Геморрагические васкулиты при вич

Одно из самых распространенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

Причины и факторы риска. Геморрагический васкулит относится к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубоким повреждением стенок, тромбированием и образованием циркулирующих иммунных комплексов. Причиной развития данной патологии является образование в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов. Данные вещества оседают на внутренней поверхности кровеносных сосудов, вызывая тем самым их неспецифическое повреждение.

Факторы, способные спровоцировать заболевание:

вирусные и бактериальные (стрептококковые) инфекции,

Болезнь нередко встречается в детском возрасте и среди детей моложе 14 лет (частота 23-25 на 10 000).

Крапивница и другие аллергические сыпи. Могут поражаться сосуды любой области, в том числе легких, мозга и его оболочек.

Кожный синдром: симметричное поражение конечностей, ягодиц, реже - туловища. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь, иногда с волдырями. Высыпания однотипные, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами и покрываются корочками, надолго оставляют пигментацию. При надавливании элементы сыпи не исчезают.

Суставной синдром: возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов (дней) в виде болей разной интенсивности в крупных суставах: коленных, локтевых, тазобедренных. Через несколько дней боль проходит, но при новой волне высыпаний может возникнуть опять. В ряде случаев суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминает ревматоидный полиартрит .

Абдоминальный синдром: чаще наблюдается в детском возрасте (у 54-72% больных), приблизительно у 1/3 он преобладает в клинической картине, в ряде случаев предшествует кожным изменениям, что очень затрудняет диагностику. Основной признак - сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, иногда настолько интенсивные, что больные не находят себе места в постели и в течение многих часов кричат. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных и не требует дополнительных исследований для подтверждения. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, увеличенное СОЭ, нейтрофилез (увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов), эозинофилия (увеличение количества эозинофилов), тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов). Учитывая частое поражение почек, всем больным необходимо систематически делать анализы мочи.

При абдоминальном синдроме сравнительная диагностика может вызывать определенные сложности - это связано с тем, что сам геморрагический васкулит может стать причиной ряда хирургических заболеваний органов брюшной полости. Трудности дифференциальной диагностики в подобной ситуации приводят к тому, что часть больных геморрагическим васкулитом подвергается необоснованным хирургическим вмешательствам.

Лечение. Обязательным условием терапии является госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель, затем его постепенно расширяют, так как возможны обострения.

Больному следует всячески избегать:

Дополнительной аллергизации больных пищевыми продуктами и лекарственными препаратами. Из рациона исключают какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника) и блюда из них, а также индивидуально непереносимые виды пищи;

Применения антибиотиков, сульфаниламидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе всех витаминов), способных поддерживать геморрагический васкулит или способствовать его обострению.

Малоаллергизирующие антибиотики (цепорин, рифампицин) назначают лишь при фоновых или сопутствующих острых инфекционных заболеваниях (например, крупозной пневмонии). Суставной синдром, увеличение температуры тела, лейкоцитоз и повышение СОЭ не являются показанием для назначения антибиотиков и других антибактериальных препаратов, поскольку они характеризуются иммунным асептическим воспалением.

Энтеросорбенты: активированный уголь, холестирамин или полифепан внутрь.

Пантотенат кальция, рутин, средние дозы аскорбиновой кислоты,

Часто применяется фитотерапия.

Эффективность вышеперечисленных препаратов в лечении данной патологии остается весьма сомнительной.

Наблюдение. Заболевание переходит в состояние ремиссии и требует диспансерного наблюдения.

Клиническая инфекционная больница №2, Москва
Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает одно из первых мест в структуре вторичных заболеваний у больных [1]. По нашим данным, в течение последних пяти лет манифестная ЦМВИ имела место у 39.2% больных СПИДом, наблюдавшихся в МГЦ СПИД, и служила непосредственной причиной их гибели в 17.5% случаев [5]. В тоже время клиническая картина и патогенез заболевания описаны в научной литературе лишь в общих чертах. До настоящего времени остаются невыясненными основные патогенетические механизмы, приводящие к столь тяжелому поражению различных органов при ЦМВИ. Ряд авторов указывает на возможность развития у больных и даже подчеркивает вероятную роль цитомегаловируса в развитии первичных и вторичных системных васкулитов [2, 3, 4]. Наши собственные наблюдения показывают, что тяжелая висцеральная патология может быть связана с ЦМВ поражением сосудов, которое нередко является преобладающим в ходе развития патологических процессов и ведущим в танатогенезе. Показательным примером развития цитомегаловирусного системного васкулита больного служит следующий клинический случай.

Больной Т., 1970 г. р., наблюдался в МГЦ СПИД с 1995 г. (а/к №859, и/б №№4111/97, 3199/98, 4460/98, 7882/98, 8416/98, 11003/99). На момент выявления имела стадию вторичных проявлений, III А (снижение веса до 10% массы тела). Абсолютное количество составляло 820 кл/мм 3 (норма 600 — 1900 кл/мм 3 ), относительное — 30%

В течение 1996 и 1997 гг. состояние больного сохранялось удовлетворительным, но беспокоили рецидивирующий кандидоз слизистых ротовой полости. Противоретровирусные препараты больной не принемал. К июню 1997 г. количество снизилось до 120 кл/мм 3 (9%).

В конце 1997 г. состояние пациента ухудшилось. Имели место повышение температуры тела снижение веса, слабость. В крови больного методом ПЦР была обнаружена ДНК ЦМВ в умеренном титре — 1:100 (3+) в 105 лейкоцитах. Стадия была изменена на III Б.

В мае 1998 г. у больного развилось тяжелое поражение легких. В течение месяца диагноз оставался не ясным. Поэтапное назначение антибактериальной терапии, в высоких дозах, противотуберкулезной терапии улучшения состояния больного не принесло. 08.06.98 г. установлено существенное повышение титра ДНК ЦМВ, достигшего уровня — 1:1000 (4+) в 105 лейкоцитах периферической крови. Учитывая неэффективность проводимой терапии, наличие в легких инфильтративных теней мигрирующего характера на фоне усиленного легочного рисунка, скудные аускультативные данные, сочетающиеся с сильным сухим кашлем и умеренной одышкой, наличие лихорадки ремиттирующего типа с повышением температуры тела до 40°С, обнаружение высокого титра ДНК ЦМВ в клетках крови, наличие глубокой иммуносупрессии (количество 20 кл/мм 3 ), был поставлен диагноз манифестной с преимущественным поражением легких. Стадия изменена на III В (СПИД). Проведена этиотропная антицитомегаловирусная терапия цимевеном (ганцикловиром) в дозе 5 мг/кг 2 р/сут в/в, продолжительностью 21 день. К моменту завершения терапевтического курса самочувствие больного — удовлетворительное. Жалоб нет. Концентрация ДНК ЦМВ в крови снизилась более чем в 1000 раз и достигла неопределяемого уровня. В течение последующего месяца пациент получал поддерживающий курс цимевена (5 мг/кг/сут).

В конце ноября состояние больного существенно ухудшилось. На первый план у больного вновь выступили клинические симптомы эзофагита. Боли по ходу пищевода, иррадиирующие в межлопаточное пространство, приобрели крайне выраженный характер, возникали при прохождении твердой, жидкой пищи и даже при глубоком вдохе. Периодически болевые ощущения за грудиной появлялись спонтанно, независимо от приема пищи. Интенсивность болей была настолько высока, что пациент отказывался от приема пищи. Кроме того, его беспокоили боли в животе, болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях, учащенный жидкий стул с примесью слизи. Дефицит веса достиг 20 кг. При проведении УЗИ определены увеличение печени и диффузные изменения в ее паренхиме, в области ворот печени — участок фиброза. Выявлены умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, паренхиме почек. Отмечены правостороннего колита: утолщение стенок восходящего отдела ободочной кишки, толщиной до 9 мм, сужение его просвета. Количество составило 10 кл/мм 3 (3%). Диагностирован рецидив манифестной (эзофагит, энтероколит). В связи с отсутствием в отделении цимевена, проводилась противовирусная терапия с использованием препаратов ацикловир (800 мг х 5 р/сут.) и циклоферон (500 мг в/м 1 р/нед.). Положительного эффекта не получено.

29.12 больной был консультирован офтальмологом. При осмотре глазного дна в наружном сегменте сетчатки левого глаза выявлена периваскулярная инфильтрация, а также несколько желтоватых некротических очагов с единичными геморрагиями. Поставлен диагноз — начинающийся левого глаза, ретинальный васкулит (рис.2). Повторной осмотр 10.01 зафиксировал появление в наружном сегменте сетчатки левого глаза множественных очагов некротического ретинита с геморрагиями вдоль сосудов. Проведение непрямой офтальмоскопии 22.01. показало существенную отрицательную динамику — увеличение площади старых очагов ретинита, возникновение новых очагов с гемморагиями и периваскулярной инфильтрацией. Очаги некротического ретинита не имели четких границ и располагались вдоль сосудов.

При осмотре больного 08.02. его состояние тяжелое. Жалобы: крайне выраженная слабость, температура тела 39.00°С, боли по ходу пищевода, анорексия, сильный приступообразный кашель, сильные боли в ногах. Кожа бледная с землистым оттенком. Себорейный дерматит. Грибковые налеты на слизистых ротовой полости. ЧДД — 28 в 1 мин. При аускультации дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд. в 1 мин, АД 80/50 мм рт. ст. Живот болезненный в правой подвздошной области и по ходу восходящей ободочной кишки. Имеет место периодическое недержание мочи и кала. Стул водянистый, 6 — 8 раз в сутки. В сознании, но вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Резко снижена память. Расходящиеся косоглазие за счет правого глаза. Выраженные нарушения чувствительности — гипалгезия по внешней стороне нижних конечностей, гиперпатия. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлены на фоне деформированного легочного рисунка полиморфные мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних отделах правого легочного поля и по всему левому легочному полю. Корни легких расширены, инфильтрированы, малоструктурные. В крови больного сохранялась высокая концентрация ДНК ЦМВ: титр в лейкоцитах — 1:10000 (5+), концентрация в плазме 6.5 × 105 коп/мл. Имели место анемия и тромбоцитопения высокой степени.

11.02. больной скончался. Заключительный диагноз: стадия вторичных заболеваний, III В (СПИД). Генерализованная (эзофагит, энтероколит, пневмония, ретинит левого глаза, энцефалит, полирадикулопатия); висцеральный кандидоз; кахексия, себорейный дерматит.

Данные секции. Труп резко истощенного мужчины. Кожные покровы землистые сухие. Мягкие мозговые оболочки тусклые, особенно по ходу сосудов. На горизонтальном разрезе вещество мозга обычной структуры, желудочковая система не расширена, с тусклой рыхлой эпендимой и малокровными сосудистыми сплетениями. Висцеральная плевра тусклая, междолевые пространства рыхло спаяны. Легкие увеличены в объеме и весе, плотной консистенции почти на всем протяжении. Воздушными сохраняются верхушки и передние края в виде розоватых участков и каемок. Плотные части легких на разрезах представлены выбухающими серовато-желтоватыми участками с зернистой поверхностью, с обильно стекающей мутноватой жидкостью. Сердце 8×6 × 5 см, массой 350 г, резко дряблой консистенции, с дилятированными полостями. Миокард во всех отделах цвета. Клапанный и пристеночный эндокард гладкий. В глотке — обширные циркулярные и продольные дефекты, дно которых представлено плотной рубцовой тканью. На всем протяжении пищевода также имеются множественные дефекты с плоскими и валикообразными краями, однако, начиная с нижней трети пищевода, стенка сплошь представлена плотной рубцовой тканью с полным замещением мышечного слоя. Местами толщина ее достигает 0,3 см. Без видимых границ рубцовая ткань распространяется на большую часть желудка в виде обширных полос и полей с валикообразными краями. Поджелудочная железа резко плотная, подпаяна к серозной оболочке желудка, рисунок ее стерт. Петли кишечника спавшиеся, серозной оболочкой, толстая кишка выглядит несколько укороченной. При продольном рассечении стенки кишки в дистальных отделах выделяется умеренное количество кровянистой жидкости. При рассмотрении слизистой оболочки наблюдаются очаговые дефекты различных размеров и форм в тонкой кишке. Начиная со слепого отдела и далее на всем протяжении толстой кишки, отмечается непрерывный характер глубоких, чаще плоских дефектов, дном и стенкой которых в подавляющем большинстве является плотная рубцовая ткань. Небольшие участки сохранившейся слизистой оболочки выделяются в виде бляшковидных утолщений или полиповидных разрастаний. Червеобразный отросток 8 см, резко плотной консистенции, представлен сероватой тканью с точечным просветом. Печень размерами 20×11 × 8×6 см, с морщинистой капсулой, на разрезе дрябловатой консистенции, коричневато-желтоватого цвета. Почки с гладкой поверхностью, на разрезе плотноватые, с четким анатомическим рисунком, бледным корковым слоем. Селезенка 7×5 × 3 см, массой 200 г, на разрезе плотноватой консистенции, цвета, без соскоба. Лимфатические узлы плотные. Надпочечники подушечнообразно утолщены, с неровной поверхностью, на разрезе рисунок стерт.

Гистологическое исследование. Желудок. Поверхностный слой в большинстве препаратов образован некротическими массами, среди которых в антральном отделе при ПАС реакции выявляется мицелий грибов. Среди сохранившихся деформированных желез встречаются цитомегалоклетки (ЦМК). Подслизистый слой замещен соединительной тканью, с единичными клеточными элементами. В отдельных препаратах вся стенка желудка представлена соединительной тканью. В местах фиброза просвет мелких и средних сосудов полностью облитерирован, сохранены лишь крупные сосуды, в эндотелии которых и в просвете обилие ЦМК; некротические участки соответствуют мелких и средних сосудов (рис. 3). Толстая кишка. Стенка кишки на большем протяжении представлена фиброзной тканью с облитерированными сосудами. Некротические участки соответствуют мелких и средних сосудов; в солитарных лимфатических фолликулах и в кишечномышечных нервных сплетениях — большое количество ЦМК (рис.4). Тонкая кишка. В слизистом и подслизистом слое — фиброз, имеются лишь единичные островки деформированных ворсинок и крипт с ЦМК; в мышечной и серозной оболочках — распространенные и фокусы некрозов, соответственно. Аппендикс. Стенка фиброзирована, имеются единичные сохранные сосуды с обилием ЦМК, полностью облитерирующими просвет; цитомегалоклетки также встречаются среди лимфоидных образований и в эпителии. Легкие. Обилие ЦМК в просветах и эндотелии сосудов, в альвеоцитах и просветах альвеол; отмечается распространенный фиброз интерстиция, межальвеолярных перегородок, особенно в местах запустевания сосудов. Имеются единичные участки некрозов различной величины, среди которых при ПАС реакции выкрашивается мицелий грибов. В эпителии и стенках бронхов содержатся ЦМК; воспалительная инфильтрация слабо выражена (рис. 5). Печень. Распространенная синусоидальных клеток эндотелия артериол и реже — эпителиоцитов желчных протоков в портальных трактах. Распространенные очаги некрозов. Разрастания соединительной ткани в дольках с расширением портальных трактов. Селезенка. Резкое обеднение клеточными элементами с отсутствием фолликулов и выраженной пролиферацией соединительной ткани; в просветах и стенках интрафолликулярных артерий — обилие ЦМК. Надпочечники. Зональный тип строения разрушен множественными фокусами некрозов и тяжами фиброза, в группах сохраненных клеток мозгового вещества — распространенная цитомегаловирусная трансформация с некрозами и не резко выраженной воспалительной инфильтрацией. Обращает на себя внимание обилие ЦМК в просветах сосудов и просветах петель капилляров, а также — в стенках крупных вен (рис. 6). Поджелудочная железа. Разрастания соединительной ткани между ацинусами, протоками и островками. В эндотелии и просветах сосудов — ЦМК. Головной мозг. В субэпендимарной зоне латеральных желудочков определяются и очаговые некрозы вещества мозга. Блуждающий нерв. В развлетвленной сети кровеносных сосудов блуждающего нерва на большом протяжении — местами с полной облитерацией просвета; имеется отек и рассеянная воспалительная инфильтрация эндо- и периневрия. Лимфатические узлы. Выраженный фиброз со значительным уменьшением клеточных элементов. В паракортикальной зоне, в просветах мелких пролиферирующих сосудов, а также среди элементов скудной лимфоидной ткани встречаются ЦМК.

Патологоанатомический диагноз. стадия вторичных заболеваний, III В (СПИД). Вторичные заболевания: генерализованная с поражением головного мозга, легких, пищевода, кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических узлов, периферической нервной системы, надпочечников. Системный с исходом в фиброз большей части тракта, надпочечников, лимфатических узлов, селезенки. Кандидозное поражение антрального отдела желудка, легких. Себорейный дерматит. Кахексия.

Особенностью данного случая является развившейся системный васкулит с распространенной редукцией сосудистой сети и фиброзированием. При морфологическом исследовании выявлен полиморфизм изменений в органах и тканях, обусловленный различной степенью поражения сосудистого русла. Нами отмечена своеобразная мозаичность структур поражения: определялись свежие очаги некрозов, соответствующие калибру пораженных сосудов, и участки фиброза в местах их полной облитерации. Васкулиты имели ступенчатый характер, распространяясь, в первую очередь, на микроциркуляторное русло, сосуды мелкого и среднего калибра и, лишь впоследствии — на крупные сосуды. В своем развитии поражение сосудов, связанное с ЦМВ, проходит стадии эндотелиальных клеток, облитерирующего тромбоваскулита (трансформация эндотелия, скопление цитомегалоклеток в просвете сосуда и воспалительная инфильтрация стенки), продуктивного панваскулита с исходом в склероз стенки (крупные сосуды) или полное зарастание просвета (микроциркуляторное русло, мелкие и средние сосуды).

Отметим, что еще при жизни больного была выявлена заинтересованность сосудов в патологическом процессе по наличию ретинального васкулита. Кроме того, кистозная дилятация желез, обнаруженная при ЭГДС, была связана с нарушением сократительной функции мышечной пластинки стенки желудка, вследствие циркуляторных нарушений. Свидетельством нарушения трофики служат обнаруженные мелких сосудов, воспалительная инфильтрация и выраженный отек слизистой оболочки.

Таким образом, данное клинико-морфологическое наблюдение свидетельствует о широком спектре патологических процессов, вызванных у больных СПИДом, одним из которых является прогрессирующий системный с масштабным вовлечением в процесс сосудов различного калибра.

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин; Под общ. ред. В. В. Покровского. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 496 с.

3. Лыскина Г. А. Поражение органов дыхания при системных васкулитах у детей, легочные васкулиты // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1999. — Т.44, №2. —

4. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты. — М.: Медицина, 1987 — 160 с.

5. Шахгильдян В. И. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных Дис. канд. мед. наук. — М., 1999. — 249 с.

Васкулит – это воспаления в сосудах различного калибра, от аорты, до капилляров и вен, что в результате клинически выражается обширной нейрологической симптоматикой, а так же, невропатологическими изменениями в ЦНС и периферической нервной системе (ПНС).

Классификация васкулитов
Системный некротизирующий артериит	Узелковый полиартеритМикроскопический полиангит Синдром Черджа-Стросса
Гиперсенситивный васкулит	Вызванный медикаментами васкулитГипокомплементэмический васкулит Криоглобулинэмия
Системный грануломатозный васкулит	Грануломатоз ВегенераЛимфоматоидный грануломатоз Летальная срединная гранулема
Гигантоклеточный артериит	Темпоральный артериитАртериит Такаясу
Грануломатозный ЦНС ангиит
С васкулитами ассоциированные заболевания соединительной ткани	Системная красная волчанкаСклеродермия Болезнь Бехчета
Не системная васкулитная нейропатия
Васкулит ассоцированый с инфекцией	Бактериальны менингитТуберкулёз Спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi) Varicella zoster вирус Вирус иммунодефицита человека, I тип
Васкулиты связанные с употреблением амфетамина
Паранеопластический васкулит
Воспалительная диабетическая васкулопатия

Узелковый полиартериит

Воспаление сосуда начинается с инфильтрации интимы, медии и адвентиции сосуда полиморфонуклеарными клетками, плазматическими клетками, эозинофилами и лимфоцитами, что приводит к отёку интимы, фибриноидному некрозу. В результате некроза образуется тромбоз сосуда, дистальная ишемия, образуются аневризмы, руптуры и геморагии. В одном сосуде могут быть параллельно заживающие повреждения, перемешанные со свежими. Для подтверждения диагноза необходима артериография и последующая биопсия нерва с повреждённого раёна.

Микроскопический полиангиит

При этом заболевании затронуты лёгочные и почечные артериолы, капилляры и венулы, что приводит к некротизирующему гломерулонефриту. У 80% пациентов наблюдаются циркулирующие антинуклеарные цитоплазматические антитела (ANCA), обычно антимиелопероксидазные или p-ANCA. В случае повреждения эпинейральных артерий, у 25% пациентов, развивается полинейропатия.

Синдром Черджа-Стросса

Этот подвид васкулита бывает как грануломатозным, так и без образования гранулом, развивается в лёгочных и системных артериях и венах. В лёгких образуется некротизирующий васкулит и очаги пневмонии с эозинофильной инфильтрацией. У болезни выделяют три фазы развития. Первая фаза – продромальный период, выражается аллергическим ринитом и астмой. Вторая фаза – добавляется эозинофилия в крови и тканях. На третьей фазе развивается системный васкулит, который нейрологически выражается периферическими нейропатиями, ишемическими и геморрагическими церебральными инфарктами. Лабораторная диагностика включает в себя позитивные ANCA (MPO или p-ANCA), биопсию.

Гиперсенситивный васкулит

Начинается с экстравазации эритроцитов, инфильтрацией ПМН клетками и моноцитами, что приводит к отёку эндотелия, что в конце приводит к фиброзу сосудистой стенки затронутых капилляров, артериол и посткапиллярныз венул. Циркулирующие иммунные комплексы депонируются в коже и воспалённых сосудах. Процесс может поражать так же, и другие органы, в том числе и периферические нервы, почки, лёгкие, селезёнку, печень, сердце и реже ЦНС или кишечник, где развиваются микроинфаркты и геморрагии.

Вызванный медикаментами васкулит

Приблизительно 20% кожных васкулитов вызваны медикаментами. Упомянутые васкулиты классифицируются по типу аллергической реакции: крапивница, ринит, ларингоспазм и гипотензия которые могут продолжаться от нескольких минут, до нескольких дней. Высыпания обычно макулопапулёзные или везикулярные, реже развивается пурпура век или конечностей без системной картины заболевания, которые проходят после отмены медикамента. Тяжелые реакции вызванные медикаментами могут затрагивать сердце, селезёнку, печень, почки, лёгкие, ЖКТ, ЦНС и ПНС в связи с депонированием иммунных комплексов.

Криоглобулинэмия

Криоглобулины – это антитела, которые возвратно преципитируют при температуре

37 o C. Состоят из IgG, IgM, комплемента, липопротеинов и антигенной частицы. Криоглобулины подразделяют на 3 типа. Первый тип состоит из моноклональных IgM и IgG; Второй тип смешанный – состоит из моноклональных IgM и поликлональных IgG; Третий тип содержит поликлональные и не иммунноглобулиновые молекулы. Первый и второй тип криоглобулинов ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями (множественная миелома, макроглобулинэмия Валденстрема). Криоглобулины первого типа дают гипервискозный синдром. Третий тип криоглобулинов связан с инфекциям и коллагенозными васкулитами.

Криоглобулинэмия вызывает следующие виды повреждений сосудов:

Криоглобулинэмия первого и третьего типов в ЦНС выражается оклузией сосудов с или без васкулита. в ПНС чаще констатируются эпинейральные васкулиты, депозиция криопреципитатов и микроваскулярная ишемия, что приводит к аксонопатии.

Диагноз криоглобулинэмии следует оценить у пациентов с характерными кожными изменениями, гипервискозностью, повышенной свёртываемостью крови и гепатитом Ц как фактором риска. Если констатирована криоглобулинэмия, необходимо провести биопсию костного мозга, биопсию нерва, так же проверить пациента на вирусный гепатит Ц и ВИЧ, обследовать на предмет онкологии, инфекции или коллагеноза.

В обзоре анализируются особенности вторичной IgA-нефропатии, осложняющей пурпуру Шенлейна–Геноха, серонегативные спондилоартриты, глютеновую энтеропатию, HCV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, цирроз печени, наследственные нефриты.

The review discusses peculiarities of secondary IgA-nephropathy, complicating Henoch–Schonlein purpura, spondyloarthropathies, gluten enteropathy HCV infections, AIDS, liver cirrhosis, hereditary nephritis.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — одна из самых частых форм хронического брайтова нефрита, отличающаяся гематурией с медленным прогрессированием в хроническую болезнь почек (ХБП). Среди больных терминальной уремией, сегодня находящихся на заместительной почечной терапии, у каждого четвертого диагностируется IgA-нефропатия [1]. Более редкие формы IgA-нефропатии характеризуются такими признаками активности, как высокая протеинурия, диффузная пролиферация мезангия, пролиферация эндотелия капилляров клубочков, экстракапиллярная пролиферация, гломерулярные депозиты фибрина, выраженный фокальный гломерулосклероз [2, 3].

Дальнейшее изучение этиологии и патогенетических механизмов вторичных IgA-нефропатий перспективно для разработки новых методов лечения и профилактики болезни Берже.

IgA-нефропатия при HCV-инфекции

Для IgA-нефропатии при HCV-инфекции более характерна поздняя манифестация — после многолетнего медленного формирования вирусного ЦП, когда нарушается деградация IgA в печени и формируется инсулинорезистентность. Значительно раньше (на стадии хронического гепатита) формируется вирусный мембранопролиферативный нефрит (МБПГН). Поэтому от характерных проявлений IgA-нефропатии в виде гематурии с умеренной протеинурией на фоне нормотензии необходимо отличать криоглобулинемический МБПГН с рецидивами острого нефритического синдрома (ОНС), а также иммунотактоидный нефрит [7, 8]. При этом важное диагностическое значение имеет обнаружение криоглобулинемии смешанного II типа (СКГ II) с выраженной репликацией вируса гепатита С [9]. Криоглобулиемический МБПГН и иммунотактоидный нефрит отличаются ускоренным прогрессированием или развитием быстропрогрессирующего нефрита. Крайне неблагоприятен прогноз при HCV позитивной тромботической тромбоцитопенической пурпуре с злокачественной гипертензией (ЗГ) и прогрессирующей энцефалопатией.

IgA-нефрит при алкогольном циррозе печени

При алкогольном декомпенсированном ЦП признаки IgA-нефропатии обнаруживаются у каждого десятого больного. При этом механизмы нарастания в крови уровня IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, обусловленные снижением печеночной деградации IgA при прогрессировании цирроза [10], проявляются типичной картиной латентного нефрита с гематурией [11, 12]. Стойкая гипертензия наблюдалась в 15–20%, чаще носит контролируемый характер, ассоциируется с хроническими нарушениями пуринового обмена [13]. У половины больных алкогольным гематурическим нефритом обнаруживается кальцинирующий панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, периферическая полинейропатия. Течение почечного процесса медленно прогрессирующее или рецидивирующее [13]. Рецидив нефрита развивается у 30% больных в первые сутки после алкогольного эксцесса, нередко ассоциирован с атакой острого алкогольного гепатита и напоминает ОНС. В 5% развивается экстракапиллярный быстропрогрессирующий нефрит (БПГН), наиболее неблагоприятный прогностически. У больного с далеко зашедшим портальным ЦП необходимо дифференцировать прогрессирующую IgA-нефропатию с гепаторенальным синдромом, алкоголь-парацетамоловым синдромом, а также с отравлениями суррогатами алкоголя (гликолин, метиловый спирт, дихлорэтан).

У ВИЧ-инфицированных больных [14] белой расы чаше других форм нефрита обнаруживается IgA-нефропатия. Мезангиальные IgA-депозиты обнаруживаются у 8% умерших от СПИДа. Дифференциальную диагностику указанной вторичной IgA-нефропатии следует проводить с такими ВИЧ-ассоциированными формами, как коллабирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза, мембранозная нефропатия, люпус-подобный пролиферативный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, для которых, в отличие от IgA-нефропатии, характерны тяжелый нефротический синдром (НС), рецидивирующий ОНС или неконтролируемая гипертензия [15, 16].

В 30% ВИЧ-ассоциированной IgA-нефропатии характерна ЗГ. ЗГ сопровождается высокой протеинурией и быстрым прогрессированием в терминальную стадию хронической почечной недостаточности [17]. При этом биопсия почки демонстрировала сочетание мезангиопролиферативного IgA-нефрита с экстракапиллярной пролиферацией в 10–20% клубочков, тяжелым нефроангиосклерозом и фибриноидным некрозом артериол, напоминающим тромботическую микроангиопатию. Выявлена корреляция между тяжестью артериальной гипертензии и нефроангиосклероза, с одной стороны, и степенью вирусной нагрузки (ВИЧ) — с другой. Предполагается, что ЗГ с признаками ТМА обусловлена прямым повреждающим действием ВИЧ на эндотелий почечных артериол.

К серонегативным спондилоартритам относятся болезнь Бехтерева, артритры при распространенном псориазе, синдроме Рейтера, НЯК, болезни Крона. Данные формы объединяет патология иммунного ответа с антигеном гистосовместимости HLA В27 [18]. Общим для всех указанных спондилоартритов является нарушение клеточного иммунитета (СD4-Т-лимфоцитов). Реактивные артриты, ассоциированные с хронической воспалительной диареей (НЯК), хроническим уретритом (синдром Рейтера) характеризуются гиперпродукцией IgA с высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции, нефропатиями и васкулитами [19]. Среди клинических маркеров — сакроилеит, гемоколит, мальабсорбция, прогрессирующий передний увеит, иридоциклит, конъюнктивит с уретритом [20]. IgA-нефропатия, как правило, проявляется микрогематурией с минимальной протеинурией без стойкой гипертензии и медленным прогрессированием.

Дифференциальная диагностика вторичной IgA-нефропатии должна проводиться с лекарственным хроническим тубулоинтерстициальным нефритом при свойственном сакроилеиту длительном приеме ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, с хроническим уретритом и пиелонефритом (чаще при синдроме Рейтера). При далеко зашедшем спондилоартрите с нарастанием протеинурии и формированием стойкого НС на фоне тенденции к гипотензии вероятен диагноз генерализованного АА-амилоидоза. Решающее значение в диагностике амилоидной нефропатии имеет биопсия почки или слизистой прямой кишки.

Целиакия (лат. Morbus coeliacus; целиакия) — заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (с сенсибилизацией к нему). При этом всасывающиеся продукты неполного расщепления глютена оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, индуцируют аллергические реакции (вплоть до глиадинового шока), что приводит к гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции.

При врожденной форме целиакии прогрессирующее поражение тонкого кишечника с тяжелым синдромом мальабсорбции препятствует росту и развитию ребенка [21]. Непереносимость глютена у взрослых мало изучена. Популяционные исследования последних десятилетий показали, что серологические и гистологические признаки целиакии регистрируются в десятки и сотни раз чаще, чем манифестные формы заболевания [22]. Также целиакия может иметь приобретенный характер, осложняя хронические энтериты.

Поражение почек при целиакии обусловлено циркулирующими иммунными комплексами, содержащими IgA-антитела к белку глиадину, которые способны фиксироваться на мезангиальных клетках с помощью глиадин-опосредованных лектиновых связей [23]. По данным многочисленных исследований антиглиадиновые IgA-антитела выявляются у большинства больных с IgA-нефропатией (70–100%), в то же время типичная целиакия обнаруживается лишь у 3% из них [24–28]. IgA-нефропатия при целиакии проявляется микрогематурией и протеинурией менее 1 г/сутки без гипертензии или может протекать субклинически [29, 30]. Имеются данные о положительном влиянии аглютеновой диеты на течение IgA-нефропатии [23, 31, 32].

Типичным проявлением геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна–Геноха) является сочетание рецидивов кожной геморрагической пурпуры с преходящим поражением крупных суставов, абдоминальным синдромом и поражением почек [33]. Атака абдоминального синдрома может осложниться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью. Наблюдаются случаи нетипичного течения: почечная манифестация с отсроченным (на несколько месяцев, иногда — 1–2 года) присоединением артритов вместе с кожно-абдоминальной пурпурой. Учитывая указанные клинические наблюдения и общность патогенетических механизмов IgA-нефрита при геморрагическом васкулите с болезнью Берже, предполагается, что имеют место системная и локальная (почечная) формы одного и того же заболевания [34].

IgA-нефрит Шенлейна–Геноха чаще проявляется микрогематурией в сочетании с протеинурией, не превышающей 1 г/сутки. Гипертензия наблюдается не чаще чем у 15–20% больных [35]. Нефротический синдром формируется в 20–30% случаев чаще на поздней стадии болезни. В 5–10% случаев развивается БПГН с экстракапиллярной пролиферацией [36].

Синдром Альпорта — наследственный гематурический нефрит с прогрессирующей потерей слуха, наследуемый по доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой. Поражение почек, приводящее мужчин с синдромом Альпорта к исходу в терминальную стадию ХБП, не связано с иммунокомплексными механизмами, а обусловлено мутацией генов коллагена БМК клубочков [37, 38]. IgA-нефропатия в семьях носителей патологических генов и больных синдромом Альпорта встречается чаще и протекает с более быстрым прогрессированием. Дифференциальная диагностика IgA-нефропатии с синдромом Альпорта осложняется развитием обоих заболеваний в молодом возрасте и преимущественно у мужчин, а также сходством почечной симптоматики. Для разграничения c IgA-нефропатией имеют ценность инструментальное исследование слуха, выявление аномалий хрусталика и роговицы, иммунологических нарушений, а также генетический анализ и изучение родословной. В сложных случаях применяется биопсия почки [39].

В основе формирования аномального IgA-опосредованного иммунного ответа могут быть постэнтероколитическая или урогенитальная инфекция, нарушение печеночной деградации IgA при прогрессирующем ЦП, наследственная предрасположенность, включая носительство генов синдрома Альпорта, гена гистосовместимости HLA B27. Повышение в крови полимерного IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов наблюдается у большинства ВИЧ-инфицированных, у пациентов с целиакией, НЯК и у 90% больных псориатическим артритом. Общим для большинства форм вторичной IgA-нефропатии является нарушение функции Т-хелперов (СD4-Т-лимфоцитов) с высоким риском иммунокомплексных осложнений, прогрессирования ВИЧ-инфекции. Полимерный IgA1 демонстрирует антительную активность к HIV-IgG и HIV-IgM [40, 41]. При IgA-нефритах необычно высока инфицированность другими вирусами. Так, от 60% до 80% больных алкогольным ЦП являются хроническими носителями HCV или HBV, что дополнительно усугубляет иммунодефицит. Иммунокомплексная патология реализуется рецидивами кожного васкулита, аортита, увеита, иммунокомплексным нефритом, инфекционными осложнениями. У 30–40% указанных больных выявляются инфицирование микобактериями туберкулеза, стафилококками.

Лечение вторичной IgA-нефропатии в первую очередь зависит от основного заболевания. При этом если при алкогольном циррозе и целиакии могут быть эффективны нелекарственные методы (алкогольная абстиненция, аглютеновая диета), то при ВИЧ+ и при HCV+ IgA-нефропатии показана противовирусная терапия, а при IgA-нефропатии в рамках Шенлейн–Геноховского васкулита или активного спондилоартрита показаны иммуносупрессанты.

Литература

А. Ю. Николаев 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

IgA- нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени/ А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч

Для цитирования: Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 48-51

Теги: инфекция, болезни печени, поражение почек