Болезнь вызванная вич с проявлениями других неходжкинских лимфом

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 ноября 2018 г. N 799н

Стандарт
первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (особые случаи антиретровирусной терапии первого ряда)

О стандартах медицинской помощи см. справку

Возрастная категория пациента: взрослые

Пол пациента: любой

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости

Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости

Осложнения: вне зависимости

Условия назначения терапии: при невозможности назначения предпочтительной и альтернативной антиретровирусной терапии первого ряда в связи с наличием противопоказаний, сопутствующих заболеваний и их осложнений, беременности, индивидуальной непереносимости, метаболических расстройств, высокой вероятности развития резистентности вируса иммунодефицита человека, нежелательных лекарственных взаимодействий; первичной резистентности вируса иммунодефицита человека, показаний к оптимизации антиретровирусной терапии

Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365

Нозологические единицы (код по МКБ X *):

В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней

В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

В21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований

В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней

В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита

В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний

В23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром

В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии

В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках

В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления 1

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный

2.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки

Исследование уровня креатинина в крови

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня калия в крови

Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови

Определение активности аланинаминотрансферазы в крови

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Исследование уровня молочной кислоты в крови

Исследование уровня глюкозы в моче

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном

Исследование CD4+ лимфоцитов

Количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР

Молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)

Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение антител класса М к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Общий (клинический) анализ мочи

2.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 ноября 2018 г. N 796н

Стандарт
первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (обследование в целях установления диагноза и подготовки к лечению)

О стандартах медицинской помощи см. справку

Возрастная категория пациента: взрослые

Пол пациента: любой

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости

Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости

Осложнения: вне зависимости

Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 5

Нозологические единицы (код по МКБ X *):

В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней

В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши

В21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта

В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований

В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита

В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других: рубриках

В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний

В23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром

В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии

В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления 1

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный

1.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала

Исследование уровня общего белка в крови

Исследование уровня альбумина в крови

Исследование уровня мочевины в крови

Исследование уровня креатинина в крови

Исследование уровня общего билирубина в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови

Определение активности аланинаминотрансферазы в крови

Определение активности щелочной фосфатазы в крови

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном

Исследование CD4+ лимфоцитов

Исследование CD8+ лимфоцитов

Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)

Количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПНР

Определение ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование

Определение антител класса G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови

Определение антител класса М (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови

Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение антител класса М к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови

Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови

Исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Определение антител класса М (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Определение антигена р24 вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1,) в крови

Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.)

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)

Определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерии туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)

Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на вирус папилломы человека (Papilloma virus)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Общий (клинический) анализ мочи

1.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

1 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425; 2017, N 31, ст. 4791)).

Рубрика МКБ-10: B21.2

Содержание

Среди лимфом выделяют так называемые неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые чаще всего регистрируют у больных с ВИЧ-инфекцией (в 200-600 раз чаще, чем в общей популяции). У больных с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни НХЛ регистрируют в 3% случаев. Основную долю НХЛ (70-90% случаев) составляют В-клеточные лимфомы: диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности (40-60% случаев) и лимфома Беркитта (30-40% случаев). У 1-3% больных с ВИЧ-инфекцией и НХЛ диагностируют первичную лимфому серозных оболочек или лимфому полостей тела. В 30% случаев классифицировать лимфому не удается.

До широкого применения АРВТ (антиретровирусная терапия) развитие первичной лимфомы ЦНС наблюдали у 2-6% больных с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (СПИД) - в 1 тыс. раз чаще, чем среди населения в целом. На фоне применения АРВТ частота регистрации первичной лимфомы ЦНС существенно снизилась, однако в меньшей степени по сравнению с саркомой Капоши и другими вторичными заболеваниями (ЦМВИ, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония и др.).

Ранее (до начала широкого применения АРВТ) среди всех так называемых СПИД-индикаторных заболеваний диагноз первичной лимфомы ЦНС свидетельствовал о наиболее неблагоприятном прогнозе для пациента, поскольку медиана выживаемости была Клинические проявления [ править ]

Основной симптом лимфом - увеличение лимфатических узлов, которые, как правило, плотные, неподвижные или малоподвижные, безболезненные при пальпации. Большинству пациентов диагноз устанавливают на поздней (3-4) стадии лимфомы. У 60-80% больных выявляют B-симптомы (лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела). Пациентов часто беспокоят выраженная слабость, недомогание и быстрое ухудшение самочувствия. При обследовании почти у 80% больных обнаруживают экстранодальные очаги лимфомы. Наиболее часто эти очаги находят в ЖКТ, печени и костном мозге, реже - в сердце, яичках, молочных железах, мочевом пузыре, глазнице, мышцах, костях (рис. 15.59, 15.60, см. цв. вклейку). Наличие экстранодальных очагов может определять клиническую картину болезни (боль в животе при гепатоспленомегалии, кровотечение или симптомы кишечной непроходимости при поражении кишечника, боль в костях при опухолевой инфильтрации костей и головная боль при поражении ЦНС).

Клинические проявления при первичной лимфоме ЦНС включают в основном неврологические нарушения, характер которых зависит от локализации неопластического процесса. Среди первых симптомов заболевания чаще всего отмечают развитие эпилептических припадков, изменение личности, снижение концентрации внимания, появление очаговых неврологических симптомов. Пациенты обычно предъявляют жалобы на головную боль. Повышение температуры тела регистрируют редко. Поскольку заболевание почти всегда развивается у больных с количеством CD4+ Т-лимфоцитов Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом: Диагностика [ править ]

Лимфому устанавливают на основании данных гистологического исследования и подтверждают результатами иммуногистохимического анализа. Дифференциальную диагностику лимфом наиболее часто проводят с туберкулезным процессом. Необходимо выполнить биопсию костного мозга или лимфатического узла (шейного, подмышечного или пахового), при этом следует взять удаленный лимфатический узел целиком (пункционной биопсии лимфатического узла недостаточно для получения отчетливого образца). Диагноз НХЛ формулируют в соответствии с Анн-Арборской классификацией.

Каждую стадию болезни подразделяют на категории:

-A - бессимптомное течение;

-B - наличие общих симптомов - необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес, и/или необъяснимая персистирующая либо рецидивирующая лихорадка >38 ?C, и/или профузные ночные поты.

Для уточнения стадии лифопролиферативного заболевания больному необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, трепанобиопсию костного мозга и КТ шеи, органов грудной клетки и брюшной полости. Помимо базовых лабораторных исследований (анализ периферической крови, биохимический анализ крови с определением показателей функции почек и печени, определение количества CD4+ Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки), целесообразно определить содержание C-реактивного белка и мочевой кислоты, активность ЛДГ. Больному показаны регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиография, которые необходимы для оценки кардиотоксичности при проведении химиотерапии антрациклинами лимфопролиферативного заболевания перед началом системной химиотерапии следует исследовать СМЖ, чтобы исключить поражение мозговых оболочек. При подозрении на первичную лимфому ЦНС необходимо как можно быстрее провести КТ головы (МРТ более информативна). Обнаружение единичного (в отличие от церебрального токсоплазмоза) объемного образования свидетельствует в пользу первичной лимфомы ЦНС . Однако в ряде случаев обнаруживают и 2-4 крупных (>2 см) очага. Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС выявляют исключительно редко. При наличии сомнений в диагнозе лимфомы целесообразно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если лечение токсоплазмоза в течение 2-3 нед не даст результатов, наиболее вероятна первичная лимфома ЦНС.

Для исключения НХЛ (очаг в ЦНС может быть вторичным) необходимо провести рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, исследование глазного дна. При отсутствии признаков повышения внутричерепного давления следует выполнить люмбальную пункцию с исследованием СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна-Барр, обнаружение которого свидетельствует в пользу первичной лимфомы ЦНС. Для окончательного подтверждения диагноза нужно провести стереотаксическую биопсию головного мозга с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биопсийного материала.

Лечение лимфом у больных с ВИЧ-инфекцией проводят с использованием схем системной химиотерапии. Поскольку онкологический процесс прогрессирует быстро, изолированное хирургическое лечение и лучевая терапия малоэффективны. Лечение следует начинать как можно быстрее, не тратя времени на длительное обследование с целью определения стадии неопластического процесса. В качестве стандартной схемы химиотерпии применяют СНОР: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон.

В 1-й день назначают циклофосфамид в дозе 750 мг/м2, доксорубицин в дозе 50 мг/м2, винкристин в дозе 1,4 мг/м2 (максимально - 2 мг) внутривенно капельно, месну - 20% дозы циклофосфамида одновременно с циклофосфамидом и через 4 и 8 ч внутривенно в виде короткой инфузии или внутрь; преднизолон по 50 мг в сутки внутрь в течение 5 дней. Проводят не менее четырех циклов по 3 нед каждый (следующий цикл начинают с 22-го дня), а после достижения полной ремиссии - при наличии возможности еще два цикла. Большинство клеток В-лимфом на своей поверхности экспрессируют антиген CD20+. Применение моноклональных антител к CD20+ (ритуксимаб) в дополнение к схеме стандартной химиотерапии существенно увеличивает ее эффективность и продолжительность ремиссии. Схема R-CHOP, помимо полихимиотерапии, включает ритуксимаб в дозе 375 мг/м2, который вводят в 1-й день месячного цикла терапии в течение 3 мес.

Добавление к схеме лечения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) филграстима по 30-48 млн ЕД (300/480 мкг) подкожно 1 раз в сутки с 4-е по 13-е сутки снижает продолжительность нейтропении. При этой схеме происходит не только укорочение периода повышенной восприимчивости к инфекциям, но и возможно увеличение интенсивности доз химиотерапии.

При поражении менингеальных оболочек (в отдельных случаях, для профилактики поражения ЦНС) интратекально вводят метотрексат.

Альтернативные схемы лечения:

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии вне зависимости от количества CD4+ Т-лимфоцитов на весь период химиотерапии и еще в течение 1 мес после ее завершения целесообразно назначить триметоприм+ сульфометоксазол в дозе 960 мг 3 раза в неделю.

После двух циклов химиотерапии проводят повторное обследование для оценки стадии опухоли и эффективности лечения. В этом случае определять стадию нужно исходя из первоначальной локализации лимфомы. После завершения протокола химиотерапии необходимо провести полное обследование с трепанобиопсией костного мозга (если он был поражен изначально) и КТ всего тела. При полной ремиссии обследование рекомендуется в первое время проводить каждые 3 мес. Через 1 год интервалы можно увеличить до 6 мес, а через 2 года - до 12 мес. Рецидивы после ремиссии длительностью более 3 лет встречаются редко. Стандартной схемой лечения первичной лимфомы ЦНС признаны лучевая терапия и глюкокортикоиды или метотрексат. Химиотерапию в сочетании с лучевой терапией и глюкокортикоидами, как правило, назначают пациентам с высоким количеством CD4+ Т-лимфоцитов.

Для достижения максимально возможного восстановления системы иммунитета все больные с первичной лимфомой ЦНС должны получать АРВТ.

АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией и лимфомами

При развитии лимфомы на фоне эффективной АРВТ (уровень РНК ВИЧ Профилактика [ править ]

Antinori A., Cingolani A., Alba L. et al. Better response to chemotherapy and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to HAART // AIDS. - 2001. - Vol. 15. - Р. 1483-1491.

Boue F., Gabarre J., Gisselbrecht C. et al. CHOP chemotherapy plus rituximab in HIV patients with high grade lymphoma - results of an ANRS trial. - 44th ASH. - Philadelphia, USA, 2002. - Abstract 1824.

DeAngelis L. M. Primary central nervous system lymphomas // Curr. Treat. Options Oncol. - 2001. - Vol. 2. - P. 309-318.

Hocqueloux L., Agbalika F., Oksenhendler E., Molina J. M. Long-term remission of an AIDS-related primary effusion lymphoma with antiviral therapy // AIDS. - 2001. - Vol. 15. - P. 280-282. Hoffman C., Rockstroch J. K. HIV 2009. - Hamburg, Medizin Fokus Verlag, 2009. - 670 p. Hoffmann C., Tabrizian S., Wolf E. et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAART-induced immune recovery // AIDS. - 2001. - Vol. 15. - P. 2119-2127. Little R. F., Gutierrez M., Jaffe E. S. et al. HIV-Associated non-Hodgkin lymphoma: incidence, presentation, and prognosis // JAMA. - 2001. - Vol. 285. - P. 1880-1885. Powles T., Imami N., Nelson M. et al. Effects of combination chemotherapy and HAART on immune parameters in HIV-1 associated lymphoma // AIDS. - 2002. - Vol. 16. - P. 531-536.

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — хроническая инфекция, которая при отсутствии лечения приводит к снижению иммунитета к другим инфекциям. Факторы риска — внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекции стала самой опасной и самой интенсивно изучаемой болезнью в мире. Несмотря на разработку высоко эффективных лекарств, которые ограничивают проявление болезни, до сих пор не найдено вакцины против вируса, поэтому число людей, инфицированных ВИЧ , продолжает расти, особенно в развивающихся странах.

Есть мнение, что люди были заражены вирусом через слюну обезьян, которые кусали людей. Потом через контакты биологических жидкостей вирус начал распространяться от человека к человеку.

ВИЧ инфицирует и постепенно разрушает клетки иммунной системы, ослабляя устойчивость организма к инфекциям и раку. У людей, инфицированных ВИЧ , в течение многих лет не проявляются никакие симптомы, или отмечается незначительное снижение иммунитета: они чаще или дольше, чем обычно, болеют легкими инфекциями. Началом болезни принято считать серьезное ухудшение иммунитета. После этого у больного развиваются тяжелые инфекции, которые вызывают микроорганизмы, абсолютно безвредные для здоровых людей; он также становится очень восприимчив к определенным видам рака.

По всему миру считаются инфицированными более 30 миллиона человек, хотя 9 из 10 этих людей не подозревают об этом. В развитых странах начиная с 1995 года благодаря медикаментозному лечению резко упала смертность от СПИДа. В развивающихся странах проблема СПИД стоит более остро, потому что там живет большинство людей, инфицированных ВИЧ, и им недоступны лекарства от этой тяжелой болезни.

ВИЧ передается с биологическими жидкостями (кровью, спермой, влагалищными выделениями, слюной и грудным молоком). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции, и у него более вероятно заражение, если он уже страдает от другой болезни, передающейся половым путем.

В группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией входят и те люди, которые вводят наркотики или лекарства внутривенно и пользуются для этого общими шприцами и иглами. Кроме того, в группу риска входят и медработники, потому что они контактируют с загрязненными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них уровень риска намного ниже.

ВИЧ-инфекция может передаваться oт инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или с грудным молоком. Вирусом можно заразиться при трансплантации органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируют отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. ВИЧ-инфекцией нельзя заразиться при повседневных контактах с людьми, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, через кашель и чихание, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, которые рядом с ними живут или работают.

ВИЧ проникает в кровь и инфицирует клетки, имеющие на своей поверхности специальные структуры, называемые рецепторами CD4 — СD4-лимфоциты, которые отвечают за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрая репродукция вируса, что приводит к их полному разрушению.

Вначале иммунная система продолжает нормально работать, несмотря на инфекцию, именно поэтому симптомы могут не появляться годами. Но количество СD4-лимфоцитов неизбежно уменьшается (особенно при отсутствии лечения), вызывая повышенную восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.

Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они похожи на грипп, но могут появляться и следующие симптомы:

- увеличение лимфатических узлов;

Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ-инфекцией чувствуют себя вполне здоровыми. Однако у остальных могут появиться следующие легкие нарушения:

- постоянное увеличение лимфатических узлов;

- тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;

- интенсивный рост кондилом;

- зуд и шелушение кожи;

Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа отличается у людей, оно может составлять от года до 14 лет. Часто люди долгие годы не подозревают, что они инфицированы ВИЧ , пока у них не разовьется одна или несколько тяжелых инфекций или рак; которые считаются болезнями, сопутствующими СПИДу.

Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. О человеке, инфицированном ВИЧ , говорят, что он заболел СПИДом, когда уровень его СD4-лимфоцитов падает ниже определенного предела, либо у него развиваются болезни, сопутствующие СПИДу. Этими болезнями являются оппортунистические инфекции (инфекции, возникающие только при сниженном иммунитете), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.

Возбудителями оппортунистических инфекций могут быть простейшие, грибки, вирусы, бактерии, и все они опасны для жизни больных СПИДом. Одним из самых распространенных заболеваний людей со СПИДом является тяжелая инфекция, вызванная паразитом Pneumocystis carnii, другой распространенной болезнью являются инфекция криптоспоридиоз, которая приводит к затяжным поносам и токсоплазмоз, сопровождающийся поражением головного мозга.

Candida albicans — это вид грибков, который способен вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводит к тяжелому заболеванию больных СПИДом.

Криптококковые грибки вызывают лихорадку, головную боль и инфекции легких.

Люди со СПИДом страдают от тяжелых вирусных и бактериальных инфекций. К бактериальным инфекциям относятся туберкулез и листериоз, которые могут вызвать заражение крови. Вирусные инфекции вызывают в основном герпесвирусы. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг, вызывая менингит и вирусный энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может привести к таким тяжелым заболеваниям, как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не больше здоровых людей подвержены таким распространенным инфекциям, как простуда.

Самым распространенным видом рака, поражающим больных СПИДом, является саркома Капоши. Это раковая опухоль кожи, которая образуется на внутренней поверхности полости рта и внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые часто наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ .

При любых подозрениях на возможность заражения ВИЧ нужно сделать анализ крови на антитела к этому вирусу. Анализ крови выполняют также, если у человека появились симптомы, причиной которых может быть ВИЧ-инфекция..

Если анализ на ВИЧ дал отрицательные результаты, то необходимо сделать повторный анализ через 3 месяца, потому что для развития антител требуется время. Очень трудно диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, родившегося у инфицированной матери, потому что материнские антитела могут оставаться в его крови до 18 месяцев. СПИД диагностируют после развития обусловленных им болезней, таких как пневмоцистоз, либо когда анализ крови показывает падение количества CD4-лимфоцитов ниже определенного уровня.

Лекарства назначают, когда у больного находят ВИЧ-инфекцию, либо обнаруживают резкое падение уровня СD4-лимфоцитов. Достигнуты большие успехи в применении комбинированной терапии специальными противовирусными лекарствами, которые предотвращают репликацию ВИЧ . Это дает возможность остановить развитие ВИЧ-инфекции в СПИД , а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределимого уровня.

После развития СПИДа начинается борьба с оппортунистическими инфекциями, если они есть, а также в некоторых случаях проводится профилактическое лечение против большинства распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с самого раннего возраста. Две основные меры предосторожности позволяют избежать заражения половым путем — это применение презерватива во время полового акта и половая жизнь с одним партнером. Также обоим партнерам рекомендуется сделать анализы на ВИЧ перед началом незащищенного секса. Особым группам населения нужны специальные меры предосторожности. Например, если больному назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.

Людям с положительными анализами на ВИЧ нужно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны информировать медицинский персонал и стоматолога, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина ВИЧ-инфицирована, ей могут назначить противовирусные лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Помимо этого, ей рекомендуют сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ .

Медицинские работники предпринимают все усилия, чтобы не допустить распространения ВИЧ . Все составляющие крови и тканей для трансплантации тщательно проверяют, а для работы примененяют стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования, направленные как на разработку вакцины против ВИЧ , так и на создание мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую уверенность ученых в успехе, они не смогут предотвратить миллионы смертей по всему миру прежде, чем будет найдено действенное лечение, доступное всем.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с

Читайте также: