Шкала apache ii при сепсисе

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р

Оценка тяжести сепсиса и септического шока путем использования Sepsis Severity Score

Приведены данные ретроспективного анализа 50 историй болезни пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, у которых в оценке тяжести состояния и прогноза исхода, помимо классических критериев, использовалась Sepsis Severity Score.

Наведені дані ретроспективного аналізу 50 історій хвороб пацієнтів з тяжким сепсисом і септичним шоком, у яких при оцінюванні тяжкості стану і прогнозу результату, окрім класичних критеріїв, використовувалась Sepsis Severity Score.

There are provided data of a retrospective analysis of 50 case histories from patients with severe sepsis and septic shock, in whom Sepsis Severity Score has been used in addition to the classical criteria when assessing the severity of the condition and prognosis of outcome.

тяжелый сепсис, септический шок, Sepsis Severity Score.

тяжкий сепсис, септичний шок, Sepsis Severity Score.

severe sepsis, septic shock, Sepsis Severity Score.

Статья опубликована на с. 134-136

Целью настоящего исследования является оценка тяжести состояния и прогноз исхода при тяжелом сепсисе и септическом шоке путем использования Sepsis Severity Score (SSS).

Материал и методы

Оценка тяжести состояния и прогноз исхода, помимо классических критериев, осуществлялись с помощью SSS, которая создана путем суммации индивидуальных критериев, основанных на клинической характеристике пациентов и применении целевой терапии.

Предметом изучения для создания SSS явились пациенты, внесенные в базу SSC начиная с 1 января 2005 года по 31 декабря 2009 года, — 27 836 больных из 218 госпиталей, расположенных в 18 странах мира. Однако у 4408 пациентов исходно не был определен уровень лактата крови. Так как этот показатель исходно считался маркером исхода, данные субъекты были исключены из исследования. В итоге группа лиц, включенных в исследование для создания модели SSS, составила 23 428 пациентов. И хотя это количество максимально приближено к SAPS (22 791), оно меньше, чем при сопоставлении моделей APACHE IV (131 618) или MPM III (124 885). Наиболее значимые ограничения представляют возраст и сопутствующие заболевания. Преимуществом этой шкалы является то, что она представлена в соответствии с калибровкой и разносторонностью подходов. SSS состоит из 34 критериев; это было установлено для избегания ошибок. Количество критериев SSS меньше, чем в APACHE IV (1492), однако больше, чем в SAPS 3 (20) и MPM III (16).

Для оценки тяжести состояния в интенсивной терапии используются, как мы уже указывали, различные шкалы, основными среди которых являются APACHE II, SOFA, SAPS II, MPM и др. M.J. Vassar et al. [1] сообщили, что ни одна из этих шкал не была приемлема при политравме без тяжелой черепно-мозговой травмы. Аналогичные данные были получены D.Y. Cho et al. [2] для APACHE II и APACHE IІІ. Y. Arabi et al. [3] сравнивали применение четырех оценочных шкал (APACHE II, SAPS II, MPM II₀, MPM II₂₄) с SAPS II и MPM II₂₄ избирательно для септических пациентов. Авторы сообщили о приемлемой разносторонности подходов всех шести моделей. Однако плохая калибровка наблюдалась в четырех стандартных шкалах.

Кроме того, K.M. Ho [4] обнаружил, что сопутствующие заболевания в APACHE II ограничены в прогностической оценке и минимально задействованы в подходах между выжившими и умершими. Слабым местом всех оценочных шкал, включая SSS, является невозможность оценки исхода после выписки из отделения интенсивной терапии (отдаленных результатов). Шкала SSS исключает пациентов, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии в первые 24 часа с момента поступления. По данным E.A. Zoulay et al. [5], отказ от проведения ресусцитации является независимым предиктором смерти.

Модель SSS является приемлемой исключительно для септических пациентов, тогда как другие шкалы применяются для всех групп пациентов отделений интенсивной терапии. Шкала оценки тяжести сепсиса точно оценивает возможность госпитальной смертности в случаях наличия у пациентов тяжелого сепсиса и септического шока.

Результаты и их обсуждение

Показанием для госпитализации пациентов в отделение интенсивной терапии сепсиса являются проявления синдрома системного воспалительного ответа плюс септический очаг, имеющийся в наличии или предполагаемый, то есть сепсис. При поступлении в стационар проявления синдрома системного воспалительного ответа (два признака и более) имели место в 86,94 % случаев. Характер септической патологии можно представить следующим образом: некротический панкреатит — 22,5 %, гангрена нижних конечностей — 15 %, внегоспитальная пневмония — 10 %, перитонит — 10 %, остеомиелит нижней челюсти — 10 %, фурункул промежности — 7,5 %, парапроктит — 5 %, флегмона дна полости рта — 5 %, над- и подпеченочные абсцессы — 5 %, прочие очаги — 12 %.

Коморбидные состояния встречались в 100 % случаев: ишемическая болезнь сердца — 53,23 %, сахарный диабет II типа — 13,64 %, хронический бронхит — 9,09 %, цирроз печени — 4,55 %, хронический гастрит — 2,27 %, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения — 2,27 %, хронический панкреатит — 2,27 %, прочие состояния — 12 % случаев.

Средний возраст пациентов составил 60,28 ± 2,14 года, мужчины — 52,5 % (средний возраст — 62,11 ± 3,14 года), женщины — 47,5 % (средний возраст — 58,72 ± 1,18 года).

Ключевые вопросы диагностики и интенсивной терапии сепсиса решались у пациентов исходя из основных положений Международного руководства по интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (2012).

В соответствии со шкалой SSS, сердечно-сосудистая недостаточность при госпитализации зарегистрирована в 74 % случаев, в 68 % отсутствовала реакция на проведение жидкостной ресусцитации. Вводили > 20 мл/кг в 50 % случаев, 4 ммоль/л. В нашем исследовании сердечно-сосудистая недостаточность с повышенным лактатом, несмотря на протоколированную ресусцитацию кристаллоидами, коллоидами, вазопрессорную терапию, подключение кортикостероидов, не сопровождалась адекватным физиологическим ответом на интенсивную терапию.

Дыхательная недостаточность исходно встречалась в 76 % случаев, на МВЛ находились 41 % всех исследуемых и 54 % пациентов, поступивших в стационар с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). SaO₂ 10 ммоль/л — у 41 % пострадавших, из них у 89 % пациентов имел место сахарный диабет ІІ типа. Нельзя исключить, что гипергликемия могла свидетельствовать о нормальной реакции на стресс.

Озноб или дрожь исходно имели место в 6 % случаев, медикаментозный сон — в 12 % случаев.

Шкала комы Глазго свидетельствовала о том, что исходно 15 баллов (ясное сознание) имели 29 %, 13 баллов (легкое оглушение) — 18 %,0 баллов (сопор) — 18 %, 8 баллов (умеренная кома) — 12 % и 4 балла (глубокая кома) — 6 % пациентов.

Анализируя вышеизложенное, можно отметить, что при поступлении в отделение интенсивной терапии сепсиса исследуемые пациенты находились в состоянии синдрома полиорганной недостаточности. Наиболее характерными ее составляющими были сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность. Положение усугублялось выраженной сопутствующей патологией и тем, что средний возраст исследуемых превышал 60 лет, 54 % пациентов имели ту или иную степень нарушения сознания. Следовательно, во всех случаях исходно имела место функциональная недостаточность четырех систем, что прогнозировало по SSS вероятность летального исхода и было подтверждено конечным результатом.

Выводы

1. SSS точно оценивает возможность госпитальной летальности в случаях наличия у пациентов тяжелого сепсиса и септического шока.

2. SSS может быть включена в стандарты аудита тяжелого сепсиса и септического шока.

1. Vassar M.J., Zewis F.R. Jr, Chambers J.A. Prediction of outcome in intensive care unit trauma patients: A multicenter study of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and a 24-hour intensive care unit (IVU) point system // Trauma. — 1999. — № 47. — Р. 324–329.

2. Cho D.Y., Wang Y.C. Comparison of the APACHE III, APACHE II and Glasgow Coma Scale in acute head injury for prediction of mortality and functional outcome // Intensive Care Med. — 1997. — № 23. — Р. 77–84.

3. Arabi Y., Al Shirawi N., Memish Z. et al Assessment of six mortality prediction models in patients admitted with severe sepsis and septic shock to the intensive care unit: A prospective cohort study // Crit. Care. — 2003. — № 7. — Р. 116–122.

4. Ho KM: Combining Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score with acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II score to predict hospital mortality of critically ill patients // Anaesth. Intensive Care. — 2007. — № 35. — Р. 515–521.

5. Azoulay E., Pochard F., Garrouste-Orgeas M. et al. Outcomerea Study Group: Decisions to forgo life-sustaining therapy in ICU patients independently predict hospital death // Intensive Care Med. — 2003. — № 29. — Р. 1895–1901.

Абдоминальный сепсис у больных с осложнённой интраабдоминальной инфекцией проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, которые включают достаточно чёткие симптомы сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока. Объективная оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом необходима для анализа перспективных направлений лечебной тактики, определения объёма и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза.

Набольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS 1984 (Франция).

Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных сепсисом и полиорганной недостаточностью. Одна из них, предложенная J.Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции – Multiple Organ Dysfunction Score, Mods), учитывает нарушение 6 систем: дыхания, печени, почек, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной.

Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ, в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. SOFA расшифровывают как – Sequential organ failure assessment (оценка органной недостаточности в динамике).

Таблица 4. Характеристика шкал APACHE II и SAPS

APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений

* Оценка физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) - 12 параметров * Оценка возраста пациента * Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций W. Knaus и соавт., 1985

* Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД * Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови * Отсутствуют “поправки” на сопутствующие заболевания (хронический статус) J. Le Gall и соавт., 1984, 1993

Таблица 5. Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности

MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности органов

- Оценка степени дисфункции 6 систем: Дыхание, почки, печень, гемокоагуляция, ШКГ, сердечно-сосудистая система PAR=ЧСС х ЦВД/АД ср. J. Marshall, D. Cook, N. Cristou и соавт., 1985

- Оценка степени дисфункции 6 систем; - Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы - АД или применение катехоламинов; - Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения. J. Vincent, R. Morreno, J. Takada и соавт., 1996M. Antonelli, R. Morreno, J. Vincent и соавт., 1999

Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница (табл. 6). В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести - прогноз и оценка риска летального исхода. При этом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике, что было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998).

Таблица 6. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции

Шкалы оценки состояния больных - APACHE II, SAPS

Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS, SOFA

Оценка риска летального исхода

Цель - описание синдрома

Достаточно сложны для практического использования

Просты для практического использования

Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного

Приемлемы для динамического наблюдения за больным

Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) - другая - описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяют оценить эффективность проводимого лечения.

Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (зав. - академик РАН и РАМН В.С. Савельев) Российского Государственного медицинского университета

Резюме

Выявление роли прокальцитонинового теста в клинико-лабораторной оценке тяжести состояния и степени выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.

Дизайн: проспективное исследование.

В исследование включены 50 больных с острым панкреатитом различной этиологии с последующим выделением 5 групп в соответствии с морфологическими и микробиологическими данными: 1. 10 больных с острым интерстициальным панкреатитом (ОИП); 2. 16 неоперированных больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом (ОСНн); 3. 6 оперированных больных с ограниченным некрозом (ОСНо); 4. 6 больных с распространенным стерильным некрозом; 5.12 больных с инфицированными формами панкреонекроза.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) плазмы осуществляли с помощью иммунолюминометрического метода. Для оценки тяжести состояния больных использовали интегральную шкалу APACHE II; лабораторные и инструментальные методы исследования дополнены расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Установлено, что средняя концентрация прокальцитонина при инфицированных формах деструктивного панкреатита была существенно выше, чем при остром интерстициальном панкреатите и стерильном панкреонекрозе, и составила 2,95±0,84 нг/мл. Концентрация ПКТ повышалась по мере нарастания тяжести состояния больных и эволюции от интерстициальной формы к инфицированному панкреонекрозу. Установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ПКТ и APACHE II (r=0,56). Концентрация ПКТ более 2 нг/мл является пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании ткани поджелудочной железы.

Введение.

Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является формирование разнообразных по тяжести состояния и характеристике клинико-морфологических форм заболевания [7,16]. Спектр основных вариантов воспалительного и некротического процесса широко варьирует от интерстициального панкреатита до развития осложненных форм стерильного и инфицированного панкреонекроза [3,19]. Для некротического панкреатита, в основе которого лежит местная воспалительная реакция на ферментную агрессию, характерно развитие органных нарушений [6,11]. Cистемная воспалительная реакция и полиорганная дисфунция/недостаточность при панкреонекрозе определяют интегральную тяжесть состояния больного, прогноз заболевания и выбор оптимальной тактики лечебных мероприятий [4,12].

К числу важных проблем в неотложной панкреатологии относится круг вопросов, связанных с объективной оценкой степени тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексного лечения [8,10,12]. В настоящее время, в зависимости от оснащенности лечебного учреждения, в комплексной оценке степени тяжести состояния больного острым панкреатитом используют различные по точности и срокам выполнения клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов) методы [3,13]. Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина - маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [5,14,17,18].

Целью настоящего исследования явилась клинико-лабораторная оценка тяжести состояния и степени выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.

Материалы и методы.

Материалом настоящей работы являются результаты проспективного обследования 50 больных с острым панкреатитом различной этиологии, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с октября 2000 г. по июнь 2002 г.

Основными критериями включения больных в исследование являлись: 1) четкая верификация клинико-морфологической формы острого панкреатита и тяжести состояния в соответствии с рекомендациями Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1991 г.) [10], Согласительной конференции по острому панкреатиту (Греция, 1998 г.) [12]; 2) определение концентрации прокальцитонина с использованием иммунолюминометрического метода у больных с интерстициальным панкреатитом и очаговым стерильным панкреонекрозом до 5 суток заболевания, а среди оперированных больных по поводу стерильного панкреонекроза до 10 суток заболевания [14]; 3) отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания (декомпенсированная хроническая печеночная, почечная и сердечно-легочная недостаточность).

Инструментальные методы диагностики острого панкреатита включали ультрасонографию брюшной полости и забрюшинного пространства (n=50), лапароскопию (n=30), чрезкожные диагностические пункции жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультрасонографии с микробиологическим исследованием биоматериала (n=10), компьютерную томографию (n=10). Биохимические и общеклинические методы обследования больных дополнены расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа (1941):

ЛИИ = (С+2П+3Ю+4Ми) х (Пл+1) / (Мо+Ли) х (Э+1),

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные, Ю - юные, Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы [1].

В зависимости от различных клинико-морфологических форм острого панкреатита выделены пять групп больных (таблица 1).

Характеристика больных острым панкреатитом

Клинико-морфологическая форма

ОИП

СФП

ИФП

ОСНн

ОСНо

РСН

Число оперированных больных

Причина не ясна

Сроки заболевания к моменту верификации формы и определения ПКТ, сут. (М р)

Сроки от поступления к лапароскопии * или операции **, сут. (М р)

Примечание: 1. ОИП - острый интерстициальный панкреатит, СФП - стерильные формы панкреонекроза: ОСНн - ограниченный стерильный некроз (неоперированные больные), ОСНо - ограниченный стерильный некроз (оперированные больные); РСН - распространенный стерильный некроз; ИФП - инфицированные формы панкреонекроза.2. Анализ демографических данных показал, что больные всех 5 групп не различались по возрасту, полу и этиологии острого панкреатита.

Первую (1) группу составили 10 больных с острым интерстициальным панкреатитом (ОИП). Основываясь на результатах клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, среди 28 больных со стерильными формами панкреонкроза (СФП) выделены следующие группы пациентов. Во вторую (2) группу включены 16 неоперированных больных с ограниченным (мелкоочаговым) стерильным некрозом (ОСНн), которым с лечебно-диагностической целью в качестве единственного оперативного пособия выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита. В третьей (3) группе 6 больным со стерильным ограниченным (мелко- или крупноочаговым) некрозом (ОСНо) выполнены операции в экстренном и срочном порядке, показанием к которым служили: перитонит неясной этиологии (4 больных), внутрибрюшное кровотечение (1) и прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на проведение комплекса интенсивных консервативных мероприятий (1 больной). Оставшиеся 6 больных (4 группа) оперированы в срочном порядке по поводу распространенного стерильного некроза (РСН) с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки. Показанием к оперативному лечению явилась безуспешность консервативных мероприятий, о чем свидетельствовала некоррегируемая полиорганная недостаточность.

Пятую (5) группу составили 12 больных с инфицированными формами панкреонекроза (ИФП). В соответствии с разработанными в клинике критериями классификации ИФП [4, 7], у 8 больных верифицирован распространенный инфицированный панкреонекроз, у 3 больных - крупноочаговый панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом и у 1 пациента - абсцесс сальниковой сумки. Трое больных переведены из других стационаров спустя неделю от начала заболевания с гнойным перитонитом вследствие перфорации абцесса в брюшную полость или "разгерметизации" забрюшинного пространства.

Выбор тактики комплексного лечения определялся диагностикой формы заболевания и тяжестью состояния больного в динамике наблюдения 4. Больным с острым панкреатитом, осложненным полиорганными нарушениями, проводили базисную терапию (инфузионная, форсированный диурез, антиферментная, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции (синтетические аналоги соматостатина), антибактериальная профилактика и терапия в условиях отделения интенсивной терапии.

Показанием к операции служили инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени полиорганных нарушений (12 больных с ИФП), прогрессирование или сохранение симптомов полиорганной недостаточности (7 больных со СФП), внутрибрюшное кровотечение после лапароскопии (1 больной с ОСНо). В остальных наблюдениях (4 больных) установлено, что операция в ранние сроки госпитализации была неоправданной вследствие допущенных ошибок дифференциального диагноза перитонита "неясной этиологии".

При ограниченном стерильном панкреонекрозе, непредполагающим по результатам интраоперационной ревизии обширной секвестрации, использовали "закрытые" методы дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости. При РСН и ИФП считали абсолютно показанным "открытое/полуоткрытое" дренирование забрюшинной клетчатки в сочетании с программируемым режимом этапных некр - и секвестрэктомий [4, 7, 10].

Для оценки степени тяжести состояния больных использовали интегральную шкалу APACHE II [10, 12] в сопоставлении с клинико-лабораторной семиотикой системной воспалительной реакции и сепсиса [9]. В соответствии с рекомендациями Согласительной конференции [12] состояние больного острым панкреатитом расценивали как тяжелое при значениях шкалы APACHE II более 6 баллов. При значениях APACHE II более 12 баллов состояние больного соответствовало развитию выраженных полиорганных нарушений [16], при значениях более 15 баллов - "фатальной" эволюции панкреонекроза [19].

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.Н.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany). Для иммунохемилюминесцентного исследования использовали 20 мкл плазмы больного. Тест выполняли в течение 2 часов с конечным счетом результатов на полуавтоматическом анализаторе Ciba-Corning Magic Lite II, "Bayer". Предел обнаружения составлял 0,1 нг/мл [5].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Фишера, коэффициента ранговой корреляции).

Результаты.

Анализ демографических данных показал, что больные во всех пяти группах не различались по возрасту, полу и этиологии заболевания (таблица 1). Интегральная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II (таблица 2) показала, что, при различных клинико-морфологических формах заболевания, тяжесть состояния больного варьировала в широких пределах.

Характеристика тяжести состояния больных острым панкреатитом по шкале APACHE II (M р)

Клинико-морфологическая форма