Двухкомпонентная схема лечения вич с дарунавиром

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Доскожаева С.Т.

АРТ позволяет восстановить функцию иммунной системы, снизить риск развития тяжелых угрожающих жизни заболеваний, уменьшить число осложнений и продлить жизнь больным ВИЧ-инфекцией, снизить риск распространения ВИЧ-инфекции другим лицам. Лечебная тактика должна быть направлена на начало эффективной АРТ до развития тяжелых поражений иммунной системы и АРТ должна стать неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Доскожаева С.Т.

Problems of tactics and strategy of treatment of patients with HIV-infection

ART allows to restore the function of immune system, to lower risk of development of serious diseases menacing to life, to reduce number of complications and to prolong life of patients of HIV-infection, to lower risk of diffusion of a HIV-infection to other people. Medical tactics should be referred on the beginning of the effective АRТ before development of crushing defeats of immune system and АRТ should become an integral part of complex medical aid to those who are sick with HIV-infections.

Проблемы тактики и стратегии терапии больных ВИЧ-инфекцией

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей Кафедра инфекционных болезней и ВИЧ-инфекции

Среди наиболее распространенных инфекционных болезней три не имеют полноценной терапии - ВИЧ-инфекция, гепатит С и простой герпес - при которых заразившийся человек остается пожизненно больным. Существующие методы терапии этих болезней имеют целью остановить прогрессирование болезни, уменьшить репликацию вируса, свести до минимума частоту рецидивов [1, 2, 3, 4].

Заря антиретровирусной терапии (АРТ) — 19871990 годы. Первым широко применяемым антиретровирус-ным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным.

До 1995 г единственными средствами, одобренными для лечения ВИЧ-инфекции были нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Значительных успехов удалось добиться только в 1996 году, когда появились две новые группы антиретровирусных препаратов и новый подход к терапии [5, 6, 7, 8]. Это были ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). Новый подход заключался в применении трехкомпонентных схем лечения, то есть как минимум трех антиретровирусных средств, с целью как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ и снизить вирусную нагрузку. Метод комбинированной терапии получил название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках, и несколько вирусов достаточно, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-инфицированному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты (АРВП) 50-70 лет [9]. Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о длительном, пожизненном лечении ВИЧ-инфекции - таком же, как любой хронической болезни, скажем, сахарного диабета. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Далеко не каждый ВИЧ-инфицированный обладает тем уровнем самодисциплины и теми умственными и физическими способностями, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд нисколько не нарушать режим лечения, при котором препараты следует принимать по нескольку раз в день в одно и то же время.

Благодаря комбинированной антиретровирусной терапии криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются полностью, удается справиться даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, отпадает потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции. Но главная заслуга ВААРТ - существенное улучшение самочувствия больных.

В тех странах, где антиретровирусные препараты были общедоступны, преимущества ВААРТ сразу стали очевидными. Частота госпитализаций по поводу ВИЧ-инфекции, смертность от нее и заболеваемость оппортунистическими инфекциями снизилась на 60-80%. Для врачей - сотруд-

АИВ-инфекциясымен ауыратын науцастар терапиясыныц тактикасы мен стратегиясыныц Mscenenepi

АРТ иммундыщ жYйеmmц функциясын щалпына келтiруге, вмiрге ауыр крут келтiретiн щатерлi аурулардыц даму тзуекелт твмендетуге, шиелетсулердщ санын азайтуга жэне АИВ-инфекциясъмен ауыратын наущастардыц вмiрiн узартуга, АИВ-инфекциясыныц баска тулгаларга жугу тэуекелт твмендетуге мумктдж бередi. Емдеу тактикасы тиiмдi АРТ-нщ басталуы-нан иммундыщ жYйенiц ауыр шиелетсулердщ дамуына дейт багытталу керек. Сонымен щатар, АРТ АИВ-инфекциясымен ауыратын наущастарга жYйелiмедициналыщ квмек кврсетудщ ажырамас бвлг болуы тшс.

Проблемы тактики и стратегии терапии больных ВИЧ-инфекцией

АРТ позволяет восстановить функцию иммунной системы, снизить риск развития тяжелых угрожающих жизни заболеваний, уменьшить число осложнений и продлить жизнь больным ВИЧ-инфекцией, снизить риск распространения ВИЧ-инфекции другим лицам. Лечебная тактика должна быть направлена на начало эффективной АРТ до развития тяжелых поражений иммунной системы и АРТ должна стать неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией

Problems of tactics and strategy of treatment of patients with HIV-infection

ART allows to restore the function of immune system, to lower risk of development ofserious diseases menacing to life, to reduce number of complications and to prolong life ofpatients of HIV-infection, to lower risk of diffusion of a HIV-infection to other people. Medical tactics should be referred on the beginning of the effective АRТ before development of crushing defeats of immune system and АRТ should become an integral part of complex medical aid to those who are sick with HIV-infections.

ников специализированных центров по лечению СПИДа изменения были ошеломительными. Больные в тяжелейшем состоянии, находившиеся на пороге смерти, получали новый шанс на жизнь. Однако не все было столь радужно: 1) препараты оказывали тяжелые побочные эффекты; 2) для того, чтобы лечение было эффективным, больные должны были принимать как минимум 95% предписанных им доз; 3) первоначальные надежды на то, что новые средства позволят полностью излечить ВИЧ-инфекцию, не оправдались; 4) возникла и вышла на первый план новая проблема - лекарственная устойчивость возбудителя, которая стала предметом тревог как для самих ВИЧ-инфицированных, получающих лечение (поскольку оно становится неэффективным), так и для всего общества (которому угрожало распространение устойчивых штаммов ВИЧ). И, тем не менее, в целом прогресс был впечатляющим. СПИД стали рассматривать не как неотвратимо прогрессирующий недуг, а как хроническое заболевание, которое поддается лечению.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции в республике доступны три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП). В общей сложности зарегистрировано около 20 препаратов, в том числе комбинированных. В марте 2003 года появился энфувиртид - родоначальник четвертой группы антиретровирусных средств. В ближайшие годы, скорее всего, будут одобрены к применению многие из разрабатываемых сегодня препаратов и групп. Кроме того, проводятся исследования в области иммунотерапии ВИЧ-инфекции с помощью вакцин и цитокинов (интерферонов, интерлейкинов).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Абакавир (Зиаген), Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир), Зальцитабин (Хивид), Диданозин (Видекс), Ставудин (Зерит), Ламивудин (Эпивир), Тенофовир (Вирид).

НИОТ служат основой почти всех схем антиретровирусной терапии. Они являются мощными ингибиторами репликации ВИЧ при приеме внутрь.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин (Вирамун), Ифавиренц (Сустива, Стокрин).

Механизм действия. Действие ННИОТ, как и НИОТ, направлено на обратную транскриптазу ВИЧ. В отличие от НИОТ, ННИОТ не выступают в качестве подложного строительного материала. Они напрямую и неконкурентно связываются с обратной транскриптазой в непосредственной близости от участка присоединения к ней нуклеози-дов. В результате способность фермента связываться с нуклеозидами ослабевает, и процесс полимеризации существенно замедляется. В отличие от НИОТ, ННИОТ не нуждаются во внутриклеточной активации. ННИОТ в сочетании с двумя НИОТ чрезвычайно активны. По способности восстанавливать иммунную систему и подавлять вирусную нагрузку ННИОТ, по крайней мере, не уступают ингибиторам протеазы.

Ингибиторы протеазы (ИП): Ампренавир (Агенераза), Индинавир (Криксиван), Лопинавир/ ритонавир (Лопинавир-Р, Калетра), Нелфинавир (Вирасепт), Нелфинавир (Вирасепт), Ритонавир (Норвир), Саквинавир

Механизм действия. Протеаза ВИЧ расщепляет полипротеин Оад-Ро! на отдельные белки. При ее подавлении нарушается сплайсинг и созревание вирусной мРНК, в результате чего образуются новые вирусные частицы, не способные заражать новые клетки.

Усиление ритонавиром позволяет существенно облегчить режим терапии ИП и применять их в гораздо меньших дозах. Еще одна цель усиления ИП - повысить активность терапии. Будучи усиленными, индинавир и ампренавир приобретают эффективность в отношении устойчивых штаммов ВИЧ.

Ингибиторы проникновения. Процесс проникновения ВИЧ в клетку-мишень, то есть лимфоцит 004, происходит в три основных этапа:

• прикрепление ВИЧ к мембранному рецептору - молекуле 004 (мишень для ингибитора прикрепления);

• взаимодействие ВИЧ с корецепторами (мишень для блокаторов корецепторов);

• слияние ВИЧ с лимфоцитом (мишень для ингибиторов слияния).

Все три указанных класса препаратов сегодня объединены в группу ингибиторов проникновения. Даже, если исследования покажут, что эффективность препаратов этой группы невелика, уж одно появление средств с новым механизмом действия - это величайшее достижение, ведь оно открывает новые пути для борьбы с ВИЧ-инфекцией.

Цели антиретровирусной терапии

Клинические цели. Продление жизни и улучшение ее качества.

Вирусологические цели. Максимально возможное снижение вирусной нагрузки (предпочтительно до Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома)

• Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев)

• Потеря массы тела менее 10% от исходного.

Клиническая стадия 3

• Необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 месяцев)

• Лихорадка неясной этиологии более 1 месяца

• Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца

• Туберкулез периферических лимфатических узлов

• Волосатая лейкоплакия полости рта

• Рецидивирующий кандидозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев)

• Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, сепсис)

• Острый язвено-некротический стоматит, гингивит или периодонтит

Клиническая стадия 4

• Синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией

• Внелегочный туберкулез (кроме периферических лимфоузлов)

• Рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года)

• Цитомегаловирусный ретинит (± колит)

• Герпес, вызванный ВПГ (рецидивирующий или персистирующий не менее 1 месяца)

• Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

• Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией

• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

• Саркома Капоши и другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования

• Локализованная и генерализованная форма канди-доза (кандидозный эзофагит, бронхит, пневмония), кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз

• Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями

Как начать ВААРТ?

Чаще всего первая схема ВААРТ включает два НИОТ в сочетании либо с ИП, либо с ННИОТ, либо с еще одним НИОТ.

Какие группы препаратов использовать? Сегодня в качестве первых схем ВААРТ всегда используют комбинации из двух НИОТ и ННИОТ или ИП.

Схемы АРТ первого ряда: Зидовудин+ламивудин+ (ифавиренц или невирапин) или тенофовир+(ламивудин или эмтрицитабин)+(ифавиренц или невирапин). Антиретровирусные препараты класса ИП в сочетании с двумя НИОТ используются в АРТ первого ряда в исключительных случаях.

Когда менять схему ВААРТ? Существует три причины для изменения схемы ВААРТ: вирусологическая неудача лечения, острые побочные эффекты, отдаленные побочные эффекты (или их высокая вероятность).

Вирусологическая неудача лечения. Если вирусная нагрузка снижается недостаточно или растет, схему ВААРТ следует менять быстро - неполное подавление вируса всегда сопряжено с риском новых мутаций, которые способны привести к перекрестной устойчивости и еще больше сузить круг выбора препаратов. О недостаточном подавлении вируса свидетельствует вирусная нагрузка больше 50 мл "1.

Побочные эффекты. Не каждый побочный эффект требует немедленно менять схему лечения. Никогда не следует забывать, что препаратов не так уж много. Желудочно-кишечные нарушения, которые часто возникают в первые недели терапии, не опасны и нередко проходят самостоятельно или требуют простой симптоматической терапии. То же относится и ко многим побочным эффектам. В то же время есть ряд побочных эффектов, которые требуют немедленной отмены препаратов: тяжелая диарея, не прекращающаяся через несколько недель приема лоперамида; мучительная тошнота, не купируемая метоклопрамидом, требующая постоянной симптоматической терапии или сопровождающаяся потерей веса; панкреатит; лактацидоз; тяжелые аллергические реакции, сопровождающиеся поражением слизистых, лихорадкой; почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, рецидивирующая почечная колика; поражение печени, сопровождающееся повышением активности аминотрансфераз (более 5 норм).

При выявлении признаков неэффективности схемы

Схема первого ряда Схема второго ряда

Зидовудин+ламивудин+ (ифавиренц или невирапин) Лопинавир/ритонавир+тенофовир+ ламивудин или эмтрицитабин или Лопинавир/ритонавир+тенофовир+ абакавир или диданозин или Лопинавир/ритонавир+тенофовир+(зидовудин+ламивудин)

тенофовир+(ламивудин или эмтрицитабин)+(ифавиренц или невирапин) Зидовудин+ламивудин+ тенофовир Зидовудин+ламивудин+ Лопинавир/ритонавир Лопинавир/ритонавир+ зидовудин+ламивудин или Лопинавир/ритонавир+диданозин+Зидовудин или абакавир Лопинавир/ритонавир+абакавир+ диданозин Тенофовир+ эмтрицитабин+ (ифавиренц или невирапин)

ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести на анти-ретровирусную терапию второго ряда.

Показания к применению схем второго ряда:

1. Непереносимость схемы первого ряда.

Допустимо заменить препарат, который пациент не

переносит, на другой того же класса (ИП-ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ-ННИОТ).

2. Неэффективность схемы первого ряда на основе ННИОТ.

Назначать ИП в сочетании с другими НИОТ.

Неэффективность схем второго ряда

Если подтверждена неэффективность схем второго ряда, решают вопрос о переходе на резервную схему терапии. Резервными называют схемы, включающие препараты, активные даже против штаммов с частичной лекарственной устойчивостью. Желательно провести исследование лекарственной чувствительности.

Подготовка к АРТ. Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на подготовку пациента к лечению, приносят огромную пользу. В рамках системы оказания медицинской помощи для решения этой задачи необходимо иметь подготовленный персонал и другие ресурсы. Особенно эффективно привлечение консультантов из числа ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ.

Таким образом, АРТ позволяет восстановить функцию иммунной системы, снизить риск развития тяжелых угрожаемых жизни заболеваний, уменьшить число осложнений и продлить жизнь больным ВИЧ-инфекцией, снизить риск распространения ВИЧ-инфекции другим

лицам. Лечебная тактика должна быть направлена на начало эффективной АРТ до развития тяжелых поражений иммунной системы и АРТ должна стать неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

1. Галегов Г.А. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транс-криптазы в терпи ВИЧ-инфекции. //Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - т. 50, № 4. - С. 23-26.

2. Коваленко С.Н., Сологуб Т.В., Соловьева С.Л. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на качество жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. -Санкт-Петербург, 2004. - № 1. - С. 132-136.

3. Кравченко А.В. Применение невирапина при комбинированной антиретровирусном лечении взрослых больных с ВИЧ-инфекцией. //Терапевтический архив. - 2004. - т.76, № 11. - С. 68-71.

4. Кравченко А.В., Беляева В.В., Ситдыкова Ю.В., Богословская Е.В. Факторы, определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией. //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 5. - С. 53-58.

5. Беляева В.В., Кравченко А.В., Покровский В.В. Разработка подходов к повышению приверженности к антиретровирусной терапии у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. //Терапевтический архив. - 2003. - т. 75, № 11. - С. 36-38.

7. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение, М., Медицина, 2000. - 489 с.

9. Под редакцией Кристиана Хоффмана и Бернда Кампса. Лечение ВИЧ-инфекции. - Flying Publisher, 2003, - 150 с.

10. Периодические протоколы (стандарты) диагностики, лечения и предоставления медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. - Алматы, 2011.

11. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - Медицинская школа Университета Джона Хопкинса. Балтимор, Мэриленд. США.- 2007. - 557 с.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.

Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.

В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.

Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log₁₀), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.

После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.

В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.

Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций

Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации

А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться

Уровень доказательности рекомендации

I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов

*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.

Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии

Главные цели лечения ВИЧ-инфекции — максимальное продление жизни человека, повышение ее качества, а также снижение риска передачи ВИЧ, что позволяет человеку жить полноценной жизнью. Благодаря современной медицине снизились частота заболеваний, связанных с иммунодефицитом, и смертность от ВИЧ-инфекции.

Современным методом лечения ВИЧ-инфекции является высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ, АРВТ, АРТ). Существует несколько групп антиретровирусных препаратов:

1. НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы) и ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) подавляют воспроизведение вирусной РНК внутри клетки.
2. Ингибиторы протеазы противодействуют появлению новых копий ВИЧ.
3. Ингибиторы интегразы препятствуют проникновению вирусной ДНК в ядро клетки CD4.
4. Ингибиторы проникновения предотвращают слияние вируса с клеткой, содержащей рецептор CD4 (Т-лимфоциты) и мешают проникновению вируса внутрь клетки.

Разные препараты блокируют вирус на разных стадиях его жизненного цикла, поэтому назначают комплексное лечение ВИЧ, состоящее в приеме комбинации нескольких препаратов, чтобы обеспечить всестороннюю атаку на вирус.

Схем приема препаратов существует большое количество, об актуальных на данный момент комбинациях можно узнать в руководствах по лечению ВИЧ-инфекции ВОЗ и стран ЕС, США, РФ и др.

В настоящее время наиболее распространенной системой приема является трехкомпонентная.

Терапия объединяет сразу несколько целей:

1. Вирусологическая: блокировать размножение вируса, чтобы снизить вирусную нагрузку ВИЧ и удерживать ее на низком уровне.
2. Иммунологическая: восстановить состояние иммунной системы, чтобы увеличить уровень Т-лимфоцитов и стабилизировать защиту организма от инфекций.
3. Клиническая: увеличить продолжительность и качество жизни людей с ВИЧ-инфекцией, а также предупредить развитие стадии СПИД и его проявлений.

Дозировку и назначение препаратов рассчитывают для каждого пациента с учетом состояния здоровья и возможных побочных эффектов. Комбинация препаратов подбирается из трех или четырех компонентов, которые позволяют не только снизить репродукцию имеющегося в организме вируса, но и его естественные мутации.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такая устойчивость называется резистентностью.

При назначении терапии учитываются способности ВИЧ к мутациям и развитию резистентности, если к одному препарату вирус станет невосприимчив, то другие составляющие препараты терапии будут действовать.

Также, чтобы подобрать эффективную схему лечения ВИЧ, необходимо принимать во внимание и профессиональную занятость человека, в особенности те виды деятельности, которые связаны со специальными условиями труда или требуют концентрации внимания. Некоторые препараты схемы ВААРТ могут оказывать влияние на работоспособность.

Кроме того, при подборе антиретровирусной терапии всегда учитывается фактор взаимодействия ВААРТ с другими лекарственными средствами. Если человек принимает иные препараты, помимо антиретровирусных, или проходит курс химиотерапии при туберкулезе, следует всегда консультироваться с врачом по взаимодействию лекарственных компонентов, так как на этом фоне может серьезно снизиться эффективность ВААРТ или появятся побочные эффекты.

Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций:

— регулярность приема лекарств от ВИЧ,

— непрерывность лечения ВИЧ, приверженность.

Если человек постоянно принимает ВААРТ, то в крови находится достаточная концентрация препарата, которая подавляет вирус и не дает ему размножаться. Иногда возникают моменты, когда человек по каким-либо причинам не смог принять терапию вовремя, в этом случае нет причин для волнения, так как концентрация препарата в крови достаточна для подавления вируса. Однако очень важно, чтобы нарушения в приеме препарата не были регулярными. Риски возникают лишь тогда, когда отступления от режима приема носят неоднократный или систематический характер. Подобные нарушения могут вызвать рост вирусной нагрузки или стать причиной появления устойчивости (резистентности) ВИЧ к принимаемым препаратам, а это, в свою очередь, может привести к развитию заболевания.