Стрептококковый перитонит у детей признаки

Основные симптомы перитонита брюшной полости

Перитонит – воспалительный процесс, развивающийся в брюшной полости. Может носить асептический или бактериальный характер. Симптомы перитонита брюшной полости делятся на общие и местные. К первым относятся напряжение мышц живота, боль и симптоматика раздражения брюшины. О местных речь пойдет дальше.

Основные виды перитонита:

• по локализации: местный, общий и диффузный;
• по типу возбудителя: стрептококковый, стафилококковый, смешанной формы и вызванный кишечной палочкой;
• по причине возникновения: послеоперационный, травматический, перфоративный, гематогенный и воспалительный;
• по происхождению: инфекционный и асептический;
• по клиническому течению: острый, подострый и молниеносный.

Перитонит после аппендицита относится к брюшному виду.

Развитие заболевания и причины

Быстрота развития и тяжесть заболевания зависят от общего состояния организма, патогенной флоры и наличия провоцирующих фактов. Основными моментами развития перитонита являются снижение давление, одышка, тахикардия. Парез кишечника приводит к обезвоживанию организма и потери электролитов. Параллельно с интоксикацией начинает развиваться аутоинтоксикация. При ослабленном иммунитете и высокой патогенности микроорганизма перитонит приобретает характер диффузного или распространенного.

К причинам первичного перитонита относятся: заболевания печени, включая цирроз, и почечная недостаточность.

Факторы, провоцирующие вторичный перитонит:

• перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря (желчный перитонит);
• воспаление тазовых органов и панкреатит;
• разрыв аппендикса;
• гинекологические воспаления верхних половых путей;
• острая кишечная непроходимость;
• хирургические операции и процедуры в брюшной полости;
• воспалительные заболевания пищеварительного тракта, включая дивертикул и болезнь Крона.

Причины инфекционного перитонита – бактериальная инфекция. Неинфекционная форма заболевания вызывается раздражителями, такими как желчь и кровь.

О признаках острого перитонита у детей речь пойдет в соответствующем разделе.

Стадии перитонита

Симптоматика заболевания во многом зависит от основной причины. Исходя из этого, клинические проявления очень разнообразны. В зависимости от времени появления симптомов выделяют несколько стадий перитонита.

Реактивная стадия развивается в первые сутки. Характеризуется сильной болью, которую поначалу можно четко локализовать. Со временем боль немного утихает, распространяясь по всему животу. Помимо болевого синдрома больного беспокоит тошнота, рвота (сначала водой, затем желчью) и чувство жажды. Серый цвет лица, холодный пот и дискообразный живот – симптомы разлитого перитонита у взрослых.

Токсическая стадия развивается на третьи сутки. Клиника нарастает. Нарушается микроциркуляция, проявляющаяся цианотичностью пальцев рук и ног. Появляются симптомы обезвоживания. Сознание спутанное.

В классификации перитонита по стадиям последнее место занимает термальная или необратимая. Состояние больного крайне тяжелое: сильное обезвоживание, нарушение дыхания, заостренные черты (лицо Гиппократа), нет пульса на периферических сосудах. Как правило, такой больной находится в отделении реанимации.

Симптомы и диагностика

Перитонит начинается резко – острая боль, озноб, лихорадка, чувство распирания в животе, вздутие, напряжение мышц брюшной полости, тахикардия и одышка. Характерна рвота, не приносящая облегчения, нарушение стула и симптом Щеткина-Блюмберга (в момент резкого снятия руки с брюшной полости болезненность живота усиливается).

Диагностика начинается со сбора анамнеза и тщательного осмотра. Особое внимание при этом уделяют состоянию живота. Для перитонита характерна поза больного, который лежит, свернувшись калачиком, не позволяя при этом прикоснуться к животу. Дополнительные методы исследования – общий анализ крови и мочи, ультразвуковое обследование брюшной полости (УЗИ), компьютерная диагностика (КТ), рентгенография и пункция брюшной полости.

Послеоперационный местный перитонит, как правило, затруднений в диагностике не вызывает.

Признаки острого перитонита у детей

Перитонит у ребенка имеет ряд особенностей по причине не до конца сформированных систем и органов. У детей в первую очередь ухудшается общее состояние. Местные симптомы не столь выражены. К клиническим проявлениям относят высокую температуру (свыше 38 градусов), беспокойство (заторможенность), нарушение стула, многократную рвоту, синюшный оттенок кожи и присоединение симптоматики раздражения брюшины.

Лечение перитонита

Лечение острого перитонита проводится в стационаре и зависит от вызвавших его причин. Как правило, это оперативное вмешательство, главной целью которого является устранение инфицированных тканей (экссудата), изолирование источника инфекции и санация брюшной полости. Хирургическая операция при гнойном перитоните проводится в экстренном порядке.

В послеоперационном периоде больной нуждается в постоянном наблюдении специалиста, учитывая масштабность вмешательства, общий наркоз во время операции и общее состояние. Основными направлениями послеоперационной терапии является детоксикация организма, восстановление функции кишечника и коррекция метаболических нарушений.

Прогноз заболевания зависит от причины, интенсивности и продолжительности клинических проявлений, масштабности оперативного вмешательства и состояния организма. Результат – от полного выздоровления до летального исхода.

Перитонит у детей – острое воспаление брюшной полости, которое представляет опасность для здоровья ребенка и может привести к летальному исходу. Развивается, как правило, на фоне другого воспалительного процесса, травмы живота, инфекционного поражения или нарушения целостности внутренних органов и др. Проявляется резким ухудшением самочувствия, признаками интоксикации и другими негативными симптомами. В качестве лечения применяется медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство.

Причины перитонита у ребенка

В детском возрасте возможно развитие вторичной и первичной формы перитонита. Первый вид встречается гораздо чаще и может быть обусловлен следующими факторами:

• Наличие глистных инвазий .
• Острое воспаление брюшины, спровоцированное различными патологическими процессами в организме.
• Обострение аппендицита – аппендикулярный перитонит.
• Пупочный сепсис.
• Попадание патогенных организмов или частички пищи в брюшную полость.

Первичная форма диагностируется достаточно редко и может быть спровоцирована тупой или острой травмой живота, разрывами внутренних органов, непроходимостью кишечника, кровоизлиянием в брюшную полость. Причиной патологии может выступать попадание мекония (кала новорожденных) в брюшину малыша, а также диплококковая инфекция.

Признаки перитонита у детей

Перитонит развивается постепенно. Прежде всего ухудшается самочувствие ребенка, он испытывает слабость, отсутствие аппетита и нарушение сна. Ухудшается психоэмоциональное состояние, малыш становится капризным, беспокойным и раздражительным. Он часто плачет, отказывается от игр и других развлечений.

Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела до 38-38,5⁰С, тошнота и рвота. Беспокоят диспепсические расстройства: понос или диарея, боли в животе, которые не имеют четкой локализации, и чрезмерное напряжение брюшины. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок. Исход болезни зависит от того, насколько быстро и качественно будет оказана медицинская помощь.

Различают несколько форм перитонита:

Диплококковый развивается у детей школьного возраста, преимущественно женского пола. Патогенные (пневмококковые) микроорганизмы попадают в брюшную полость через женские половые органы из-за сниженного иммунитета влагалища. Проявляется недуг очень остро: резкое и значительное повышение температуры тела, сильная диарея, боль в животе и развитие абсцесса.

Туберкулезный перитонит развивается на фоне туберкулеза и проявляется нарушением стула, слабостью и истощением, болезненными ощущениями в области брюшной полости, повышением температуры до фебрильных показателей.

Экссудативный перитонит характеризуется скоплением серозной жидкости. Сопровождается недуг увеличением живота, натяжением кожи, проблемами с кровообращением и развитием дыхательной недостаточности.

Как вылечить перитонит у детей

Для лечения перитонита у детей применяется оперативное вмешательство – лапаротомия. В брюшной полости делается надрез и проводится исследование состояния брюшины, устраняется причина патологии, и выполняется санация полости антисептическими или антибактериальным раствором. В разрез вставляется дренаж, через который проводится промывание брюшины и откачка экссудата.

Для поддержания самочувствия, облегчения состояния ребенка и профилактики рецидива после операции назначаются медикаментозные препараты:

• Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
• Применение жаропонижающих препаратов (Нурофен, Панадол, Парацетамол). Форма и дозировка зависит от возраста и веса маленького пациента.
• Проведение инфузионной терапии.
• Применение препаратов, нормализующих циркуляцию крови и оказывающих дезинтоксикационное действие.

Детям после перенесенного перитонита рекомендуется соблюдать щадящую диету. Врачи советуют включать в рацион следующие блюда и продукты: бульон, йогурт, овощное пюре, каши, сваренные на воде, овощи, фрукты и ягоды с низкой кислотностью.

Своевременное оказание квалифицированной помощи и выполнение всех предписаний доктора в постоперационный период позволит избежать осложнений и ускорит выздоровление.

Перитонит в любом виде и форме крайне опасен для ребенка, поэтому при появлении первых симптомов недуга следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу и пройти необходимое обследование. Для скорейшего выздоровления и профилактики рецидива недуга следует четко выполнять все рекомендации специалиста, придерживаться диеты и пройти реабилитацию.

Перитонит – это тяжелое воспалительное заболевание, которое поражает внутреннюю стенку брюшной полости (париетальный листок) и поверхность органов (висцеральный листок). У детей он прогрессирует быстрее, чем у взрослых, и часто переходит в распространенные формы и провоцирует появление осложнений. При отсутствии правильного лечения уже через трое суток он может привести к развитию сепсиса.

Выделяют три стадии перитонита. Во время реактивного периода, которая длится около суток, происходит манифестация заболевания, когда воспалительный процесс имеет локальный характер и сопровождается местными симптомами. Второй этап – токсический – ассоциирован с интоксикацией всего организма и поражением других органов из-за распространения инфекции по кровотоку. На третьем, терминальном, этапе, который начинается приблизительно через 72 часа после начала болезни, развивается сепсис и органная недостаточность.

Для успешного лечения перитонита очень важно, чтобы ребенок был своевременно госпитализирован в отделение детской хирургии и получил необходимую врачебную помощь.

Причины развития перитонита у детей:

• Проникновение бактериальной инфекции в брюшную полость через кровь или лимфу;
• Заражение брюшины в результате осложнения других болезней внутренних органов (аппендицита, непроходимости кишечника);
• Инфицирование брюшины после травмы или хирургического вмешательства;
• Врожденные пороки внутренних органов.

Чаще всего перитонит развивается как осложнение других заболеваний, в частности перфорации аппендицита, ущемления грыжи, инвагинации кишечника, некротического энтероколита, туберкулеза и других патологий. В этих случаях говорят о вторичном перитоните.

Первичный перитонит развивается при попадании бактерий в брюшину, например, через кровь или лимфу. У новорожденных детей причиной острого перитонита также могут стать врожденные аномалии развития внутренних органов, однако более чем в 80% случаев болезнь возникает из-за перфорации стенки органов пищеварительного тракта или некротического энтероколита.

Классификация заболевания

В современной медицине существует много классификаций перитонита по разным параметрам. Основными из них являются:

Классификация по:

Виды перитонита

Характеру клинических проявлений

местный (поражает несколько отделов брюшины)

распространенный (более 5 отделов)

Независимо от вида перитонита состояние пациента практически всегда является тяжелым, а без своевременного лечения существует высокий риск летального исхода.

Симптомы перитонита у детей:

• Острая боль в животе;
• Напряжение мышц живота (становится твердым);
• Тошнота и частая рвота;
• Диарея (в исключительных случаях запор);
• Угнетение перистальтики;
• Уменьшение мочеиспускания;
• Повышение температуры больше 39 °С;
• Учащение пульса;
• Снижение давления;
• Сильная жажда;
• Побледнение кожи;
• Холодный пот;
• Ухудшение общего состояния;
• Спутанность сознания.

Также характерным симптомом острого гнойного перитонита является высокая температура тела. Она может достигать 39°С и выше. Вместе с этим может учащаться сердцебиение и снижаться артериальное давление, ухудшаться общее самочувствие ребенка.

Часто перитонит сопровождается сильной тошнотой и частой рвотой, а также сухостью языка и жаждой, которую не получается утолить. На фоне этого может нарушаться диурез – уменьшаться количество суточной мочи.

При перитоните самочувствие ребенка быстро ухудшается, поэтому его нужно как можно скорее доставить в клинику, где есть хирургическое отделение. При этом не стоит забывать, что схожие симптомы могут возникать и при других заболеваниях, но провести точную диагностику все равно можно только в условиях стационара.

Осложнения заболевания

При перитоните очень важно, чтобы диагноз был поставлен максимально рано и лечение проведено в срочном порядке. Это скоротечное заболевание, которое быстро приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Последствиями гнойного или другого вида перитонита могут стать:

• Образование спаек;
• Парез кишечника;
• Нарушение функций почек, печени, легких и других органов;
• Токсический шок;
• Сепсис.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита у детей и взрослых проводится в несколько этапов. Сначала хирург осматривает пациента и изучает анамнез, спрашивает пациента о времени появления симптомов, локализации и характере боли. Потом врач проводит физикальный осмотр, после чего отправляет пациента на обследования.

Для подтверждения диагноза проводят:

• Лабораторные анализы крови;
• УЗИ брюшной полости;
• Рентгенографию;
• Пункцию;
• Диагностическую лапароскопию.

Лапароскопию в диагностических целях проводят при осложненных формах заболевания или противоречивости результатов других обследований.

Методы лечения перитонита

Лечение перитонита у взрослых и детей любого возраста проводится исключительно хирургическим путем. Операция проходит в два этапа. Сначала устраняется причина, спровоцировавшая развитие перитонита, например, удаляется аппендикс. После этого проводится санация брюшной полости, то есть обработка ее антисептическим раствором. Это позволяет устранить инфекцию и остановить развитие воспалительного процесса.

После операции лечение перитонита продолжается консервативными методами. Ребенку назначают препараты и процедуры, направленные на улучшение его состояния и предотвращения осложнений и рецидива.

В медицинском центре ADONIS работает детское хирургическое отделение с круглосуточным стационаром. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным оборудованием, позволяющим провести максимально точное обследование ребенка, установить правильный диагноз и при необходимости провести срочное хирургическое лечение.

У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей. Такие распространенные причины его возникновения у взрослых, как холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у детей встречаются крайне редко. У новорожденных почти в 80% случаев перитонит обусловлен перфорацией стенки желудочно-кишечного тракта (главным образом толстой кишки) при некротическом энтероколите или пороках развития кишечника, значительно реже — гематогенным, лимфогенным или контактным (при периартериите и перифлебите пупочных сосудов и воспалении органов забрюшинного пространства) инфицированием брюшины. Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости, осложняющихся перитонитом, у детей, как и у взрослых, первое место по частоте занимает острый аппендицит. Значительно реже его возникновение может быть связано с перфорацией дивертикула Меккеля.

В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Возникновение разлитых форм перитонита обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5-7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).

Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна). Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации — потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела.

В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики.

Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный (первичный) перитонит и перитонит новорожденных.

Аппендикулярный перитонит.При осмотре ребенка отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно имеется одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Живот вздут, при пальпации определяется разлитое мышечное напряжение, болезненность и положительный симптом Блюмберга-Щеткина, особенно выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние вначале может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, в результате чего состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните часто бывает жидкий стул, иногда зеленого цвета, со слизью.

Криптогенный (первичный)перитонит возникает чаще у девочек, преимущественно в возрасте 3—6 лет. Он обусловлен проникновением возбудителей инфекции в брюшную полость из влагалища. В более старшем возрасте во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые создают кислую среду, препятствующую размножению микрофлоры.

Лечение.При подозрении на перитонит ребенка необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. На догоспитальном этапе и во время транспортирования проводят следующие мероприятия: при гипертермии с целью снижения температуру тела до 38° назначают антипиретики, обтирание тела спиртом, холодные компрессы; проводят инфузионную терапию (капельно вводят 5—10% раствор глюкозы, гемодез, солевые растворы); по показаниям осуществляют оксигенотерапию, применяют сердечно-сосудистые средства. На госпитальном этапе проводят обследование и предоперационную подготовку. Характер оперативного вмешательства зависит от формы перитонита, тяжести заболевания и возраста больного.

Стрептококковая инфекция развивается в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте и в глотке. Бактерии, относящиеся к данному виду, распространены также в области половых органов женщин и дыхательных путях.

Стрептококк вызывает ряд заболеваний, проникая в различные ткани, системы и органы (мочевыводящие пути, мозг, сердце и кровь).

Проявляется стрептококковая инфекция в виде различной симптоматики. Человек может быть носителем инфекции, что в последнее время является очень распространенным. В данном случае носитель не ощущает на себе патогенного воздействия стрептококков, так как его иммунитет способен справляться с данными бактериями.

Стрептококковая инфекция представляет собой группу заболеваний: скарлатина, рожа, генерализованные и местные гнойные и воспалительные процессы (абсцесс, фурункул, флегмона, раневая инфекция, остеомиелит, эндокардит и стрептококковый сепсис). Стрептококки являются причиной возникновения ревматизма и воспалительного процесса в области почек. Болезнетворным воздействием стрептококка является способность произведения ядов (токсинов). Патогенный микроорганизм негативно воздействует на ткани сердца и кровяные клетки, вызывая расширение мелких сосудов.

Клиническая классификация стрептококковых инфекций: первичные – респираторные инфекции (фарингиты, ангина, ОРЗ, отиты), кожные инфекции (эктима, импетиго, стрептодермии), скарлатина, рожа. Вторичные – негнойные, обладающие аутоиммунным механизмом (ревматизм, васкулиты, гломерулонефрит), токсико-септические, не имеющие аутоиммунного компонента (перитонзиллярный и метатонзилярный абсцесс, некротическое поражение тканей, септические осложнения). Редкие – миозит, некротический фасцит, энтерит, синдром токсического шока, первичный перитонит, очаговое поражение внутренних органов, сепсис.

В практике инфекциониста из стрептококковых инфекций наиболее часто встречаются стрептококковые ангины и рожа. Значимость изучения этих заболеваний определяется их нередко тяжелым течением, осложнениями и неблагоприятными последствиями. Острое течение и обострение хронического течения этих заболеваний могут осложниться развитием нагноений, развитием сепсиса и инфекционно-токсического шока [9]. Хроническое рецидивирующее течение рожи может привести к развитию слоновости и инвалидизации пациентов. Перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, пиелонефрит, миокардит и др.) [3, 10-12].

Стрептококковые инфекции сопровождаются развитием синдрома интоксикации, степень которой нередко определяет исходы заболеваний и тактику терапии, выбираемую врачом.

Одним из основных показателей тяжести патологического процесса при инфекционной патологии и в частности у больных со стрептококковыми инфекциями, является синдром интоксикации. При его правильной и своевременной оценке в более ранние сроки назначается адекватная терапия и соответственно повышается эффект от проводимого лечения, в более короткие сроки купируются патологические симптомы, уменьшается время пребывания больного в стационаре.

Синдром эндогенной интоксикации играет значительную роль в патогенезе ряда заболеваний ка инфекционной, так и неинфекционной природы и часто определяя их течение и прогноз. Эндогенная интоксикация представляет собой сложный процесс, обусловленный биологической активностью большой и разнообразной группы веществ, в норме вовремя удаляемых из организма (мочевина, креатинин, промежуточные продукты метаболизма, накапливающиеся в повышенной концентрации, продукты свободнорадикального окисления и т.д.). В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными белками и именно их считают маркерами эндогенной интоксикации [1, 4-7].

Цель исследования. Изучить в патогенезе стрептококковых инфекций роль накопления в биологических жидкостях организма веществ низкой и средней молекулярной массы и стадии интоксикации в зависимости от периода и тяжести течения заболеваний.

Материалы и методы. Было обследовано 38 больных рожей и 25 стрептококковыми ангинами в возрасте от 27 до 62 лет, находившихся на лечении в инфекционном стационаре. У 21 больного ангинами выявлены стрептококки группы А (гемолитический стрептококк и др.), у 4 – одновременно высеяны стрептококк и золотистый стафилококк. У всех больных рожей было диагностировано первичное заболевание, эритематозная и эритематозно-буллезная форма. Все больные ангинами поступили в остром периоде болезни. С учетом местных изменений у 5 больных диагностирована катаральная ангина, у 11 – фолликулярная, у 9 – лакунарная. У всех пациентов заболевания протекали в среднетяжелой и тяжелой форме.

Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы определяли по методу М. Я. Малаховой (1996) с использованием подсчета по О. Л. Гребневой с соавт. (2003) [2, 3]. Для характеристики закономерных фаз развития эндогенной интоксикации, заключающихся в количественном нарастании и распределении ВН и СММ между плазмой и эритроцитами и выведении их с мочой у части больныхопределяли коэффициенты интоксикации К1, К2 и К3 [6]. Больные были обследованы в периоде разгара, угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции.

В ходе проведенных исследований было обнаружено максимальное повышение ВН и СММ во всех биологических средах организма в периоде разгара заболевания у всех обследованных больных. Однако у больных с рожей в среднем изменения были выражены больше (при роже в плазме крови значения ВН и СММ в среднем превышали показатели у здоровых в 1,9, в эритроцитах в 1,5, а в моче – в 1,9 раз, тогда как при ангине: в плазме крови в 1,5; в эритроцитах в 1,3, а в моче – в 1,6 раз) (таблица). У незначительного количества больных исследуемые показатели оказались близки к норме.

Содержание ВН и СММ в плазме крови, эритроцитах и моче у больных рожей и стрептококковой ангиной (усл. ед.)

Стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины у человека, уже находящегося определенное время в состоянии общей септической инфекции. Вследствие этого у таких больных наблюдаются клинические проявления, свидетельствующие о дополнительном вовлечении брюшины в нагноительный процесс. Чаще всего подобное септическое состояние больных с метастатическим стрептококковым поражением брюшины имеет своим источником ангины, рожистые процессы, грипп. Поэтому в качестве диагностического признака весьма важно отметить такое сочетание, когда тот или иной комплекс явлений, свидетельствующих о некотором раздражении брюшины, следует за только что перенесенной ангиной или гриппозным состоянием; у женщин особенно заслуживает внимания сочетание с менструальным периодом. В этом отношении анамнестические указания самого больного приобретают большую ценность и нередко более важны, чем заключение объективного исследования ларинголога, не склонного иногда признать значительными изменения в миндалинах. Нам много раз приходилось убеждаться на вскрытии умерших от криптогенного перитонита в том, что, несмотря на отрицательное заключение ларинголога, указание самого больного на недавнюю ангину, оказывалось правильным. Так же настороженно надо отнестись к сочетанию появившихся симптомов раздражения брюшины с только что перенесенным гриппом.
Распознавание криптогенного перитонита трудно вследствие того, что обычные наиболее заметные симптомы перитонита — боль в животе, парез кишечника и рвота — у таких больных отступают на задний план.
При развитии гематогенного стрептококкового перитонита боли в животе не всегда бывают в начале заболевания. Если все же они появляются в самом начале, то часто быстро исчезают, а появляясь вновь, бывают нерезко выражены. Они могут иметь в жалобах больных второстепенное значение и иной раз почти не привлекать к себе внимания ни больного, ни врача. У некоторых больных в последующем развитии болезни иногда удается получить кое-какие указания на бывшие у них в начале заболевания боли в животе.
Вместо болевого симптома заболевание стрептококковым перитонитом начинается с быстрого развития общего тяжелого состояния больного. С самого начала болезни наблюдается высокий подъем температуры, нередко менингеальные явления, симптом Кернига, раннее крайнее учащение и лабильность пульса, бледность и вместе с тем цианотичность кожных покровов лица (пятнами), расстройство периферического кровообращения в виде похолодания кистей и стоп, учащение дыхания, иногда ранние проявления расстройства сознания (угнетение, возбужденность). Характерен очень высокий лейкоцитоз. Очень часто эти явления с самого начала болезни сочетаются с поносами. Рвота наблюдается менее постоянно, чем поносы.
Явления пареза кишечника, столь важный и ранний признак при распознавании обычного перитонита, здесь долго не наступают. Больные криптогенным перитонитом в среднем погибают медленнее, чем больные перитонитом после прободной язвы желудка, перфоративного аппендицита и им подобных причин; явления пареза кишечника развиваются у них поздно, а в первые 2—4 суток их нет. У большинства таких больных имеется резкий контраст между тяжелым общим состоянием и относительно мало выраженными явлениями со стороны живота.
Однако и в начальном периоде развития стрептококкового перитонита, судя по историям болезни наших больных, явления со стороны живота имеются, но они несколько своеобразны, замаскированы другими признаками общего септического состояния больного; явления со стороны живота у этих больных не обращают на себя внимания, их надо отыскивать, а не просто констатировать, как у больных обычным гнойным перитонитом.
Имеется неясный симптом Щеткина—Блюмберга и мышечное напряжение (частичное или диффузное) брюшной стенки; здесь особенно следует подчеркнуть, что, в отличие от обычных перитонитов, ценность симптома Щеткина—Блюмберга у больных стрептококковым перитонитом меньше, чем ценность трудно уловимого, но всегда имеющегося частичного или диффузного мышечного напряжения.
Еще менее выражена практическая ценность такого признака, как болезненность брюшины при исследовании через прямую кишку. У этих ослабленных и весьма интоксицированных больных обычно исследование через прямую кишку крайне болезненно и тягостно, и это затушевывает реакцию брюшины при ректальном исследовании. Наоборот, мышечное напряжение всегда имеется, но выражено оно слабее и отыскивать его необходимо нежной пальпацией. Грубая пальпация всегда стушевывает картину мышечного напряжения; у больных гематогенным стрептококковым перитонитом это обстоятельство имеет особенно важное значение.
Перкуссия живота уже к концу первых суток от начала болезни может показать наличие в его полости свободного экссудата.
Сочетание этих клинических явлений с резкими изменениями пульса, очень высоким лейкоцитозом и, наконец, со стрептококкемией делает распознавание стрептококкового перитонита уже обоснованным, вероятным. Эта вероятность еще более подкрепляется, когда заболевание совпадает по времени со вспышкой гриппа или ангины в данной местности, или когда удается получить указание на недавно перенесенные больным ангину, грипп, рожистое воспаление, стрептодермию и т. п.
Заслуживает внимания следующий случай.
Больная, 27 лет, перенесла с 16 по 24/XII 1936 г. рожистое воспаление правой голени. С 25 по 28/XII — удовлетворительное состояние. 28/12 внезапно появились озноб, головная боль, и температура поднялась до 39,6°. К вечеру общее тяжелое состояние, боли по всему животу, рвота и понос. В больницу доставлена вечером 29/XII. Ввиду преобладания болезненности в области правых придатков и расстройства месячных переведена в гинекологическое отделение. 31/12 температура 39,4°. Пульс 130—140, неровный. Рвота продолжается. Живот вздут и весь болезнен. Лейкоцитоз — 20 000. Посев крови дал рост стрептококка.
Больная взята назад в клинику. При срочной операции был обнаружен диффузный гнойный криптогенный перитонит. Казавшаяся гиперемированной резче других органов правая труба была удалена. Операция закончена тампонадой. Посев гноя дал рост стрептококка. Больная выздоровела.
Таким образом, распознавание гематогенного стрептококкового перитонита хотя и трудно, но имеет ряд опорных признаков, особенно характерных в их сочетании, а не поодиночке. Но все же наслоение таких явлений, как симптомы общей интоксикации, понос, явления со стороны нервной системы и расстройства дыхания дают в клинике стрептококкового перитонита очень много поводов к частым диагностическим ошибкам, тяжелым по своим последствиям. Из 35 доставленных нам больных мы сразу распознали перитонит только у 19 больных; у 15 сначала был поставлен неверный диагноз, и операция им была произведена с запозданием; у одной больной диагноз совсем не был поставлен.