Септическое состояние в послеродовом периоде что это такое
Сепсис – генерализованная форма инфекционного заболевания,обусловленная проникновением бактериальных и вирусных культур из первичного очага инфекции в кровеносную и лимфатическую системы с последующим распространением во все ткани и органы организма.
Самыми распространенными локализационными формами сепсиса в гинекологии являются перитонеальная (брюшная полость) и тромбофлебитический (органы малого таза).
Клиническое течение заболевания, как правило, включает следующие стадии: синдром СВО (системный воспалительный ответ), вызванный операцией или травмой; сепсис (возникновение очага инфекции); тяжелый сепсис (отягощенный ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью); септический шок (отказ системы кровоснабжения, дисфункция внутренних органов). В зависимости от массы сопутствующих факторов течение сепсиса может сильно изменяться, в некоторых случаях (молниеносный сепсис) септический шок наступает в течении нескольких часов, именно поэтому важна максимально оперативная транспортировка больных до клиники.
Основными симптомами для клинической диагностики сепсиса являются: повышенная либо пониженная температура, признаки интоксикации организма ( слабость, отсутствие аппетита, тошнота, диарея), гипервентиляция ( повышение частоты дыхательных движений до 60ти в минуту), развивающаяся анемия, нарушение нормальной работы центральной нервной системы. Наличие уже двух из перечисленных симптомов в совокупности с возможностью инфекционного осложнения (послеродовое, послеоперационное состояние), является причиной для начала интенсивных мероприятий по точной диагностике и лечению сепсиса.
Инфекционные осложнения в послеродовой период.
По данным глубоких международных исследований, септические осложнения в последовом периоде (6-10 недель после родов), по причине высокой распространенности, занимают основной сегмент в структуре материнской смертности. Основной причиной является ряд факторов ставших неотъемлемой частью современной медицины:
- Хирургическая и гормональная коррекция невынашивания
- ЭКО, внутриматочная инсеминация и другие инвазивные способы оплодотворения
- Увеличение количества инвазивных методов обследования во время беременности
- Агрессивная лекарственная терапия в период вынашивания
- Серьезное увеличение частоты применения кесарева сечения
- Неоправданный и не контролируемый прием антибиотиков
- Значительный рост числа пациенток с тяжелыми экстрагенитальными патологиями
Основной причиной послеродовых септических осложнений является инфицирование матки в процессе родов, операции кесарева сечения и в послеродовой период. Естественная микрофлора репродуктивной системы женщины содержит большинство возбудителей сепсиса и в процессе родов возникают множественные точки проникновения инфекции в организм: травмы и разрывы матки и родовых путей, сгустки крови и остатки плацентарной ткани в матке и пр. В значительной мере процессу инфицирования способствуют : затяжные роды, наличие во время вынашивания и родов экстрагенитальных заболеваний в острой или хронической форме. Помимо матки возможны и другие места возникновения первичных очагов инфекции (молочные железы, инфицированная промежность).
Терапия послеродовых инфекционных осложнений.
Успешное лечение послеродового сепсиса возможно провести только в условиях медицинского центра, обладающего всем необходимым оснащением для интенсивной комплексной терапии и реанимационных мероприятий. Приоритетом является выявление очагов инфекции, определение возбудителя,немедленное начало антибактериальной терапии с контролем микробиологии для возможной коррекции и хирургическая санация очагов локализации сепсиса.
Основные требования к антибиотикотерапии при лечении септических осложнений:
- Правильный подбор антибактериальных препаратов. Как правило, это антибиотики широкого спектра поражающих предполагаемых возбудителей инфекции
- Назначение антибактериальных препаратов в течение часа с момента диагностики сепсиса
- Использовать комбинации антибиотиков широкого спектра если это необходимо для полного покрытия перечня возможных возбудителей
- Оперативно осуществлять замену антибактериальных препаратов, если проводимое лечение неэффективно
Параллельно с антибиотикотерапией необходимо осуществлять весь комплекс мер по интенсивной поддержке и дезинтоксикации организма: поддержание нормальной функции легких и сердца, коррекция иммунитета, коррекция метаболизма, нормализация функций кишечника и пр..
Неэффективность проводимого лечения , маточные кровотечения на фоне септического осложнения, очаги инфекции около придатков и некоторые другие факторы являются показанием к удалению матки с маточными трубами.
Профилактика инфекционных осложнений при гинекологических операциях.
Комплекс профилактических мер при кесаревом сечении включает:
- Предоперационное использование антибактериальных препаратов широкого спектра с учетом данных лабораторных исследований
- Обработка полости матки в процессе операции раствором бетадина
- Наложение на матку однорядного викрилового шва
- Дренирование брюшной полости в течение 1-2 суток после операции
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).
Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .
В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .
По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.
В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .
Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .
Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .
Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .
Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .
Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).
| Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) |  |
| Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) |  Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином. После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью. Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток. ОБСУЖДЕНИЕ Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза. Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы. На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку. Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников Черемискин, Владимир Павлович. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.01 / Черемискин Владимир Павлович; [Место защиты: ГОУВПО "Челябинская государственная медицинская академия"].- Челябинск, 2012.- 299 с.: ил. Введение к работе Актуальность темы исследования. Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений, они по-прежнему играют значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности (Горин B.C., Серов В.Н., 2001; Маевская Н.Ф., Абрамченко В.В., 2006). По данным различных авторов заболеваемость гнойно-септическими (ГСЗ) заболеваниями послеродового периода варьирует от 1 до 54,38% (Серов В.Н. с соавт., 2002; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004), что свидетельствует об отсутствии как объективной регистрации случаев ГСЗ, так и достоверных данных о частоте этой патологии. Факторы, определяющие значимость данной проблемы в современном акушерстве - это существенный удельный вес гнойно-септических заболеваний в структуре материнской заболеваемости и смертности (акушерский перитонит, сепсис, септический шок, послеродовой мастит); рост частоты операции кесарева сечения и сопряженных с ней инфекционных осложнений; возможность вспышек заболеваний у матерей и новорожденных; значительные экономические затраты (высокая стоимость лечения и длительное пребывание в стационаре) (Гуртовой Б.Л., 2004). Одной из причин развития ГСЗ послеродового периода является высокая частота инфицирования беременных, плодных оболочек, околоплодной жидкости и плода. В результате чего хронический очаг инфекции. На этом фоне в последние годы инфекционный процесс у родильниц характеризуется изменением спектра возбудителей с увеличением значимости микроорганизмов, представленных семейством энтеробактерий и их ассоциаций, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм, поздней диагностикой и, соответственно, запоздалого начала лечения (Орджоникидзе Н.В., 2004; Обоскалова Т.А. 2005). Отсутствие эффекта от терапии в значительной мере обусловлено и выраженной устойчивостью микрофлоры к антибактериальным препаратам, снижением иммунного статуса больных (Козаренко Т.О., 2003, Сидоренко СВ., 2004). Среди ГСЗ особое место занимает послеродовой эндометрит (ПЭ), заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и растет (Стрижова Н.В., 2005; Горин B.C., Серов В.Н., 2001; Орджоникидзе Н.В., 2005). Частота ПЭ в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов - от 10 до 59,5%. Послеродовой эндометрит является наиболее частым осложнением операции кесарева сечения (Кулаков В.П., 2004), а риск его развития после операции в 5-10 раз выше, чем после естественных родов. Следовательно, назрела насущная необходимость в решении проблемы эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений оперативного родоразрешения. Приводимые различными исследователями статистические данные частоты ГСЗ послеродового периода свидетельствуют об отсутствии единого подхода к постановке диагноза и определению критериев гнойного осложнения, благодаря которым можно было бы четко дифференцировать стертую и классическую формы ПЭ, сепсис и классический послеродовый эндометрит, синдром системного воспалительного ответа и сепсис. В хирургической практике и педиатрии для диагностики сепсиса, дифференциации тяжести септических осложнений используется тест на прокальцитонин (РСТ) (Васильев Г.А. с соавт. 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2003). Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц может быть эффективным и в акушерско-гинекологической практике, что позволило бы дифференцировать ГСЗ послеродового периода по степени тяжести. Следовательно, особый интерес представляет вопрос о диагностических возможностях этого теста при септических осложнениях после перенесенной эклампсии, чаще возникающих на фоне эклампсической комы. Наряду с этим, увеличение числа родильниц со стертым течением ГСЗ послеродового периода, вследствие чего имеющих высокий риск генерализации инфекции, трудности определения степени тяжести гнойного процесса, определяют потребность в достоверных диагностических критериях. Насущной проблемой остается и оптимизация подбора антибиотиков для периоперационной профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. Для разработки оптимальной методики необходимым является проведение контроля за спектром микроорганизмов и состоянием антибиотикорезистентности в конкретном акушерском стационаре (Бичуль О.К, 2002). Актуальность проблемы ГСЗ послеродового периода также обусловлена их значимостью в структуре материнской смертности (Орджоникидзе Н.В., 2004). Развитие генерализованных форм, как правило, обусловлено поздним выявлением локальных очагов воспалительного процесса (послеродовой эндометрит, мастит, раневая инфекция) или неадекватным их лечением. Особую проблему в практической работе акушеров-гинекологов и реаниматологов составляют трудности в определении тяжести ГСЗ послеродового периода, особенно при отсутствии классической картины болезни, а также в случаях инфекционных осложнений после перенесенной эклампсии, осложненной комой и респираторным дистресс-синдромом. В работе с ургентной акушерской патологией в Пермском крае врачи санавиации и ОРИТ столкнулись с ситуациями, когда стандратные методы не позволяют дифференцировать классическую форму эндометрита и синдрома системного воспалительного ответа, а также системный воспалительный ответ и сепсис. Цель исследования: - выявить клинико-лабораторные особенности течения сепсиса и тяжелого гестоза как синдрома системного воспалительного ответа инфекционного и неинфекционного генеза, совершенствовать диагностику, тактику лечения и профилактику гнойно-септических заболеваний послеродового периода. Изучить клинико-лабораторные особенности сепсиса после перенесенной эклампсии, как проявление синдрома системного воспалительного ответа инфекционного генеза. Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения осциллометрических и роеграфических показателей центрального и периферического кровообращения, инпедансных изменений микроциркуляции в жизненно-важных органах при инфекционных осложнениях перенесенного тяжелого гестоза. Проследить зависимость клинической картины послеродового эндометрита и сепсиса от вида возбудителя и его биологических свойств и роль нарушений биоценоза влагалища в возникновении послеродовых инфекционных осложнений. 4. Установить зависимость между клиническими симптомами послеродового Провести динамический эховолюметрический скрининг инволюции матки и определить ведущие факторы риска субинволюции матки. Дать сравнительную оценку эффективности традиционной антибитикопрофилактики осложнений операции кесарева сечения с методикой основанной на подборе антибиотика с помощью компьютерной программы WHONET. Определить ведущие факторы риска гнойно-септических заболеваний послеродового периода, а также их взаимоотягощающее влияние. Оценить диагностическую значимость теста на прокальцитонин в комплексном обследовании родильниц с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода, установить корреляционную зависимость между их тяжестью и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови. Оценить динамику показателей деятельности стационаров по лечению и профилактике ГСЗ послеродового периода полученных применением методик, внедренных при выполнении диссертационной работы. Научная новизна исследования Впервые в акушерской практике обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у женщин с гнойно-септическими заболеваниями послеродового периода. На основе использования этого теста разработан алгоритм диагностики и лечения больных с послеродовыми инфекционными осложнениями. Показана высокая чувствительность и специфичность теста на прокальцитонин при тяжелых формах послеродового эндометрита и акушерского сепсиса при отсутствии тяжелого гестоза. Впервые описаны клинико-лабораторные особенности послеродового сепсиса у родильниц, после перенесенной эклампсии характеризующиеся особенностями показателей периферического кровообращения, лейкоцитарного индекса интоксикации и развития инфекции на фоне синдрома системного воспалительного ответа. Показано, что у женщин при сепсисе после перенесенной эклампсии тест на прокальцитонин не является достоверным маркером генерализации инфекции. Впервые предложена динамическая оценка данных эхоутероволюметрии для диагностики субинволюции матки, ее результаты могут служить основанием для проведения мероприятий по профилактике послеродового эндометрита. Впервые исследованы показатели центрального и периферического кровообращения у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии методами реополикардиографии, объемной компрессионной осциллографии и инпедансной гепатографии, что позволило улучшить диагностику тяжелых инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Впервые методом импедансной гепатографии исследованы изменения микроциркуляции при тяжелых формах гестоза, что позволило выявить ранние признаки дисфункции жизненно важных органов. Установлено, что нарушения микроциркуляции в печени появляются гораздо раньше изменений биохимических показателей, что дает возможность своевременно определить показания к родоразрешению при гестозе, а при развитии инфекционного осложнения на фоне перенесенной эклампсии выявить патологические изменения в системе микроциркуляции печени как подтверждение печеночной недостаточности. Практическая значимость работы Обоснован новый подход к дифференциальной диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний, основанный на применении теста на прокальцитонин. Предложенная методика может служить одним из достоверных критериев оценки тяжести состояния пациенток при решении вопроса о выборе метода лечения (консервативный или хирургический). Выявлены особенности течения послеродовой инфекции у женщин после перенесенной эклампсии, диагностики сепсиса у данной группы пациенток. Показано, что компьютерная программа WHONET значительно осложнений операции кесарева сечения. Ее применение существенно снижает число осложнений оперативного родоразрешения. Использование методов компьютерной обработки данных позволяет не только проводить исследования в автоматическом режиме, но и систематизировать, статистически обрабатывать и архивировать аналитические данные, что в значительной степени облегчает проведение микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. Рекомендованное утероэховолюметрическое исследование, экономичное и доступное в методическом отношении, позволяет своевременно выявить субинволюцию матки, назначить соответствующее лечение, тем самым значительно уменьшить количество госпитализаций родильниц с инфекционными осложнениями после ранней выписки из акушерского стационара. Предложенный в работе алгоритм применения теста на прокальцитонин позволяет выработать правильный комплексный подход к диагностике и лечению послеродовых гнойно-септических заболеваний, что приводит к уменьшению показателей заболеваемости и материнской смертности. Положения, выносимые на защиту 1.У родильниц после перенесенной эклампсии и ее осложнений (кома, респираторный дистресс-синдром, кровотечение), создаются условия для развития сепсиса с выраженными нарушениями показателей периферического кровообращения, прогрессированием признаков эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. 2. Динамическая оценка объема матки обеспечивает своевременную диагностику субинволюции в послеродовом периоде и позволяет определить факторы риска ее развития. 3.Тяжесть проявлений послеродового эндометрита и синдрома системного компьютерной программы WHONET, позволяет значительно снизить количество гнойно-септических осложнений кесарева сечения. 6.Клиническая картина послеродового эндометрита в настоящее время отличается рядом особенностей, в их числе: преобладание безболевых форм, позднее начало и высокий риск генерализации инфекции при стертом течении болезни на фоне субинволюции матки, что коррелирует с данными гистероскопии и ультразвуковой диагностики. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
