Можно ли пробовать беременеть со стрептококком агалактия

Стрептококк агалактия, беременность и бактериофаги.

В норме у 15 — 30% женщин репродуктивного возраста в 1 мл секрета влагалища может содержаться 10Λ3 КОЕ — 10 Λ5 КОЕ (допускается считать верхней границей нормы 10Λ4 КОЕ) стрептококка агалактия, который относится к ß — гемолитическим стрептококкам. Этот микроорганизм выделяют из влагалища 25 — 45% беременных женщин.

Однако основной резервуар стрептококка агалактия – это микрофлора кишечника, где их количество:

а) вместе с энтерококками не должно превышать:

— у детей до 1 года – 10^5- 10^7 КОЕ в 1 грамме кала;

— у детей старше 1 года и взрослых – 10^5 – 10^6 КОЕ в 1 грамме кала;

б) общее количество кокковых форм во всех возрастных группах должно быть не более 25%;

в) титры энтерококков в сумме со стретококками агалактия не должны превышать титры нормальной кишечной палочки:

— у детей до 1 года – это 10^8 – 10^9 КОЕ в 1 грамме кала;

— у детей старше 1 года и взрослых – это 10^6 – 10^8 КОЕ в 1 грамме кала.

Почему энтерококки? Потому, что энтерококки – это высоко колонизирующие микроорганизмы, которые считают бактериями резерва, в том числе и для стрептококка агалактия. Механизм трансформации до конца не изучен, но этот факт надо обязательно учитывать при оценке микробного сообщества толстого кишечника.

Бессимптомная колонизация влагалища встречается у 25% женщин, причём наиболее высок уровень инфицированности этим стрептококком у женщин моложе 20 лет, что связано с их половой активностью. Однако стрептококк агалактия при определённых условиях у таких женщин является причиной:

— инфекций мочевыводящих путей;

— бактериемий в родах и после них;

— преждевременного излития вод;

— преждевременной родильной деятельности;

— осложнения хирургических ран при кесаревом сечении.

Самая главная причина настороженности врачей к стрептококку агалактия состоит в его способности вызывать менингиты у новорожденных.

При родоразрешении через естественные родовые пути (это вертикальный путь заражения) риск передачи стрептококка агалактия новорожденному при инфицировании матери варьирует в диапозоне 50-70%, а при отсутствии инфицирования – только 8% (это, как правило, горизонтальная передача возбудителя через руки персонала и мединструментарий, обработанный с нарушением санитарно — противоэпдемических правил). На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится только один случай клинически явной инфекции. Причём, риск заболевания доношенного ребёнка состаляет – 2%; недоношенного – до 20%, при сроке менее 28 недель беременности – 100%.

— затяжные роды (более 24 часов);

— раннее вскрытие плодного пузыря (оболочки разорвались на 18 часов раньше рождения ребёнка);

— наличие эндометритов и амнионитов;

— недоношенные дети и дети с недостаточным весом при рождении;

— колонизация влагалища матери стрептококком агалактия составляет 10^6 и выше КОЕ в 1 мл секрета;

— во время родов у матери высокая температура;

— ребёнку после рождения требуется реанимация.

В патологии новорождененых:

а) с ранними проявлениями:

— у 30% детей наблюдают сепсис;

— у 35% — пневмонии;

— у остальных 35% — менингиты, развивающиеся у 50% в течение 24 часов, при этом смертность составляет 35%;

б) с поздними проявлениями наблюдают менингиты и сепсис, при этом 10 – 20% погибают, а у 50% выживших детей наблюдаются остаточные явления.

Как предупредить неблагоприятные последствия носительства стрептококка агалактия.

Традиционная медицина предлагает следующие варианты решения данной проблемы:

1) обследоваться обоим партнёрам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, так как, помимо колонизации влагалища у женщин, есть бессимптомное носительство этого стептококка в носоглотке и перианальной области (секрет влагалища,слизь с носоглотки и мазок с перианальной области направляется на исследование в бактериологическую лабораторию, серотипирование стрептококков группы В проводят в латекс агглютинации, коагглютинации или ИФА; если возбудитель обнаруживается у одного или сразу у двух партнёров в количестве, превышающим норму (10^4 КОЕ в 1 мл), то следует провести пенициллинотерапию в течение 10 дней, возможно также применение цефалоспоринов и макролидов;

2) при выявлении стрептококков агалактия у беременной в III триместре даже без клинической симптоматики необходима пенициллинотерапия в течение 10 дней, возможно применение цефалоспоринов и макролидов;

3) обследовать всех женщин на наличие стрептококка агалактия на 28-ой неделе беременности и лечить всех выявленных носителей антибиотиками, которые вводят внутривенно во время родовой деятельности;

4) лечить антибиотиками всех женщин, у которых начались преждевременные роды, остальных обследовать на 36 неделе беременности и лечить только выявленных бактерионосителей;

5) лечить всех женщин, у которых обнаруживается хотя бы один факторов риска, связанный с инфицированием стрептококком агалактия, не проводя никаких обследований.

Такой разброс рекомендаций связан со следующими обстоятельствами:

— колонизация влагалища женщины стрептококком агалактия происходит периодически в течение всех девяти месяцев беременности, иногда его там просто нет (?!);

— у 70% женщин, выделенный на 28-й недели беременности, стрептококк агалактия, при повторном обследовании во время родов не обнаруживается;

— положительный результат обследования в 34 недели беременности с большой вероятностью останется таковым во время родов;

— более позднее обследование даст наиболее точный результат, но при этом никто не гарантирует отсутствия у такой женщины факторов риска, например, беременная будет ждать обследования в 35 недель, а у неё начнутся преждевременные роды, когда риск проявления инфекции высок, а на наличие стрептококка агалактия она совсем не обследована.

В связи с выше изложенным, я как врач бактериолог, рекомендую:

1) на этапе планирования зачатия ребёнка, обоим партнёрам к бактериологическому исследованию мазков из носоглотки, перианальной области и секрета влагалища обязательно добавить анализ кала на дисбактериоз с определением чувствительности на случай выделения стрептококка агалактия к:

2) провести лечение выделенного стрептококка агалактия в местах его выделения, но обязательно в кишечнике, фагами с учётом чувствительности к ним этой бактерии; например, заливкой фага во влагалище, приёмом его внутрь через рот и клизмированием кишечника; после курса лечения его эффективность проверить контрольными анализами и при получении отрицательного результата или в случае выделения стрептококка агалактия в пределах нормы, провести закрепляющий результат лекарственным средством – виферон ( суппозитории ректальные, которые обладают в том числе выраженным иммуномодулирующим свойством);

3) при наступлении беременности такой курс лечения проводить профилактически каждый триместр, в его середине;

4) при первичном выявлении стрептококка агалактия из влагалища в период беременности, обязательно определить его чувствительность к фагам и пролечить ими влагалище и обязательно кишечник, можно даже без проведения анализа на дисбактериоз.

Напоминаю, что бактериофаги – это вирусы бактерий и для организма они безопасны, в то время как антибиотики помимо патогенных бактерий, уничтожают микроорганизмы нормальной микрофлоры кишечника, способствуя развитию грибов и плесени, угнетая иммунитет пролеченного ими пациента.

Конечно, такое решение надо принимать совместно с врачом, а при наличии показаний уже во время родов внутривенно ввести бета – лактамы (цефалоспорины 3-его поколения), в качестве альтернативы – уреидопенициллины с амикацином, последний препарат — только в случае жизненных показаний, как того требуют критерии выбора антибиотиков.

Что же касается других препаратов с антибактериальным и противогрибковым действием для местного применения в гинекологии, то в отношении стрептококка агалактия они не эффективны.

1) ПОЛИЖИНАКС ВИРГО — Streptococcus spp. (все группы стрептококков) и анаэробные бактерии, к содержащимся в нём антибиотикам, нечувствительны;

2) Нео-пенотран форте свечи вагинальные — входящий в их состав метронидазол активен в отношении анаэробного стрептококка, в то время как стрептококк агалактия — аэроб, т.е. его рост происходит только в присутствии кислорода воздуха; ссылка на его эффективность в отношении грамположительных бактерий, к которым тоже относится этот микроорганизм, сводится к формулировке относительной устойчивости, т. е. в составе выделенной культуры стрептококка агалактия есть штаммы, которые устойчивы к действию метронидазола;

3) Тержинан, вагинальный суппозиторий – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, который малоэффективен в отношении Streptococcus spp.

4) Джозамицин – антибиотик в таблетках из группы макролидов, который эффективен только в отношении Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae.

Лечение новорождённых детей с указанной патологией должно проводиться бета-лактамами и макролидами, аминогликозиды назначаются в случае жизненных показаний. Лечение назначается при наличии клинических показаний с учётом вероятного микробного спектра в зависимости от локализации инфекционного процесса, согласно возрасту ребёнка. Одновременно проводится лабораторно-инструментальное обследование новорождённого.

Приведу пример из архива моих консультаций за сентябрь месяц текущего года.

Получив дополнительную информацию в форме ответов на ряд посталенных мной вопросов, я сделала следующие выводы.

1. При госпитализации в реанимационное отделение больницы, Вашего сына стали лечить по жизненным показаниям от инфекции, при которой возбудитель не установлен, что подтверждается назначением меронема. Активность этого препарата против многих известных возбудителей (грамотрицательных, грамположительных аэробов и анаэробов) позволяет назначать его при большинстве тяжёлых и даже жизнеугрожающих инфекций, к которым относятся и госпитальные инфекции.

2. Одновременно, при поступлении ребёнка пропунктировали и исходя из вероятного микробного спектра в зависимости от локализации инфекционного процесса поставили диагноз менингит, возбудителями которых у детей младше 1 месяца являются Streptococci B, D и Enterobacteriaceae, отсюда назначение антибиотика из группы оксазолидинонов – ЗИВОКС, в отношении к которому имеется чувствительность стрептококков группы В и Д, но есть устойчивость бактерий семейства Enterobacteriaceae.

3. Из спинномозговой жидкости выделили S. agalactiae.

4.Установив в бактериологической лаборатории антибиотикочувствительность этого микроорганизма, ребёнку назначали для лечения адаптированный антибиотик – цефепим, который относится к цефалоспоринам 4-го поколения, продолжительность применения этого препарата от 7 до 10 дней.

Мексидол – это ингибитор свободнорадикальных процессов, обладающий также антигипоксическим, стресспротекторным, ноотропным и противоэпилептическим действием. Длительность лечения – 2-6 недель.

С учётом вышеизложенного, я предлагаю:

1. провести альтернативный курс лечения уреидопенициллинами (необходимо, наконец, использовать антибиотики, к которым стрептококки по своей природе чувствительны, даже если бактериологи дают в анализе устойчивость этой выделенной культуры к ним, ибо чувствительность бактерий на чашке не всегда соответствует её чувствительности в организме ребёнка, или взрослого; бывали часто случаи, когда бактерии на чашках устойчивы ко всему необходимому набору антибиотиков, тогда врач звонил мне, узнавал зону умеренной устойчивости антибиотиков, выбирал из них два и проводил два последовательных курса лечения этими препаратами и получал хороший клинический результат, подтверждённый клиническими анализами материала от больного) с амикацином по жизненным показаниям;

2. выбранным антибиотиком из группы бета – лактамов в обязательном порядке пролечить мать одновременно с сыном, несмотря на то, что он не выделен при однократном обследовании из грудного молока или при наблюдении мамы из влагалища или носоглотки в период беременности.

S.agalactiae хотя и выделяется из влагалища 25 – 45% беременных женщин, но его основным резервуаром считают желудочно-кишечный тракт, а исследование кала на микрофлору не является обязательным анализом у беременных, если конечное не было у каждой из них кишечных проявлений. Ребёнку эта бактерия могла попасть только от матери, поскольку она практически не встречается во внешней среде отделений родильного дома (стрептококк агалактия чувствителен к обычным дезинфицирующим средсвам, погибает при обычном мытье рук с мылом и кипячении) и не могла передаться через руки персонала больницы (это горизонтальный путь передачи этого возбудителя).

Надеюсь, я не очень разочаровала Вашего лечащего врача своим ответом.

Выздоравливайте и больше не болейте.

Огневская Татьяна Робертовна.

Уважаемые, мамочки и папы, не стесняйтесь проявлять лечащим врачам свою осведомлённость в вопросах диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Вы всегда имеете право на правильное и своевременное обследование, и лечение себя, своих детей и близких!