Препарат выбора при лечении столбняка

Основные факты

• Причиной столбняка является инфицирование пореза или раны спорами бактерии Clostridium tetani, и в большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней после инфицирования. Столбняк не передается от человека человеку.
• Столбняк можно предотвращать с помощью иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Вместе с тем, у людей, перенесших столбняк, не вырабатывается естественный иммунитет, и они могут быть снова инфицированы.
• Большинство зарегистрированных случаев столбняка связаны с родами и происходят среди новорожденных детей и матерей, которые не были в достаточной мере вакцинированы против столбняка.
• В 2015 г. примерно 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных, то есть с 1988 г. смертность снизилась на 96%, в значительной мере, благодаря расширению масштабов противостолбнячной вакцинации.
• В 2016 г. 86% детей грудного возраста в мире были вакцинированы 3 дозами вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка (АКДС).

Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорами бактерии Clostridium tetani. Эти споры обнаруживаются повсюду в окружающей среде, особенно в почве, золе, кишечнике/фекалиях животных и людей и на поверхности кожи и ржавых инструментов, таких как гвозди, иглы, колючая проволока и другие. В связи с высокой устойчивостью спор к высоким температурам и большинству антисептиков, они могут жить годами.

Болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в странах и районах с низким уровнем дохода, в которых уровни охвата иммунизацией остаются низкими, а роды протекают в антисанитарных условиях. Столбняк новорожденных развивается в случае перерезания пуповины нестерильными инструментами или прикрытия остатка пуповины загрязненными материалами. Факторами риска являются также принятие родов людьми с грязными руками или на загрязненных поверхностях.

В 2015 г. около 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных – это на 96% меньше по сравнению с 1988 г., когда, по оценкам, 787 000 новорожденных детей умерли от столбняка в первый месяц жизни. Вместе с тем, существует повышенный риск развития столбняка у подростков мужского пола и взрослых мужчин, которым проводится обрезание, из-за снижающегося иммунитета и ограниченной возможности получить бустерные дозы во многих странах.

Симптомы и диагностика

Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования. В большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней.

Симптомы могут включать:

• спазм челюсти или невозможность открыть рот
• внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами
• затрудненное глотание
• конвульсии
• головная боль
• высокая температура и потоотделение
• изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение.

Симптомы столбняка новорожденных включают мышечные спазмы, которым часто предшествует неспособность новорожденных сосать или брать грудь, и чрезмерный крик.

Столбняк диагностируется на основе клинических признаков и не требует лабораторного подтверждения. По определению ВОЗ, подтвержденным случаем столбняка новорожденных является случай болезни у ребенка, обладавшего нормальной способностью сосать и кричать в первые 2 дня жизни, который утратил эту способность в период от 3 до 28 дня жизни и у которого развилась ригидность или появились спазмы.

По определению ВОЗ, для диагностики столбняка (не столбняка новорожденных) необходимо наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: устойчивый спазм лицевых мышц, при котором кажется, что губы человека растянуты в улыбке, или болезненные мышечные сокращения. По данному определению, необходимо, чтобы этому предшествовала травма или рана. Однако столбняк диагностируется и у тех пациентов, которые не могут припомнить наличие у них каких-либо ран или травм.

Лечение

При развитии столбняка требуется неотложная медицинская помощь, в частности:

• медицинская помощь в условиях больницы
• незамедлительное лечение с использованием противостолбнячного
• иммуноглобулина человека
• интенсивная обработка раны
• препараты против мышечных спазмов
• антибиотики
• противостолбнячная вакцинация.

Люди, выздоровевшие после столбняка, не имеют естественного иммунитета и могут быть снова инфицированы. Поэтому им необходима иммунизация.

Столбняк можно предотвращать путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Эти вакцины включены в программы регулярной иммунизации в глобальных масштабах и вводятся женщинам во время дородового наблюдения.

Для обеспечения защиты на протяжении жизни ВОЗ рекомендует, чтобы каждый человек получал 6 доз (3 первичные и 3 бустерные дозы) вакцины, содержащий столбнячный анатоксин. Серию из первых 3 доз следует начинать в возрасте 6 недель с минимальным интервалом в 4 недели. 3 бустерные дозы желательно вводить в течение второго года жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должен быть, по меньшей мере, четырехгодичный перерыв.

Существует много видов вакцин против столбняка, все из которых комбинируются с вакцинами против других болезней:

• Вакцины против дифтерии и столбняка (DT)
• Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP)
• Вакцины против столбняка и дифтерии (Td)
• Вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap)

Столбняк новорожденных можно предотвращать путем иммунизации женщин репродуктивного возраста вакциной, содержащей столбнячный анатоксин, во время или вне беременности. Кроме того, профилактике столбняка может также способствовать надлежащая медицинская практика, включая обеспечение надлежащих санитарных условий для родов и перерезания пуповины, а также надлежащая обработка ран во время хирургических и стоматологических процедур.

В странах, в которых национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией на протяжении нескольких десятилетий, наблюдаются очень низкие уровни заболеваемости столбняком.

Деятельность ВОЗ

На Всемирной ассамблее здравоохранения в 1989 г. была выдвинута цель по глобальной элиминации столбняка новорожденных в качестве проблемы общественного здравоохранения (определяется как менее одного случая столбняка новорожденных на 1000 живорождений в каждом районе) во всех странах.

В 1999 г. ЮНИСЕФ, ВОЗ и Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) провозгласили Инициативу по элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) для придания нового стимула усилиям по ЭСМН в качестве проблемы общественного здравоохранения.

По состоянию на апрель 2018 г. 14 стран не достигли цели по ЭСМН.

После достижения цели по ЭСМН для поддержания необходимых уровней необходимо непрерывно усиливать мероприятия по регулярной иммунизации беременных женщин и детей, поддерживать и расширять доступ к родам в надлежащих санитарных условиях, проводить надлежащий эпиднадзор за столбняком новорожденных и вводить и/или усиливать иммунизацию в школах там, где это возможно.

Для поддержания уровней ЭСМН и защиты всех людей от столбняка ВОЗ рекомендует, чтобы все люди в детском и подростковом возрасте получали 6 доз вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.

СЫВОРОТКА ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНАЯ ЛОШАДИНАЯ ОЧИЩЕННАЯ КОНЦЕНТРИРОВАННАЯ (СЫВОРОТКА ПРОТИВОСТОЛБНЯЧНАЯ)

Регистрационный номер: ЛС 000058 от 20.09.2011.

Наименование лекарственного препарата. Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная (Сыворотка противостолбнячная).
Группировочное название. Антитоксин столбнячный
Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Состав. Препарат представляет собой иммуноглобулиновую фракцию сыворотки крови лошадей, иммунизированных столбнячным, анатоксином или токсином, содержащую специфические антитела. 1 мл содержит не менее 1200 международных антитоксических единиц активности (МЕ). Выпускается в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100, которая представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, без осадка.

Представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость без осадка.
Иммунобиологические свойства.

Нейтрализует столбнячный токсин.

Фармакотерапевтическая группа.МИБП глобулин.
КодАТХ: J06АА02.

Показания для применения.

Экстренная специфическая профилактика и лечение столбняка.

Противопоказания для применения.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.

1. Наличие в анамнезе системных, аллергические реакции и осложнений на предыдущее введение сыворотки лошадиной разведенной 1:100, сыворотки противостолбнячной или повышенной чувствительности к препаратам.

2. Беременность: в первой половине противопоказано введение АС анатоксина и сыворотки противостолбнячной, во второй половине противопоказано введение сыворотки противостолбнячной.

Режим дозирования и способ введения.
Экстренная профилактика столбняка.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка.

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят:

- при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых обморожениях и ожогах второй,третьей и четвертой степеней,

- внебольничных абортах,
- родах вне медицинских учреждений,

- гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах,

- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта,

- укусах животными.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют АС анатоксин, иммуноглобулин человека противостолбнячный (ИЧПС) при отсутствии ИЧПС - сыворотку противостолбнячную. АС анатоксин и ИЧПС вводят в соответствии с инструкциями по применению этих препаратов.

Схема выбора профилактических средств для экстренной специфической профилактики столбняка представлена в таблице 1.

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка препаратом, содержащим столбнячный анатоксин

Сроки, прошедшие после последней прививки

Имеется документальное подтверждение о прививках

Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом

дети и подростки

Независимо от срока

Полный курс плановых
прививок без последней возрастной ревакцинации

дети и подростки

Независимо от срока

Полный курс иммунизации 4

Нет документального подтверждения о прививках

В анамнезе не было противопоказаний к
прививкам

дети с 5 мес, подростки,
военнослужащие,
бывшее военнослужащие

ПСС - сыворотка противостолбнячная,

ИЧПС- иммуноглобулин человека противостолбнячный

1.Вместо 0,5 мл АС-анатоксина можно использовать АДС-М-анатоксин, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС-анатоксин предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2. Применять один из указанных препаратов: ИПСЧ или ПСС (предпочтительно вводить ИПСЧ).

3. При инфицированных ранах вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4. Полный курс иммунизации АС-анатоксином для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1 мл) иревакцинацию через 6 мес - 2 года дозой 0,5 мл АС-анатоксина.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6. При инфицированных ранах вводят ИПСЧ или ПСС.

7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес - 2 года должны быть ревакцикированы 0,5 мл АС-анатоксина.

8. При необходимости назначать АС-анатоксин детям до 6-ти лет, препарат следует вводить внутримышечно.

9. После нормализации посттравматического состояния дети до 3-х летнего возраста в соответствии со сроками Национального календаря профилактических прививок.

С целью экстренной профилактики столбняка сыворотку противостолбнячную вводят подкожно в дозе 3000 ME.

Перед введением сыворотки противостолбнячной ставят внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100. Для постановки пробы используют шприцы с ценой деления 0,1 мл и тонкими иглами. Разведенную сыворотку, вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин.

Пробу, считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения, появляющегося на месте введения, менее 1 см. Пробу считают положительной, если отек или покраснение достигает в диаметре 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе сыворотку противостолбнячную вводят подкожно в количестве 0,1 мл (используют стерильный шприц, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой). При отсутствии реакции через 30 мин вводят, используя стерильный шприц всю назначенную дозу сыворотки подкожно (с профилактической целью), внутривенно или в спинномозговой канал (с лечебной целью).

При положительной внутрикожной пробе или возникновении анафилактической реакции на подкожную инъекцию 0,1 мл сыворотки противостолбнячной дальнейшее ее введение противопоказано. В данном случае показано введение ИЧПС.

Введение препарата регистрируют в установленной учетной форме с указанием,даты прививки, дозы, предприятия изготовителя препарата, номера серии, реакции на введение препарата.

Сыворотку противостолбнячную вводят больным, в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000 - 200 000ME.

Сыворотку, вводят внутривенно или в спинномозговой канал, после проверки чувствительности к чужеродному белку (проба с сывороткой, лошадиной дочищенной разведенной 1:100). В зависимости от тяжести заболевания, введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.

Меры предосторожности при применении.

Не пригоден к применению препарат с нарушенной целостностью или, отсутствующей маркировкой, с истекшим сроком годности, при изменении физических, свойств и нарушениях режима хранения хранении.

Перед введением противостолбнячной сыворотки, обязательно ставят внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной, очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку. Учитывая возможность возникновения шока при введении сыворотки противостолбнячной, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение влечение 1 часа после введения препарата. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Лица, получившие противостолбнячную сыворотку, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления признаков характерных для сывороточной болезни.

Симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке.

Возможные побочные действия при применении лекарственного препарата.
Введение сыворотки может . сопровождаться различными аллергическими реакциями немедленной (сразу после введения сыворотки, или через несколько часов), ранней (на 2 6 сутки) и отдаленной (на 2-й неделе и позднее). Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, появление зуда, крапивницы, кожной сыпи, гиперемии кожи, болей в суставах и т.д.) и в редких случаях анафилактическим шоком.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
При совместном, введении противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина отмечается угнетение иммунного ответа.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания.
Применение препарата допускается по жизненным показаниям с учетом возможной пользы для матери и риска для плода или ребёнка.

Сведения о возможном влиянии лекарственного препарата на способность, управлять транспортными средствами, механизмами.

Раствор для инъекций. Сыворотка противостолбнячная по 3000, 10000, 20000, 50000 ME в ампулах. Объем сыворотки в ампуле для каждой дозировки исчисляется в зависимости от специфической активности препарата. Сыворотка лошадиная очищенная разведенная 1:100 по 1 мл в ампулах. По 5 ампул с сывороткой противостолбнячной и 5 ампул с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (5 комплектов) в пачке из картона вместе с ножом ампульным или скарификатором ампульным и инструкцией по применению. При использовании ампул с насечкой, кольцом, или точкой 1 для вскрытия нож ампульный или скарификатор ампульный не вкладывается.

Условия транспортирования. В соответствии с СП 3.3.2.1248 03 при температуре от 2 до 8 °С. Замораживание не допускается.

Условия хранения. В соответствии с СП 3.3.2.1248 03 при температуре от 2 до 8 °С в недоступном для детей месте. Замораживание не допускается.

Срок годности 3 года. Препарат с истекшим сроком. годности применению не подлежит.

Условия отпуска. Для лечебно профилактических учреждений.

Столбняк – это опасное инфекционное заболевание, которое поражает нервную систему и вызывает сильные судороги мышц. Во многих случаях болезнь заканчивается смертью.

Столбняк встречается во всех частях мира. В ежегодно на земле от столбняка погибает более 160 тысяч человек. Даже в случае применения самых современных методов лечения в развитых странах умирает 30-60% госпитализированных больных. Взамен в регионах, где отсутствует в необходимом количестве противостолбнячная сыворотка смертность достигает 80%. Смертность среди новорожденных детей составляет около 95%.

29 июня во Львовской области 12-летний мальчик заразился столбняком через царапины на коленях, такие случаи случаются все чаще из-за низкого уровня вакцинации в Украине. Запомните, ревакцинацию дифтерии и столбняка нужно проводить каждые 10 лет. ​

Причины заболевания столбняком

Возникает болезнь от заражения спорами анаэробной палочки Clostridium tetani, которые чаще всего живут в почве вместе и с ее частицами попадают внутрь организма человека через различные повреждения кожи, даже обычные порезы.

Однако обработка раны такими антисептическими средствами как: перекись водорода, йод, зеленка, не сможет обезвредить споры столбняка.

Симптомы столбняка

Симптомы столбняка

Медики выделяют 4 формы столбняка: молниеносную, острую, подострую и хроническую. Болезнь начинается с общей слабости, раздражительности, головной боли, в области раны "тянет" мышцы.

Далее мышцы начинают видоизменяться, особенно возле раны и в жевательных мышцах – больному трудно открыть рот из-за судорог и боли. Возникает тягучая боль в мышцах шеи, затылка, спины, поясницы. У больного может возникать чувство тревоги и страха, а также нарушается сон.

Впоследствии судороги охватывают все мышцы туловища, от чего больной выгибается дугой. Медики отмечают – если не начать лечение немедленно, человека не удастся спасти.

Также исследования показывают, что у людей, которые болели столбняком, не формируется иммунитет к заболеванию. Поэтому есть риск заболеть снова.

По словам специалистов, самый эффективный метод предупреждения столбняка – профилактические прививки, которые проводятся с раннего детского возраста.

В случае ранения можно быть защищенным от болезни, если после последней прививки прошло не больше 5 лет. Если прошло больше, то проводится экстренная профилактика столбняка.

Экстренная профилактика – это хирургическая обработка раны и иммунопрофилактика, путем введения столбнячного анатоксина, противостолбнячной сыворотки, противостолбнячного иммуноглобулина.

Наиболее эффективной профилактикой столбняка является прививка, которую делают с раннего возраста

Какой препарат вводить, и его количество зависит от состояния больного и срока обращения. Экстренную профилактику столбняка следует проводить как можно быстрее.

Врачи также рекомендуют внимательно относиться к гигиене тела, следить за чистотой нательного белья. Если вы работали или находились в сельской местности или на природе, следует тщательно помыться, менять одежду и стирать его при горячей температуре.

Подчеркиваем, что самолечение опасно для вашего здоровья. Поэтому перед употреблением любых препаратов проконсультируйтесь с врачом. Если вы уже провели необходимые консультации, приобрести лекарства по выгодным ценам можно в этих аптеках: здесь и здесь.

Больше новостей, касающихся лечения, медицины, питания, здорового образа жизни и многое другое – читайте в разделе Здоровье.

(Lockjaw)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FCAP

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год ─197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему. Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы включают

Неподвижность челюсти (наиболее часто)

Неподвижность шеи, рук или ног

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 нед. жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

Во всем мире: 50%

У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

Бензодиазепины для спазм мышц

Метронидазол или пенициллин

Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться тремя принципами:

Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином, стараясь проводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина

Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 Ед внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно ( Внимание : Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABA_A.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг (IV) каждые 3 ч (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать при 5–10 мг каждые 2–4 ч. Дозировка меняется по возрасту:

Дети > 30 дней и 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч

Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 ч по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 ч, при необходимости дозу увелизивают до 40 мг/ч внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/ч инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/ч инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABA_A) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 ч вводят 75 мкг, а еще через 24 ч - 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 ч на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Морфин можно давать каждые 4–6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/ч), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

Ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний

Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает пенициллин G по 6 миллионов единиц каждые 6 ч внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день перорально и метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч перорально.

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 мес., 4 мес., 6 мес., от 15 до 18 мес. и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС-М, далее - вакцину СД через 4 недели и 6-12 мес., в дальнейшем вакцину СД каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем †