Септического артрита или остеомиелита

Острый или хронический артрит, вызванный микроорганизмами, проникшими в синовиальную оболочку. Инфицирование чаще всего происходит гематогенным путём (отдалённый источник), непосредственно (пункция сустава, артроскопия, ортопедическая операция, травма) или из окружающих тканей (инфицированное изъязвление кожи, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит). Этиологические факторы : у взрослых чаще всего бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , реже грамотрицательные: Neisseria gonorrhoeae , Neisseria meningitidis ); реже вирусы (краснухи, вирус гепатита С, парвовирус B19, вирус чикунгунья), грибки и паразиты.

Факторы риска бактериального артрита: ревматические заболевания (РА, СКВ), эндопротезирование сустава (особенно коленного или тазобедренного), лечение ингибиторами ФНО-α, травма сустава, пункция сустава, преклонный возраст, сахарный диабет, иммунодефицит (алкоголизм, лечение иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ), внутривенное введение наркотиков, почечная или печёночная недостаточность, гемофилия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Местные симптомы: боль, отёк, покраснение и гипертермия кожи в области сустава, ограничение подвижности сустава. Обычно возникают внезапно и быстро нарастают. В некоторых случаях (туберкулёзное воспаление, грибковое, бактериальное при ревматоидном артрите РА и других системных заболеваниях соединительной ткани, в преклонном возрасте) течение может иметь хронический и скрытый характер. При бактериальной этиологии в 90 % случаев развивается моноартрит; в 10 % полиартрит, являющийся обычно результатом бактериемии.

2. Общие с имптомы: лихорадка, которой редко сопутствуют ознобы; у больных преклонного возраста лихорадка может отсутствовать.

3. Типичные признаки, в зависимые зависимости от этиологии:

1) негонорейный артрит — чаще всего моноартрит (особенно гонартрит), в ≈20 % случаев воспаление 2–3 суставов, редко септический полиартрит (напр. при ревматоидном артрите, сепсисе). У больных преклонного возраста симптомы могут быть выражены слабо. Посев синовиальной жидкости положительный у 70 % больных, крови – у 24–76 % пациентов. У 30–50 % больных наблюдается длительное поражение сустава.

2) гонорейный артрит — мигрирующая артралгия или полиартрит (коленные, голеностопные, суставы запястья), обычно у молодых лиц, редко острый моноартрит; часто сопутствуют бурситы и кожные изменения (геморрагические пузырьки, узелки, пустулы). Посевы синовиальной жидкости положительны в вирусный артрит — чаще всего полиартрит (суставы запястья и пальцев кистей), иногда (парвовирус В19) напоминающий РА; могут сопутствовать кожные изменения (крапивница, эритема, петехии), исчезающие через 2–3 нед. Болеют преимущественно молодые женщины (следует дифференцировать с СКВ). Артрит с сопутствующей лихорадкой является основным клиническим симптомом инфекции чикунгунья, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов, которые были в тропиках.

4) туберкулёзный артрит — чаще всего хронический моноартрит одного крупного сустава (тазобедренного или коленного); обычно с оститом. Диагностика часто запоздалая из-за постепенного начала заболевания и неспецифических симптомов.

5) кандидозный/микотический артрит — обычно хронический моноартрит, реже полиартрит с бурным течением (иногда с сопутствующей кольцевидной эритемой).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в большинстве случаев значительное повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (особенно при бактериальном артрите), гипохромная анемия (при хроническом артрите, напр. туберкулёзном).

2. Исследование синовиальной жидкости: макроскопическая оценка (жидкость чаще всего мутная, жёлто-серого или желто-зеленого цвета); количество клеток часто >25–100 000/мкл, нейтрофилов >75 %; мазок, окрашенный по методу Грамма (при отрицательном результате посевов может быть единственным доказательством бактериального инфицирования сустава); посевы крови и синовиальной жидкости для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам (при подозрении на гонорейное воспаление следует провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а микрофлору из уретры, шейки матки, анального отверстия и глотки — на чашку агар Тауэра-Мартина); обязательным является исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата кальция и мочевой кислоты.

3. Посевы крови или другого биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Другие исследования, идентифицирующие этиологический фактор (серологические, молекулярные тесты) в зависимости от подозреваемого патогена.

5. Визуализирующие методы исследования: рентгенография выявляет отёк мягких тканей и признаки экссудата, после ≈1 нед. околосуставной остеопороз, а в тяжёлых случаях сужение суставной щели (разрушение суставного хряща), после ≈2 нед. костные деструкции (воспалительный процесс разрушает субхондральную кость), а в хронических случаях — соединительнотканный или костный анкилоз. УЗИ используется преимущественно для мониторирования объёма экссудата и выполнения пункций сустава. В ряде случаев имеются показания к проведению КТ, МРТ или сцинтиграфии.

Диагностика основана на клинической картине, а также исследовании синовиальной жидкости и крови для выявления микроорганизма, являющегося этиологическим фактором. У больных гонорейным артритом следует провести исследования, направленные на выявление других болезней, передающихся половым путём, в том числе инфицирование бледной трепонемой (сифилис), C . trachomatis и ВИЧ.

Острый артрит, вызванный наличием кристаллов (подагра, псевдоподагра — сложно дифференцировать с септическим артритом бактериальной этиологии только на основании клинического обследования, решающим является исследование синовиальной жидкости; необходимо помнить, что инфицирование сустава может сопутствовать подагре), реактивный артрит (может протекать бурно в виде моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы), острый моноартрит при полиартрите неинфекционной этиологии (РА [при обострении РА суставная жидкость иногда макроскопически напоминает жидкость при септическом артрите — проведите посев и воздержитесь от внутрисуставного введения ГК], СКВ, ПсА), боррелиоз, гемартроз, ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (напр. мошонки).

1. Бактериальная инфекция : если подозревается бактериальная этиология, начните системную эмпирическую антибактериальную терапию немедленно после забора синовиальной жидкости, крови и возможно других биологических жидкостей, а также мазков для выполнения микробиологических исследований; можете руководствоваться результатом окрашивания синовиальной жидкости по Граму и локальной резистентностью патогенов.

1) негонорейный бактериальный артрит — при обнаружении грамположительных бактерий → ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) в 2 введениях; грамотрицательных бактерий → цефалоспорины III поколения в/в (цефтазидим 1–2 г через каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г через каждые 24 ч или цефотаксим 2 г через каждые 8 ч); при отсутствии окрашивания бактерий по Граму каких-либо бактерий → у пациента без нарушений иммунитета следует использовать ванкомицин, а у пациента с иммунодефицитом или после перенесенной травмы сустава следует добавить цефалоспорин III поколения. Замена антибиотика проводится под контролем результатов антибиотикограммы. Обычно антибиотики вводятся в/в в течение 2 нед., далее п/о в течение 2 нед.; отклонения от этой схемы зависят от клинического состояния больного, биодоступности антибиотика (напр. фторхинолоны можно использовать в/в короче — в течение 4–7 дней) и результатов посевов.

2) гонорейный артрит → цефтриаксон 1 г в/м или в/в, или цефотаксим 1 г в/в через каждые 8 ч в течение 7 дней; как альтернатива ципрофлоксацин в/в 400 400 мг через каждые 12 ч; лечение сопутствующей инфекции C . trachomatis →разд. 14.8.10, разд. 14.8.10;

3) туберкулёзный артрит → выбор лекарств как при туберкулёзе лёгких →разд. 3.13.1, разд. 3.13.1, лечение следует проводить в течение 9 мес.;

4) инфицирование после имплантации эндопротеза сустава → обычно требуется удаление эндопротеза, длительная антибиотикотерапия и реимплантация эндопротеза.

2. Вирусная инфекция: НПВП, при ВГС можно применить противовирусные препараты.

3. Микотическая инфекция : при кандидозе флуконазол 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в течение ≥6 нед., или эхинокандин (каспофунгин 50–70 мг, либо микафунгин 100 мг/сут., либо анидулафунгин 100 мг/сут), либо амфотерицин В (липидный препарат) 3–5 мг/кг/сут в течение ≥2 нед., а затем флуконазол 400 мг/сут в течение >4 нед. Обязательно хирургическое удаление некротизированных тканей, а также эндопротеза (если это невозможно → длительно применяйте флуконазол в дозе 400 мг/сут [6 мг/кг/сут], при условии, что нет резистентности).

4. Многочисленное удаление (при необходимости каждодневное) синовиальной жидкости с фрагментами некротизированных тканей путем пункции сустава толстой иглой и промывания суставной полости 0,9 % NaCl до получения стерильных посевов и нормализации количества лейкоцитов в синовиальной жидкости. Не вводите антибиотики в сустав. При неэффективности пункции сустава (вся жидкость не удаляется) рекомендуется артроскопическая санация сустава (особенно коленного и плечевого) с промыванием большим количеством 0,9 % NaCl. Альтернативой артроскопии является хирургическая артротомия с наложением открытого дренажа (метод выбора при септическом коксартрите).

5. В течение нескольких дней сустав должен быть обездвижен с помощью шины, затем подключение пассивных движений, а после исчезновения боли можно проводить активные движения — это способствует заживанию и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей, предохраняет от возникновения сгибательных контрактур и анкилозов.

6. Обезболивание с помощью парацетамола, НПВС или ненаркотических опиоидов.

7. Риск развития септического артрита оперированного сустава (напр. во время эндопротезопластики) повышен у пациентов, принимающих биологические препараты (напр. анти-ТNF). Предлагается проводить операции после отмены препарата на время, равное ≥2 периодам полувыведения, и возобновлять приём препарата после полного заживления раны (≈4 нед. после операции). На практике последнее введение этанерцепта перед операцией проводят за неделю до операции, адалимумаба инфликсимаба и тоцилизумаба — 3 нед., цертолизумаба и голимумаба — 4 нед., ритуксимаба и белимумаба — 6 нед. перед операцией.

Последствия септического коксита у детей достаточно многообразны и оказывают серьезное влияние на состояние костно-мышечной системы [1,5,6]. Они включают преждевременное закрытие или разрушение ростковых зон, деструкцию костных и хрящевых структур тазобедренного сочленения, нарушение суставных соотношений. Вопросы систематизации указанной патологии отражены в работах многих ортопедов [5,6,7,10].

Классифицирование тазобедренных суставов чаще основывается на анатомических характеристиках суставных элементов. Г.В. Гайко (1984) ориентировался на степень деформации бедра и вертлужной впадины [1]. В основу классификации А.С. Самкова (1984) положены механизмы развития дислокации бедра [4]. А.П. Крысь-Пугач с соавторами придавали ведущее значение степени дислокации головки [2]. Классификации L. Hunka (1982) и I.H. Choi (1990), наиболее часто используемые за рубежом, основываются на характере деформации и степени деструкции проксимального отдела бедра [6, 10]. Классификация О.А. Соколовского в известной степени объединяет системы Самкова и Choi, преодолевая их недостатки [5]. Однако даже она не в полной мере отражает многообразие анатомо-структурных изменений в тазобедренном суставе, возникающих вследствие септического коксита у детей и требующих различной лечебной тактики. Поскольку классификационная система предназначена обеспечивать выбор оптимального хирургического вмешательства, мы сочли целесообразным дополнить выше названную классификацию.

Цель работы. Усовершенствовать рентгенологическую классификацию последствий септического коксита у детей применительно к особенностям лечения пациентов с указанной патологией.

Материалы и методы исследования

Проанализированы рентгенограммы 84 пациентов (168 суставов) в возрасте от 2 до 16 лет с последствиями септического артрита. В анализируемую группу включены только пациенты, перенесшие септический артрит в течение первого года жизни. Критерии исключения: последствия туберкулезного артрита, остеомиелита, развившегося после года или вследствие травмы тазобедренного сустава. Мальчиков было 46, девочек – 38. В 12 наблюдениях имело место сопутствующее поражение коленного сустава (7 случаев), плечевого сустава (3 наблюдения), лучезапястных суставов (2 пациента).

Исследовались рентгенограммы, выполненные в передне-задней проекции. Определяли рентгенологические признаки, характеризующие форму и размер головки, состояние шейки, шеечно-эпифизарные и шеечно-диафизарные соотношения, форму и глубину впадины, характер суставных соотношений. Показатели вертлужной впадины: ацетабулярный индекс (АИ), показатель WBS, ацетабулярный коэффициент (АК). Показатели проксимального отдела бедра (ПОБК): шеечно-диафизарный (ШДУ), угол Альсберга. Соотношения суставных компонентов оценивали по величине латерального смещения по Reimers (норма 0-10 %), прерывистости линии Шентона, ориентации ПОБК относительно тазовой кости.

Полученные результаты систематизированы в соответствии с классификациями Hunka , Choi и О.А. Соколовского.

Юридически ответственными представителями всех пациентов подписано информированное согласие на публикацию данных без идентификации личности.

Результаты исследования и их обсуждение

В 77 суставах рентгенографические показатели суставных компонентов и характер их соотношений соответствовали возрастной норме. В 91 наблюдении имели место различные анатомо-структурные изменения.

В 27 суставах (29,7 %) головка имела овальную или сферичную форму. Удельный вес суставов с выраженной деформацией, частичным дефектом головки составил 28,6 %. В остальных наблюдениях отмечен тотальный дефект головки.

В 18 суставах вертлужная впадина соответствовала возрастной норме. Признаки умеренной дисплазии (АИ≤30˚, WBS≤20˚) выявлены в 26 наблюдениях. Удельный вес суставов с тяжелой дисплазией (34 сустава) составил 37,4 %. В 13 суставах выявлена деформация вертлужной впадины, проявлявшаяся в виде увеличения вертикального размера и уплощения. При этом наблюдалось удовлетворительное развитие свода (WBS≤15˚).

В 6 наблюдениях выявлено нарушение структуры шейки. В 19 суставах имели место патологические шеечно-диафизарные соотношения. Комбинированные деформации ПОБК, обусловленные поражением проксимальной ростковой зоны, диагностировано в 34 случаях (37,4 %).

При оценке суставных соотношений достаточная центрация головки во впадине выявлена в 14 случаях. В 17 суставах была отмечена децентрация головки с сохранением ее контакта с впадиной. Дефицит покрытия был связан с латеральным и незначительным (в пределах 1,5 сантиметров) проксимальным смещением, дисконгруэнтностью суставных поверхностей. В 12 наблюдениях достаточное покрытие головки сводом сочеталось с проксимальным смещением. Указанные изменения были обусловлены увеличением вертикального размера впадины и уменьшением диаметра головки. В 48 случаях имел место различной степени вывих бедра. Преобладала маргинальная и надацетабулярная дислокация. Из них в 8 суставах выраженная деформация или деструкция головки сопровождалась формированием неартроза.

Распределение пораженных суставов в соответствии с критериями Hunka: I – 3, IIa – 11, IIb – 23, III – 7, IVa – 4, IVb – 15, V – 18. 5 суставов не удалось классифицировать. В 5 наблюдениях патологические отклонения в суставах соответствовали разным классам.

Распределение суставов применительно к классификации Choi: Ib – 4, IIa -16, IIb-15, IIIa – 2, IIIb – 7, IVa -13, IVb -22. Не удалось классифицировать 4 сустава. В 8 случаях изменения в суставах соответствовали разным классам.

Распределение суставов в соответствии с критериями О.А. Соколовского: Ib – 4, IIa -9, IIb – 14, IIIa – 1, IIIb – 7, IVa – 6, IVb – 9, Va – 16, Vb – 17. В 8 суставах имели место признаки разных классов.

На основании анализа полученных данных предложена рентгенологическая классификация последствий септического коксита. В нее не вошли стабильные суставы с минимальными отклонениями со стороны бедренной кости, не требующие оперативной коррекции (I тип по классификации Hunka, Ia тип по классификации Choi, Соколовского) (таблица).

Указанные в первой группе изменения могут сочетаться патологическими шеечно – диафизарными соотношениями. Во второй группе показатели вертлужной впадины соответствуют возрастной норме или имеет место легкая дисплазия свода (АИ≤25˚, WBS ≤ 15˚). Перечисленные патологические изменения проксимального отдела бедра во IIв типе сочетались с дисплазией или деформацией вертлужной впадины с возможностью нарушения суставных соотношений.

На основании изучения результатов лечения пациентов анализируемой группы, а также ориентируясь на данные литературы, предложен алгоритм лечебных мероприятий [9].

В соответствии алгоритмом в группе Ia хирургическое вмешательство показано только при наличии клинических признаков нестабильности сустава (утомляемость, боли, хромота, положительный симптом Тренделенбурга, Дюпюитрена). Оно включает вмешательства на тазовой кости, позволяющие изменять объем и форму впадины (Shelf-операции, ацетабулопластики), а также меж -, подвертельные остеотомии для восстановления ориентации шейки бедра. Реабилитация пациентов с Ib типом соответствует принципам лечения врожденного вывиха бедра.

Рентгенологическая классификация последствий септического коксита

Степень и характер изменений в тазобедренном суставе

Нестабильные суставы, характеризующиеся дисконгруэнтностью суставных компонентов вследствие увеличения или уменьшения размера головки, деформацией впадины в виде увеличения ее объема, недоразвития свода

Сохранение контакта между головкой и впадиной

Головка находится вне впадины

Суставы с различной степенью деформацией головки, шейки, шеечно-эпифизарными нарушениями, гиперплазией большого вертела

Преимущественное поражение бедренного компонента

Патологические изменения проксимального отдела бедра сочетаются с дисплазией или деформацией вертлужной впадины и могут сопровождаться нарушением суставных соотношений

Ложный сустав шейки бедра

Различная степень деструкции проксимального отдела бедра независимо от степени нарушения суставных соотношений

Дефекта головки с частично или полностью сохранившейся шейкой

Дефект шейки и головки бедра

Наличие ригидного неоартроза между тазовой и бедренной костью при дефекте головки с частично или полностью сохранившейся шейкой

1в 3 суставах имели место признаки разных классов.

При деформациях II а типа показаны чрез-, межвертельные реконструктивные остеотомии, направленные на восстановление геометрии проксимального отдела бедра и правильной ориентации головки бедренной кости. У пациентов с суставами IIb типа операция на бедре дополняется вмешательством на тазовой кости, вариант которого определяется характером патологии вертлужной впадины. При дисплазии впадины выполняется реориентирующая остеотомия, при деформации впадины – ацетабулопластика для уменьшения объема.

В III группе выполняются операции на проксимальном отделе бедра (остеосинтез аутотрансплантатом, медиализирующие остеотомии).

При деформациях IVa типа в возрасте от 2 до 10 лет выполняются операции на обоих суставных компонентах. Вмешательства на бедре направлены на формирование опорной поверхности из культи шейки. Это может быть достигнуто посредством ангуляционных, латерализирующих межветельных остеотомий, транспозиции большого вертела, чресшеечных удлиняющих остеотомий. Среди вмешательств на тазовой кости применяются операции для изменения пространственного положения впадины или ее свода. При данном типе деформации, как правило, производится открытая репозиция сустава.

У пациентов с IVb типом в возрасте до 10 лет выполняется вертельная артропластика в сочетании с открытой репозицией и операцией на тазовой кости.

У детей старше 10 используется опорная остеотомия бедра по Илизарову.

При V варианте патологии реконструктивная операция также не показана. Вмешательство производится только на бедренной кости и предполагает коррекцию порочной установки в суставе и компенсацию укорочения.

Обсуждение. Последствия септического коксита у детей отличаются значительным разнообразием, что представляет значительные сложности при систематизации патологии. Это подтверждается большим числом предложенных классификационных систем.

Основными задачами классификаций признаются обеспечение выбора оптимального вмешательства и прогнозирование исхода лечения [7]. В основе их, как правило, используются рентгенологические характеристики суставных элементов. Классификация L. Hunka (1982) основывается на характере и степени поражения проксимального отдела бедра [6]. При этом не учитываются нарушения суставных соотношений и состояние впадины. К недостаткам наиболее распространенной системы I.H. Choi (1992, 2006) можно отнести объединение в одной группе суставов с дефектами и деформациями головки бедра [9, 10]. Указанные состояния нуждаются в различных хирургических подходах и имеют разный прогноз. Обе классификации не учитывают нарушения суставных соотношений дистензионного генеза. В основу рабочей классификации А.С. Самкова (1984) положены механизмы возникновения дислокации головки бедра – дистензионный или деструктивный [4]. Однако не учитываются варианты нестабильности сочленения, предполагающие сохранение контакта между головкой и впадиной.

А.И. Николаев и М.М. Камоско (2006) выделяют 3 варианта последствий свежего патологического вывиха и 4 варианта застарелого вывиха бедра с различной степенью деформации проксимального отдела бедренной кости. К последствиям свежего вывиха они относят патологические отклонения, выявленные во время остеомиелитического процесса. Под застарелым вывихом (4-7 варианты) подразумевается состояние, диагностированное через 3 месяца после перенесенного остеомиелита [3]. Представленная система не учитывает различные деформации проксимального отдела бедра при отсутствии смещения головки бедренной кости. По-видимому, она может эффективно применяться для реабилитации детей первых лет жизни, когда ведущее значение имеет восстановление и стабилизация нарушенных суставных соотношений.

Рабочая классификация А.П. Крысь – Пугач с соавторами (2008), базируется, в первую очередь, на анализе соотношений суставных концов, центрации тазобедренного сустава, что, по мнению авторов, определяет в значительной степени тактику лечения и прогноз. Данная точка зрения правомерна для дистензионных вывихов. Для деструктивных вывихов ведущее значение имеет степень патологических изменений суставных компонентов. Авторы пытаются учитывать состояние элементов сустава, выделяя подтипы в зависимости от преимущественной локализации деструктивных нарушений [2].

Классификация О.А. Соколовского (1997) более детально отражает анатомо-структурные нарушения суставных компонентов [5]. По аналогии с классификацией Choi, она предусматривает выделение с учетом локализации патологического процесса IIb и IIIa типов патологии, имеющих сходные рентгенометрические признаки и требующие однотипных хирургических вмешательств.

Большинство перечисленных классификаций не учитывают суставы с преимущественным поражением вертлужной впадины, которое проявляется в изменении ее формы и размера. Известно, что септический коксит, перенесенный в первые месяцы жизни, не приводит к формированию анкилоза тазобедренного сустава. Исключение составляют случаи ятрогенного поражения сустава. Однако в ряде случаев грубая деформация или дефект головки может сопровождаться формированием неоартроза с верхне-наружным краем впадины или надвертлужной областью. Указанное состояние даже у детей младшего возраста исключает возможность выполнения реконструктивного вмешательства.

По мнению E. Forlin, C. Milani (2008), классификации, предусматривающие детальную характеристику патологических изменений суставных компонентов, достаточно громоздки и сложны для применения. Предложенная им система выделяет 4 типа сустава в зависимости от стабильности и состояния головки [8]. Единственное достоинство данной классификации – простота использования. По-видимому, она имеет некоторое значение при прогнозировании исхода лечения, но вряд ли может применяться для определения тактических задач. Авторы отмечают, что даже для суставов, относящихся к одному типу, лечебные мероприятия могут иметь разнообразные цели и включать различные по характеру вмешательства.

Мы придерживаемся точки зрения о необходимости детальной характеристики анатомо-структурных изменений в суставе. Это позволит не только предложить оптимальный метод лечения для каждого конкретного случая, но определить потенциальный прогноз. Представленная классификация является модификацией известных систем L. Hunka (1982) и О.А. Соколовского (1997), но более подробно характеризует патологические изменения суставных компонентов. Каждый из выделенных вариантов отличаются в прогностическом плане. Наиболее благоприятными являются первый и третий типы. Лечебные мероприятия для I-III вариантов патологии относятся к реконструктивно-восстановительным вмешательствам и предназначены для восстановления суставных соотношений, коррекции деформации суставных компонентов. При IV типе патологии применяются паллиативные операции, целью которых, в зависимости от возраста, является формирование опорных конгруэнтных поверхностей и стабилизация сочленения или повышение опорности конечности и компенсация укорочения.

Вероятно, предложенная система, как и ее предшествующие варианты, не сможет охватить все многообразие анатомо-структурных отклонений тазобедренного сустава, развивающихся вследствие септического коксита и требующих хирургической коррекции. По-видимому, ее надежность и применимость требует дальнейшего изучения. Однако авторы считают, что она может использоваться в качестве рабочей классификации для выбора оптимальных реабилитационных мероприятий и прогнозирования исхода лечения у детей с различной степенью поражения тазобедренного сочленения.

Пост о септическом артрите; и немного об основах диагностики болей в суставах и хромоты в целом (в конце)

Септический (инфекционный) артрит - это инфекция в полости сустава, чаще всего бактериальная. Заболевание обычно поражает крупные суставы ног, такие как тазобедренный, коленный или голеностопный.

Септический артрит обычно вызывается бактериями, попадающими в сустав через кровоток (самый частый путь), или после инфекции близлежащей кости (как осложнение остеомиелита). Иногда септический артрит возникает вследствие проникающего ранения в сустав, но часто очевидной причины болезни установить не удается. В редких случаях септический артрит может быть вызван грибковой инфекцией.

Инфекция вызывает скопление гноя в суставе, что приводит к резкому отеку, боли и ограничению подвижности сустава.

§ Симптомы септического артрита

Обычно болезнь начинается остро, на фоне полного здоровья. Появляется резкая боль в пораженном суставе, ребёнок щадит пораженный сустав, отказывается использовать его (не ходит, почти не ползает, лежит в вынужденной позе), не разрешает трогать сустав или пораженную конечность. Ткани вокруг сустава сильно отекают, кожа становится горячей. Общее самочувствие ребёнка ухудшается, повышается температура тела более 38 градусов, он отказывается от еды, питья, беспокойно спит, много плачет (боль может беспокоить даже в покое). Не всегда все симптомы присутствуют одновременно, не всегда они резко выражены, но в целом - септический артрит обычно довольно очевидный диагноз у детей, начавших ходить.

У новорожденных детей, младенцев, и детей с двигательной/ментальной инвалидностью, единственными очевидными симптомами септического артрита могут быть раздражительность/плаксивость, или необъяснимая лихорадка. Чаще всего поражается тазобедренный или коленный сустав, поэтому у ребенка может быть отек в области ягодиц или бедер, неспособность двигать бедром (особенно заметно беспокойство во время смены подгузников), ребенок может держать ногу в необычной позе (вынужденное положение конечности).

Боль и снижение движения в бедре являются также признаками другого частого состояния, называемого транзиторным синовитом, и когда он сопровождается лихорадкой, бывает сложно отличить транзиторный синовит от септического артрита без дополнительного обследования. Кроме того, есть и другие диагнозы, которые можно спутать с септическим артритом, например остеомиелит.

§ Когда обратиться к врачу?

Если вы считаете, что у вашего ребенка тяжёлый септический артрит, вы должны срочно отвезти его в ближайшее отделение детской хирургии или травмпункт, сами или вызвав скорую помощь. Если вы подозреваете артрит но симптомы лёгкие - можно дать обезболивающее (ибупрофен или парацетамол), и обратиться сперва к педиатру в ближайшие сутки, а затем действовать так, как решит он.

Если у вашего ребенка недавно была травма конечности, а теперь появились признаки септического артрита в ранее поврежденной области - немедленно вернитесь в больницу, которая недавно лечила ребёнка, или ближайшее отделение детской хирургии - это плохой знак, педиатра тут точно будет недостаточно.

§ Как врач ставит диагноз?

Врач задаст вам вопросы о времени начала и динамике симптомов. При острых болезнях вы обычно помните все в мелочах, и составлять заранее конспект с анамнезом не требуется, но если ребёнок в последние дни был не с вами, будет лучше, если вы возьмёте с собой того взрослого, с которым он был (или хотя бы свяжетесь с ним по телефону из кабинета врача). Последние травмы, инфекции и операции, случавшиеся с ребенком, будут также интересны врачу.

Помимо вопросов и осмотра, врач может назначить рентгенографические снимки сустава, УЗИ сустава и некоторые анализы крови. Иногда требуется диагностическая пункция пораженного сустава, в развитых странах она считается базовой и простой манипуляцией, и проводится в кабинете педиатра, однако в России она менее популярна, и я видел детей, которым она не проводилась даже в условиях лечения тяжелого септического артрита в детском хирургическом отделении, при наличии прямых показаний к ней (как диагностических, так и лечебных).

§ Лечение септического артрита

Вашему ребенку может потребоваться госпитализация для лечения, включая введение антибиотиков в вену через капельницу. В тех редких случаях, когда причиной инфекции является грибок, будут назначены другие лекарства.

Ребенку обязательно назначат лекарство против боли.

Возможно, ребёнку потребуется хирургическая манипуляция, называемая пункцией сустава, одна, или несколько последовательных, в разные дни. Во время этой процедуры хирург введет в полость сустава иглу и откачает гной. Это ускорит выздоровление и снизит риск осложнений болезни.

Иногда требуется шинирование или ортез на пораженный сустав в период стихания симптомов - чтобы ограничить движения в нем и создать полезный покой и разгрузку сустава.

Врачи будут неоднократно брать анализы у ребёнка, чтобы контролировать прогресс лечения и выздоровление от инфекции, находясь в больнице. Они будут ежедневно осматривать ребёнка, следить за локальными и общими симптомами, измерять температуру тела.

Лечение антибиотиками внутривенно будет продолжаться до тех пор, пока у вашего ребенка не появятся признаки улучшения в анализах крови, и пока не нормализуется температура. После этого внутривенный антибиотик сменят на пероральный (через рот) и будут продолжать курс лечения им еще 3-6 недель.

Каждый ребенок выздоравливает с разной скоростью. Трудно сказать заранее, как долго ребенку придётся оставаться в больнице, но большинство детей смогут вернуться домой, как только их температура продержится нормальной в течение 24 часов подряд.

Очень важно убедиться, что ваш ребенок регулярно, своевременно и правильно принимает свой пероральный антибиотик. Если курс прервать раньше рекомендованного врачом, или забывать регулярно принимать дозу - это может привести к рецидиву (повтору) артрита.

Следите за повышением температуры вашего ребенка дома, а также за любыми другими симптомами, перечисленными выше, если они повторятся - свяжитесь со своим врачом или вернитесь в отделение стационара.

В эру до изобретения антибиотиков, септический артрит часто приводил к пожизненному нарушению функции пораженного сустава, серьёзным гнойным осложнениям в других участках тела, и даже к смерти (как и, например, пневмония). Современная медицина научилась полностью излечивать большинство детей от септического артрита, однако до сих пор прогноз болезни сильно зависит от сроков постановки диагноза и старта терапии; при поздней диагностике и несвоевременном лечении риск осложнений возрастает. Особенно сильно это относится к детям первых двух лет жизни, у которых (до старта речи и ходьбы) диагноз в первые дни может быть не очевиден, и которые более склонны к внесуставным гнойным осложнениям.

К другим неблагоприятным прогностическим факторам относят:
* септический артрит тазобедренного сустава, так как он часто осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости;
* септический артрит, вызванный золотистым стафилококком, так как это более агрессивный возбудитель, чем другие
* медленный ответ на адекватную антибиотикотерапию (вот тогда вопрос о лечебных пункциях сустава встает особенно остро).

Итак. За последний месяц я написал в блоге о трех, самых важных, на мой взгляд, видах поражений суставов (в основном, ног).

Именно их, прежде всего, следует держать в голове педиатрам и родителям, когда ребёнок начинает хромать, щадить руку/ногу, или жаловаться на боль в суставе(ах).

Супер-упрощенный алгоритм таков:

Шаг 1) если не было травмы, но жалобы появились, то скорее всего это токсический синовит, дадим нурофен, покой и последим. Если симптомы легкие - просто понаблюдаем 2-5 дней, если бурные - сдадим анализы

Шаг 2) нет улучшения за 2-5 дней, и/или симптомы выраженные/нарастают, и/или в анализах грубые воспалительные изменения - думаем о септическом артрите, нужна госпитализация и диагностическая пункция сустава (посмотреть, есть там гной или нет)

Шаг 3) если септический (самый плохой артрит из острых) не подтверждается, то лечим симптоматически, и если вылечить так и не выходит, а артрит тянется уже более 6 недель - 3 месяцев, то скорее всего это ЮИА, и нам понадобится длительная и серьёзная терапия на 6-12 месяцев или даже дольше.

То есть транзиторный синовит родителям надо знать, потому что он самый частый и не страшный: чтобы не пугаться

Септический артрит надо знать, потому что он самый опасный из острых: чтобы не тянуть с обращением к врачам

Ювенильный идиопатический надо знать, потому что он самый частый из хронических: чтобы не уйти в отрицание, к шарлатанам и в партизанское сопротивление врачам

Разумеется, есть еще куча причин для острых и хронических проблем в суставах конечностей, это и