Юнидокс солютаб при стрептококке
Около 75% населения нашей планеты страдает воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это требует адекватной, рациональной терапии. Данная проблема является и остается актуальной для оториноларингологов.
Разнообразные воспалительные процессы в этой области (фурункул носа, риносинусит, тонзиллит, фарингит, ларингит, отит) обусловлены различным патогенным принципом (бактериальным и микотическим). Клиническая микробиология обеспечивает бактериологическую диагностику и предполагает оценку этиопатогенетического звена воспалительного заболевания. Это существенно для определения стартовой антибактерильной терапии. Современная используемая антимикробная фармакопея представительна широким и универсальным спектром действия. Однако нередко в клинике отмечается как эффективное, так и безуспешное их применение. Причиной тому служит приобретенная резистентность к антимикробным средствам. Важно подчеркнуть, что эмпирическая стартовая антибиотикотерапия воспаления оказывается рациональной лишь тогда, когда исключается возможная резистентность предполагаемого микроорганизма к препарату.
Фурункул носа чаще всего обусловлен внедрением Staphilococcus aureus. Это требует применения препаратов выбора: цефазолина, цефотаксима и оксацилина. К альтернативными средствам следует отнести цефтриаксон, линкомицин, клиндамицин. Абсцедирующие формы фурункула требуют вскрытия и дренирования в сочетании с местной антибактериальной терапией, промываний операционной полости природным антибиотиком мупироцином.
Острый бактериальный риносинусит легкого или среднетяжелого течения как правило вызывается симбиозом S. рneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, но с преобладающим S. рneumoniae. Значительно реже встречаются возбудители H. influenzae и тем более M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, бета-гемолитический стрептококк (групп C, F, G). Препараты выбора назначаются перорально: амоксициллин (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, панклав), тетрациклин, доксициклин (юнидокс солютаб), либо цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефаклор и макролиды: кларитромицин (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), азитромицин (азитрус, хемомицин, зитролид,), рокситромицин. К альтернативным средствам относятся моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник), цефтриаксон, цефиксим (супракс). Для введения в околоносовые пазухи используют топические препараты октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистеином. Применение топических препаратов при риносинуситах в рекомендациях международной программы EPOS не предусмотрено.
Острый бактериальный рецидивирующий риносинусит с тяжелым течением при S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, бета-гемолитическом стрептококке, анаэробах требуют предварительного микробиологического исследования до начала антимикробной терапии. При этом препаратами выбора являются парентеральные ингибиторзащищенные аминопенициллины: амоксициллина/клавуланат (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин, панклав), ампициллина/сульбактам (сультасин), моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник). Назначаемые альтернативные препараты при этом процессе цефалоспорины II –цефуроксим (цефурус) и III – цефотаксим (цефосин), цефтриаксон (цефтриаксон-акос), цефтазидим-акос, цефоперазон либо хлорамфеникол, IV генерации – цефепим (максмпим). Также используются топические препараты для введения в пазухи: тиамфеникол с N-ацетилцистином и октенисепт, интраназально: фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина.
Бактериальный риносинусит на фоне иммунодефицитных состояний, продленной назогастральной интубации, при муковисцидозе, одонтогенной верхнечелюстной форме чаще вызываются грамотрицательными – Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp.; заметно реже грамположительными бактериями: S. aureus, S. epidermidis и Streptococcus spp.; а также анаэробами и грибами. Терапия выбора предполагает парентеральное применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов: ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, ингибиторозащищенного карбоксипенициллина – тикарциллина/клавуланата.
Кроме того показано применение фторхинолонов II-IV генераций: ципрофлоксацина (ципринол, ципринол СР), офлоксацина, пефлоксацина, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Альтернативными препаратами, используемыми при этом процессе являются цефалоспорины III – цефтриаксон (цефтриаксонакос), цефтазидим-акос, цефотаксим, цефоперазон; цефалоспорины и IV генерации цефепимамоксим (цефепим, максилин) в сочетании с аминогликозидами амикацином, нетилмицином и карбапенемами: имипенемом, меропенемом. Используются также топические препараты для введения в пазухи: октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистином, эндоназально фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина. Следует подчеркнуть о препарате эритромицин, который не может быть рекомендован для терапии острого риносинусита, ввиду отсутствия активности против гемофильной палочки. Это же относится к ко-тримоксазолу и гентомицину, ввиду высокой резистентности пневмококков и гемофильной палочки к ним.
Для хронических риносинуситов наиболее вероятными этиопатогенетическими агентами являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. auerus, Pr. vulgaris, Ps. aeruginosa, E. coli, неспорообразующиеся анаэробные бактерии родов: Peptococcus spp., Peptosteptococcus spp., Viellonella spp., Fusobacterium spp., Bagteriodes spp. и грибы родов Candida, Rhizopus, Mucor, Aspergillus как в монокультурах, так и в ассоциациях друг с другом. Препаратами выбора в лечении используют ингибиторзащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат, а также фторхинолоны IV генерации: моксифлоксацин, гемифлоксацин; нитроимидазол – метронидазол (метрагил, клион); противогрибковый полиен – амфотерицин В. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II и III поколения. При хронических риносинуситах для топического применения используют: амфотеринцин, тиамфеникол с N-ацетилцистеином, октенисепт для введения в пазухи; фузафунгин, ринофлуимуцил, оксиметазолин, мупироцин (назальная форма) интраназально.
Острый тонзиллит, фарингит (тонзиллофарингит) имеет как вирусное, так и бактериальное происхождение. Абсолютно диминирует S. pyogenes, превосходя по распространенности H. influenzae, бета-гемолитического стрептококка группы А, Enterobacteriaceae, Arcanobacterium hemoflyticum, Streptococcus spp Mycoplasms pneumoniae и Chlamidophila pneumoniae, что и определяет тактику разработки эмпирических антимикробных лечебных схем. Терапия выбора острого тонзиллита опирается на пероральное применение природного пенициллина феноксиметилпенициллина (оспен) и аминопенициллина амоксициллина (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), а также цефалоспорина I поколения цефадроксила; не исключено также парентеральное применение природного пенициллина бензатинпенициллина. Непереносимость бета-лактамов требует применения альтернативных средств: макролидов эритромицина, азитромицина (азитрус, хемомицин, зитролид), спирамицина, кларитромицина (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), рокситромицин, рокситромицина, мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрофен солютаб); при непереносимости бета-лактамов и макролидов препаратами лечения становятся линкозамиды: линкомицин, клиндамицин.
Бактериологически подтвержденное присутствие вируса требует назначения противовирусных средств: римантадин, озельтамивир (тамифлю), зинамивир, рибавирин (виразол, ребетол), арбидол, амантадин, мидантан, дейтифорин, кагоцел. Рецидивирующий тонзиллит требует применения лечебных схем на основе ингибиторозащищенного аминопенициллина амоксициллина/клавуланата, перорального цефалоспорина II генерации цефуроксим аксетила, линкозамидов: линкомицина и клиндамицина. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). В настоящее время в клинических условиях отмечается рост пенициллинорезистентной и даже пенициллинозависимой флоры. Это ограничивает применение бензилпенициллина в медицинской практике взрослого населения.
Гортанная ангина (эпиглоттит) у взрослых зачастую ассоциируется с S. рneumoniae, Streptococcus spp., S. aureus, S. рyogtnts, у детей исключительно ассоциирующийся с H. influenzae. Базовая антимикробная терапия эпиглоттита требует применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, и цефалоспоринов III генернации цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона. В качестве альтернативных антибактериальных средств могут быть назначены хлорамфеникол и ко-тримоксазол; имипенем, меропенем, тикарциллин или комбинация двух антибиотиков. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). Угроза стеноза гортани требует срочной госпитализация, абсцедирование – вскрытия.
Наружный отит в большинстве случаев связан со Staphylococcus spp., среди которых преобладают S. аureus и S. еpidermidis, в том числе метициллинрезистентными их штаммами, что редко (при появлении симптомов интоксикации) требует системного применение антимикробных препаратов. В подобных случаях показано применение препаратов выбора: резистентного к пенициллиназе пенициллина оксацилиина, либо пероральных цефалоспаинов I - цефалексина, цефадроксила.
В наиболее тяжелых случаях оправдано применение парентерального цефалоспарина I генерации цефазолина, при рецидивирующем тяжелом течении наружного отита оправдано применение амикацина, фторхинолона – ципрофлоксацина. Альтернативными препаратами являются: ингибиторозащищенные амнопенииллины ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата; ванкомицин (ванкорус), линкомицин, оксазолидинона линезолид. Для топического использования рекомендуются природный антибиотик мупироцин и фуцидин (натрия фузидат).
При диффузном наружном отите встречаются чаще грамотрицательные (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.), чем грамположительные (S. аuerus, Enterococcus faecalis) бактерии, дрожжеподобные и плесневые грибы. Это требует местного лечения антисептиками, мупироцином и противогрибковыми азолами клотримазолом, флуканозолом, итраконазолом; полиеном натамицином; аллиламинами нафтифином и требинафином.
В случае генерализации процесса показано пероральное применение ингибиторазащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клаву-ланата и пероральных цефалоспаринов I (цефалексин, цефадроксил) и II (цефаклор, цефуроксим аксетил) генераций. Препаратом выбора при этом является ципрофлоксацин. К альтернативным препаратам относят: цефотоксин, цефтриаксон, имипинем, меропинем. Рекомендуемые топические препараты – ушные капли: полимиксин В с неомицином, гентамицин с бетаметазоном (гаразон), рифампицин (отофа), неомицин с полимиксином и дексометазоном, полимексин В с дексометозоном, фрамицетин с грамицидином и дексаметазоном (суфрадекс), ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс), неомицин с бетаметазоном, неомицин с грамицидином и дексамемазоном.
Острый средний отит характеризуется присутствием S. рneumoniae и реже H. influenzae и M. catarrhalis. На долю всех прочих бактерий приходится не более 10%. Здесь крайне редко отмечается присутствие бактериальных ассоциаций S. pyogenes и S. aureus с участием анаэробных бактерий. При остром среднем отите новорожденных встречаются Enterobacteriaceae spp. За исключением S. pyogenes все перечисленные выше виды бактерий обладают выраженной способностью к формированию резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам. Таким образом, планирование стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии требует учета этого обстоятельства. Препаратом выбора является аминопенициллин – амоксициллин. Отсутствие эффекта от приема которого становится основанием для перехода к альтернативным средствам: ингибиторозащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорин II поколения (пероральный цефуроксим аксетил) или III поколения (парентеральный цефтриксон).
Макролиды (кларитромицин, азитромицин) могут стать препаратами выбора при противопоказаниях к применению бета-лактамов общего характера. Топическими препаратами являются: рифампицин (отофа), диоксидин, ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс); при грибковом поражении: кантибиотик, натамицин, анауран, нитрофунгин, диоксидин. В амбулаторных условиях противопоказано парентеральное применение антибиотико. Следует отметить препараты, которые нельзя назначать для лечения средних отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, котримоксазол, к которым резистентны к S. pneumonia, H. infiuenzae и не лишены опасных побочных эффектов (низкая биодоступность у линкомицина 30-40%, риск развития синдрома Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность гентамицина).
Гнойная форма хронического среднего отита чаще проявляется в присутствии S. аureus, P. аeruginosa и Enterobacteriaceae, хотя нередко в его этиопатогенезе принимают участие дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Phycomycetes, Rhyzohus, Actinomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporium, Mucor, Altenaria и многокомпонентные ассоциации бактерий с участием анаэробов. Препаратом выбора служит ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат. Однако бактериологически подтвержденное присутствие P. aeruginosa требует применения уреидопенициллинов азлоциллина, пиперациллина; ингибиторзащищенного его аналога пиперациллина/тазобактама; ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата; парентеральных цефалоспоринов III - цефтазидим, цефоперазон и IV (цефепим) генераций; монобактама азтреонама; фторхинолона II поколения ципрофлоксаина.
К альтернативным средствам следует отнести левофлоксацин, моксифлоксацин, цефтибутен, цефтриаксон. Топическая терапия включает: норфлоксацин (нормакс), рифампицин (отофа), ципрофлоксацин (ципромед), диоксидин. Отомикоз требует применения системной противогрибковой терапии: при кандидозах: дифлюкан, пимафуцин, ламизил; при аспергиллезе – орунгал; низорал, амфоглюкамин, флюкостат. Топическое лечение требует назначения: кантибиотика, натамицина, анаурана, нитрофунгина, диоксидина, миконазола, флуконазола и полиена амфотерицина, канестена; при аспергиллезе – нитрофунгина и экзодерила; при кандидозах – клотримазола и пимафуцина; при ассоциированных (аспергиллез и кандидоз) поражениях – экзодерила (нафтифина гидрохлорида).
При отитах протавопоказано применение ототоксичных препаратов, исключение составляют отогенные осложнения. Лечение амбулаторное местное. Госпитализация показана при неэффективности поликлинического наблюдения. Оперативное лечение показано при наличии холестеатомы, кариеса и угрозы внутричерепных осложнений, сепсиса. Исходя из вышеизложенного видно, что современная клиническая оториноларингология немыслима без использования антимикробной терапии. Уровень развития современной клинической микробиология позволяет выявит и охарактеризовать этиологическую основу патологического процесса. Планомерная бактериологическая и эпидемиологическая оценка степени резистентности бактерий к антибактериальным средствам – основа для разработки схем рациональной антимикробной терапии воспалительных заболеваний. Таким образом, адекватная рациональная антибиотикотерапия способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний оториноларингологических органов.
| Цена | 359,00 | ||
 | Цена по КАРТЕ ВЫГОДА | 239,45 | Присоединяйтесь! |
Антибиотик широкого спектра действия группы тетрациклинов. Действует бактериостатически.Активен в отношении грамположительных бактерий:Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococccus faecalis, Staphylococcus aureus, Listeria spp. (в т.ч. Listeria monocytogenes); грамотрицательных бактерий:Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Brucella spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Pasteurella spp., Yersinia spp., Vibrio spp., Francisella tularensis, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Entamoeba histolytica, а также Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Spirochaeta spp., Rickettsiae.
Менее активен в отношении Proteus spp., Pseudomonas spp.
Всасывание
После приема внутрь доксициклин практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи или молока незначительно влияет на абсорбцию доксициклина. После приема 200 мг в первый день лечения и по 100 мг/сут в последующие дни поддерживается терапевтический уровень концентрации в плазме (1.5-3 мкг/мл). Cmaxдоксициклина в плазме крови (2.6-3 мкг/мл) достигается через 2 ч после приема 200 мг, через 24 ч концентрация активного вещества в плазме крови снижается до 1.5 мкг/мл.
Распределение
Доксициклин обратимо связывается с белками плазмы (80-90%), хорошо проникает в ткани, плохо - в спинномозговую жидкость (10-20% от уровня в плазме крови). Накапливается в зубной и костной ткани.
Концентрация в желчи в 5-10 раз превышает таковую в плазме при нормальной функции печени.
Доксициклин проникает через плацентарный барьер, определяется в материнском молоке.
Метаболизм
Метаболизируется только незначительная часть доксициклина.
Выведение
T1/2 после однократного приема внутрь составляет 16-18 ч, после приема повторных доз - 22-23 ч.
Приблизительно 40% активного вещества выводится почками в биологически активной форме, 20-40% выводится через кишечник в виде неактивных форм (хелатов).
Фармакокинетика в особых клинических случаях
T1/2 доксициклина у пациентов с нарушениями функции почек не меняется, т.к. возрастает его выведение через кишечник.
Гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на величину концентрации доксициклина в плазме крови.
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:
– инфекции органов дыхания и ЛОР-органов;
– инфекции органов мочеполовой системы (в т.ч. неосложненная гонорея, негонококковый уретрит, первичный и вторичный сифилис /в случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов/);
– гнойные инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. угревая сыпь);
– инфекции ЖКТ;
– сыпной тиф;
– трахома.
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 50 кг в первый день лечения назначают 200 мг/сут в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием. В случае тяжелых инфекций назначают по 200 мг/сут в течение всего периода лечения.
Детям старше 12 лет с массой тела менее 50 кг в первый день лечения назначают суточную дозу из расчета 4 мг/кг в 1 прием, в последующие дни лечения - по 2 мг/кг 1 раз/сут. При инфекциях тяжелого течения назначают в суточной дозе 4 мг/кг в течение всего курса лечения.
Продолжительность курса лечения обычно составляет 5-10 дней, в ряде случаев устанавливается индивидуально.
При инфекциях мочеполовой системы доза составляет, как правило, 200 мг/сут в течение 7-10 дней.
При гонорее женщинам назначают по 200 мг/сут до полного излечения (в среднем в течение 5 дней); мужчинам назначают по 200-300 мг/сут в 1 прием в течение 2-4 дней либо в течение 1 дня по 300 мг 2 раза/сут (второй прием через 1 ч после первого).
При первичном и вторичном сифилисе назначают по 300 мг/сут, минимальная продолжительность лечения - 10 дней.
При сыпном тифе назначают однократно 100-200 мг (в зависимости от тяжести заболевания).
Индивидуальный подбор дозы может быть необходим у пациентов пожилого возраста, а также при нарушениях функции печени и почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин).
Препарат предпочтительно принимать во время еды. Таблетку можно проглотить целиком, разделить на части или разжевать, запив стаканом воды, а также можно развести в воде с образованием сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл).
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, дисфагия, глоссит, диарея, энтероколит (за счет пролиферации резистентных штаммов стафилококков).
Эффекты, обусловленные биологическим действием:кандидоз за счет пролиферации Candida albicans (проявляется диареей, глосситом, стоматитом, проктитом, вагинитом).
Дерматологические реакции: макуло-папулезная и эритематозная сыпь; редко - эксфолиативный дерматит, фотосенсибилизация.
Аллергические реакции: уртикарная сыпь, ангионевротический отек, анафилактические реакции, перикардит, обострение системной красной волчанки.
Со стороны системы кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, эозинофилия.
– беременность;
– детский возраст до 8 лет;
– повышенная чувствительность к антибиотикам группы тетрациклинов.
Пациентам с выраженным нарушением функции печени или при сочетании выраженной почечной и печеночной недостаточности Юнидокс Солютаб назначают только в случае невозможности лечения другими препаратами, дозу препарата при этом уменьшают.
Существует возможность перекрестной устойчивости с другими антибиотиками группы тетрациклинов.
Длительное применение препарата может вызвать гиповитаминоз в связи с подавлением роста бактерий, продуцирующих витамины группы В.
Симптомы: возможно усиление проявлений описанных побочных эффектов.
Лечение: промывание желудка; при необходимости проводят симптоматическую терапию, назначают активированный уголь и осмотические слабительные средства. Гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны.
При одновременном применении с антибактериальными препаратами, действующими бактерицидно (пенициллинами, цефалоспоринами), клиническая эффективность препарата снижается.
При одновременном приеме антибиотиков группы тетрациклинов и лекарственных средств, содержащих ионы металлов (антациды, соли железа), может снижаться эффективность.
Антибиотики группы тетрациклинов могут усиливать эффекты антикоагулянтов, в связи с чем может потребоваться коррекция их дозы.
При одновременном использовании пероральных контрацептивов может снижаться уровень эстриола, в результате чего могут появиться кровотечения; в редких случаях снижается контрацептивный эффект и возможно наступление беременности.
T1/2 может уменьшаться при назначении индукторов печеночного метаболизма (производных барбитуровой кислоты, карбамазепина, этанола, фенитоина).
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить при температуре от 15° до 25°C. Срок годности - 5 лет.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
В.К. ТАТОЧЕНКО, докор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член группы советников ВОЗ, эксперт ВОЗ. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Основная масса (92-94%) острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей обусловливается респираторными вирусами (ОРВИ) и в антибактериальном лечении не нуждается. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ достигает в поликлиниках 65-85%, а в некоторых стационарах 98%. Конечно, в некоторых случаях антибиотики назначать приходится и при неуверенности в бактериальном происхождении болезни из-за сложности диагностики, но лечить ими всех подряд - тактика негодная.
Такую частоту иногда пытаются объяснить попыткой предотвратить бактериальные осложнения вирусной инфекции; эта тактика, как правило, не дает результатов по двум причинам. Во-первых, бактериальные осложнения развиваются обычно быстро, уже в первый день заболевания, на фоне вызываемых вирусами нарушений мукоцилиарного клиренса (система очищения дыхательных путей) и кратковременной иммуносупрессии, так что их отсутствие в начале болезни позволяет прогнозировать гладкое дальнейшее ее течение. Во-вторых, подавляемые антибиотиком чувствительные к нему представители обычной флоры дыхательных путей (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка - Haemophilus influenzae) быстро замещаются устойчивой флорой (стафилококки, Moraxella catarrhalis), на которую в случае развития осложнения он действовать не будет.
Какие же заболевания следует лечить антибиотиками? Очевидно, что повышение температуры, насморк, кашель, головная или мышечная боль сами по себе не являются поводом для назначения антибиотиков, так как сопровождают ОРВИ.
Ангина, острый тонзиллит, тонзил-лофарингит проявляются покраснением зева и миндалин, гнойными пробками или налетами, болью в горле при глотании. Чаще всего, особенно у детей раннего возраста, их вызывают адено- или энтеровирусы; но в возрасте старше 4-5 лет повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, что может привести к развитию ревматизма. Для выявления стрептококка, а также для исключения дифтерии делают посевы из зева, без посева диагноз можно поставить лишь предположительно, впрочем этого достаточно для назначения антибиотика с целью профилактики ревматизма.
Ангина может сопровождаться нагноением тканей глотки (глоточный абсцесс) или вовлечением в процесс лимфатического узла, обычно у угла нижней челюсти или на шее. Увеличение узлов часто сопутствует ангине, о лимфадените говорят при его нагноении. Эти осложнения проявляются болезненностью, высокой температурой, интоксикацией.
Средний отит - самое частое заболевание маленьких детей - проявляется болями в ухе, высокой температурой, симптомами интоксикации; при перфорации барабанной перепонки видны выделения из уха. Отит вызывают пневмококки, реже стрептококки и гемофильная палочка, а у детей, получавших недавно антибиотики, - стафилококки, Moraxella catharalis.
Во многих странах мира в последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости флоры дыхательных путей, в значительной степени в связи с неоправданно широким применением антибиотиков.
Синусит. Изменения в придаточных пазухах носа сопровождают большинство ОРВИ и не нуждаются в антибактериальном лечении. При присоединении бактериальной инфекции (гемофильная палочка, пневмококк) эти изменения сохраняются более 3 недель и обусловливают упорный насморк, заложенность носа, боли в области пазух. Стафилококковый синусит протекает остро, с покраснением и отеком мягких тканей лица и глазницы.
Острый бронхит - заболевание в основном вирусное, оно проявляется кашлем, сухими и разнокалиберными влажными хрипами, обычно невысокой температурой. Лишь в 5-15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, лечение бронхита антибиотиками оправдано - это бронхиты, вызванные микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae). Для них характерны обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита. При сочетании бронхита с ангиной (что наблюдается нечасто) можно думать о хламидийной его этиологии (Clamidia pneumoniae). Остальные бронхиты в применении антибактериальных средств не нуждаются, в том числе и в поздние сроки, при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).
У части больных при отсутствии указанных выше достаточно легко выявляемых бактериальных заболеваний все-таки нельзя снять подозрение на наличие бактериального осложнения, прежде всего пневмонии. Диагностика пневмонии несложна при наличие характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы над ограниченным участком грудной клетки), но эти признаки наблюдаются далеко не всегда. Поэтому назначение антибактериальных средств оправдано и при наличии одного или нескольких следующих признаков:
- температура выше 38°С более 3 дней;
- одышка в отсутствие бронхиальной обструкции: у детей до 2 месяцев при наличии более 60 вдохов в минуту, у детей 3-12 мес - более 50 и у детей 1-3 лет - более 40;
- втяжения уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание в отсутствие бронхиальной обструкции;
- выраженный токсикоз;
- лейкоцитоз > 12 000 в 1 мкл, >5% палочкоядерных, СОЭ >20 мм/час.
У детей с повторными синуситами и отитами, у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки, моракселл, стафилококков) к антибиотикам. Moraxella catharalis обычно устойчива к пенициллинам, но чувствительна к макролидам, цефалоспоринам 2-3-го поколения, аминогликозидам. Стафилококки помимо пенициллина и ампициллина часто резистентны к цефалоспоринам.
Эти данные позволяют сделать рекомендации по рациональному выбору антибактериального препарата. До недавнего времени отечественные педиатры отдавали предпочтение инъекционным антибиотикам, что было связано как с силой традиций, так и с нехваткой эффективных оральных препаратов. Среди последних получили распространение оральный феноксиметил-бензатин-пенициллин (оспен), новые макролиды (рокситромицин, мидекамицин и др., имеющие лучшие органолептические свойства, чем эритромицин), цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил), действующие на пневмо- и стрептококки, но они слабо или совсем не действуют на гемофильную палочку. Ампициллин, действующий на оба этих возбудителя, при приеме внутрь плохо всасывается; однако его аналог - амоксициллин имеет такой же широкий спектр противомикробного действия и прекрасно всасывается при приеме внутрь (даже при приеме вместе с пищей). Если биодоступность ампициллина составляет 40%, то амоксициллин в капсулах в кишечнике всасывается на 70%, в виде суспензии - на 80-90%, а в форме растворимых таблеток Флемоксин Солютаб - на 93%. Высокая биодоступность Флемоксина Солютаб приближена к парентеральным формам, что, с одной стороны, обеспечивает терапевтическую концентрацию препарата в очаге инфекции, с другой - позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности такого побочного эффекта, как кишечный дисбактериоз. Неудивительно, что амоксициллин во всем мире стал наиболее широко применяемым антибиотиком при заболеваниях дыхательных путей у детей. Расширяется его использование и в России. В комбинации с клавуланатом (коамоксиклав, аугментин) амоксициллин действует и на возбудители (гемофильная палочка, стафилококк, моракселлы и др.), выделяющие фермент лактамазу, разрушающую большинство природных и полусинтетических пенициллинов.
Антибиотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей
| Форма | Возбудитель | Стартовый препарат | Замена при неэффективности |
| Отит средний острый | Пневмококк, стрептококк, гемофилюс | Внутрь: амоксициллин; оспен, макролид | Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим (внутрь, в/м) |
| Синусит острый негнойный | Пневмококк, гемофилюс | Внутрь: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат | Внутрь: цефуроксим, цефаклор (внутрь, в/м), азитромицин |
| Синусит гнойный | Золотистый стафилококк | В/в, в/м: оксациллин или цефазолин + гентамицин | Линкомицин в/м или ванкомицин в/в |
| Отит, синусит рецидивирующий, леченный антибиотиками | Устойчивые стафилококк, гемофилюс, реже Moraxella catharalis | Внутрь: амоксициллин/клавуланат, внутрь или в/м цефуроксим, цефаклор | В/м: оксациллин, цефалоспорин 2-3-го поколения, в том числе в комбинации с гентамицином или др. аминогликозидом |
| Тонзиллит острый | бета-гемолитический стрептококк группы А | Внутрь: оспен, гамма-пенициллин, амоксициллин, макролид, цефалексин, цефадроксил, доксициклин (у детей старше 8 лет) 10 дней | |
| Бронхит | Вирусы | Антибактериальное лечение не проводится | |
| Бронхит | Микоплазма, хламидии | Внутрь: эритромицин, другие макролиды, доксициклин (у детей старше 8 лет) | |
| Подозрение на пневмонию | Пневмококк, микоплазма | Внутрь: амоксициллин, оспен, макролид | |
Особая форма амоксициллина - Флемоксин Солютаб. Это таблетка, которую можно глотать целиком, разжевывать или растворять в воде. Приятный вкус и удобный режим приема (два раза в день) позволяют с успехом применять препарат у детей.
Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице. В лечении стрептококковых ангин используют любые оральные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 1-го поколения в обычных дозах, у детей старше 8 лет - также доксициклин в растворимой форме (Юнидокс Солютаб - 2-4 мг/кг/сут). Повторный посев желателен через 10 дней и через 4-6 недель, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.
Для лечения среднего отита и синусита наиболее подходит амоксициллин (Флемоксин Солютаб - 40 мг/кг/сут), активный в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки. При отите, где ведущими возбудителями являются пневмо- и стрептококки, вполне пригоден Оспен (50 мг/кг/сут), при аллергии к пенициллинам назначают макролиды (эритромицин 30-50 мг/кг/сут и др.). При синусите вместо амоксициллина надежны амоксициллин/клавуланат (Аугментин - 50 мг/кг/сут) или азитромицин (Сумамед - 5 мг/кг/сут). Длительность лечения отита - не менее 10 дней, при применении азитромицина - 3 дня.
При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, следует применять препараты второго выбора - амоксициллин/ клавуланат, внутрь цефуроксим-аксетил (Зиннат) 25-50 мг/кг/сут, цефаклор (20 мг/ кг/сут). В тяжелых случаях цефалоспорины вводят парентерально одни или в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут). При рецидивирующих формах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха.
Гнойный синусит требует интенсивной противостафилококковой терапии и, часто, хирургического вмешательства. Вводят оксациллин (150 мг/кг/сут) или цефамизин (Кефзол - 100 мг/кг/сут), лучше в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут).
Острый бронхит у дошкольников и школьников с указанными выше признаками микоплазменной инфекции (особенно в период ее эпидемического подъема) допустимо лечить макролидами (эритромицин - 30-50 мг/кг/сут, рокситромицин - Рулид - 50-100 мг/кг/сут, мидекамицин - Макропен - 30-50 мг/кг/ сут). У детей старше 8 лет возможно применение и доксициклина (Юнидокс Солютаб) в указанной выше дозе. Те же препараты эффективны и при хламидийных бронхитах.
При указанных признаках возможной пневмонии есть два подхода. Если состояние ребенка тяжелое, выражен токсикоз, целесообразна госпитализация, лучше с предварительным введением пенициллинового антибиотика (предпочтительно внутримышечно). При нетяжелом состоянии желательно подтвердить подозрение, сделав, например, рентгенографию. Если это в данный момент невозможно, следует назначить оральные препараты (амоксициллин, оспен, макролид) и постараться как можно скорее подтвердить или снять подозрение на пневмонию; в последнем случае антибиотик следует сразу отменить.
Прогресс наших знаний о бактериальных инфекциях дыхательных путей и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшили их прогноз. Сейчас стоит задача сузить показания к антибактериальному лечению случаями, где оно действительно эффективно. Важно сделать лечение целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Но и педиатры, и родители должны контролировать себя, стремиться сокращать излишнее использование антибактериальных средств, уменьшая травматизацию и другие нежелательные эффекты их применения.
Читайте также:
