Анализ причин смертности вич инфицированных

ВИЧ – инфекция представляет собой генерализованную инфекционную болезнь, характеризующуюся нарастающим нарушением иммунитета с развитием предрасположенности к оппортунистическим инфекциям и некоторым онкологическим заболеваниям. В последнее десятилетие в мире неуклонно растет число инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и количество больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Диагностика этой инфекционной болезни осуществляется не только на основании эпидемиологических анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также с учетом морфологических изменений, выявленных как прижизненно (в биопсийном материале), так и посмертно при патологоанатомическом вскрытии. Возбудителями инфекции являются вирусы иммунодефицита человека ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3, которые относятся к РНК-содержащим ретровирусом. Более выраженные патогенные свойства проявляет ВИЧ-1, называемый также Т-лимфотропным вирусом человека. В основе патогенных свойств ВИЧ лежит способность возбудителя повреждать главным образом иммунную систему, в первую очередь Т-лимфоциты хелперы, являющиеся основным резервуаром размножения вируса, моноциты, ретикулярные дендритические клетки лимфоидных органов (и кожи), а также другие системы организма.

На проходившей 16-го мая в ИТР-ТАСС пресс-конференции, академик РАМН В.Покровский (руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом), заявил, что по степени распространенности ВИЧ Россия уже опережает США. В своем сообщении он отметил, что в России продолжается стремительный рост числа заражений ВИЧ и количества смертей, вызванных СПИДом.

На сегодняшний день, СПИД одна из основных причин преждевременных смертей во всем мире. СПИД унес около 30 миллионов жизней за время пандемии ВИЧ. Среди заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, отдельно можно выделить туберкулёз, так как последний передается иммунокомпетентным лицам воздушно-капельным путём и трудно поддается лечению. Результатом сложных иммунологических взаимодействий между ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis является прогрессивная иммуносупрессия, которая увеличивает риск туберкулеза, как за счет реактивации латентной туберкулезной инфекции, так и недавним инфицированием и быстрой эволюцией заболевания в клинический туберкулез. В настоящее время туберкулёз считается одой из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. Согласно ВОЗ, коинфекция туберкулёза и ВИЧ является одной из основных проблем мирового здравоохранения: в 2007 умерло более 456000 ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, что составляет треть от общего числа смертей от туберкулёза и примерно четверть от двух миллионов смертей от ВИЧ-инфекции. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, и при этом резко растет смертность от заболевания, достигая 43-89 %. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее, распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией), В ряде Европейских стран, где преобладает такой путь передачи ВИЧ, число больных ВИЧ/СПИДом с коинфекцией туберкулезом составляет 42-51 % (Испания, Португалия).

На 1 января 2013 года в России зафиксировано 719 445 ВИЧ-инфицированных, в том числе детей до 14-ти лет – 6,306 тыс. В Республике Саха (Якутия) первый ВИЧ-инфицированный был зарегистрирован в 1996 году. По информации Центра СПИД по Республике Саха (Якутия) по состоянию на 1 мая 2013 года кумулятивное (с 1996 г.) число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных на территории РС (Я) – 1357. Происходит увеличение распространения ВИЧ-инфекции. Среди ВИЧ-инфицированных лиц преобладают мужчины (59,8%), но с 2000 года стабильно продолжает увеличиваться и доля женщин. Среди всех зарегистрированных случаев в 2012 году женщины составили 40,2%. Только за последние три года рост доли женщин увеличился на 9,1%. Наиболее высокими темпами растет частота обнаружения новых случаев ВИЧ-инфекции среди обследованных по эпидемическим показаниям: у мужчин, имеющих секс с мужчинами, больных инфекциями, передаваемыми половым путем и беременных женщин. По путям передачи выявленных ВИЧ-инфицированных граждан РФ: гетеросексуальный – 558 (53,8%), гомосексуальный – 19 (1,8%), внутривенный – 341 (32,9%), гемотрансфузионный – 2 (0,2%), от инфицированной матери – ребенку – 7 (0,7%), не установлен – 111 (10,7%). Умерло за все годы наблюдения 199 ВИЧ-инфицированных, из них с диагнозом СПИД – 73.

Большинство умерших ВИЧ-инфицированных получали АРВТ нерегулярно, с прерывистыми курсами или активно уклонялись от противовирусной терапии.

Таким образом, анализ данных вскрытий умерших ВИЧ–инфицированных показал, что основными причинами летальности были СПИД-индикаторные заболевания, с высоким уровнем генерализации инфекции, при этом в более чем 1/3 случаев установлен легочный туберкулез. Полученные результаты подтверждают статистические данные о широком распространении и неблагоприятном течении туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Противоэпидемические мероприятия являются важным компонентом профилактики туберкулеза в популяции с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ.

Цель исследования. Установить причины смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в Гомельском регионе.

Материал и методы. Изучены истории болезни, данные кабинета инфекционных заболеваний и протоколы патологоанатомических вскрытий 357 ВИЧ-инфицированных из Светлогорского и Речицкого районов Гомельской области за 2004—2014 гг.

Результаты. Среднее число вскрытий умерших пациентов с ВИЧ-инфекиией в год в течение 11 лет составило 32,5. Летальные исходы чаще наступали у мужчин с 10—12-летним сроком инфицирования ВИЧ (25,4%), преимущественно в возрасте от 34 до 38 лет. Причины смерти у пациентов с 1—2-летним сроком инфицирования (17,5%) обусловлены осложнениями других заболеваний.

Летальные исходы у 90% пациентов развивались при наличии у них менее 350 клеток CD4+ Т-лимфоцитов (у 75,0% — менее 200). Одной из причин смерти у 61,2% пациентов, имевших вирусную нагрузку и стадию СПИДа, являлся недостаточный охват антиретровирусной терапией.

Среди оппортунистических инфекций, диагностированных при проведении вскрытия, доминировали разные клинические формы туберкулеза, включая генерализованные с внелегочными поражениями различных органов, грибковые, ко-инфекиии ВГС и ВГВ, другие вирусные инфекции, установленные в различных комбинациях у одного пациента и у части — верифицированы при жизни.

Заключение. Патологоанатомическое исследование ВИЧ-инфицированных паииентов позволяет контролировать качество прижизненной диагностики ассоциированных с ВИЧ-инфекиией оппортунистических инфекиий и заболеваний.

ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем инфектологии и медицины в целом. В 2015 г. количество ВИЧ-инфицированных в мире уже составило более 37 млн человек, в Республике Беларусь к концу 2015 г. кумулятивное число достигло 20 000 [1, 2].

Структура летальности ВИЧ-инфицированных в различных регионах мира в целом коррелирует между собой [3—6]. По результатам анализа ВИЧ-ассоциированной смертности 3370 взрослых пациентов в ЮАР (Вестерн Кейп, 2012) установлено, что из общего количества лиц у 25,3% ВИЧ-инфекция выявлена впервые, результаты исследования на количество CD4+ лимфоцитов были только у 35,4%, антиретровирусная терапия (АРТ) не назначалась 39,3% пациентов. Среди тех, у кого были данные по количеству клеток CD4+, 79% умерших имели их содержание менее 350 клеток в 1 мкл крови [7].

Доказано значительное влияние времени назначения АРТ на показатели летальности [8]. Установлено, что при раннем назначении АРТ доля не связанных со СПИДом смертей составила 78%, при отсроченной АРТ (промежуточный вариант)— 74%, при позднем назначении — всего 49%. Смерть пациентов при раннем назначении АРТ наступала в возрасте 72,69 года, что дало основание заключить о перспективе снижения смертности пациентов с ВИЧ-инфекцией по причинам, не связанным со СПИДом, почти до того же уровня, что и у не имеющих ВИЧ-инфекцию.

Результаты вскрытий 439 ВИЧ-инфицированных, умерших в клинической инфекционной больнице им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург) в 2008—2010 гг., показали, что 65,7% пациентов, не получавших АРТ, умерли от туберкулеза, включая его генерализованные формы. Другими более редкими причинами в этой группе стали пневмоцистная пневмония, криптококкоз, токсоплазмоз головного мозга, генерализованный микоз, лимфома головного мозга, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). У пациентов, у которых летальность была обусловлена не ВИЧ-инфекцией, а сопутствующей патологией, основными причинами смерти стали хронический вирусный гепатит с исходом в цирроз и септический тромбоэндокардит (42,7%), диагностированные у лиц, злоупотреблявших алкоголем, и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [9].

Значительное место в структуре причин смерти занимает патология печени. Участниками европейского консорциума, наблюдавшими за 23 441 ВИЧ-инфицированным пациентом в течение 3,5 года, зафиксировано 1246 (5,3%) летальных исходов, из них в 14,5% случаев причиной смерти была инфекция вирусом гепатита С, В (ВГС, ВГВ) и ко-инфекция [10].

В структуре летальности ВИЧ-инфицированных Гродненской области причины смерти, связанные с патологией печени, составляют 17% и занимают лидирующую позицию среди причин смерти, не связанных со СПИДом и 2-е место среди всех причин летальности ВИЧ-инфицированных [11]. Показано, что у 80% пациентов с ВИЧ- инфекцией причиной смерти печеночного генеза являются комбинированное воздействие ВГС, инъекционных наркотиков и алкоголя.

К сожалению, количество проводимых патологоанатомических исследований при ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь сокращается по субъективным причинам, что снижает качество объективного контроля прижизненной диагностики причин смерти у ВИЧ-инфицированных. Это и стало основанием для предоставления обобщенных сведений о причинах летальных исходов у ВИЧ-инфицированных в Гомельском регионе, являющемся эпицентром ВИЧ-эпидемии [12].

Ключевые слова: аутопсия, ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции, смертность
Автор(ы): Тищенко Г. В., Цыркунов В. М., Морозова Е. В.
Медучреждение: Гомельское областное клиническое патологоанатомическое бюро, Гродненский государственный медицинский университет

Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования

Вскармливание грудных детей в контексте ВИЧ представляет сложность из-за большого влияния, которое оказывают особенности кормления и питания на выживаемость детей. Вирус иммунодефицита человека может передаваться от ВИЧ-инфицированных матерей к младенцам во время беременности, родов и через грудное вскармливание. В целом, около 370 000 младенцев в мире ежегодно инфицируются ВИЧ 1 при этом 91% этих новых случаев инфицирования приходится на страны Африки к югу от Сахары 2 . В зависимости от доступности мер по сокращению передачи ВИЧ во время беременности и родов, на передачу ВИЧ посредством грудного вскармливания приходится от 30% до 60% всех случаев инфицирования ВИЧ среди детей 3 . Женщины с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией или недавно инфицированные способны передавать вирус с большей вероятностью.

В прошлом предполагалось, что работники здравоохранения должны проводить индивидуальные консультации для ВИЧ-инфицированных матерей по различным вариантам кормления младенцев – таким, как грудное или искусственное вскармливание. Матери должны были сами делать выбор между этими вариантами, а службы здравоохранения должны были поддерживать их выбор. Однако работники здравоохранения не располагали достаточным временем или навыками для эффективного информирования и консультирования при таком выборе, а матери испытывали сложности, стремясь сбалансировать риски, либо находились под давлением других членов семьи или общины. В результате матери часто использовали ненадлежащие способы кормления младенцев в домашних условиях, что ставило детей под высокий риск смертности и передачи ВИЧ 6, 7

В 2009 и 2010 годах по результатам нескольких исследований были опубликованы данные о том, что АРВ-препараты способны существенно снижать риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании до 1–2% в течение 12 месяцев 8-10 . АРВ-препараты можно назначать матерям или их детям в период грудного вскармливания, что обеспечивает возможность грудного вскармливания младенцев с минимальным риском приобретения ВИЧ и с одновременной защитой от других основных причин детской смертности.

Действенность АРВ-препаратов для профилактики передачи вируса при грудном вскармливании изменила ситуацию и позволила разработать национальные рекомендации 11 . В настоящее время национальным органам здравоохранения рекомендовано применять следующий подход: грудное вскармливание с назначением АРВ (матери или ребенку) или полный отказ от грудного вскармливания. Такое решение должно приниматься после тщательного изучения эпидемии ВИЧ в стране и анализа основных причин детской смертности, помимо ВИЧ. В таких странах и регионах, как Бразилия, Таиланд и Европа, где риск смерти младенцев в результате серьезных инфекционных заболеваний крайне низок, ВИЧ-инфицированным матерям показано заместительное вскармливание. В странах, в которых, например, не всегда доступны безопасные источники воды, а также отсутствуют другие условия для безопасного заместительного вскармливания, грудное вскармливание в сочетании с защитой АРВ-препаратами обеспечит младенцам самые высокие шансы в плане выживаемости без ВИЧ. В этих странах ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуют вскармливать своих детей грудью до возраста 12 месяцев и только после этого рассматривать возможность прекращения грудного вскармливания. В течение первых шести месяцев жизни младенца матери должны обеспечивать исключительно грудное вскармливание и только затем вводить дополнительное питание. Единственное различие между женщинами, не инфицированными ВИЧ, и женщинами с неизвестным статусом заключается в том, что им рекомендуется продолжать грудное вскармливание в течение 24 и более месяцев, а не прекращать его через 12 месяцев.

В дополнение к преимуществам для отдельных детей упрощаются коммуникационные сообщения и стратегии, направленные на улучшение способов кормления младенцев, проживающих в странах, затронутых проблемой ВИЧ.

1. UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. Geneva, UNAIDS, 2010 (http://www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm, accessed 21 February 2011).

2. WHO, UNAIDS, UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress report 2010. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/en/, accessed 21 February 2011).

3. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189(12):2154–66.

4. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. The Lancet, 2000, 355(9202):451–5.

5. Homsy J et al. Breastfeeding, mother-to-child HIV transmission, and mortality among infants born to HIV-Infected women on highly active antiretroviral therapy in rural Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2010, 53(1):28–35.

6. Doherty T et al. Effectiveness of the WHO/UNICEF guidelines on infant feeding for HIV-positive women: results from a prospective cohort study in South Africa. AIDS, 2007, 21(13):1791–7.

7. Kuhn L et al. Differential effects of early weaning for HIV-free survival of children born to HIV-infected mothers by severity of maternal disease. PLoS.ONE, 2009, 4(6):e6059.

8. Shapiro RL et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2282–94.

9. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infectious Diseases, 2011.

10. Chasela CS et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2271–81.

Исследователи представили общую и региональную картину смертности от заражения вирусом и рассмотрели уровень летальности от ВИЧ в разрезе пола и возраста.

Чем больше данных, тем пессимистичнее картина

В этом смысле важна инициатива Минздрава — создание реестра людей с вирусом. Это позволит охватить АРВ-терапией больше больных (см. В России начнет работу реестр ВИЧ-инфицированных с 2017 года, Скворцова рассказала о закупках препаратов против ВИЧ).

Улучшение учета больных сделает статистику по ВИЧ более точной. Но, вместе с тем, и более тревожной.

Не пойманный убийца

В 2000-2007 годах средний годовой прирост стандартизованного коэффициента смертности (СКС — среднее число смертей на 100 тысяч человек) от ВИЧ составлял 54% у мужчин и 69% у женщин. С 2008 года прирост СКС от заражения инфекцией стабилизировался. Он составляет около 20% в год и для мужчин, и для женщин.

ВИЧ будет конкурировать с раком

Стабилизация этих цифр — это плюс для такой непростой ситуации с вирусом. Другой несомненный плюс — успех в борьбе с передачей вируса от матери к ребенку. Большинство ВИЧ-позитивных женщин рожают здоровых детей. Снизились до минимума и риски заражения при медицинских манипуляциях (переливании крови, операциях и пр.).

В ряде регионов число случаев заражения уменьшилось. Так, в 2016 году в Москве было зафиксировано «снижение показателей первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией".

Уже в 2015 году случаи смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита, составили почти половину — 45% всех смертей от инфекционных заболеваний.

Возраст риска

Евгений Андреев и Сергей Тимонин рассчитали показатели смертности из-за заражения вирусом для поколений 1955-1990 года рождения. Выяснилось, что:

Очаги опасности

Данные по регионам различается. Исследователи выявили территориальные кластеры высокой смертности из-за заражения вирусом, которые со временем расширяются (на карте выделены красным цветом). СКС от вируса в этих регионах превышает 21 случай на 100 тысяч населения. Среди таких территорий:

Средняя Волга и Урал (Самарская, Ульяновская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская и Тюменская области);
Юг Западной Сибири (Кемеровская и Новосибирская области, Алтайский край);
Прибайкальский регион (Иркутская область, Бурятия).

Высокий уровень смертности от ВИЧ наблюдается также в Крыму, Санкт-Петербурге и Ленинградской области, добавляют исследователи.

Смертность от ВИЧ-инфекции в регионах России, 2015 год.

Источник: исследование Е. Андреева и С. Тимонина.

В 2001-2005 годах самые высокие уровни смертности от ВИЧ зафиксированы (в порядке убывания СКС) в Калининградской и Тверской областях, Краснодарском крае, Москве и Приморском крае. В 2006-2010 годах список несколько изменился и включал Калининградскую, Оренбургскую, Тверскую, Свердловскую и Самарскую области. Для 2011-2015 годов набор областей такой: Самарская, Иркутская, Свердловская, Кемеровская и Оренбургская.

Виноваты наркотики и незащищенный секс

Тренды ВИЧ-смертности по регионам

Ученые также выделили группы регионов в зависимости от тенденций смертности из-за вируса (см. карту ниже):

Группа 1 (красный цвет на карте) состоит из 54 регионов (в них проживают 65% россиян). Среднегодовой прирост СКС за 2008-2015 годы составил 19%, то есть был чуть ниже среднего по стране.

Группа 3 (зеленый цвет). В ней 15 регионов (12% населения), где уровень смертности от инфекции долго оставался очень низким, но затем быстро пошел в рост. Так, Кемеровская и Новосибирская области, Пермский край достигли высокого уровня (СКС выше 21 на 100 тысяч населения), Омская область — среднего (СКС от 7 до 14 на 100 тысяч). У остальных регионов этой группы уровень смертности от ВИЧ — ниже среднего (СКС меньше 7 на 100 тысяч).

Группы регионов по динамике СКС от ВИЧ-инфекции (1991-2015 годы).

Источник: исследование Е. Андреева и С. Тимонина.

Россия — не исключение

В 1990-х годах подъем смертности от ВИЧ-инфекции пережили такие европейские страны, как Испания (самый высокий показатель — СКС 14,06 на 100 тысяч населения в 1995 году), Португалия (СКС 10,81 в 1996 году), Франция (СКС 8,24 в 1994 году), Италия, Швейцария и Дания. Однако затем ситуация в этих странах была взята под контроль — ВИЧ-смертность пошла на спад.

В ряде республик бывшего СССР такого пока не наблюдается.

В РФ уровень смертности от ВИЧ в 2015 году был сопоставим с аналогичным уровнем в европейских странах в середине 1990-х: СКС от вируса составил 9,69. Украина достигла более высокого показателя — СКС 12,1, но это было в 2011 году, и там смертность от имунодефицита начала снижаться. В Латвии и Эстонии, так же как и в России, смертность от вируса пока не падает.

Сознание нужно менять

Целью настоящего эпидемиологического анализа было изучение многолетней динамики заболеваемости туберкулезом и смертности в РСО-Алания, сравнительный анализ с заболеваемостью и смертностью в России, влияние эпидемии наркомании и роста ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию в регионе (РСО-Алания). Использованы данные официальной статистической документации за период с 1990-1999 гг. Анализ уровня структуры динамики заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией проводили по статистическим формам, утвержденным МЗ России: экстренные извещения, годовые отчетные формы. Использованы также данные годовых отчетов наркологических учреждений РСО-Алания. По полученным результатам в России отмечается крайне напряженная ситуация с заболеваемостью туберкулезом. За период с 1991 г. по 1995 г. заболеваемость туберкулезом увеличилась на 70%, смертность от этой болезни составила в 1995 году 15,4 на 100 тыс. населения и является самым высоким показателем в Европе. В 1996 г. продолжается рост заболеваемости туберкулезом - 7,7%, показатель достиг в РФ 67,5 на 100 тыс. населения, а в РСО-Алания он в 1,5 раза выше. Отмечается устойчивая тенденция к росту смертности от туберкулеза в РСО-Алания. Так, если в 1989 г. в РСО-Алания показатель смертности составил 12,6 на 100 тыс. населения, то в 1999 г. - 21,2 на 100 тыс. населения. Пики смертности населения от туберкулеза в республике зарегистрированы в 1994-1996 гг. и составили соответственно: 23,8 и 27,4 на 100 тыс. населения необходимо отметить, что именно в эти годы произошло резкое увеличение смертности сельского населения Республики Северная Осетия-Алания, в 1996 году она составила 31,8 на 100 тыс. населения, в то время, как в городах -25,4 на 100 тыс.населения.

В пенитенциарных учреждениях ситуация с туберкулезом в тюрьмах (СИЗО) за 1991-1995 гг. увеличилась на 65,6 % и превысила заболеваемость туберкулезом взрослого населения России в 1995 г. в 42 раза. Все это свидетельствует о том, что туберкулез стал национальной угрозой страны. Принято считать, что причинами роста заболеваемости являются ухудшение жизненного уровня населения, миграции больших групп, в том числе у регионов с высокой поражаемостью туберкулезом в другие регионы страны, недостатки в проведении комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно у беженцев, социально дезадаптированных групп населения и групп высокого риска развития туберкулеза, а также влияние ВИЧ-инфекции/СПИДа.

В 1997 г. заболеваемость туберкулезом продолжала увеличиваться и составила 73,9 на 100 тыс.населения, смертность от туберкулеза также возросла до 16,7 на 100 тыс.населения. При этом увеличилось число лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией.

Число ВИЧ-инфицированных в РСО-Алания приблизилось к 70, а если учесть темпы роста этого заболевания (за 10 месяцев зарегистрировано 42 чел.), то прогноз очевиден. В 2000 году в республике зарегистрировано 4 смертных случая. Произошло резкое ухудшение эпидемиологической ситуации по ВИЧ в уголовно-исполнительной системе МВД России. Так, если в 1996 году при поступлении в следственные изоляторы были выявлены более 300 ВИЧ-инфицированных, то в 1997 г. аналогичный показатель составил 1596 случаев. В учреждениях уголовно-исполнительной системы МВД России содержится 1780 ВИЧ-инфицированных, из них 1099 осужденных и 681 подследственных. Опыт в течение 2 лет сплошного скрининга лиц, поступающих в следственные изоляторы показал следующее: на 5% поступающих с диагностированной ВИЧ-инфекцией приходится 96% случаев выявления помещенных в СИЗО. В местах заключения содержится более 7 тыс. ВИЧ-инфицированных.

В местах заключения, расположенных на территории РСО-Алания произошел резкий подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Так, если в 1998 -1999 г. было зарегистрировано 3 и 4 случая ВИЧ инфекции, то в 2000 г. 20 случаев, а за 7 месяцев 2001 г. уже 23 случая.

Так подъем заболеваемости туберкулезом и смертности в РФ и РСО-Алания в 1994-1999 гг. непосредственно связан с резким ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией и начавшейся в эти годы эпидемии наркомании среди молодежи.

Рост заболеваемости туберкулезом в РСО-Алания происходил нарастающими темпами, наиболее высокими в 1994 году, когда заболеваемость по сравнению с предыдущим 1993 годом увеличился в 1,7 раза. Эпидемиологический подъем заболеваемости туберкулезом в РСО-Алания сопровождался формированием новых тенденций. Прежде всего обращает на себя внимание резкое увеличение и стойкая положительная динамика числа больных туберкулезом в возрасте от 17-29 лет.

Рост туберкулеза и смертность от него в последние годы вызывает беспокойство фтизиатрических служб. Среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний, туберкулез занимает одно из главных мест. Известно, что некоторая часть впервые заболевших туберкулезом легких умирают в течение первого года наблюдения, что крайне отрицательно характеризует противотуберкулезные службы - это нерегулярность флюорографических обследований различных групп населения, несвоевременная оценка флюорографии и нередко интерпретация их одним рентгенологом, недостаточное привлечение к контрольному обследованию лиц с подозрением на туберкулез, плохое качество флюоресценции, снижение настороженности врачей относительно туберкулеза, недостаточное знание основ фтизиатрии врачами общемедицинской сети.

Широкая распространенность наркомании среди контингента лиц уголовно-исполнительной системы и высокая интенсивность реализации гемоконтактным путем передачи возбудителя среди лиц, допускающих употребление наркотических веществ, могут обеспечить формирование внутреннего резерва ВИЧ-инфекции, в первую очередь среди наркоманов. Это создает мощные предпосылки для эпидемического распространения ВИЧ-инфекции (первоначально среди лиц, злоупотребляющих наркотиками) и быстрого перемещения инфекции на другие группы населения. В условиях доминирующей роли парентеральной передачи инфекции в среде наиболее высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией могут стать и молодые люди 15-24 лет, преимущественно мужского пола.

Целью настоящего исследования было проведение ретроспективного анализа причин госпитализации и смерти ВИЧ-инфицированных пациентов при оказании неотложной медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении (Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Главными причинами смерти 20 ВИЧ-инфицированных лиц в условиях многопрофильного лечебного учреждения за период с 2002 по 2012 год явились заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией: ожоги, комбинированные травмы, отравления токсическими веществами. Установлено, что ВИЧ-инфекция ухудшает прогноз больных, госпитализированных c заболеваниями органов дыхания, способствуя более раннему развитию госпитальных инфекций, обострению бронхолегочных заболеваний и краткосрочной летальности.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, бронхолегочная патология, госпитальная пневмония.

The causes of hospitalization and mortality of HIV-infected patients (n=20) during 10-year period of medical treatment in a multidisciplinary health care setting (Military Medical Academy) were analyzed. Today the main causes of these persons death in these institutions are the diseases not associated with HIV infection: burns, combined injuries, toxic substances poisoning. It was found that HIV infection worsens the prognosis of patients hospitalized with respiratory apparatus diseases, promoting the earlier development of nosocomial infections, exacerbation of broncho-pulmonary diseases and short-term mortality.

Keywords: HIV, broncho-pulmonary pathology, nosocomial pneumonia

Введение

входит в 10 наиболее пораженных территорий Российской Федерации. Показатель пораженности в составляет 0,78%, почти в два раза превышая соответствующий показатель по Российской Федерации (0,4%). Пораженность взрослого населения города в возрасте 15—49 лет на года составила 1,4%, что может свидетельствовать о постепенном выходе эпидемии ВИЧ за рамки концентрированной. За весь период эпидемии , начиная с 1987 г., в городе было выявлено более 42000 инфицированных ВИЧ жителей города, из них умерло 6165 человек [1]. Значительный рост выявления больных среди поступающих на лечение в стационары различного профиля начался с 2000 г. [9, 10, 11].

Одна из основных причин госпитализации в отделения терапевтического и хирургического профиля больных с — поражение органов дыхания. Тяжёлая легочная патология у этой категории пациентов, прежде всего, обусловлена туберкулёзом (ТБ), а также бактериальными, грибковыми и вирусными пневмониями [1, 3, 4]. На амбулаторном приёме и в стационарах врачи различных специальностей, прежде всего терапевты, встречаются с разнообразной легочной патологией у пациентов с ещё невыявленной [12, 13, 14]. В связи с высоким уровнем заболеваемости в России, увеличением вероятности выявления пациентов с легочной патологией в многопрофильных стационарах актуальным представляется знание характера поражения нижних дыхательных путей, этиологического спектра бактериологического исследования трахеобронхиального содержимого, при возможной . Назначение антибиотиков и гормонов у больных с ожогами и травмами может ускорить неблагоприятный исход при .

В связи с ежегодно увеличивающимся потоком пациентов расширяется круг специалистов, принимающих участие в оказании комплексной медицинской помощи данной категории больных, что требует от них постоянного повышения уровня знаний по вопросам клиники, диагностики и профилактики [7, 8]. Значительно увеличивается продолжительность жизни на высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), что способствует увеличению резервуара инфекции. Доля умерших ургентных больных от умерших при неотложных заболеваниях, не обусловленных , возросла с 13,1%, в эру до назначения антиретровирусной терапии (до 1996 года), до 45,2% при ее активном использовании [4].

На основании клинических, данных и материалов вскрытий провести ретроспективный анализ причин госпитализаций и смертности пациентов, поступивших в многопрофильное учреждение (МЛПУ) МО РФ академия им. (ВМедА).

Материалы и методы

Проведен ретроспективный описательный анализ 1665 историй болезни пациентов, поступивших на лечение в клиники ВМедА им. и протоколов вскрытий 20 умерших из данной категории больных. Клинический диагноз основной и сопутствующей патологии устанавливался по результатам стандартных анамнестических, и инструментальных обследований. Причины смерти определялись по посмертным клиническим и патоморфологическим эпикризам и соответствовали кодам . прижизненно документировалась по результатам выявления специфических антител в сыворотке крови к ВИЧ 1, 2 методом иммуноферментного анализа (ИФА). В отделении диагностики и вирусных гепатитов Центра клинической лабораторной диагностики академии им. проводились следующие исследования: , 2 (, Новосибирск), Determine HIV — ½ (Alere Medical, Япония), Genscreen ULTRO — HIV (, Франция), Vironostica HIV MIXT (Organon Texnika, Франция). Экспертная оценка осуществлялась методом иммунногоблотинга (NewLavBlot , Франция).

Результаты и обсуждения

Максимальные показатели выявления в ВМедА отмечались в 2008 и 2010 годах, которые составили 3,8 и 3,9 (на 1000 госпитализированных в многопрофильный стационар пролеченных больных) соответственно. Эти показатели более чем в 2 раза превышали показатели выявляемости в (рисунок1).

Рисунок 1 — Динамика выявления в Российской Федерации и МЛПУ (ВМедА) в

Начиная с 2003 года, среди пациентов, госпитализированных в клиники ВМедА, стали регистрироваться случаи с проявлениями вторичных заболеваний (рисунок 2).

Рисунок 2 — Динамика регистрации больных с манифестными формами в МЛПУ (ВМедА)

Все случаи госпитализации пациентов, умерших впоследствии в клиниках, были обусловлены неотложными состояниями. Больные основной группы поступали, в основном, в клиники хирургического профиля: термических поражений — 10; неотложной хирургии — 6; клинику травматологии — 2. В клинику терапии поступил 1 больной; токсикологический центр — 1 больной. Чаще всего среди больных клиник ВМедА хирургического профиля выявлялись затяжные, рецидивирующие заболевания и сепсис (37,5%), заболевания органов дыхания (14%), онкологические заболевания (12,5%) (рисунок 3). Контрольную группу составили 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без лабораторного подтверждения , поступившие в клиники ВМедА как хирургического, так и терапевтического профиля.

Рисунок 3 — Структура вторичных заболеваний у больных клиник ВМедА хирургического профиля с манифестными формами

Первый летальный случай больного был зарегистрирован в ВМедА в 2002 году. Среди умерших в клиниках ВМедА за последние 10 лет лиц было 15 мужчин и 5 женщин, что отражает тенденцию в распределении лиц по гендерному признаку. Возраст пациентов колебался от 15 до 56 лет и составил в среднем 32,5 + 9,8 лет. Распределение больных по возрасту: до 20 лет — 2 (10%); 21–30 лет — 6 (30%); 31–40 лет — 10 (50%); старше 50 лет — 2 (10%) больных. Эти данные соответствуют преобладанию лиц молодого возраста среди жителей России и [1].

Проанализированы частота и спектр всех заболеваний в обследуемой группе по данным клинического обследования и результатам вскрытия (таблица 1).

Таблица 1 — Результаты клинического обследования и вскрытия больных клиник ВМедА

Заболевания печени:

2. Заболевания ЖКТ:

— Хронический гастрит, язвенная болезнь;

фиброз поджелудочной железы;

3. Заболевания ССС:

— ИБС: кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

4. Заболевания почек:

5. Гинекологические заболевания: фибромиома матки

9. Бронхолегочная патология, том числе:

в том числе с плевритом

в сочетании с бронхитом

Ретроспективный анализ показал, что по результатам секционного вскрытия у трех больных был выставлен диагноз пневмония, у одного больного сепсис, что не было выявлено при прижизненном клиническом обследовании.

Особого внимания заслуживают результаты более частого выявления патологии органов дыхания при секционном вскрытии, свидетельствующие о поражении бронхолегочного аппарата у таких больных пневмонией. Известно, что госпитальная пневмония может манифестировать, в том числе и на фоне иммунодефицита при , при тяжелой соматической патологии, травмах и интоксикациях, часто определяет прогноз жизни для больного. Заболевания органов дыхания занимали второе место по частоте у обследованной основной группы лиц. Хотя наиболее часто у больных отмечалась патология печени (см. таблицу 1). При этом, патология легких была прижизненно выявлена у 12 больных (60,0%): кавернозный туберкулез легких — у 1 больного; гнойный бронхит — 1; пневмония — 9, (у 2 больных в сочетании с плевритом, у 1 больного — с пневмотораксом, у 1 больного — с гнойным бронхитом), выраженный пневмофиброз легких — у 1 больного. По секционным материалам бронхолегочные заболевания выявлены у 15 больных (75%), у 3 больных пневмония была диагностирована только при вcкрытии. экспертиза подтверждала диагноз пневмонии в 9 случаях на стадии макроскопического исследования и в 12 случаях при проведении и бактериологического исследований трупного материала.

В то же время, результаты клинического обследования больных показали, что признаки гнойного эндобронхита по данным фибробронхоскопии, рентгенологические признаки инфильтративного туберкулеза легких в стадии распада и выраженного двустороннего пневмофиброза были выявлены в первые сутки поступления в стационар у 3 пациентов. Следовательно, у 15% обследованной группы имела место фоновая бронхолегочная патология.

Анализ историй болезни больных показал, что клинические признаки пневмонии определялись у 9 пациентов в сроки от 2 до 6 дня (в среднем на 2,6 день), рентгенологическое подтверждение имело место у всех 9 больных. Пневмония у всех больных носила госпитальный (аспирационный) характер, в финале болезни она протекала на фоне длительной ИВЛ, что определяло особенности ее течения и, , затрудняло ее своевременную диагностику.

Тяжелое течение госпитальной пневмонии у группы больных характеризовалось: двухсторонним поражением легких, угнетением сознания различной степени тяжести, развитием септического процесса в 100% случаев, характером воспаления легочной ткани в сочетании с гемодинамическими расстройствами и нарастающей анемией и лимфопенией (78%), появлением внелегочных очагов инфекции (44,4%), краткосрочной по времени исхода летальностью (средний составил 4,71).

Среди больных с впервые установленной (11 больных) пневмония имела место в 4 случаях. В то же время у больных со стажем (9 больных) пневмония была диагностирована в 2 раза чаще. Туберкулез легких в стадии распада был выявлен у больного с длительностью ВИЧ инфекции, составляющей 11 лет.

Для оценки этиологического спектра поражения органов дыхания бактериологическое исследование трахеобронхиального содержимого, полученного при фибробронхоскопии 14 больных с пневмонией и трахеобронхитом, было проведено в 7 случаях.

Наличие септического процесса у лиц с пневмонией было клинически диагностировано в 9 случаях (в 75% всех пневмоний и 45% всех больных), по данным вскрытия признаки сепсиса в стадии септицемии выявлены у 1 больного без пневмонии. Бактериологическое исследование биоматериала проводилось у 9 больных в микробиологической лаборатории Центра клинической лабораторной диагностики академии им. (таблица 2).

Таблица 2 — Ассоциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала больных с трахеобронхитом, пневмонией и сепсисом (n=9, абсолютное число больных)

Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia

Klebsiella pneumonia, Acinetobacter calcoaceticus.

Микрофлора биологичеcкого материала, полученного у больных обследуемой группы, типична для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Pneumocyctis jiroveci при гистологическом исследовании секционного материала легочной ткани обследуемых больных выявлено не было. Комплексных диагностических исследований на наличие пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) не проводилось. Хотя у пациентов с ослабленным иммунитетом данные возбудители являются вероятными этиологическими агентами, как госпитальных пневмоний, так и специфических поражений легких при СПИДе. Причем по данным -Ясенецкого, частота сочетания пневмоцистной пневмонии с ЦМВИ доходит до 80–100%. В этом случае вирусная инфекция угнетает гуморальный и клеточный иммунитет, таким образом, усиливая агрессивность и вирулентность пневмоцист [15, 16]. Представляется возможным проводить раннюю диагностику пневмоцистоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и своевременно обследовать эту категорию больных.

Средний у больных с сепсисом при наличии составил день 4,71 + 0,9 (в том числе у больных с ожогами — 3,4 дня), что значимо меньше, чем средний у пациентов, не отягощенных (в контрольной группе из 20 больных со сходной основной патологией в сочетании с признаками сепсиса без ВИЧ — инфицирования составил 8,7 + 5,3 дня). Это косвенно может свидетельствовать о наличии у больных специфической иммуносупрессии [11].

Отсутствие своевременных сведений о факте и стаже у большинства больных лишает лечащих врачей возможности своевременного изолирования их в отдельные палаты, с целью минимизирования риска развития госпитальной инфекции, назначения адекватной комбинированной антибактериальной терапии с включением противогрибковых и антиретровирусных препаратов, что отражается на результатах лечения. В связи с этим нам представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии для определения антител к ВИЧ.

На основании полученных результатов можно предположить, что манифестные формы оказали дополнительное отрицательное влияние на прогноз основной, в том числе и бронхолегочной патологии при госпитализации пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии клиник академии им. .

В связи с ограниченной выборкой полученные результаты анализа ретроспективного исследования причин госпитализации и смертности в многопрофильном стационаре среди больных должны быть продолжены для сравнения характера течения основного заболевания, послужившего причиной смерти больных в стационаре, на фоне и без нее. Это будет полезно для совершенствования стандартов диагностики и лечения пациентов, профилактики бронхолегочных осложнений у пациентов с ожогами и травмами в отделениях хирургического профиля.

Среди причин госпитализации у 15% умерших больных заболевания органов дыхания предшествовали моменту поступления в стационар. На госпитальном этапе бронхолегочная патология прижизненно была диагностирована у 60% умерших больных, на секции — у 75%. В спектре бронхолегочных заболеваний преобладают госпитальные пневмонии — 80%, которые развивались в короткие сроки (в среднем на 2,6 день) в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии клиник академии им. .
Наиболее частой непосредственной причиной летальности больных с патологией органов дыхания (в 50% случаев) на фоне явилась недостаточность, развившаяся на фоне ранней госпитальной пневмонии, характеризующейся двусторонностью пневмонического процесса, его характером, частым и ранним развитием сепсиса, развитием внелегочных очагов инфекции, наличием коматозного состояния, необходимостью проведения искусственной вентиляции легких, краткосрочной летальностью.
Представляется целесообразным оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров для определения антител к ВИЧ, поскольку ухудшает прогноз больных, госпитализированных в ОРИТ. Это позволит своевременно изолировать их в отдельные палаты с целью минимизирования риска развития внутригоспитальной инфекции.

в . / Под ред. , // ВИЧ/ бюллетень. СПб., 2012. № 1. — 80 с.
Евстигнеев И.Е., Махова И.Б., Василенко П.И. и др. Легочная патология у в практике терапевта // Украинский Тер. Журнал, 2011. № 1. — С.70–75.
Жолобов В. Е., Беляков Н. А., Степанова Е.В. и др. Развитие эпидемии в // и иммуносупрессии, 2009. Т.1, № 1.- С.68–77.
Загдан З. М., Ковеленов А. Ю., Хаймер Р. Сопутствующие заболевания и причины смерти среди больных в и Ленинградской области // Журнал инфектологии, 2011. Т.3. № 1. — С.39–44.
Лобзин Ю. В., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2010. № 5. — С.32–34.

Волжанин В. М., Буланьков Ю. И., Болехан В. Н. и др. Состояние диагностики и профилактики в военных учреждениях и задачи подготовки медицинского персонала по этой проблеме // Воен.-мед. журн., 2009. Т. 330. № 6. — С. 13–18.

Буланьков Ю. И., Васильев В. В., Орлова уровня знаний медицинских работников — актуальное направление противодействия // Сибирский медицинский журнал, 2008. Т. 82. № 7. — С. 140–142.

Онищенко -инфекция — проблема человечества // и иммуносупрессия, 2009. Т.1. № 1. — С.5–9.

Покровский /СПИД в России: ситуация и прогноз // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. № 6. — С. 44–48.

Багненко С. Ф., Дубикайтис П. А. Минаева Н. В. и др. Структура обращений больных в стационар скорой помощи // и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 3.- С.81–87.

Азовцева О. В., Архипов Г. С., Архипова Е. И. и др. Особенности поражения органов дыхания у ВИЧ/СПИД больных на разных стадиях иммуносупрессии // и иммуносупрессии, 2011. Т.3. № 4. — С. 62–67.

Королева у лиц с иммунодефицитом (врожденным и приобретенным) // Сonsilium medicum. Болезни органов дыхания, 2010. № 1. — С.16 — 17.

Васильева , Литвинова Н. Г., Шахгильдян В. И. и др. Легочная патология у больных // Терапевтический архив, 2007. № 3. — С.33–35.

и патоморфология инфекционного процесса. Л.: Медицина, 1981. — 207 с.

Пневмоцистоз. Учебное пособие / [ и др.]. СПб.: СЗГМУ, 2012. — 24 с.

Читайте также: