценка основывалась на данных микроскопического и бактериоскопического исследования ПЖ/сперма, у мужчин 2-й группы исследовали также спермограмму и контроль C. trachomatis.

Наши исследования подтверждают результаты ранее проведенных клинических исследований левофлоксацина, свидетельствующих о его высокой терапевтической эффективности при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.

Профиль фармакокинетики, отличная способность проникновения активного вещества в ткань ПЖ, удобство применения препарата Ремедиа (1 раз в сутки) позволяют рекомендовать его в качестве одного из высокоэффективных антибактериальных средств в лечении больных ХБП и ХП, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Нежелательных побочных явлений ни в одном случае отмечено не было.

Урогенитальный хламидиоз — один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Литература

1. Божедомов В. А., Громенко Д. С., Ушакова И. Я. Причины оксидативного стресса // Проблемы репродукции. 2008, т. 14, № 3, с. 63–67.
2. Торопцева М. В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных форм мужского бесплодия. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. к.м.н. М., 2009.
3. Божедомов В. А. Хронический простатит: клинические и иммунологические аспекты // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 8–10.
4. Перепанова Т. С. Уретрит и уретральный синдром // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 6–10.
5. Karen L., Hart G. Knowledge of C. trachomatis among men and women approached to participate in common — based screening Scotland // UK BMC Public Health. 2010, 10, 794.
6. Workowski K., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 MMWR Recomm. Rep., 2010, 59 (RR-12): 1–10.
7. Lushnikova E., Nepomnyashchikh, Abdullaev N. Role of sexualle transmitted infections in the structural and functional reorganization of prostate Bull // Exp. Biol. Med., 2012, v. 153, № 2, р. 283–288.
8. Sadrpour P. Bahador A. Asgari C. Detection of C. trachomatis and Mycoplasma Genitalium in semen samples of infection view using PCR // Teheran University Medical Journal. 2013. V. 70, № 10.
9. Кондратьева Ю. С., Неймарк А. И., Еркович А. А. Клинико-морфологические особенности хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийной и микоплазменной инфекцией // Бюллетень сибирской медицины. 2012, № 2, 24–30.
10. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johanson T. et al. Guidelines on urological infections // European Association of Urology. 2009. p. 78.
11. Lanjouw E., Osserwaard J. et al. European Guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010, v. 21, № 11, р. 729–737.
12. Российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии и профилактики инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. М., 2012. С. 38–40.
13. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современное лечение инфекций мочевыводящих путей // Вестник практического врача. 2012, № 1, с. 3–7.
14. Дорофеев С. Д., Красняк С. Д. Применение левофлоксацина в урологической практике // РМЖ. Урология. 2012, № 18, с. 917–920.

В. Б. Стоянов 1 , кандидат медицинских наук
С. Ю. Фоминых
Т. Б. Семёнова, доктор медицинских наук, профессор

Е. Греков:

В. Ковалык:

На кафедре дерматовенерологии Института повышения квалификации медико-биологического агентства, я одновременно являюсь врачом-урологом. Ковалык Владимир Павлович.

Е. Греков:

Вы необычный специалист, потому что в урологии дерматовенерологов особо не любят. Мне было бы интересно поговорить про хламидийные простатиты. На данный момент в России имеет место быть превентивная терапия. Сначала лечим хламидии, а потом начинаем уже стратегию по лечению хронического простатита. Как Вы это прокомментируете, исходя из биологических особенностей микроорганизма?

В. Ковалык:

Возможно, такая тактика оправдана в учреждениях, где нет возможности отправить пациента провести тесты на хламидийную инфекцию. Чтобы не пропустить. Такая тактика порочна, нужно её избегать и стремиться к телеологическому лечению.

Е. Греков:

Как мы можем диагностировать наличие хламидий в организме человека? Многие думают, что хламидию можно выявить только взятием мазка из уретры.

В. Ковалык:

Хламидии выявляются с помощью молекулярно-генетических методов, МАНК (методов амплификации нуклеиновых кислот). Также применяется выявление антител, проблема нашей страны в том, что 70 % диагнозов устанавливается с помощью антител. Лечат антитела, они не снижаются, лечение продолжается, получается порочный круг, и лечение никогда не закончится. Хотя нужно стремиться обнаружить микроорганизм прямым методом, которым является и МАНК. Представитель технологии МАНК – это ПЦР (метод полимеразной цепной реакции).

Е. Греков:

Оправдан ли ИФА (иммуноферментный анализ) метод при диагностике хламидиозов?

В. Ковалык:

Это очень узкий срез пациентов. МАНК можно воспользоваться всегда на потоке, а антитела – это единичные случаи. Это может быть бесплодие, реактивный артрит, тазовая боль. Могут быть неясные боли в правом подреберье, когда мы подразумеваем синдром Фитц-Хью-Куртиса, одно из осложнений хламидийной инфекции. Тогда можно воспользоваться антителами.

Е. Греков:

Только наличие антител и клиники может дать информацию, что у человека есть хламидийная инфекция. А если антитела найдены без клинической картины, без характерных симптомов, тогда это не оправдано?

В. Ковалык:

Это всего лишь говорит о том, что у человека была в жизни встреча с хламидийной инфекцией, больше мы ничего не знаем.

Е. Греков:

Есть ли смысл искать хламидии в крови?

В. Ковалык:

Только отдельные случаи: тазовая боль, воспаление придатков, касаясь женщин, это могут быть суставные симптомы. Это может быть хроническая боль в правом подреберье, когда мы подозреваем перигепатит.

Е. Греков:

Как хламидия туда попадает, может быть, благодаря трихомонаде? Трихомонада питается гонококком, может съесть его и транспортировать по уретре.

В. Ковалык:

Это ещё один миф, который циркулирует на постсоветском пространстве. Трихомонада действительно поглощает микроорганизмы, но есть исследования, которые показывают, что дальше с ними происходит. От гонококка через 8 часов ничего не остаётся. Есть лишь один микроорганизм, не особо важный для нас, микоплазма хоминис, которая выходит живой после такого приключения, но это не строгая инфекция.

Е. Греков:

Как хламидия попадает из уретры в предстательную железу?

В. Ковалык:

Существует уретро-простатический рефлюкс, мы о нем прекрасно знаем, ещё опыты Керби это в свое время это показали. Угольные частички при мочеиспускании попадают в самые отдалённые ацинусы простаты и оседают там. Любой микроорганизм из заднего отдела уретры может туда попадать. Сложнее с другими органами, суставами. Например, туда попадают не сами хламидии, а антитела, которые организм вырабатывает в ответ на внедрение хламидий. И самые главные антитела – от белка теплового шока против хламидийного – Heat Shock Proteins. Он очень схож с человеческими белками, он находится в суставных тканях, в конъюнктиве глаза, в уретре, в простате.

Е. Греков:

Ряд авторов считает, что хламидия не может обитать в простате.

В. Ковалык:

Есть такие авторы, это веяния последнего десятилетия. Есть популяции пациентов, у которых много инфекций, их доля поражения предстательной железы будет заметно больше. В своё время я работал в ЦНИКВИ в Сокольниках, туда приходили пациенты потенциально с инфекциями. Но хламидии находили в простате, скептики по этому поводу говорили, что они там есть, но вы же знаете про уретро-простатический рефлюкс, туда может попадать всё, не только хламидии. Если она есть в моче, она есть и в простоте, как доказать, что она там не случайный пассажир, а что она играет этиологическую роль. Пошли по пути определения антител, были обнаружены хламидийные антитела.

Е. Греков:

Мы не закончили тему транспорта хламидии по сосудам. Ведь она может ещё проникать через эндотелий, размножаться и выходить в русло. Таким образом, она распространяется по организму. Ведь есть и такие научные работы, она может размножаться в эндотелии и вызывает васкулиты.

В. Ковалык:

Хламидийные васкулиты – это ревматологический вопрос, здесь я не силён, я не могу давать комментарии. Но это возможно. Должна быть предрасположенность организма и соответствующие факторы

Кстати, хламидийная инфекция интересна тем, что, будучи одним видом, она вызывает три разных заболевания. Есть трахома, есть хламидийная инфекция, есть венерическая лимфогранулёма ещё. Я не знаю другого микроорганизма, который вызывает разные заболевания.

Е. Греков:

Трахому лечат окулисты, венерическую лимфогранулёму лечат венерологи, а третий тип – хламидийный уретрит – лечат все, кому не лень. Каково Ваше мнение человека науки, может ли остеопат движением пальцев полечить простатит у мужчины?

В. Ковалык:

Если хламидии, не трогать какое-то время, существует вероятность спонтанной элиминации до 90 %. Это хорошая новость для потенциальных пациентов, но не для врачей. Мы не можем пациенту сказать, что не будем его лечить, само пройдёт. Мы никогда не знаем, чем это закончится.

Мы не знаем, поразит ли эта инфекция суставы или уйдёт сама. Все инфекции, передаваемые половым путём, склонны к излечению. Сифилис самоизлечивается, был такой эксперимент на Алабаме, в Штатах, когда не лечили порядка 1000 темнокожих, и они спонтанно излечились. Потом был скандал, президент США извинялся перед НАСА и в Белом доме собрал оставшихся пациентов, они приезжали на колясках, всё это можно посмотреть в Интернете, очень трогательная картина была. Это же характерно для гонококковой инфекции, для трихомонад, для хламидий. Но это не значит, что мы их не будем лечить.

Е. Греков:

Мы их будем лечить, потому что клиника при инфекциях – это боль, жжение, дискомфорт в уретре. При хламидийной инфекции чешется, бывают слизистые выделения, так?

В. Ковалык:

Да, коварство любого уретрита в том, что он со временем проходит, это хорошо видно на примере пациентов, которые по тем или иным причинам попали в заключение. Они рассказывают, были яркие выделения, потом всё это ушло, и в дальнейшем самые разные сценарии. От поражения простаты до поражения верхних мочевых путей и мошонки.

При хламидийной инфекции возникает зуд, неприятные ощущения

Е. Греков:

Хламидия тропна к цилиндрическому эпителию, она может идти по семяпроводящим путям. А мы её находим в придатке, она вызывает воспаление придатка яичка в более 75 % случаев.

Насколько актуальна иммунотерапия в лечении хламидийной инфекции?

В. Ковалык:

Иммунотерапия оправдана в случаях, когда у нас есть явный иммунодефицит. Иммунотерапию назначали всем в девяностые годы, тогда была установка, что лечим антибиотиками, иммуномодулятором, противогрибковым препаратом, меньшим – не имеем права. Но постепенно мы разобрались, что это излишества. Наши пациенты – это молодые люди до 25 лет. Там не идёт речи о иммунодефиците, иммуномодуляторы здесь излишние. Это оправдано у пациентов, у которых сопутствующая инфекция, гепатит C, туберкулёз, ВИЧ.

Е. Греков:

В ротовой полости тоже может содержаться хламидийная инфекция, там тоже эпителий. Можно не только при прямом половом контакте подцепить хламидийную инфекцию, но и при оральном, анальном сексе.

В. Ковалык:

Да хламидийные фарингиты существуют в этих локализациях, они там себя не очень уютно чувствуют, особенно в глотке, там отсутствует цилиндрический эпителий. По большей части эта инфекция характерна для детей.

Е. Греков:

МАНК, ПЦР – это золотой стандарт для диагностики данной инфекции. К сожалению, в некоторых медицинских центрах в Москве живы методы, когда капают антитела на препараты, видят там положительную реакцию, ложноположительную, ложноотрицательную, назначают лечение. Но ПЦР стоит уже копейки 100-150 рублей.

В. Ковалык:

Есть одно преимущество устаревших методом, иммунофлюоресценцию можно сделать в течение 20 минут, это очень удобно в коммерческой медицине. Пациент пришёл, ему надо срочно узнать все, можно полностью обследовать пациента на ИПП. Это будет не очень чувствительная система, положительный результат может не означать, что эта инфекция есть.

Длительность ПЦР – золотого стандарта – полтора часа. Но это специальное дорогостоящее оборудование, чтобы поставить реакцию накапливают определённое количество пробирок, и анализ делается несколько раз в день. С экстренной диагностикой здесь невозможно.

Е. Греков:

Хламидийный простатит не может появиться просто так. Если у мужчины зазудели половые органы, то стоит провериться.

В. Ковалык:

Поводом для любого обследования являются симптомы, это может быть дискомфорт со стороны уретры, смена полового партнёра без всяких симптомов.

Е. Греков:

Что Вы думаете про Андрофлор-методику?

В. Ковалык:

Хороший метод. Всё, что касается прямых методов диагностики, основанных на МАНК, это всегда выигрышный вариант, особенно если избавиться от щеточек, сделать это с помощью первой порции мочи, это всегда хорошо для пациента. Вообще любой поиск, любой скрининг помогает профилактике хронического простатита.

Если мы обследуем молодого человека до 25 лет, то обнаружим у него болезни в зоне срединной борозды при пальцевом ректальном исследовании. Это симптомы заднего уретрита. Это могут быть пациенты, которые склонны к алкоголю либо к наркотикам, у них растормаживается корка, у них более рискованное сексуальное поведение, у них больше шансов заработать хламидии.

Е. Греков:

Правда, что в мире хламидиями инфицировано около 90% молодёжи?

В. Ковалык:

Были скандальные репортажи, что в молодёжном колледже в Америке обнаружили у 10%. В определённых популяциях это высокая инфицированность.

Е. Греков:

От хламидии умирают?

В. Ковалык:

От хламидий умирают, но не от трахоматис, а от хламидий пневмония.

Е. Греков:

Используйте презервативы, чтобы не пришлось пить антибиотики. Если Вы не доверяете презервативу, сверху после презерватива нужно промыть антисептическими растворами. Но если порвался презерватив, провели обработку антисептиком, и потом появляется клиника уретрита. Кстати, после одного антисептика, который в два-три раза дороже хлоргексидина, возникает химический уретрит, если закачивать в уретру.

В. Ковалык:

Есть данные, что использование антисептиков повышает вероятность ВИЧ. Происходит раздражение, оголяются отростки нейтрофилов, т-хелперов, и у ВИЧ больше шансов проникновения. Это возможно.

Хламидии передаются только при сексуальном контакте

Е. Греков:

Я из семьи врачей, когда меня упаковывали в мединститут, первое, что положила мама, это презервативы. Это правильное поведение родителей. Родители должны информировать своих детей о венерических инфекциях. Научите своих детей правильно пользоваться барьерными средствами защиты. Это элементарно. Надо учить сначала родителей, правильно?

В. Ковалык:

Абсолютно верно, учить надо всех. Наша функция, как врачей – информирование. Это может быть устная беседа, буклеты, стенды при входе в кабинет. В идеале пациент после посещения врача должен быть полностью вооружён: что его ждёт, когда ему бежать к врачу, когда требуется лечение, чего ждать.

Е. Греков:

Можно ли хламидийную инфекцию подхватить в бассейне?

В. Ковалык:

Хламидии находили на туалетных сидениях, на полках в парной. Практическая вероятность существует, но на практике это сложно подтвердить. Бассейн – это маловероятный вариант для заражения любыми инфекциями, это не тот путь, которого стоит опасаться. Это может быть в плане оправдания для сохранения семейных отношений, но реальной значимости это не имеет. Хламидии – это строго сексуальный контакт.

Е. Греков:

Мы заканчиваем нашу передачу про хламидию.

В. Ковалык:

Особенно ценно, что наша передача проходит в канун окончания курортного сезона, который часто сопровождается курортными романами и приобретением инфекций. Поэтому я думаю, это будет интересно нашим слушателям и нам с вами.

Е. Греков: