Парентеральное питание при сепсисе

Сепсис относится к категории патологических состояний, протекающих с выраженными явлениями гиперметаболизма — гиперкатаболизма, являющимися следствием генерализованной воспалительной реакции организма инфекционного происхождения. Это сопровождается аутоканнибализмом и быстро развивающейся трофической недостаточностью. В этой связи нутриционная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) является приоритетным (обязательным) методом интенсивной терапии сепсиса, позволяющим минимизировать последствия гиперметаболического гиперкатаболизма и активно противостоять быстро нарастающему истощению больных, что повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий, способствуя снижению их летальности. Выбор метода нутриционной поддержки зависит от исходного трофологического статуса больных, сохранности глотательной функции и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

1. Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться пероральным путем (сипингом) до тех пор, пока это возможно.

2. При невозможности оптимизации питания больного естественным путем (снижении объема алиментации менее 70 % действительного расхода энергии) и сохранности пищеварительной функции показано назначение зондового питания.

При этом предпочтение следует отдавать более физиологичному назогастральному доступу введения питательных смесей. Показанием для перехода на назоинтестинальный вариант введения питательных смесей является стойкий на протяжении 48–72 часов гастростаз (сброс по желудочному зонду более 50 % вводимого объема питательных смесей) при условии сохранности функциональной деятельности кишечника. При этом должны продолжаться мероприятия, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка (декомпрессия, лаваж холодным глюкозо-электролитным раствором, введение прокинетиков и т. д.). Для реализации программы интестинального питания и одновременного восстановления функции желудка целесообразно использовать 2-канальные силиконовые зонды (ЗКС-21) — проксимальное отверстие располагается в антральном отделе желудка, а дистальные интестинально в области связки Трейтца. При отсутствии указанных 2-канальных зондов следует использовать два раздельных зонда — назогастральный и назоинтестинальный.

3. При изначально тяжелом состоянии пациентов и наличии высокого риска развития или уже развившейся острой кишечной недостаточности необходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс мероприятий по энтеральной поддержке (энтеральной терапии).

Энтеральная поддержка направлена на сохранение (восстановление) структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ и включает:

4. Включение раннего минимального энтерального питания в комплекс интенсивной терапии имеющейся острой кишечной недостаточности способствует активации моторной активности кишечника, восстановлению гомеостазирующей функции тонкой кишки (включению в межуточный обмен), повышению регенераторного потенциала эпителиоцитов и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что предупреждает транслокацию микрофлоры и ее токсинов из кишечника в кровь, снижает эндотоксикоз и риск энтерогенно обусловленного реинфицирования (кишечник — недренированный источник эндогенного инфицирования).

10. Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу субстратного обеспечения больных при невозможности оптимизации последнего. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения зондового питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.

13. Объем алиментации больных предопределяется конкретной клинической ситуацией и определяется не столько расчетными данными, сколько метаболическим ответом организма на субстратное обеспечение больных. В этой связи обязательность должного мониторинга (особенно у нестабильных пациентов) основных параметров, характеризующих состояние белкового (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин), углеводного (глюкоза, лактат) и липидного (триглицериды) обмена, а также содержания основных электролитов (К, Na, Са, Р).

14. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных с сепсисом: стабильные пациенты — энергия 30–40 ккал/кг/сут, белок 1,5–2 г/кг/сут; нестабильные больные (тяжелый сепсис) — энергия 20–30 ккал/кг/ сут, белок — 1,2–1,5 г/кг/сут; витамины + минеральные вещества (150 % от суточной потребности).

Примечания:

Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
Показаниями для назначения искусственного питания (зондового или парентерального) пострадавшим являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

// ПД

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Презентация на тему: " НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев." — Транскрипт:

1 НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев Г.С. Руководитель: Кузьмич А. А.

2 Свищи ЖКТ До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала 45–60 %. Причины летального исхода: Потери жидкости и электролитов Потери жидкости и электролитов Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Сепсис Сепсис

3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СЕПСИСЕ 1. Энергетическая ценность ккал/кг/сут.(острая фаза); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); 2. Глюкоза – 16ммоль/сут.)+Mg(>200мг/сут.) РАННЕЕ НАЧАЛО: В ПЕРВЫЕ часа! 16ммоль/сут.)+Mg(>200мг/сут.) РАННЕЕ НАЧАЛО: В ПЕРВЫЕ 24-36 часа!">

4 Пациентка Ч.,1939 г.р.(71 год) Поступила г. по неотложным показаниям с диагнозом направления: острый живот. В результате обследования выставлен предварительный диагноз: острая тонкокишечная непроходимость

6 07.08 (9сут.) релапаротомия: в ходе операции в области малого выявлен межпетельный абсцесс. Санация и дренирование малого таза (13сут.) повторная релапаротомия. На операции выявлена перфорация острых язв тощей кишки на расстоянии 1 м от связки Трейца (14сут.) пациентка включена в программу по лечению тяжелого сепсиса SIRS-2б., SOFA-8б., прокальцитонин-6.74нг/мл (20сут.) програмированная релапаротомия с целью санации органов брюшной полости обнаружены 2 перфоративных отверстия тонкой кишки до 2мм., несостоятельность раннее наложенных швов на острые язвы. Ушивание острых язв тонкой кишки, установка дренажа к зоне швов (22сут.) по дренажам поступает тонкокишечное содержимое; решено наложить лапаростому (24сут.) санации органов брюшной полости выявлена несостоятельность раннее наложенных швов тонкой кишки. Выполнено ушивание дефектов.

7 С решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание С (32сут.) решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание

8 ДРЭ =ОО×ФА×ФП×ТФ ДРЭ=1283×1,1×1,5×1,1 = 2330 ккал/сут (39 ккал/кг) Изначально планируемый объем алиментации: 1. энергия 35 ккал/кг/сут (2415 ккал/сут), 2. белок 1,5 г/кг ( г/сут), 3. витамины и минеральные вещества в пределах суточной потребности. ДОЛЖНЫЙ РАСХОД ЭНЕРГИИ

9 ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) БЕЛОК (г/л) ГЭС Назоинтенстинальны й зонд 1000 ПЕПТАМЕН (10)500(20) ДИАЗОН НУТРИЗОН ЭНЕРГИЯ С ПИЩЕВЫМИ ВОЛОКНАМИ Назоинтенстинальны й зонд (30)

10 ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) ОЛИКЛИНОМЕЛЬ7в/в (41)1800(61,8) СМОФЛИПИДв/в ИНФЕЗОЛ 40 в/в50080(3,15) ГЛЮКОЗА 10% в/в ДИПЕПТИВЕНв/в300

11 ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ -Глутамин 30 гр./сут.; -Цитофлавин 10 мл./сут; -Пепсан-Р по 1 пак. 4 раза в сут.; -Эритромицин по 0,3г. 3 раза в сут.; -MgSO4 25% 40 мл/сут.; -Биобактон по 1 фл. 3 раза в сут.;

12 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИВЕННО: -Раствор Цитофлавина 10 мл/сут; -Раствор Рибоксина 10мл/сут; -Раствор Церневит по 1 фл./сут.; -Раствор Аскорбиновой кислоты 10 мл/сут.; -Витамины группы В;

14 26.10 Операция по жизненным показаниям (89сут.) Операция по жизненным показаниям Устранение тонкокишечных свищей. Выполнено: резекция поперечно- ободочной кишки, толстокишечный анастомоз конец-в-конец; удаление опухолевидное образование фиброзной плотности (5х4см); энтеролиз вокруг свищей; выделение печени и желудка из спаек.

15 СХЕМА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЭП Пептисорб500 мл+ ГЭС 1000мл Пептисорб 500 мл +диазон 500 мл +ГЭС 1000 мл Сиппинг+ энтеральная терапия Питание per os ПП Оликлиномель 1500 мл Кабивен 1500 мл

17 ТОРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС показатели02.08 (4 сут.)05.12 (129 сут.) Фактическая масса тела (кг)6959 Расчетная масса тела (кг)69 Отклонение ФМТ от РМТ (%)10015 Индекс массы тела (кг/м2)24,1220,62 Окружность плеча (см)2824 Кожно-жировая складка тела (мм)14 Окружность мышц плеча (см)23,619,6 Общий белок (г/л)4642 Лимфоциты (тыс.)1,02,9

19 Способ нутритивной поддержки Общее количество введенных препаратов (л) Стоимость (руб) Парентеральное питание Энтеральное питание ИТОГО153958

21 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ История болезни пациентки Ч.

23 ПЕПТАМЕН – полуэлементная безшлаковая энтеральная диета Белковый гидролизат 21 % - от 1 до 10 аминокислот 49 % - от 10 до 40 аминокислот 30 % - более 40 аминокислот Жиры 70 % - среднецепочечные Углеводы -мальтодекстрин Эссенциальные микронутриенты

24 ПЕПТИСОРБ Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Энергетическая ценность1000 ккал Энергетическая ценность1000 ккал Белок (16% энергии)4 г Белок (16% энергии)4 г Жиры (15% энергии)1.7 г Жиры (15% энергии)1.7 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Осмолярность455 мОсм/л Осмолярность455 мОсм/л

25 Нутризон Стандарт Изокалорическая изонитрогенная стерильная эмульсионная энтеральная диета Распределение энергии белки (казеин)16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность - 1 ккал/мл Белок 40г/л Осмолярность265 мОсм/л Осмолярность265 мОсм/л

26 Нутризон Энергия – жидкая гиперкалорическая гипернитрогенная стерильная ЭД Распределение энергии белки (казеин) 16% белки (казеин) 16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность 1,5 ккал/мл 1 л. = 1500 ккал 1 л. = 1500 ккал Белок 60г/л Осмолярность385мОсм/л Осмолярность385мОсм/л

27 Дипептивен – концентрированный дипептид (L-аланин - L-глутамин), предназначенный для парентерального питания Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Обладает иммуностимулирующим действием Обладает иммуностимулирующим действием Суточная доза - 1,5 – 2 мл/кг/сут (не более 20% от общего количества вводимых АК) Противопоказания: тяжелая печеночная или почечная недостаточность тяжелая печеночная или почечная недостаточность выраженный метаболический ацидоз выраженный метаболический ацидоз Вводится совместно с аминокислотным раствором !

28 Глутамин Самая распространенная свободная аминокислота Самая распространенная свободная аминокислота ( в мышцах – 60 % глютамина). ( в мышцах – 60 % глютамина). При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. Необходима для синтеза белка в мышцах Необходима для синтеза белка в мышцах Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Участвует в синтезе ДНК, РНК. Участвует в синтезе ДНК, РНК. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Суточная потребность г в сутки.

29 Биобактон (лактобациллы) - пробиотик Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки.

30 ДИАЗОН Позволяет избежать быстрого и резкого подъема сахара в крови после введения. Содержит смесь из шести пищевых волокон, оказывающих положительное влияние на функцию кишечника и снижающих скорость всасывания углеводов. Применение Диазона облегчает контроль сахара в крови Белок (17,2% энергии):4,3г Жиры (37,8% энергии):4,2г Углеводы (45% энергии):11,3г Энергетическая ценность 1000 ккал

31 СМОФлипид СМОФлипид - источник энергии и незаменимых жирных кислот, в том числе омега-3-жирных кислот, при проведении парентерального питания или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот. Относится к ЖЭ нового поколения. Энергетическая ценность 2000 ккал/л Теоретическая осмоляльность380 мОсм/ кг Н20 Активные ингредиенты: Соевое масло (рафинированное) 60,0 г Среднецепочечные триглицериды 60,0 г Оливковое масло (рафинированное) 50,0 г Рыбий жир очищенный30,0 г

32 ГЕПАСОЛ-НЕО Препарат для парентерального питания (раствор аминокислот), применяемый при печеночной недостаточности энергетическая ценность 320 ккал/л осмолярность 770 мосм/л

33 ОЛИКЛИНОМЕЛЬ Трехкомпонентная смесь предназначена для поддержания белкового и энергетического обмена. Аминокислотный профиль: незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% Углеводы представлены декстрозой (160 г/л). Липидная эмульсия содержит рафинированное оливковое масло и рафинированное соевое масло (в соотношении 80/20). Приблизительное процентное содержание жирных кислот: 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) Соотношение фосфолипиды / триглицериды составляет 0,06

34 ИНФЕЗОЛ Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости. Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости.

Читайте также: