Стрептококк пиогенес в мазке у девочки лечение

А.В. Миронова, Г.Ф. Кутушева
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Авторы провели исследование эффективности антисептического препарата местного действия Мирамистин ® в лечении неспецифического вульвовагинита у девочек. Уже на второй-третий день терапии состояние большинства пациенток оценивалось как удовлетворительное. Улучшилось состояние слизистой оболочки влагалища, изменился характер патологических выделений из половых путей, уменьшились зуд и жжение в области половых органов. Препарат Мирамистин ® показал высокую эффективность и хорошую переносимость, что позволяет рекомендовать его для терапии неспецифических вульвовагинитов у девочек.

Ключевые слова: вульвовагинит, местная терапия, Мирамистин

Administration of Miramistin ® in treatment of nonspecific vulvovaginitis in girls

A.V. Mironova, G.F. Kutusheva Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Here we provide with data of a study on efficacy of topical antiseptic agent Miramistin ® used for therapy of nonspecific vulvovaginitis in girls. Even two-three days after starting therapy most patients were found to have a satisfactory condition. In addition, state of vaginal mucosa was improved, characteristics of pathological discharge from genital tract changed, and symptoms of itching and burning in area of genital organs were reduced. Miramistin* was shown to have high efficacy and good tolerability, thus letting to recommend it for therapy of nonspecific vulvovaginitis in girls.
Key words: vulvovaginitis, topical therapy, Miramistin

В структуре гинекологической заболеваемости у девочек нейтрального и препубертатного периода воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища занимают первое место 5. Неспецифический вульвовагинит и вульвит регистрируются в 48,1% случаев по данным профилактических осмотров и в 60-70% - по данным обращаемости к гинекологам детей и подростков 7. Как показал анализ заболеваемости по возрастам, максимальное число обращений наблюдается на первом году жизни и в возрасте от трех до семи лет. Заболеваемость на первом году жизни обусловлена вертикальным путем передачи инфекции от матери, незнанием основ гигиенического ухода за наружными половыми органами, множеством дисбиотических состояний кишечника. Заболеваемость в возрасте от трех до семи лет объясняется недостаточным вниманием матери к туалету наружных половых органов дочери или недостаточными гигиеническими навыками самой девочки, а также простудными заболеваниями, аллергическими состояниями, энтеробиозом 11.

Слизистая оболочка влагалища девочки представляет экосистему, находящуюся в состоянии постоянного динамического равновесия. Стерильная при рождении, в течение нескольких дней слизистая оболочка влагалища колонизируется преимущественно грамположительной флорой, состоящей из строгих анаэробов Bifidobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, факультативных анаэробов Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli, а также микроаэрофилов Gardnerella vaginalis [1, 8,13,14]. До начала менструальной функции уровень рН отделяемого влагалища близок к нейтральному - 7,0.

В течение жизни биоценоз влагалища претерпевает количественные и качественные изменения. В нейтральный период характерны единичные лейкоциты в поле зрения (п/зр), незначительное количество слизи и эпителия. Отмечается скудное количество коккобациллярной флоры. Среда нейтральная или щелочная. Палочка Додерлейна отсутствует. В препубертатный период под слабым влиянием эстрогенов уровень рН постепенно приближается к слабокислому. У 30% девочек к девяти годам во влагалище обнаруживаются лактобактерии. В ранний пубертатный период (10-12 лет) увеличивается количество спущенного эпителия, слизи немного, лейкоциты - 2-3 в п/зр, среда чаще кислая, флора представлена грамположительными коккобактериями, внеклеточными диплококками. Пубертатный период характеризуется значительным увеличением количества спущенного эпителия, лейкоциты - до 4 в п/зр. Количество слизи умеренное. Флора палочковая. Лактобациллы определяются более чем у 60% девочек. Влагалищная среда стойко кислая [1].

Воспалительный процесс во влагалище обусловлен состоянием эндокринной и иммунной систем, а также рядом анатомо-физиологических особенностей строения наружных половых органов [9,10,15]:

низкой эстрогенной насыщенностью;
истонченностью, замедленной пролиферацией эпителия слизистой оболочки влагалища;
слабой складчатостью слизистых оболочек;
нейтральной и щелочной средой влагалища;
недостаточным смыканием половых губ в задних отделах;
близким расположением влагалища и анального отверстия;
низкой местной иммунной защитой.

Важную роль в развитии вульвовагинитов и вульвитов играет экстрагенитальная патология. Любое снижение реактивности детского организма, возникающее после перенесенных заболеваний или вследствие хронических воспалительных процессов, приводит к нарушению равновесия в микробиоте организма, в том числе влагалища. Развитие вторичного воспалительного процесса во влагалище провоцируют такие заболевания, как инфекция мочевыводящих путей, дисбактериоз, атопический дерматит, заболевания ЛОР-органов, частые простудные заболевания, транзиторные иммунодефицитные состояния, детские инфекции [2, 13,16]. В 82% случаев имеет место рецидив заболевания и, как следствие, хронизация процесса [16]. С учетом видового представительства в микробиоценозе вульвовагиниты подразделяются на специфические и неспецифические, которые не имеют специфического возбудителя. Их вызывают условно патогенные микроорганизмы, изначально проникающие во влагалище извне, либо вегетирующая во влагалище флора, которая в силу провоцирующих факторов становится патогенной. У девочек до 10 лет с неспецифическими вульвовагинитами наиболее частыми представителями микробной флоры являются колиформные палочки (57%), грамположительные кокки (59%), гемолитический стрептококк А и В в ассоциации с двумя - пятью видами условно патогенной флоры (81%), негемолитический стрептококк (18%), анаэробы (14%), дрожжеподобные грибы (6%), инфекции, передаваемые половым путем (13-28%) [1, 9-10,14,17]. Специфические вульвовагиниты могут развиваться при гонорее, трихомонозе, хламидиозе, микоплазмозе, туберкулезе, кандидозе, генитальном герпесе, папиллома-вирусной инфекции.

Клинические проявления вульвовагинитов и вульвитов схожи и зависят от остроты процесса, вида возбудителя. При острых неспецифических вульвовагинитах наблюдается яркая клиническая картина: выделения из половых путей, гиперемия и отечность вульвы, дискомфорт, жжение при мочеиспускании. При вульвовагинитах, вызванных урогенитальной инфекцией (хламидия, уреаплазма, микоплазма), напротив, превалируют дизурические явления, дискомфорт в области наружных половых органов, не ярко выраженная гиперемия, рецидивирующее течение. Диагностика заболевания основывается на детализации жалоб, клинической картине, лабораторно-инструментальных методах диагностики.

Мирамистин ® характеризуется выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат наиболее эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.), действует на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на вирусы герпеса, иммунодефицита человека. Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты родов Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei) грибы, дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis), а также на другие патогенные грибы (например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микробных ассоциаций. Кроме того, Мирамистин ® оказывает противовоспалительное и иммуноадъювантное действие, усиливает местные регенеративные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа, не обладает местнораздражающим, мутагенным, канцерогенным и аллергизирующим действием [11,22].

Материал и методы исследования

В исследовании, проведенном на базе клинико-диагностического центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, участвовало 48 девочек с проявлениями вульвита и вульвовагинита в возрасте от шести месяцев до 10 лет (средний возраст 3,6 ± 0,7 года). Критериями отбора стали жалобы на гиперемию и дискомфорт в области наружных половых органов, патологические выделения, клинико-лабораторная диагностика, указывающая на отсутствие урогенитальной инфекции (в том числе результаты полимеразной цепной реакции). При обследовании были использованы общепринятые методы: сбор жалоб, анамнеза, гинекологический осмотр с оценкой состояния наружных половых органов и характера выделений, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз. Комплексное обследование (по показаниям) предусматривало консультации смежных специалистов - педиатра, нефролога, гастроэнтеролога, а также бактериологическое исследование мочи.

Лечение неспецифических вульвовагинитов включало тщательное соблюдение правил личной гигиены, диетотерапию с уменьшением количества углеводов, раздражающих и экстрактивных веществ, иммуномодулирующую терапию, десенсибилизацию, санацию очагов инфекции, применение адсорбентов и пребиотиков при наличии пищевых аллергозов, местную терапию (инстилляция влагалища 0,01%-ным раствором Мирамистина два раза в день в течение семи дней).

Результаты

Основные жалобы при обращении:

гиперемия наружных половых органов - 44 (91,8%) пациенток;
патологические выделения -41 (87,2%);
зуд вульвы - 7 (16,1%);
бессимптомная лейкоцитурия -6 (12,3%);
неприятный запах-8 (17,3%);
жжение при мочеиспускании -4 (8,2%);
дизурические явления 4 (7,7%).

При анализе собранного анамнеза выявлено, что у 16 (32,8%) пациенток признаки вульвовагинита развились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), у 6 (12,5%) - на фоне энтеробиоза, у 4 (8,3%) - на фоне кишечной инфекции неясной этиологии. 17 (36,5%) девочек относились к группе часто болеющих детей (частота ОРВИ - более пяти раз в год). Структура сопутствующей соматической патологии, выявленной у обследованных девочек, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Удельный вес сопутствующей соматической патологии, выявленной при вульвовагините

Соматическая патология	Удельный вес, %
Хронический гастродуоденит	22,1
Инфекция мочевыделительных путей	18,7
Хронический тонзиллит	16,6
Энтеробиоз	12,5
Дисбактериоз кишечника	10,4
Атопический дерматит	10,4
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря	6,2

До лечения при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища в мазках преобладала грамвариабельная кокковая флора (47,9%). Палочковая флора наблюдалась в 31,2% случаев, коккобациллярная или смешанный вариант микрофлоры - в 20,9%. Дополнительно у 8,3% девочек обнаружены грибы рода Candida (Candida albicans). При бактериологическом исследовании, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, у всех пациенток наблюдался дисбиоз влагалища, представленный различными микробными ассоциациями. Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища приведены в таблице 2.

Таблица 2. Микробный пейзаж отделяемого влагалища, выявленный при бактериологическом исследовании

Микроорганизм	Абс.	%
Escherichia coli	26	54,1
Staphylococcus aureus	21	43,7
Staphylococcus epidermalis	10	20,8
Streptococcus pyogenes	8	16,6
Proteus	6	12,5
Klebsiella	4	8,3
Микрофлора не выявлена	5	10,4

Выявлена связь патологии мочевыделительной системы и микробного пейзажа влагалища у девочек с вульвовагинитом. При сопоставлении результатов посевов мочи и влагалищного секрета у девочек с инфекцией мочевыводящих путей совпадение патогенной микрофлоры отмечено в 36,8% случаев, что может указывать на роль вульвовагинита в развитии заболеваний мочеполовой сферы. В то же время инфекция мочевыводящих путей поддерживает воспаление вульвы и влагалища.

В ходе лечения с использованием препарата Мирамистин ® на вторые-третьи сутки исчезали патологические выделения, зуд, дизурические явления, уменьшилась гиперемия наружных половых органов. К окончанию семидневного курса лечения все клинические признаки воспалительного процесса были купированы. По данным гинекологического осмотра отмечено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища - уменьшились отечность и гиперемия.

Лабораторный контроль проводили через 10 дней после окончания лечения. При повторном микроскопическом исследовании отделяемого влагалища после терапии у 44 (91,6%) обследуемых выявлена I-II степень чистоты влагалища. У 4 (8,4%) девочек с отягощенным соматическим анамнезом и микст-инфекциями сохранился воспалительный тип мазка, что потребовало назначения повторного курса лечения с использованием антибактериальных препаратов местного действия.

Заключение

Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод, что Мирамистин ® в виде 0,01%-ного раствора - эффективный и безопасный препарат для комплексного лечения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Он является перспективным для применения в детской гинекологической практике, поскольку обладает широким спектром местного противомикробного действия, не влияет на нормальную микрофлору влагалища, характеризуется минимальными побочными действиями, имеет удобные формы выпуска.

К наиболее популярным бетта-гемолитическим стрептококкам относятся:

Серогруппа A (GAS): Streptococcus pyogenes (ранее — Streptococcus haemolyticus), Streptococcus agalactiae anginosus, S. dysgalactiae subsp. Еquisimilis. Эта группа стрептококков обычно способствует развитию большого количества болезней по всему организму — ангины, фарингита, пиодермии, скарлатины, вагинита, цистита, цервицита, эндометрита и других.

Серогруппа B (GBS): Streptococcus agalactiae. Эта группа стрептококков обычно оседает в кишечнике и мочеполовой системе. Способствуют развитие различных инфекционных заболеваний новорожденных детей и рожениц – эндометрита, менингита, сепсиса, неврологические расстройства и другие.

Серогруппа С (GCS): Streptococcus equi (мытный стрептококк), Streptococcus zooepidemicus. Являются патогенной микрофлорой, инфицирующей животных, и вызывающей заболевание именно у животных.

Серогруппа D (GDS): Streptococcus faecalis, Streptococcus faecies. Способствуют развитию септических процессов. Данные виды бактерий были переведены в другое семейство — энтерококки (лат. Enterococcus).

Анализ на стрептококк обычно берется из следующих материалов: мазки, взятые из ротоглотки (при заболеваниях верхних дыхательных путей), влагалища или уретры (при заболеваниях мочеполовой системы), мокрота из носа, соскобы поверхности кожи (при рожистых заболеваниях), а также крови и мочи.

Таким образом, выделяют следующие анализы и методы обследования организма при стрептококковой инфекции:

Кроме того, необходимо дифференциальная диагностика, чтобы отличить стрептококковую инфекцию от: дифтерии, инфекционного мононуклеоза, краснухи, кори, дерматитов, экземы и других видов инфекции – стафилококка, трихомонады, герднереллы, кандиды, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и т.д.

Как лечить стрептококк? Лечение стрептококка обычно состоит из нескольких пунктов:

1. Антибактериальная терапия;
2. Укрепление иммунной системы;
3. Восстановление нормальной микрофлоры кишечника, которая обычно нарушается при применении антибактериальных препаратов;
4. Детоксикация организма;
5. Антигистаминные препараты – назначаются детям, при аллергии на антибиотики;
6. Симптоматическая терапия;
7. При одновременном заболевании и другими болезнями, производится и их лечение.

Начало лечения – обязательное посещение врача, который с помощью диагностики выявит тип возбудителя и эффективное против него средство. Применение антибиотиков широко спектра действия может усугубить течение болезни.

Лечение стрептококковой инфекции может проводиться разными специалистами – в зависимости от формы инфекции – терапевт, педиатр, дерматолог, гинеколог, хирург, уролог, пульмонолог и др.

1. Антибактериальная терапия

Важно! Перед применением антибиотиков обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Курс антибактериальной терапии назначается индивидуально, лечащим врачом. Обычно он составляет 5-10 дней.

Важно! Для лечения стрептококков широко применяют антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Если на пенициллины появились аллергические реакции, применяют макролиды. Антибиотики тетрациклинового ряда против стрептококковой инфекции считаются малоэффективными.

2. Укрепление иммунной системы

Природным иммуностимулятором является аскорбиновая кислота (витамин С), большое количество которого присутствует в таких продуктах, как – шиповник, лимон и другие цитрусовые, киви, клюква, облепиха, смородина, петрушка, калина.

восстановление нормально микрофлоры кишечника

4. Детоксикация организма.

Как и писалось в статье, стрептококковая инфекция отравляет организм различными ядами и ферментами, которые являются продуктами их жизнедеятельности. Эти вещества усложняют течение болезни, а также вызывают немалое количество малоприятных симптомов.

Для выведения из организма продуктов жизнедеятельности бактерий необходимо пить много жидкости (около 3 литров в сутки) и полоскать носо- и ротоглотку (раствором фурациллина, слабо-соляным раствором).

5. Антигистаминные препараты

6. Симптоматическая терапия

Для облегчения симптоматики при инфекционных заболеваниях, назначают различные препараты.

Лечение стрептококка народными средствами

Важно!; Перед применением народных средств проконсультируйтесь с врачом.

Абрикос. Для лечения стрептококковой инфекции хорошо зарекомендовали себя абрикосы – абрикосовую мякоть нужно употреблять 2 раза в день, утром и вечером, натощак. При кожных поражениях, кожу также можно натирать абрикосовой мякотью.

Черная смородина. Ягоды черной смородины не только содержат высокую дозу витамина С, но и являются природным антибиотиков. Чтобы использовать данные ягоды в качестве лечебного средства, нужно после каждого приема пищи съедать их по 1 стакану.

Хлорофиллипт. В качестве спиртового и масляного раствора можно использовать для лечения заболеваний ЛОР-органов. Спиртовой раствор применяется в качестве полоскания носовой полости и горла, масляным раствором закапывают нос и смазывают миндалины. Курс лечения 4-10 дней.

Шиповник. Залейте жменьку шиповника 500 воды, доведите средство до кипения, прокипятите около 5 минут и отставьте на несколько часов для настаивания. Приготовленный отвар пейте по 150 мл, два раза в день. Замечено повышение эффективности при одновременном применении этого средства с употреблением абрикосового пюре.

Лук и чеснок. Данные продукты являются природными антибиотиками против различной инфекции. Для использования лука и чеснока в качестве лечебного средства, не нужно готовить что-нибудь особенного, их нужно просто употреблять вместе с другой пищей, хотя бы пару раз в день.

Череда. Тщательно измельчите и залейте 400 мл кипятка 20 г. сухой череды, накройте емкость и оставьте для настаивания. Когда средство остынет, хорошо его процедите и принимайте по 100 мл, 4 раза в день.

Профилактика стрептококка включает в себя следующие рекомендации:

— Соблюдайте правила личной гигиены – чаще мойте руки, чистите зубы, пищу кушайте только мытыми руками;

— Делайте в дома влажную уборку, не менее 2 раз в неделю;

— Старайтесь больше двигаться, займитесь спортом, закаляйтесь;

— Не оставляйте на самотек возможные очаги инфекции – воспаленные миндалины, кариес зубов, аденоиды, конъюнктивиты, фурункулы, воспалительные процессы в мочеполовой системе и т.д.;

— Чаще проветривайте помещение;

— Избегайте мест большого скопления людей, особенно в закрытых помещениях и в сезон респираторных заболеваний;

— Если дома есть больной, выделите ему для личного пользования столовые приборы, предметы личной гигиены, полотенце и постельное белье;

— Не используйте на работе одну посуду на нескольких человек, а также не пейте воду из горла, одновременно с несколькими людьми;

— Старайтесь питаться продуктами, богатыми витаминами и микроэлементами;

— Если в жилом помещении есть кондиционер, воздухоочиститель или пылесос, не забывайте чистить их фильтры, и кстати, листья некоторых цветов также являются природными воздухоочистителями, поэтому не забывайте их тоже ополаскивать водой;

— Старайтесь не посещать салоны красоты, солярии, татту-салоны, стоматологические и другие клиники сомнительного характера, где могут не придерживаться необходимых санитарных норм при своей деятельности.

К какому врачу обратится при стрептококковой инфекции?

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Классификация стрептококков

Три различных типа стрептококков дифференцируют по характерным зонам гемолиза при выращивании на агаре овечьей крови:

Бета-гемолитические стрептококки образуют зоны прозрачного гемолиза вокруг каждой колонии.

Альфа-гемолитические стрептококки (обычно называемые стрептококки viridans) окружены зоной зеленоватой окраски, образующейся в результате частичного гемолиза.

Гамма-гемолитические стрептококки не являются гемолитическими.

Следующая классификация, базирующаяся на особенностях углеводов клеточной стенки, подразделяет стрептококки на группы согласно Лэнсфилду от А до H и от K до T ( Классификация стрептококков). Стрептококки группы вириданс формируют отдельную группу, которая трудно поддается классификации. В классификации Лэнсфилда энтерококки были первоначально включены в группу стрептококков D. Позже энтерококки были классифицированы как отдельный род.

Группа по Лэнсфилду

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes

Фарингит, тонзиллит, инфекции ран и кожи, септицемия, скарлатина, пневмония, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит

Пенициллин, эритромицин, клиндамицин

Незамедлительный хирургический контроль

Бета-лактамы (обычно широкий спектр, если этиология не выявлена; если выявлены бета-гемолитические стрептококки группы А, можно назначить пенициллин или цефазолин) плюс клиндамицин

Сепсис, послеродовой или неонатальный сепсис, менингит, инфекции кожи, эндокардит, септический артрит, ИМП

Пенициллин или ампициллин, цефалоспорин, ванкомицин

Фарингит, пневмония, целлюлит, пиодермия, рожистое воспаление, импетиго, инфекции раны, послеродовой сепсис, неонатальный сепсис, эндокардит, септический артрит

Пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, макролиды (разной восприимчивости)

Энтерококковый: Enterococcus faecalis, E. faecium

Неэнтерококковый: S. bovis, S. equinus

Альфа или гамма

Эндокардит, инфекция мочевых путей, интраабдоминальная инфекция, целлюлит, инфекция раны, а также сопутствующая бактеремия

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции)

Ванкомицин-резистентные энтерококки: стрептограмины (хинупристин/дальфопристин), оксазолидононы (линезолид), липопептиды

S. gallolyticus (ранее S. bovis биотип I)

Кишечные аденомы или карциномы, эндокардиты

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (ранее S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Альфа или гамма

Эндокардит, бактериемия, менингит, локализованная инфекция, абсцессы (особенно S. anginosus)

Пенициллин, ампициллин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тяжёлой инфекции), другие антибиотики, основываясь на in vitro чувствительности

Менингит, иногда синдром токсического шока

Целлюлит, инвазивные инфекции, обусловленные рыбой

*Нет соответствия специфической подгруппе.

GABHS = бета-гемолитические стрептококки группы А.

Факторы вирулентности

Многие стрептококки вырабатывают факторы вирулентности, включая стрептолизины, ДНКазы и гиалуронидазу, которые способствуют разрушению ткани и распространению инфекции. Отдельные штаммы продуцируют экзотоксины, которые активируют определенные Т-клетки, вызывая высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерлeйкины и другие иммуномодуляторы. Эти цитокины активизируют комплемент, коагуляцию и фибринолитические системы, что ведет к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Болезни, вызываемые стрептококками

Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является S. pyogenes, который является бета-гемолитическим и по классификации Лэнсфилда относящийся к группе А, поэтому его относят к бета-гемолитическим стрептококкам группы А (БГСА).

Самыми распространенными острыми заболеваниями, вызванными GABHS, являются:

Кроме того, отдаленные негнойные осложнения (ревматизм, острый гломерулонефрит) наблюдаются спустя ≥ 2 недели после инфекции.

Заболевания, вызываемые другими штаммами стрептококков, менее распространены и обычно включают инфекцию мягких тканей или эндокардит ( Классификация стрептококков). Некоторые инфекции, вызываемые не β-гемолитическими стрептококками группы А, развиваются у определенных групп населения (например, стрептококки группы B вызывают заболевания у новорожденных и рожениц).

Бета-гемолитический стрептококк группы А может распространяться через поражённые ткани и вдоль лимфатических каналов (вызывая лимфангиты) к региональным лимфоузлам (вызывая лимфадениты). БГСА могут также вызывать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит и бактериемию. Нагноение зависит от тяжести инфекции и восприимчивости ткани.

Другие тяжелые инфекции БГСГА включают септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему.

Стрептококковый фарингит обычно вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается острый тонзиллит, лихорадка, покраснение ротоглотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных – менее выраженные симптомы, первичный осмотр может выявить картину, похожую на вирусный фарингит. Шейные и подчелюстные узлы увеличены и болезненны. Стрептококковый фарингит может осложниться перитонзиллярным абсцессом. Кашель, ларингит и заложенность носа нехарактерны для стрептококковой фарингеальной инфекции; наличие таких симптомов предполагает другую причину (обычно вирусную или аллергическую).

Состояние бессимптомного носительства может наблюдаться примерно в 20% случаев.

Скарлатина в настоящее время - редкое заболевание, однако вспышки скарлатины все еще возникают. Передача усиливается в условиях тесного контакта между детьми (например, в школах или детских садах).

Скарлатина - преимущественно детская болезнь, как правило, поражает глотку; реже встречается поражение стрептококковой инфекцией других областей (например кожи). Скарлатина вызывается стрептококками группы А, которые продуцируют эритрогенный токсин, приводящий к диффузному покраснению кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании.

Сыпь лучше всего видна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках (линии Пастиа), на фоне бледного носогубного треугольника. Сыпь состоит из характерных, многочисленных, небольших (1–2 мм) папулезных высыпаний, придающих коже вид наждачной бумаги. Когда лихорадка купируется, обычно начинается отшелушивание верхнего слоя кожи. Обычно, сыпь длится 2–5 дней.

Малиново-красный язык (воспалённые сосочки, проявляющиеся сквозь ярко-красную оболочку) также типичен, эти симптомы необходимо дифференцировать от изменений языка, характерных при синдроме токсического шока и болезни Кавасаки.

Другие симптомы похожи на стрептококковый фарингит, а течение и контроль скарлатины – те же, как и при других инфекциях группы А.

Кожные инфекции включают:

Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей.

Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. У пациентов имеются блестящие, красные, выпуклые, уплотненные очаги поражения с четкими краями. Чаще всего поражение вызвано БГСА, но иногда и другими стрептококками и нестрептококковыми возбудителями.

Флегмона затрагивает глубокие слои кожи и может быстро распространяется из-за многочисленных литических ферментов и токсинов, продуцируемых преимущественно стрептококками группы А.

На фотографии продемонстрировано локальное покраснение и отек, которые обычно сопровождаются местным повышением температуры и болезненностью при надавливании, характеризующие очаговый целлюлит.

Некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, является тяжелой кожной (иногда и мышечной) инфекцией, которая распространяется по фасциальным каналам. Инокуляция возбудителя происходит в коже или кишечнике.

Некротирующий фасциит распространен среди наркоманов, злоупотребляющих внутривенными препаратами.

Прежде известный как стрептококковая гангрена, этот синдром может также быть полимикробным, с участием аэробной и анаэробной микрофлоры, включая Clostridium perfringens. Полимикробная этиология заболевания вероятна, когда источником инфекции является кишечник (например, после операции на кишечнике, перфорации кишечника, дивертикулита или аппендицита).

Некротический фасциит начинается остро с повышения температуры тела и резкой локализованной боли, несоразмерной наблюдаемой физической картине, боль быстро прогрессирует и часто бывает первым, а иногда и единственным, проявлением болезни. Может присутствовать диффузная или локальная эритема. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что приводит к быстрому распространению и непропорционально тяжелой интоксикации. У 20–40% пациентов поражены соседние мышцы. Шок и дисфункция почек распространены. Характерна высокая летальность даже при адекватном лечении.

Стрептококковый синдром токсического шока, подобный СТШ, вызванному S. aureus, может развиваться в результате инфекции токсин-продуцирующими штаммами GABHS и иногда другими стрептококками. У здоровых детей и взрослых стрептококки этой группы вызывают обычно инфекции мягких тканей и кожи.

Механизм, при котором определенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы А вызывают поздние осложнения, неясен, может проявиться как аутоиммунное заболевание.

Ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, встречающееся приблизительно у 3% пациентов через несколько недель после недолеченного фаринита, вызванного GABHS. Она стала гораздо менее распространенной в развитых странах, но все еще обычна в развивающихся странах. Диагноз первого эпизода основан на сочетании симптомов артрита, кардита, хореита, специфических кожных проявлений и результатов лабораторных анализов (критерии Джонса— Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*).

Одна из самых основных причин необходимости лечения фарингита, вызванного БГСА (стрептококкового воспаления горла), состоит в том, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит – острый нефритический синдром, развивающийся как осложнение фарингита или инфекции кожи, вызванной ограниченными нефрогенными штаммами GABHS (например, М-протеин серотипов 12 и 49). После инфекции горла или кожи, вызванной одним из этих штаммов, приблизительно 10–15% пациентов заболевают острым гломерулонефритом. Состояние чаще распространено среди детей и развивается спустя 1–3 нед. после инфекции. Почти все дети и несколько меньшее число взрослых выздоравливают без хронического почечного нарушения. Лечение данной инфекции антибиотиками имеет небольшое влияние на последующее развитие гломерулонефрита.

Синдром PANDAS (детское аутоиммунное нейропсихическое нарушение, связанное со стрептококками группы А), относится к под-множеству обсессивных нарушений или тиковых расстройств у детей, которые, как считается, также связаны с инфекцией β-гемолитических стрептококков группы А.

Определенные формы псориаза (например, каплевидный) могут также быть связаны с бета-гемолитическими стрептококковыми инфекциями.

Диагностика

Иногда экспресс-диагностика на антиген или титры антител

Стрептококки быстро идентифицируются посевом в питательной среде с бараньей кровью.

Существуют тесты для быстрого выявления антигена, которые могут обнаружить β-гемолитические стрептококки группы А непосредственно по мазку из ротоглотки (например, для диагностики на месте). Многие анализы основаны на иммуноферментном анализе, но в последнее время стали применяться анализы с использованием оптического иммунологического исследования. Эти быстрые тесты имеют высокую специфичность ( > 95%), но варьируют в значительной степени по чувствительности (от 55 до 80–90% у более современных оптических иммунологических анализов). Таким образом, положительные результаты могут установить диагноз, но отрицательные результаты, по крайней мере у детей, должны быть подтверждены культуральным исследованием. Поскольку стрептококковый фарингит менее распространен среди взрослых и они вряд ли будут иметь постстрептококковые осложнения, многие врачи не подтверждают у взрослых отрицательный результат при культивировании, если только не рассматривается вопрос использования макролидов; в таких случаях следует проводить тестирование на чувствительность к макролидам.

Обнаружение антистрептококковых антител в сыворотке крови в период выздоровления дает лишь косвенные доказательства инфекции. Анализ на противострептококковые антитела не являются целесообразным при диагностике острой БГСА-инфекции, поскольку антитела впервые вырабатываются через несколько недель после начала болезни, а повышение одного титра антител, скорее всего, отражает длительную предшествующую инфекцию. Обнаружение антител является основным при диагностике постстрептококковых заболеваний, таких как ревматизм и гломерулонефрит.

Титры антистрептолизина O (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы B) начинают расти примерно через 1 неделю после заражения БГСА и достигают максимума через 1-2 месяца после заражения. Оба титра могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев, даже после неосложненных инфекций. Титры измеряются в острой фазе и в фазе выздоровления, спустя 2-4 недели. Результат считают положительным при увеличении титра в 2 и больше раза. Повышение одного титра выше верхнего предела нормы, указывает на предшествующую стрептококковую инфекцию или высокую стрептококковую эндемичность в социальной среде. Титр АСO повышается только в 75–80% инфекций. Для окончательного подтверждения диагноза в трудных случаях может также использоваться любой из других анализов (антигиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).

Пенициллин, который назначают в течение первых 5 дней при симптоматическом стрептококковом фарингите, может задержать появление и уменьшить интенсивность иммуного ответа на антистрептолизин.

Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают выраженного иммунного ответа на антистрептолизин, но могут дать реакцию на другие антигены (т.е. анти-ДНКаза, антигиалуронидаза).

Читайте также: