Лпс сорбция при сепсисе

Полный текст:

Сепсис по-прежнему остается глобальной медицинской проблемой, ассоциированной с высоким уровнем летальности. Это обусловливает сохраняющийся интерес к изучению его патогенеза и внедрению новых лечебных технологий. Современные рекомендации содержат четкие указания по интенсивной терапии, в том числе по проведению заместительной почечной терапии в случае ренальной дисфункции, однако использование других методов экстракорпоральной детоксикации, в том числе возможность применения селективной адсорбции эндотоксина, до сих пор остается предметом дискуссии. Цель: продемонстрировать возможности селективной ЛПС-адсорбции в комплексной терапии больных с септическим шоком на конкретном клиническом примере. Результаты: у пациента с септическим шоком сразу после проведения селективной гемосорбции отмечена положительная динамика, про- явившаяся в улучшении состояния, снижении температуры тела до субфебрильных значений, стабилизации показателей гемодинамики, снижении дозы норадреналина с 0,2 до 0,05 мкг/(кг ∙ мин -1 ), уровня лактата с 2,3 до 1,7 ммоль/л и улучшении показателей респираторной функции. На фоне нормализации показателей гемодинамики улучшилась функция почек, что привело к снижению уровня сывороточного креатинина с 0,309 до 0,150 ммоль/л. На 9-е сут сеансы заместительной почечной терапии были вообще прекращены. Выраженность клинических проявлений множественной органной дисфункции, оцененных по шкале SOFA, снизилась с 10 до 4 баллов. Заключение. Клиническое наблюдение продемонстрировало позитивный опыт использования селективной ЛПС-адсорбции в комплексной терапии септического шока, вызванного грамотрицательной флорой. Применение экспресс-теста определения уровня активности эндотоксина у пациентов с септическим шоком повышает объективность выбора метода экстракорпоральной гемокоррекции.

1. Benedict R. G., Langlykke A. F. Antibiotic activity of Bacillus polymyxa // J. Bacteriology. – 1947. – Vol. 54. – P. 24.

2. Beutler B., Milsark I. W., Cerami A. C. Passive immunization against cachectin/tumor necrosis factor protects mice from lethal effect of endotoxin // Science. – 1985. – Vol. 229, № 4716. – P. 869–871.

3. Brade H. Endotoxin in Health and Disease. – CRC Press, 1999. – Р. 7–9.

4. Dinna N. Cruz, Antonelli M., Fumagalli R., Foltran F., Donati A. Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Septic Shock. The EUPHAS Randomized Controlled Trial // JAMA. – 2009. – Vol. 301, № 23. – Р. 2445–2452.

5. Heumann D., Roger T. Initial responses to endotoxins and Gram-negative bacteria // Clin. Chimica Acta. – 2002. – Vol. 323, № 1–2. – Р. 59–72.

6. Klein D., Monti G., Bottiroli S et al. Clinical assessment does not predict endotoxemia in septic shock // Crit. Care Med. – 2009. – Vol. 37, № 12. – P. 462.

7. Klein D., Foster D., Schorr C., Kazempour K., Walker P., Dellinger P. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial // BioMed. Central – 2014, № 6. – Р. 23–28.

8. Kodama M., Aoki H., Tani T. Selective sorbent hemoperfusion for endotoxin // Artificial Liver Support. – 1992. – № 11. – P. 181–196.

9. Nakamura T., Ebihara L., Shoji H. et al. Treatment with polymyxin B immobilized fiber reduces platelet activation in septic shock patients: decrease in plasma levels of soluble P-selectin, platelet factor-4 and betathromboglobulin // Inflammation Research. – 1999. – Vol. 48, № 4. – P.171–175.

10. Ono S., Tsujinomoto H., Matsumoto A. et al. Modulation of human leukocyte antigen-DR on monocytes and CD16 on granulocytes in patients with polymyxin В immobilized fiber // Am. J. Surgery. – 2004. – Vol. 188, № 32. – P. 150–156.

11. Pfeiffer R. Untersuchungen uber das Choleragift. Z. // Hygiene. – 1892. – № 11. – P. 393–412.

12. Ronco C., Fernandes M., Watanabe M., Dezoti da Fonseca C. Polymyxin B Nephrotoxicity: From Organ to Cell Damage; Public Library of Science One. 2016. – № 17. – Р. 48–51.

13. Ronco C., Cutuli S. L., Artigas A., Fumagalli R., Monti G., Ranieri V. M., Antonelli M. (Collaborative Group) Polymyxin-B hemoperfusion in septic patients: analysis of a multicenter registry. EUPHAS 2. Collaborative Group // Ann. Int. Care. – 2016. – № 6 (1). – Р. 77.

14. Stansly P. G., Schlosser M. E. Studies on polymyxin: isolation and identification of Bacillus polymyxa and differentiation of polymyxin from certain known antibiotics // J. Bacteriology. – 1947. – Vol. 54, № 5. – P. 549–556.

15. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock // Int. Care Med. – 2017. – Vol. 43. – P. 304–377.

16. Tani T., Hanasawa K., Kodama M. et al. Correlation between plasma endotoxin, plasma cytokines, and plasminogen activator inhibitor-1 in septic patients // World J. Surgery. – 2001. – Vol. 25, № 5. – P. 660–668.

17. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 8. – P. 801–810.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Побеждены ли инфекции?

Головокружительные темпы развития химии и биологии в XX веке обеспечили создание сотен и тысяч эффективных лекарств от самых разных болезней. Со стороны может показаться, что создать лекарство от любой болезни — всего лишь вопрос времени. Кажется, потребность в терапевтических решениях другого типа в наши дни отпала. Так ли это?

В чём причины столь низкой вероятности успешной разработки нового лекарства?

Молекулярные мишени

• в какие другие вещества (метаболиты) превратится наше лекарство в человеческом организме?
• смогут ли они его покинуть?
• как быстро это произойдет?
• в какие ткани и органы оно сможет попасть, а в какие нет?
• принесет ли в целом пациенту прием лекарства больше пользы или вреда?

Мы часто принимаем аспирин, чтобы сбить температуру и снять боль, когда организм дает иммунный ответ на инфекцию. Впервые это вещество получил сотрудник Bayer, химик Феликс Хоффман, в 1897 году. Открытие его целебных свойств стало счастливой случайностью, ведь он ещё не знал (и не мог знать) о том, что, попав в организм, оно будет связываться с ферментом циклооксигеназой (играющим ключевую роль в развитии воспалительного процесса). Подробно описали действие аспирина и описали его превращения в организме намного позже. В 1982 году за это Нобелевской премией наградили исследователей Джона Вейна, Суне Бергстрёма и Бенгта Самуэльсона.

Вскоре стало ясно, что длинная и тернистая дорога к новым лекарствам только начинается с поиска молекулярных мишеней и предполагаемого механизма действия, а не заканчивается ими. Необходимо учитывать и такие аспекты поведения вещества в организме как биодоступность и фармакокинетика, а определяют они соотношение между эффективностью препарата и его токсичностью.

Новые подходы

На втором способе я хочу остановиться подробнее. Успехи в создании медикаментов отодвинули эти необычные методы лечения на периферию, однако полностью исключить необходимость в них не смогли.

Сепсис был и остался глобальной проблемой здравоохранения — по одной из оценок, ежегодно он становится причиной около 31,5 млн смертей. Кажется, что с микробами мы научились бороться хорошо (бурный отклик аудитории на сообщения о появлении высокорезистентных штаммов тому подтверждение), следовательно, и сепсис должен отступить, но эти ожидания пока очень далеки от реальности. Даже в развитых странах, таких как США, смертность от тяжелого сепсиса достигает 30-50%. Он остаётся одной из самых распространенных причин гибели госпитализированных пациентов.

Вещества такого типа известны учёным больше ста лет, за это время удалось подробно изучить их особенности. Исследователи логично предположили, что они станут основанием для поиска молекулярных мишеней. Но попытка бороться с сепсисом влияя на работу иммунной системы, отрегулировать лекарством её активность, не привела к успеху.

В 2001 году компания Eli Lilly с препаратом Xigris (Зигрис) смогла пройти через все стадии клинических исследований и получила разрешение FDA. С Зигрисом были связаны самые радужные ожидания, ежегодный план компании по выручке составлял $1 млрд. Когда на фоне критических отзывов медиков продажи оказались ниже прогнозируемых, фармацевтическая компания потратила на агрессивные методы лоббирования и попытку внести этот препарат в стандарты лечения ещё $1,8 млн. Спустя десять лет, после публикации независимого исследования (оно показало неэффективность и даже опасность препарата), Зигрис был снят с производства. Биодоступность и токсичность вновь оказались преградами для создания эффективного препарата, подтвердив, что прочное связывание с нужными молекулярными мишенями в лаборатории не гарантирует успеха в масштабе организма.

Идея довольно простая. Если в крови у больных с сепсисом в крови циркулируют бактериальные эндотоксины, и если лекарства от них создать сложно (история с Зигрисом это доказывает), то, возможно, стоит попытать их извлечь напрямую? Технологии органического синтеза сегодня позволяют получить вещество, способное прочно связаться практически с любой мишенью - в том числе с эндотоксином.

Оказалось, что шансы пациентов на выживание возрастают в разы, если ЛПС-сорбцию проводить в первые часы развивающихся септических осложнений. Вероятность развития послеоперационных осложнений можно снизить, если проводить процедуру непосредственно на операционном столе. Зато применяемые в качестве поглощающего материала современные биосовместимые полимеры позволили снизить число нежелательных побочных реакций практически до нуля.

Ежегодно, в среднем, 50 человек из 100 000, рискуют оказаться госпитализированными с симптомами сепсиса. Для России это даёт минимум 60 000 пациентов в год, для Европы – 300 000, для Азии -1,8 млн человек. По консервативной оценке, 10-20% от этого числа больных имеют медицинские показания для проведения ЛПС-сорбции. Если считать, что на одного пациента расходуется одна-две гемосорбционных колонки, а её цена находится в диапазоне $1000-3000, то совокупный объём евразийского рынка достигает нескольких миллиардов долларов.

Ключевым фактором роста может стать расширение объёма показаний к применению, на это нацелены многие из проводящихся сейчас клинических исследований.

Сепсис остается одной из наиболее важных проблем современной интенсивной терапии в педиатрии. Эндотоксин как компонент клеточной стенки грамотрицательных микроорганизмов играет основную роль в патогенезе сепсиса. Целью настоящего исследования является анализ эффективности и безопасности селективной ЛПС-адсорбции в комплексной интенсивной терапии детей с сепсисом после открытых кардиохирургических операций. Материал и методы. В период с 2015 по 2017 гг. в исследование были включены 10 детей в возрасте 9-48 месяцев и весом 6,2-14 кг. Критериями включения были: масса тела более 6 кг, клинические признаки сепсиса с микробиологически подтвержденным очагом грамотрицательной инфекции (гемокультура, бронхоальвеолярный лаваж), высокий уровень прокальцитонина (> 2нг/мл), выраженная эндотоксинемия (показатель активности эндотоксина > 0,6). Интенсивная терапия включала инотропную и вазопрессорную поддержку, механическую вентиляцию лёгких, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра. Результаты. Каждому пациенту проводилось 2 сеанса гемоперфузии с иммобилизированным на картридже полимиксином В, продолжительность сеанса составила 180 мин. Экстракорпоральная терапия была начата в течение 24 ч. после постановки диагноза сепсис. В ходе лечения было отмечено улучшение гемодинамических показателей, индекса оксигенации, нормализация лейкоцитоза и температуры тела. После процедур ЛПС-адсорбции были обнаружены снижение концентрации ЛПС в соответствии с ЕАА, РСТ, пресепсином и уровнями СРБ. Была отмечена 28-дневная выживаемость у 9 из 10 пациентов. Заключение. Наш опыт клинического использования селективной ЛПС-адсорбции позволяет предположить, что целесообразно включить этот метод экстракорпоральной терапии в комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей после операций на сердце.

Kaukonen K.M., Bailey M., Suzuki S., Pilcher D., Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA. 2014; 311(13): 1308-16.

Randolph A.G., McCulloh R.J. Pediatric sepsis. Important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence. 2014; 5(1): 179-89.

Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Ярошецкий А.И. Сепсис: патогенез и современные методы интенсивной терапии. В кн.: Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., ред. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009: 273-300.

Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit. Care Med. 2001; (29): S231-6.

Czaja A.S., Zimmerman J.J., Nathens A.B. Readmission and late mortality after pediatric severe sepsis. Pediatrics. 2009; (123): 849-57.

Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C. Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria. Int. Care Med. 2007; (33): 409-13.

Payen D., Mateo J., Cavaillon J.M., Fraisse F., Floriot C., Vicaut E., et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit. Care Med. 2009; 37(3): 803-10.

Honore P.M., Jacobs R., Boer W., Joannes-Boyau O., De Regt J., De Waele E., et al. New insights regarding rationale, therapeutic target and dose of hemofiltration and hybrid therapies in septic acute kidney injury. Blood. Purif. 2012; 33(1-3): 44-51.

Cruz D.N., Perazella M.A., Bellomo R., de Cal M., Polanco N., Corradi V., et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit. Care. 2007; (11): R47.

Tani T., Shoji H., Guadagni G., Perego A. Extracorporeal removal of endotoxin: the polymyxin B-immobilized fiber cartridge. Contrib. Nephrol. 2010; 167: 35-44.

Cruz D.N., Antonelli M., Fumagalli R., Foltran F., Brienza N., Donati A., et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301(23): 2445-52.

Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Попок З.В., Назарова Е.И., Ступченко О.С., Попов Д.А. и др. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжёлом сепсисе у больных после кардиохирургических операций: проспективное рандомизи-рованное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2010; 55(6): 60-5

Yaroustovsky M., Abramyan M., Krotenko N., Popov D., Plyushch M., Popok Z. Endotoxin adsorption using polymyxin B immobilized fiber cartridges in severe sepsis patients following cardiac surgery. Int. J. Artif. Organs. 2014; 37(4): 299-307.

Hirakawa E., Ibara S., Tokuhisa T., Hiwatashi S., Hayashida Y., Maede Y., et al. Septic neonate rescued by polymyxin B hemoperfusion. Division of Neonatology, Perinatal Medical Center, Kagoshima City Hospital, Kagoshima, Japan. Pediatr. Int. 2013; 55(3): e70-2.

Morishita Y., Kita Y., Ohtake K., Kusano E., Hishikawa S., Mizuta K., et al. Successful treatment of sepsis with polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion in a child after living donor liver transplantation. Dig. Dis. Sci. 2005; (50): 757.

Kubin C.J., Ellman T.M., Phadke V., Haynes L.J., Calfee D.P., Yin M.T. Incidence and predictors of acute kidney injury associated with intravenous polymyxin B therapy. J. Infect. 2012; (65): 80-7.

Shoji H. Extracorporeal endotoxin removal for the treatment of sepsis: endotoxin adsorption cartridge (Toraymyxin). Ther. Aher. Dial. 2003; (7): 108-14.

Fiore B., Soncini M., Vesentini S., Penati A., Visconti G., Redaelli A. Multiscale analysis of the Toraymyxin adsorption cartridge. Part II: computational fluid-dynamic study. Int. J. Artif. Organs. 2006; (29): 251-60.

Хенсли Ф.А., Мартин Д.Е., Грэвли Г.П. Практическая кардиоанестезиология. Пер. с англ. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.

Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: Монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет; 2015: 571-665.

Tanaka Y., Okano K., Tsuchiya K., Yamamoto M., Nitta K. Polymyxin. B Hemoperfusion Improves Hemodynamic Status in patients with sepsis with Both Gram-negative and non-Gram-negative bacteria. J. Clin. Exp. Nephrol. 2016; (1): 4.

Abe S., Azuma A., Mukae H., Ogura T., Taniguchi H., Bando M., et al. Polymyxin B-immobilized fiber column (PMX) treatment for idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation: a multicenter retrospective analysis. Intern. Med. 2012; 51(12): 1487-91.

Hara S., Ishimoto H., Sakamoto N., Mukae H., Kakugawa T., Ishimatsu Y., et al. Direct hemoperfusion using immobilized polymyxin B in patients with rapidly progressive interstitial pneumonias: a retrospective study. Respiration. 2011; 81(2): 107-17.

Takahashi G., Hoshikawa K., Matsumoto N., Shozushima T., Onodera C., Kan S., et al. Changes in serum S100A12 and sRAGE associated with improvement of the PaO(2)/FiO(2) ratio following PMX-DHP therapy for postoperative septic shock. Eur. Surg. Res. 2011; 47(3): 135-40.

Oishi K., Mimura-Kimura Y., Miyasho T., Aoe K., Ogata Y., Katayama H., et al. Association between cytokine removal by polymyxin B hemoperfusion and improved pulmonary oxygenation in patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Cytokine. 2013; 61(1): 84-9.

Mitaka C., Tsuchida N., Kawada K., Nakajima Y., Imai T., Sasaki S. A longer duration of polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion improves pulmonary oxygenation in patients with septic shock. Shock. 2009; (32): 478-83.

Chan T., Gu F. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. Expert Rev. Mol. Diagn. 2011; 11(5): 487-96.

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 304-77.

Romaschin A.D., Harris D.M., Ribeiro M.B., Paice J., Foster D.M., Walker P.M., et al. A rapid assay of endotoxin in whole blood using autologous neutophil dependent chemiluminescence. J. Immunol. Methods. 1998; 212(2): 169-85.

Yaroustovsky M., Rogalskaya E., Plyushch M., Klimovich L., Samsonova N., Abramyan M. The Level of Oxidative Neutrophil Response When Determining Endotoxin Activity Assay: A New Biomarker for Defining the Indications and Effectiveness of Intensive Care in Patients with Sepsis. Int. J. Inflam. 2017; 2017: 3495293.

Полный текст:

1. Анисимова Н. Ю., Громова Е. Г., Кузнецова Л. С., Ситдикова С. М., Киселевский М. В. Динамика элиминации бактериальных эндотоксинов и цитокинов из крови онкологических больных с сепсисом при гемосорбции с использованием угольных сорбентов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011; 151 (5): 560-2.

2. Анисимова Н. Ю., Киселевский М. В., Громова Е. Г., Кузнецова Л. С. Селективная и неселективная гемосорбция в интенсивной терапии онкологических больных с тяжелым сепсисом. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2011; 4 (18): 29-33.

3. Маевская М. В., Буеверов А. О. Цитокины в патогенезе алкогольного гепатита и возможности терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; 2: 14-9.

4. Ala-Kokko T.I.,-Laurila J., Koskenkari J. A New Endotoxin Adsorber in Septic Shock: Observational Case Series. Blood Purif. 2011; 32: 303-9.

5. Angus D. C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., Carcillo J., Pinsky M. R. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 200129: 1303-10.

6. Blomquist S., Gustafsson V., Manolopoulos T., Pierre L. Clinical experience with a novel endotoxin adsorbtion device in patients undergoing cardiac surgery. Perfusion. 2009; 24 (1): 13-7.

7. Cinel I, Opal SM: Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit Care med 2009; 37: 291-304.

8. Kulabukhov V. V. Use of an endotoxin adsorber in the treatment of severe abdominal sepsis. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (7): 1024-5.

9. Kaukonen K. M., Bailey M., Suzuki S., Pilcher D., Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA. 2014; 311 (13): 1308-16.

10. Lipcsey M, Tenhunen J, Sjölin J, Frithiof R, Bendel S, Flaatten et al. Abdominal Septic Shock - Endotoxin Adsorption Treatment (ASSET) - endotoxin removal in abdominal and urogenital septic shock with the Alteco® LPS Adsorber: study protocol for a double-blinded, randomized placebo-controlled trial. Trials. 2016; 17 (1): 587-597.

11. Shum H. P., Leung Y. W., Lam S. M., Chan KCh, Yan WW. Alteco endotoxin hemoadsorption in Gram-negative septic shock patients. Indian J Crit Care Med. 2014; 18 (12): 783-8.

12. Zhou F., Peng Z., Murugan R., Kellum J. A. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013; 41 (9): 2209-20.

13. Zhou M., Cheng S, Yu J., Lu Q. Interleukin-8 for Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Meta-Analysis PLoS One. 2015; 10 (5): e0127170.

14. Yaroustovsky M., Abramyan M., Popok Z., Nazarova E., Stupchenko O., Popov D., Plushch M., Samsonova N. Preliminary Report regarding the Use of Selective Sorbents in Complex Cardiac Surgery Patients with Extensive Sepsis and Prolonged Intensive Care Stay. Blood Purif. 2009; 14:28 (3): 227-233.

15. Ronco C., d’Intini V., Bellomo R., Ricci Z., Bonello M., Ratanarat R., Salvatori G., Bordoni V., Andrikos E., Brendolan A. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе. / Анестезиология и реаниматология, 2005, № 2, с. 87-91.

16. Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Половников С. Г., Никулин А. В., Кузовлев А. Н. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. / Общая реаниматология, 2009. 5 (6): 83.

17. Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Попок З.В., Назарова Е. И., Ступченко О. С., Попов Д. А., Плющ М. Г. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжелом сепсисе у больных после кардиохирургических операций: проспективное рандомизированное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2010; 6: 60-65.

Громова Е.Г., Логинов С.П., Киселевский М.В., Кротенко Н.П., Должикова Ю.И., Власенко Р.Я., Кузнецова Л.С. Липополисахаридная адсорбция адсорберами Alteco у больных с сепсисом и септическим шоком. Медицинский алфавит. 2018;3(28):32-36.

Резюме Лечение сепсиса является очень важной проблемой современной медицины, так как смертность от грамотрицательного Гр (-) сепсиса и септического шока остается крайне высокой (от 35% до 75%) даже в высокоразвитых странах и не снижается в течение последних десятилетий.

Ключевые слова адсорбер Алтеко, грамотрицательный (-), PCT-Q тест.

New technologies in the treatment of abdominal sepsis

Israilova V.K., Aytkozhin G.K.

Kazakh National medical university

Abstract Sepsis treatment is very important problem of modern medicine as death rate from Gr (-) a sepsis and septic shock remains to the highest (from 35 % to 75 %) even in the advanced countries and doesn’t decrease within last decades.

Keywords Adsorber of Alteko, PCT-Q the test, Gr (-)

Жаңа технологиялар сепсис шипасында

Түйін Сепсиса шипасы қазіргі медицинаның өте маңызды мәселесімен болып табылады, себебі өлерлік сепсиса грамотрицательного гр(-) және септического шока қал- шеткі биік (от 35% до 75%) тіпті және бой соңғы он жылдықтардың төмендетілмейді букил елде.

Бұлақты сөздер адсорбер Alteco LPS, PCT-Q тест.

Актуальность: Лечение сепсиса является очень важной проблемой современной медицины, так как смертность от грамотрицательного Гр (-) сепсиса и септического шока остается крайне высокой (от 35% до 75%) даже в высокоразвитых странах и не снижается в течение последних десятилетий.

Методы и материалы: Сравнительно недавно на мировом рынке появился принципиально новый продукт для экстракорпорального лечения Гр (-) сепсиса — адсорбер Alteco LPS (Алтеко ЛПС адсорбер, Швеция), который был создан на основе современных биотехнологий и не имеет аналогов в Мире, а опыт его применения в ведущих клиниках Европы и США получил очень обнадеживающие результаты. Alteco LPS обладает уникальной способностью избирательно осаждать на своей поверхности токсины, которые вырабатывают Гр (-) бактерии. Эти токсины являются липополисахаридами по составу или LPS-токсинами, отсюда и название: Адсорбер Alteco LPS. К грамотрицательным Гр (-) бактериям относятся: кишечная палочка, клебсиеллы, синегнойная палочка, грамотрицательные кокки, гемофильная палочка, бактероиды и др.

Клиническая апробация Alteco LPS Адсорбера проводилась в период с мая по ноябрь 2011 года силами сотрудников Кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедрой хирургических болезней №3 Каз. НМУ им. Асфендиярова у крайне тяжелой категории пациентов с абдоминальным хирургическим сепсисом на базе Отделения ОРиТ 7-й Городской Клинической Больницы г. Алматы.

Оценка эффективности процедуры LPS-сорбции проводилась по критериям, общепринятым в мировой клинической практике для септических больных:

А) Снижение уровня прокальцитонина до 0,5- 10 нг/мл (очень высокий уровень токсинов, абсолютное подтверждения сепсиса).

Б) Оценка динамики состояния пациентов по международным шкалам SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score) и APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для определения тяжести и динамики течения септического процесса.

В) Улучшение клинико-лабораторных показателей состояния пациентов с сепсисом:

— Снижение или нормализация температуры

— Уменьшение частоты сердечных сокращений до 90 уд/мин или ≤100 уд/мин

— Уменьшение частоты дыхания или перевод с ИВЛ на спонтанное дыхание

— Снижение или нормализация кол-ва лейкоцитов с уменьшением количества незрелых форм

— Повышение показателей уровня среднего АД (среднего артериального давления) с 60-65 мм Hg до 90-100 мм Hg.

— Снижение дозировки или отмена вазопрессоров (дофамин, мезатон, адреналин и др)

Таким образом, клиническая апробация экстракорпорального лечения абдоминального сепсиса Адсорбером Alteco-LPS, была применена у 12- ти пациентов, причем девятерым из них для получения отчетливого положительного результата хватило однократного применения Адсорбера LPS. Одному пациенту с крайне тяжелым течением сепсиса, было проведено две процедуры Alteco LPS-сорбции. Диагнозы у пациентов были следующими: 1) Тотальный геморрагический панкреонекроз. Пара-панкреатическая флегмона. Диффузный перитонит и абдоминальный сепсис. ДВС-синдром. 2) Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Множественные язвы желудка и 12-ти перстной кишки осложненные кровотечением. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический эндокардит. 3) Острый геморрагический субтотальный некроз поджелудочной железы. Разлитой перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Для создания вено-венозного доступа у всех пациенток применялся двух- просветный катетер. Скорость кровотока 150 мл/мин обеспечивалась роликовым насосом аппарата гемодиализа Fresenius 4008 B. Длительность процедуры составляла в от 2-х до 4-х часов. Всего использовано 12 адсорберов.

Полученные результаты: У 2 пациентов была необходимость в проведении повторного сеанса, 1 пациент умер , 9 пациентов переведены в профильное отделение.

У них наблюдалось быстрое улучшение по всем клинико-лабораторным критериям, и были переведены из ОРиТ в отделение общего хирургического профиля через 4 и 5 дней соответственно. Один пациент с множественными язвами желудка умер через 10 дней после процедуры LPS-сорбции, но причиной смерти послужил не сепсис, а повторно развившееся профузное желудочное кровотечение.

ВЫВОДЫ: Процедура Alteco ЛПС-сорбции является новым и высокоэффективным методом экстракорпорального лечения пациентов с абдоминальным сепсисом. Ни у одного больного не отмечалось таких осложнений как: гемолиз, тромбоз и т.п.; не было осложнений и со стороны сердечнососудистой системы как: выраженная бради- или тахикардия с переходом в мерцательную аритмию, гипо- или гипертензия. Все пациенты продемонстрировали отчетливое клинико-лабораторное улучшение по вышеперечисленным критериям уже в первые 24 часа после проведения процедуры Alteco LPS-сорбции. У всех пациентов, прошедших процедуру LPS-сорбции, отмечалось отчетливое снижение уровня прокальцитонина как индикатора сепсиса, уже после первого применения. Так же, у всех пациентов отмечалось снижение времени пребывания в Отделении Реанимации: от 4-5 дней у двух пациентов, до 10 дней у одного пациента с фатальным исходом от язвенной болезни желудка; это при среднестатистическом времени пребывания в отделении ОРиТ с такой патологией от 14 до 28 дней.

Литература:

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии,

кафедра хирургических болезней №3 Каз НМУ им. С.Д.Асфендиярова

Патенты RU № 2422160 и № 89131
РУ № РЗН 2013/714

Колонки гемосорбционные представляют собой полимерные устройства, содержащие антицитокиновый и/или антиэндотоксиновый сорбент для селективного удаления эндотоксинов.

Предназначены для экстракорпорального очищения (детоксикации) крови, плазмы и лимфы от патогенной микрофлоры, экзогенных и эндогенных токсических веществ, медиаторов воспаления, преимущественно цитокинов и эндотоксинов, вызывающих синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и септические состояния.

Колонка "Десепта" - отечественный аналог с дополнительными функциями, замещающий колонку CytoSorb (США), - применима во всех случаях, когда необходимо удалить из крови и других физиологических жидкостей избыток цитокинов, медиаторов воспаления, и снизить уровень эндотоксинов. Подробнее.

Колонка "Десепта-ЛПС" - отечественный аналог с дополнительными функциями, замещающий колонки Toraymyxin-PMX-20R (Япония) и Alteco-LPS (Швеция), - применима для селективного удаления из крови и других физиологических жидкостей эндотоксинов (ЛПС) и снижения концентрации цитокинов.

Область применения: реаниматология, токсикология, хирургия, комбустиология, акушерство и гинекология, педиатрия, экстремальная, военно-полевая медицина, медицина катастроф.

Колонка имеет небольшой объем заполнения кровью, оптимальное гидравлическое соотношение диаметр/высота = 1:5, необходимую сорбционную емкость и низкое гидродинамическое сопротивление. При этом общий объем колонки в 2 раза меньше, чем обычно, т.к. патентованный пространственный фильтр с 96 % пористостью удерживает мелкую фракцию сорбента от 180 мкм, находящуюся в изотоническом растворе (0,9 % р-р NaCl). Адсорбционная поверхность гемосорбента в колонке достигает 96 000 м 2 и превышает адсорбционную поверхность гемосорбентов (гранулы 0,25 - 1,5 мм), содержащихся в типовых по конструкции колонках. Предельное рабочее давление – 400 мм Hg, максимально допустимое – 500 мм Hg. Перепад давлений на входе и выходе колонки не превышает 100 мм Hg при скорости перфузии крови 120 мл/мин.

Конструкция колонки обеспечивает повышенную безопасность применения. Полностью исключает попадание пузырьков воздуха в сорбент без ее встряхивания и других дополнительных манипуляций при присоединении к экстракорпоральному контуру, заполнении и перфузии крови. Обеспечивает ее равномерный контакт с сорбентом по всему объему колонки без образования застойных зон и "канализирования" тока крови.

Мелкие пузырьки воздуха, которые могут образовываться при перфузии крови, накапливаются в верхней части колонки, конструктивно являющейся воздушной ловушкой, предотвращающей их попадание в экстракорпоральный контур и снижающей риск воздушной эмболии независимо от наличия воздушной ловушки в кровопроводящей магистрали.

Направление кровотока в колонке – сверху вниз. Вход и выход крови находятся внизу колонки.

Снабжена воздухоотводом, инъекционным узлом, гибкими винтовыми коннекторами Луер-Лок для присоединения с помощью переходников к трансфузионно-инфузионным магистралям портативных аппаратов для гемосорбции и плазмафереза "Гемос", "Гемос-ПФ", "Гемма", "Гемофеникс" и др., что позволяет проводить гемосорбцию в ОРИТ ЛПУ при отсутствии аппаратов: "искусственная почка". Подробнее.

Колонка выпускается с большими (1/2' DIN) Луер-Лок коннекторами для непосредственного присоединения к магистралям аппаратов "искусственная почка": Multifiltrate, PrismaFlex, Octo-Nova, Innova Hospal, Aquarius и др. Конструкция колонки обеспечивает присоединение к магистралям, удаление воздуха и промывку без дополнительных переходников и адаптеров. Подробнее.

Колонка работает в составе экстракорпорального контура любых перфузионных аппаратов для гемосорбции, в т.ч. с использованием роликовых насосов: Унирол, УАГ, Н1 и др., аппаратов для плазмафереза, гемодиализа (Multifiltrate, PrismaFlex, Octo-Nova, Innova Hospal, Aquarius и др.). Как отдельно, так и совместно с другими массобменными устройствами, например, гемофильтром, при его последовательном соединении с помощью прилагаемых переходников (адаптеров) с гемосорбционной колонкой для более эффективного купирования ССВО путем одновременной гемосорбции (адсорбции) и гемофильтрации.

Колонка "Гемос-ДС" выпускается в 4-х исполнениях

Объем заполнения кровью, мл

Адсорбц.
поверхность
тыс. м 2

Удаление избытка цитокинов,

Сорбц. емкость по ЛПС, ЕЭ

Объем детокс. крови, не менее, л

Макро-, микро- и тонкая структура гемосорбента.

(из кн. В. Даванкова и М. Цюрупы, PAP, 2012)

Колонку используют для удаления из крови, плазмы, лимфы:

- патогенной микрофлоры: бактерий (грам -/+), грибов и их токсинов, в т.ч. ЛПС,

- избыточного количества медиаторов воспаления: про- (ИЛ-1_β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов,

- избытка миоглобина, фибриногена, продуктов распада тканей и клеток, в т.ч. свободного гемоглобина при повреждении эритроцитов.

С целью расширения сферы клинического применения колонок "Десепта" проводятся исследования экспериментально обнаруженной in-vitro способности колонок к снижению в плазме патологических концентраций билирубина в количестве 0,39 мг/мл, а также желочных кислот, различных бактериальных токсинов, в т.ч. связывающихся с белками. Проводится модификация сорбента для повышения его сорбционной емкости в 2.2 раза до уровня колонки Plasorba BR-350, Япония (0,86 мг/мл).

- детоксикация больных с эндотоксикозами при бактериемии, сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке, ССВР, ПОН;

- состояния, сопровождающиеся повышенным содержанием в крови цитокинов, ЛПС, С-реактивного белка, прокальцитонина, гиперактивированных клеток-продуцентов интерлейкинов;

- заболевания, связанные с накоплением в организме токсических веществ при гнойных перитонитах, панкреатитах, ожоговой болезни, травмах, синдроме длительного сдавливания, рабдомиолизе;

- острые состояния, вызванные отравлением токсинами, ядами, наркотиками, передозировкой лекарств, особенно когда неизвестен вид и количество отравляющих агентов, приводящих к дисфункции печени и почек.

- ишемическая и реперфузионная травма трансплантата при пересадке тканей и органов.

"Десепта" - технология лечения сепсиса:

Параметры процедуры:

- начало лечения: как можно раньше, не позже 24 часов с момента постановки диагноза,

- скорость перфузии крови:

- антикоагулянт: гепарин или цитрат

- давление: до 300 мм рт.ст.

- длительность*: не менее 120 мин.

* в ряде клинических случаев (продленная гемофильтрация) колонка работала в контуре свыше суток, не тромбировалась, сохраняла сорбционные свойства и проявляла бо́ льшую клиническую эффективность, чем при 2-х часовой перфузии.

К аппаратам для гемосорбции "Гемос" и многофункциональным / универсальным аппаратам "Гемос-ПФ" выпускается расходный комплект "Гемосет", состоящий из магистрали кровопроводящей для гемосорбции "Гемос-МН", коммутируемой перед процедурой с колонками: "Десепта.100" и "Десепта.150" и другими колонками.

Эффективность гемосорбции (ГС) цитокинов

Десепта (n=4) Десепта-ЛПС (n=3)

Колонки обладают свойством авторегулирования: быстро и в значительной степени сорбируют регуляторные молекулы, находящиеся в крови и других физиологических жидкостях в высоких патологических концентрациях. Медленно и незначительно – если концентрация этих молекул находится в нормальных физиологических пределах. Адсорбция биомолекул прекращается не когда они полностью поглощаются, а когда выравнивается их концентрация снаружи и внутри гранул сорбента.

Эффективность сорбции эндотоксинов (ЛПС)

различными колонками из перфузируемой крови

ЛПС - E.coli, 0113:H10.

Дополнительные пострегистрационные клинические исследования колонок, проведенные в ФНКЦ ФХМ, ФНКЦ ВМТ, ФНКЦ СВМПиМТ ФМБА России, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург; НИИ КПССЗ, Кемерово; ГКБ № 1, Новокузнецк; Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского; ГКБ им. В.М. Буянова, ГКБ №№ 23 и 52, Москва; ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ; ОКБ, г. Тверь и др. ЛПУ, подтвердили эффективность и безопасность применения колонок у больных с системной воспалительной реакцией, сопровождающей тяжелые заболевания, в т.ч. при сепсисе.

Снижение активности эндотоксина (ЕАА) в крови септических больных