Диспансерное наблюдение за вич инфицированным ребенком

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. N 19-п

Рекомендации
по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными от больных ВИЧ-инфекцией матерее, и детьми, больных ВИЧ-инфекцией

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2011 г, и практических рекомендаций ФКУБУ "РКИБ" Минздрава России г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10

1) Код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами (как правило, ИФА на ВИЧ в роддоме).

2) Код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный больной ВИЧ-инфекцией женщиной, не обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка риска инфицирования ВИЧ ребенка

Повышают риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:

1) высокая вирусная нагрузка у женщины, определяемая в период:

- инфицирования женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- выраженной иммуносупрессии (СД4 клетки менее 500 кл. в мкл, особенно - менее 200 кл. в мкл);.

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;

3) наркомания во время беременности;

4) повторная беременность;

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза);

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час);

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит;

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения;

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов риска имеется у ребенка, тем выше риск передачи ему ВИЧ-инфекции.

Снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профилактическое лечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 1 - 2%;

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск инфицирования в 2 раза;

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у ребенка

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается в роддоме с восьмого часа жизни ребенка, но не позже 72 часов после рождения или последнего прикладывания к груди с оформлением информированного согласия матери. Проводится консультирование женщины с разъяснением цели назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, при необходимости к консультированию привлекается психолог или специалист по социальной работе ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ". В случае отказа женщин от проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.

Для проведения ребенку химиопрофилактики ВИЧ-инфекции назначаются:

- если у матери неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами, зидовудин (раствор) из расчета 2 мг(0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов;

- по эпидемиологическим показаниям (вирусная нагрузка не известна, АРВП во время беременности не проводилась) назначается суспензия невирапина перорально из расчета 0,002 г/кг однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудин для приема внутрь с первых часов жизни в течение 6 недель;

- в других случаях (у матери определяется вирусная нагрузка более 200 копий/мкл, антиретровирусная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и родов ей не проводились или прерывалась (дополнительный фактор риска - длительный безводный период) ребенку назначается раствор зидовудина внутрь в течение 6 недель плюс не-вирапин трехкратно по схеме (в первые 48 часов жизни; через 48 часов после первой дозы; через 96 часов после второй дозы).

Если ребенку назначен зидовудин на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или у инфекциониста КИЗа (КДК) по месту жительства, ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"). Не допускаются пропуски в приёме препарата. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. После завершения курса зидовудина рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

После выписки ребенка из родильного дома приверженность к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции отслеживает патронажная медицинская сестра детской поликлиники. Выясняются факторы нарушения режима приема препаратов, анализируются причины нарушений. С женщиной проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

4. Диспансеризация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей

Диспансерное наблюдение детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, осуществляется на общих основаниях в детской поликлинике по месту жительства ребенка с учетом рекомендаций врача-инфекциониста ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" и стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" до снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция (таблица N 1):

физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития

в периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

осмотр невролога, ЛОР, дерматолога

в 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета

осмотр окулиста, хирурга, ортопеда

в 1 месяц, в 1 год

при составлении календаря прививок и вакцинации

Туберкулинодиагностика, Флюорография (детям до 15 лет по назначению фтизиатра)

1 раз в 6 месяцев

OAK с тромбоцитами

1 раз в 3 месяца

Первичный осмотр и обследование детей в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" проводятся в возрасте 1 - 2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1 - 2 месяца проводится в возрасте 5 - 6 месяцев, затем в 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Тактика наблюдения и оказания помощи детям с перинатальным контактом.

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге

филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"

ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и из"

Диспансерные осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Диспансерный осмотр в 1.5 и 18 мес. (для снятия с учета) детей территорий

Диспансерный осмотр в 1.5, 5, 12 и 18 мес. (для снятия с учета) детей Екатеринбурга

Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни

Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни

ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.

ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.

ИФАВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Вакцинация по индивидуальному графику

Составление календаря прививок детей территорий

ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Белковые фракции в 18 мес.

Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД

Контроль за своевременной (ранней до 1.5 мес.) диагностикой ВИЧ

Белковые фракции в 18 мес

Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза

Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза

СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М

СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М

Вакцинация по индивидуальному графику

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом территориям

Составление календаря прививок детей Екатеринбурга

Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР ДНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД

Окончательная верификация диагноза детей всех территорий

Диагностика ВИЧ или снятие диагноза

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом

Вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 года N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям") и региональному календарю профилактических прививок (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.11.2011 года N 1265-п и N 01-01-01-01/620 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области"):

- БЦЖ-М - при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";

- оральная живая полиомиелитная вакцина заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2, 3) вакцину, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуно-скомпрометированных членов семьи;

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, клещевого энцефалита и др.) - вводятся в соответствии с календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка.

- Вакцинация против ветряной оспы проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка и отсутствии в семье больных ВИЧ-инфекцией членов семьи со снижением СД4 менее 200 в мкл.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистная пневмония (1ТЦП) - самое частое и одно из самых опасных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ-инфекцией, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

С рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Орел Василий Иванович, Джангавадзе Н. Д., Силецкая В. М.

В статье представлены данные о распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге. Особое внимание уделено проблеме ВИЧ-инфекции у женщин фертильного возраста, рассмотрены пути передачи ВИЧ , отмечено, что в последние годы заметно увеличилась доля полового пути передачи вируса. Дана характеристика состояния здоровья детей , рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, по основным показателям: физическое и нервно-психическое развитие, заболеваемость, качество жизни. Отражены проблемы социального сиротства у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Орел Василий Иванович, Джангавадзе Н. Д., Силецкая В. М.

OBSERVATION OF CHILDREN WITH HIV-INFECTION AND CHILDREN WITH PERINATAL CONTACT WITH HIV-INFECTION IN SPECIALIZED CHILDREN'S HOME ORIGINAL ARTICLES

This article presents data of prevalence of HIV-infection in Russian Federation and St.-Petersburg. Main attention was given to problem of HIV-infection in fertile women, ways of viral transmission. Authors note that role of viral transmission by sexual contact in last years became more actual. The state of health in children , born from HIV-positive women was characterized by basic indices: physical and psychical development, morbidity, quality of life. Authors pay attention on problem of social orphanhood in children with perinatal contact with HIV-infection.

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

В.И. Орел1, Н.Д. Джангавадзе2, В.М. Силецкая1

1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2 Специализированный дом ребенка № 16, Санкт-Петербург

Наблюдение за состоянием ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией

в специализированном доме ребенка

Орел Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (812) 542-94-80 Статья поступила: 09.02.2009 г., принята к печати: 01.06.2009 г.

В статье представлены данные о распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге. Особое внимание уделено проблеме ВИЧ-инфекции у женщин фертильного возраста, рассмотрены пути передачи ВИЧ, отмечено, что в последние годы заметно увеличилась доля полового пути передачи вируса. Дана характеристика состояния здоровья детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, по основным показателям: физическое и нервно-психическое развитие, заболеваемость, качество жизни. Отражены проблемы социального сиротства у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: ВИЧ, дети, распространенность, показатели здоровья.

Глобальное распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего смертельный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), представляет угрозу для жизни и здоровья населения. Распро-

странение ВИЧ-инфекции в Российской Федерации приняло характер эпидемии и вызывает серьезную тревогу государства и общества. По данным Федерального научно-методического Центра по профилак-

V.I. Oryol1, N.D. Dzhangavadze2, V.M. Siletskaya1

1 St.-Petersburg State Pediatric Medical Academy

2 Specialized Children's Home № 16, St.-Petersburg

Observation of children with HIV-infection and children with perinatal contact with HIV-infection in specialized children's home

This article presents data of prevalence of HIV-infection in Russian Federation and St.-Petersburg. Main attention was given to problem of HIV-infection in fertile women, ways of viral transmission. Authors note that role of viral transmission by sexual contact in last years became more actual. The state of health in children, born from HIV-positive women was characterized by basic indices: physical and psychical development, morbidity, quality of life. Authors pay attention on problem of social orphanhood in children with perinatal contact with HIV-infection.

Key words: HIV, children, prevalence, indices of health.

тике и борьбе со СПИДом, в стране зарегистрировано более 433 тыс. случаев ВИЧ-инфекции у взрослых и более 2800 у детей. Это диктует необходимость рассматривать ВИЧ-инфекцию как приоритетную проблему здравоохранения 4.

Концепция противодействия эпидемии ВИЧ в России направлена на предупреждение распространения ВИЧ и на ограничение его негативных последствий как для пострадавших вследствие заражения этим вирусом, так и для общества в целом.

Статистические данные свидетельствуют об интенсивном развитии эпидемии. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест в Российской Федерации по числу ВИЧ-инфицированных. В 1994 г. в городе было зарегистрировано 85 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых и

2 случая у детей; по данным статистики на 30.06.08 г. известно более 36 тыс. инфицированных; среди них — 155 детей. Общее число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся на диспансерном наблюдении, составило 665. Вместе с тем, по некоторым оценкам, действительное число жителей Санкт-Петербурга, живущих с ВИЧ, в 2-3 раза больше числа официально зарегистрированных случаев [1, 3, 5].

На первом месте в передаче ВИЧ — парентеральный путь инфицирования, хотя заметно увеличивается доля полового пути передачи вируса. В 2007 г. 1/3 новых случаев заражения ВИЧ в России приходилась именно на половые контакты. Свидетельством усиления гетеросексуальной половой передачи вируса является увеличение числа женщин среди вновь регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц. Если в 2000 г. среди новых случаев ВИЧ-инфекции на женщин приходилось 20%, то в

2006 г. — 44%, т.е. почти половина, что характерно для эпидемии с передачей ВИЧ преимущественно при гетеросексуальном половом контакте [3,6].

Вовлечение в наркоманию женщин фертильного возраста, частота полового пути передачи, а также низкий уровень сексуального воспитания, неосведомленность

о проблеме ВИЧ-инфекции приводят к тому, что число ВИЧ-инфицированных женщин ежегодно увеличивается. Следовательно, возрастает риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей к детям. По данным Госкомстата, в 2005 г. зарегистрировано 12 836 беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, что на 16%, больше чем 2004 г. За весь период наблюдения за данной группой больных к концу 2005 г. в России от ВИЧ-позитивных женщин было рождено 27,5 тыс. детей. С каждым годом таких детей становится все больше [1, 6, 7].

По данным Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, в 2007 г. у 355 детей при рождении был перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией. С 1999 г. в Санкт-Петербурге в детских стационарах города стали регистрироваться дети с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, оставшиеся без попечения родителей. С 2001 г. в городе активно проводится профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с помощью антиретровирусных препаратов. Это позволило значительно (с 19,1% в 2001 г. до 4,2% в 2004 г.) снизить частоту инфицирования новорожденных от ВИЧ-пози-

тивных матерей [5, 7]. Тем не менее, из-за роста общего числа ВИЧ-инфицированных в 2005 г. в городе было зарегистрировано 110 новых случаев ВИЧ-инфекции у детей.

В соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2005 г., исходя из потребности в организации специализированного медицинского наблюдения и лечения детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно, была увеличена мощность специализированного Дома ребенка № 16 (психоневрологический) на 25 коек. Таким образом, общее число коек составило 150, в том числе для ВИЧ-инфицированных детей и детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, — 60 коек.

На 01.01.2008 г. в Доме ребенка № 16 Санкт-Петербурга находится 136 детей в возрасте от 0 до 4 лет (до 1 года — 31,6%, от 1 до 3 лет — 57,4%, старше 3 лет — 11,0%), оставшихся без попечения родителей. Средний возраст матерей этих детей — 26 лет. В 98% случаев женщины во время беременности не наблюдались в женской консультации. Для большинства из них характерен низкий социальный уровень, а также очень высока заболеваемость социально-значимыми болезнями. Преобладающее большинство матерей воспитанников Дома ребенка страдают героиновой наркозависимостью (рис. 1). У 75% из них диагностирована ВИЧ-инфекция, у 26% — сифилис, у 71% — хронический вирусный гепатит С, 15% матерей страдают туберкулезом. Часто выявляется хронический алкоголизм. Из числа ежегодно поступающих в дом ребенка — 75% детей рождены

Рис. 1. Состояние здоровья матерей воспитанников Дома ребенка

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

вне брака. Большинство из них — нежеланные. Матери не заняты общественно-полезным трудом, не имеют образования, проживают в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, имеют низкое материальное обеспечение. В 98% случаев матери во время беременности не наблюдались в женской консультации. Более чем в 70% случаев родители не посещают детей.

При анализе социального состава воспитанников Дома ребенка установлено, что по сравнению с 2005 г. в

Всех детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, ставят на диспансерный учет в Центре профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Диспансерное наблюдение ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции осуществляет педиатр Дома ребенка совместно с педиатром Центра профилактики и борьбы со СПИДом. В процессе диспансерного наблюдения осуществляются диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета, наблюдение ребенка педиатром и специалистами, проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований, профилактика пневмо-цистной пневмонии, оценка физического и психомоторного развития. Все дети наблюдаются в соответствии с установленными стандартами: проводятся физикаль-ное обследование; антропометрия; оценка физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в период новорожденности, затем — 1 раз в мес до снятия с учета [5, 6, 8, 9]. Осмотр невролога, дерматолога, оториноларинголога проводится в возрасте 1 мес, далее — через каждые 6 мес до снятия с учета. Офтальмолог, хирург, ортопед осматривают детей в возрасте 1 мес и

1 года, стоматолог — в 9 мес, иммунолог — при составлении календаря прививок и вакцинации, реакция Манту проводится независимо от вакцинации 1 раз в 6 мес до снятия с диспансерного учета [5, 9].

Несмотря на то, что современные методы диагностики ВИЧ-инфекции позволяют достоверно исключить ее в ранние сроки жизни ребенка, окончательное решение об отсутствии ВИЧ-инфекции может быть принято на основании отрицательных результатов определения антител к ВИЧ. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют следующие критерии: рождение ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной; развитие клинических симптомов заболевания; наличие 2 и более положительных результатов определения нуклеиновых кислот молекулярно-генетическим методом (поли-

меразная цепная реакция — ПЦР) в отдельных образцах крови в возрасте старше 1 мес; повторные положительные результаты исследования антител к ВИЧ серологическим методом [5, 9].

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляется комиссионно. В состав комиссии входят специалисты Центра профилактики и борьбы со СПИДом: педиатр, эпидемиолог, заведующий лабораторией [3, 5, 9]. Критериями для снятия с учета служат следующие данные: отсутствие у ребенка клинических симптомов ВИЧ и антител к ВИЧ при повторных исследованиях (минимум 2 раза с интервалом не менее 1 мес); наличие не менее 2-х отрицательных результатов исследования на ВИЧ методом ПЦР. При выявлении у ребенка ВИЧ-инфекции он остается на диспансерном учете в Центре профилактики и борьбы со СПИДом пожизненно [6, 9].

В большинстве случаев дети поступали в Дом ребенка № 16 из детских стационаров города, куда их переводили из родильных домов в состоянии средней тяжести из-за выраженного абстинентного синдрома, который в среднем развивался на 3-е сут жизни ребенка. В настоящее время 26% воспитанников Дома ребенка — ВИЧ-инфицированные дети, 42% — имели перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией, у 34% установлено носи-тельство материнских антител гепатита С. Хронический гепатит С выявлен у 3,7% воспитанников.

У ВИЧ-инфицированных детей с первых месяцев жизни отмечаются замедленные темпы психофизического развития. По анамнестическим данным, большинство воспитанников относятся к группе часто болеющих и имеют III группу здоровья. У 95% детей выявлена сопутствующая патология в виде перинатального поражения ЦНС (гипоксически-токсического), у 73% — гипотрофия различной степени (рис. 2). Антиретровирусную терапию постоянно получают 11 детей, у 8 имеется инвалидность по ВИЧ-инфекции. Всего в доме ребенка находится 14 (10,2%) детей-инвалидов.

По данным профилактических осмотров, 52% воспитанников Дома ребенка отстают в физическом развитии (микросоматический тип). Среди соматической патологии чаще выявляются сердечно-сосудистые заболевания (4,4%) и патология мочевыделительной системы

Рис. 2. Результаты профилактических осмотров детей в Доме ребенка

Гипоксически-токсическое поражение ЦНС

Хирургические заболевания Патологии органов зрения

(2,2%). На диспансерном учете по поводу хирургических заболеваний состоят 23% детей, каждый 10-й ребенок имеет патологию органа зрения.

При оценке психического развития учитываются данные анамнеза, соматического состояния, неврологического и психического статуса, результаты генетических, биохимических и лабораторных исследований, педагогического и психологического наблюдения [7]. Преобладающее большинство воспитанников (92%) имеют отклонения в психомоторном развитии (смешанные специфические расстройства психологического развития) с выраженным отставанием в речи (большинство детей начинают говорить в возрасте 1 года 8 мес), небольшим объемом произносимых слов, многие дети при удовлетворительном развитии сенсорной речи не произносят осмысленных слов.

Профилактические осмотры и диспансеризация способствуют раннему выявлению патологии у детей и более раннему началу необходимых лечебных и корректирующих мероприятий. Помимо лечебных мероприятий, в Доме ребенка осуществляется логопедическая, дефектологическая, психологическая помощь детям; проводятся физиотерапевтическое лечение, массаж; занятия в бассейне и гидромассаж; логопедический массаж с целью развития подвижности артикуляторных органов; коррекция нарушений мышечного тонуса методом релаксации; эстето- и музыкотерапия; используется Монтессори-педагогика, что способствует развитию у детей стремления к координированным движениям. Проводятся экскурсии в зоологический сад, цирк, а также индивидуальные занятия, групповые игры и тренинги. Благодаря комплексному подходу к вопросам реабилитации у 68% детей отмечено улучшение в со-

стоянии здоровья, у 27% — улучшение по отдельным показателям; у 5% детей состояние осталось без изменений.

В результате проводимой работы по оказанию медикосоциальной помощи детям, оставшимся без попечения родителей, значительно увеличилось число детей, переданных в семью: в 2007 г. — 85% (в 2005 г. — 41%), в том числе 14% детей возвращены в семьи биологических родителей. Заметно возросло число детей, взятых на усыновление (с 23% — в 2005 г. до 71% — в 2007 г.); 38% детей усыновлены гражданами России, и 62% — гражданами других государств. В учреждения народного образования переданы 9% детей, в учреждения органов социальной защиты переведены 6% детей.

Несмотря на то, что в последние годы отмечается улучшение состояния здоровья и качества жизни детей, оставшихся без попечения родителей, проблема социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-позитив-ными женщинами, остается актуальной. В настоящее время первоочередными являются вопросы медицинского сопровождения ребенка, комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей этой группы, выявление медико-социальных потребностей, а также социальная адаптация детей. Существуют проблемы с профильной подготовкой, переподготовкой и повышением квалификации специалистов, работающих с детьми младшего возраста, для внедрения новых, современных медицинских и психолого-педагогических технологий. Отмечается дефицит медицинских и пси-холого-педагогических рекомендаций по работе с ВИЧ-инфицированными детьми с ограниченными возможностями в условиях учреждений закрытого типа.

2. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ,СПИД и сопутствующих заболеваний. — М., 2007. — Т. 1. — 86 с.

3. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ,СПИД и сопутствующих заболеваний. — М., 2007. — Т. 2. — 394 с.

4. Либова Е.Б. Медико-социальная характеристика детей, воспитывающихся в домах ребенка и пути их реабилитации: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2003.

5. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и детей с ВИЧ-инфекцией. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. — М., 2006. — 108 с.

6. Сборник нормативных актов и методических документов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по профилактике СПИДа. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ 2005. — 317 с.

7. Виноградова Е.Н., Волкова Г.В., Ким О.А. и др. ВИЧ/СПИД и дети — СПб.: ВВМ, 2006. — 359 с.

8. Орел В.И., Эрман Л.В., Кузнецова Е.Ю. и др. Медико-организационные технологии в работе врача дома ребенка — СПб.: ГПМА, 2004. — 179 с.

9. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями — СПб., 2004. — 28 с.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3

Департамент здравоохранения Администрации Самарской области

ПРИКАЗ

от 17.06.2003г. N 222

О порядке обследования на ВИЧ детей с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции"

С 2000 года в Самарской области отмечается четкая тенденция увеличения рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей. На 1 мая 2003 года их количество достигло 689. Большинство из них прожива­ет в городах Тольятти и Самара. Согласно требований действующей нормативной документации, дети с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" подлежат диспансерному наблюдению в детских по­ликлиниках по месту жительства.

По достижении возраста 18 месяцев, с целью установления или полного исключения диагноза "ВИЧ-инфекция", дети должны быть обс­ледованы на наличие у них вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако, вопрос полного обследования таких детей решается на мес­тах неудовлетворительно. Из 160 детей в возрасте 18 месяцев и старше обследовано лишь 43, из которых диагноз "ВИЧ-инфекция" ус­тановлен у 7, исключен у 36. Наибольшее количество не полностью обследованных на ВИЧ детей с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" проживают в городах Самара, Тольятти, Кинель, Неф­тегорск, в Красноярском и Волжском районах.

В целях правильной организации диспансерного наблюдения и своевременного обследования детей, родившихся от ВИЧ - инфициро­ванных матерей,

1. Руководителям органов управления здравоохранения взять под строгий контроль организацию диспансерного наблюдения, своев­ременного лабораторного обследования детей, родившихся от ВИЧ - инфицированных матерей.

2. Руководителям лечебно-профилактических учреждений, в ко­торых проводится диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей:

2.1. Обеспечить обследование детей на ВИЧ в возрасте 18 ме­сяцев и старше с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфек­ции" в объеме, позволяющем поставить или исключить диагноз "ВИ­Чинфекция" до 15 августа 2003 г. (приложение N 1);

2.2. Организовать осмотр детей в возрасте 18 месяцев и стар­ше с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболе­ваниями до 1 августа 2003 года (приложение N 2);

2.3. Представить письменное донесение о результатах обследо­вания детей в возрасте 18 месяцев и старше с диагнозом "Перина­тальный контакт по ВИЧ-инфекции" главному врачу Самарского об­ластного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в г.г. Тольятти и Новокуйбышевске - руководителям городских центров по профилактике и борьбе со СПИД до 1 сентября 2003 г. (в дальнейшем ежеквартально) по форме (приложение N 3);

2.4. Взять под личный контроль плановое обследование детей, не достигших возраста 18 месяцев, с диагнозом "Перинатальный кон­такт по ВИЧ-инфекции" на ВИЧ в полном объеме, согласно норматив­ным документам, с целью своевременной верификации у них ВИЧинфек­ции (приказ Департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 16.07.2002 г. N 261 "О мерах по совершенствованию дис­пансерного наблюдения и вакцинопрофилактики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и ВИЧ - инфицированных детей до 18 лет") постоянно;

3. Руководителям городских центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в г.г. Тольятти и Новокуй­бышевске предоставить информацию о результатах обследования на ВИЧ детей с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" главному врачу Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями до 5 сентября 2003 года (в дальнейшем ежеквартально).

4. Главному врачу Самарского областного центра по профилак­тике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями А.А. Быкову проанализировать состояние работы по результатам обследования де­тей на ВИЧ с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области и предоставить письменное донесение руководителю управления органи­зации родовспоможения и медицинской помощи детям департамента здравоохранения Администрации Самарской области 10 сентября 2003 года (в дальнейшем ежеквартально).

5. Возложить контроль за исполнением данного приказа на ру­ководителя управления организации родовспоможения и медицинской помощи детям департамента здравоохранения Администрации Самарской области М.Ю. Антимонову.

Руководитель департамента Г.И. Гусарова

Порядок обследования детей в возрасте 18 месяцев и старше с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции"

1. Провести 2 исследования крови на ВИЧ методом ИФА с интер­валом 1 месяц и 2 исследования крови на ВИЧ методом иммунного блотинга с интервалом 1 месяц, если ранее обследование на ВИЧ ме­тодом ИФА и ИБ не проводилось или проводилось без соблюдения сро­ков обследования детей на ВИЧ, согласно приказа департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 16.07.2002 г. N 261 "О мерах по совершенствованию диспансерного наблюдения и вакцинопрофилактики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных ма­терей и ВИЧ-инфицированных детей до 18 лет".

2. Забор крови для исследования на ВИЧ методом ИФА и ИБ про­водить у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в детс­кой поликлинике по месту жительства ребенка в 2 пробирки (первая пробирка - исследование крови на ВИЧ методом ИФА, вторая пробирка

- исследование крови на ВИЧ методом ИБ);

3. Сыворотку крови для исследований на ВИЧ методом ИФА и ИБ доставить в лабораторию Самарского областного центра по профилак­тике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по адресу г. Самара, ул. Л. Толстого, 142 до 11 часов ежедневно кроме субботы и воскресенья, в городе Тольятти в лабораторию городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. На каждую пробирку с сывороткой ребенка необходимо оформлять нап­равление в 2-х экземплярах;

4. В направлении указать следующие сведения:

- Лечебное учреждение, где проводился забор крови;

- Вид исследования: 1) антиВИЧ IqG методом ИФА или 2) анти- ВИЧ IqG методом ИБ

О порядке осмотра детей с диагнозом

"Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции"

педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИД

и инфекционными заболеваниями

- Дети города Самары и Самарской области (кроме г. Тольятти и г. Новокуйбышевска) осматриваются педиатрами Самарского област­ного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными за­болеваниями.

- Дети в г.г. Тольятти и Новокуйбышевске осматриваются педи­атрами городских центров по профилактике и борьбе со СПИД и ин­фекционными заболеваниями.

- Прием детей педиатры Самарского областного центра проводят на базе городской детской инфекционной больницы N 1, в городах Тольятти и Новокуйбышевске - в городских центрах по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, при наличии амбу­латорной карты ребенка.

- Участковый педиатр должен согласовать время приема детей с педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекцион­ными заболеваниями.

В городе Самаре - педиатры:

Богоявленская Ирина Юрьевна, т. 94-54-56

Киреева Ольга Александровна т. 94-65-66;

В городе Тольятти - педиатр Разумная Татьяна Борисовна т. 38-93-31;

В городе Новокуйбышевске - Севастьянова Надежда Викторовна т. 4-21-07

Форма донесения в центры по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями о результатах обследования детей на ВИЧ с диагнозом "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" и осмотре их педиатрами центров

- Лечебно-профилактическое учреждение, где проводится дис­пансерное наблюдение за ребенком.

- Дата исследования крови на ВИЧ

- Результат исследования крови на ВИЧ методом ИФА

- Результат исследования крови на ВИЧ методом ИБ

- Обследование не проводилось (указать причину)

- Дата осмотра педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

- Не осмотрен педиатрами центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (указать причину).