Лептоспироз и глпс дифференциальная диагностика

Целью настоящей работы было дать сравнительную характеристику больных лептоспирозом и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

Под наблюдением находилось 40 больных (20 человек с лептоспирозом и 20 - с ГЛПС). У всех диагноз подтвержден специфическими серологическими методами исследования (ГЛПС в, диагностический титр1:; лептоспироз в диагностический титр 1:).

ГЛПС поражает людей чаще в возрасте старше 30 лет (85%), причем преимущественно мужчин (83%); в этих возрастных группах наибольший процент заболевших приходится на возраст 30 - 50 лет, т.е. трудоспособное население. Причиной этого, по-видимому, является большой процент занятости в сельском хозяйстве, работа на приусадебных участках, посещение леса.

Поступление больных в стационар начиналось в летние месяцы, причем 35% больных ГЛПС поступили в июне-июле и 65% в сентябре, в то время как 95% больных лептоспирозом поступили в сентябре. Догоспитальная диагностика этих болезней была весьма затруднительна, т.к. начальные симптомы напоминают ОРВИ, грипп, энтеровирусную инфекцию, пиелонефрит и т.д., что и находило свое отражение в направлениях в стационар.

Ведущим фактором заражения ГЛПС, равно как и лептоспирозом, является употребление некипяченой воды (50 и 60% соответственно).

Средние сроки пребывания больных в стационаре составили при ГЛПС 19 койко-дней, при лептоспирозе - 20. В целом лептоспирозом болеют несколько дольше, чем ГЛПС, хотя разница несущественна.

Такие симптомы, как лихорадка, слабость, головная боль, снижение аппетита с одинаковой частотой отмечались у всех больных. Специфическими для ГЛПС были следующие симптомы: боли в суставах, нарушение зрения, более учащенное мочеиспускание в полиурическом периоде, увеличение печени, гиперемия кожных покровов, боли в пояснице (нередко с иррадиацией в брюшную полость), экзантема; в это время при лептоспирозе чаще отмечались тошнота, рвота, боли в эпигастрии, жидкий стул, уреженное мочеиспускание, потливость, боли в правом подреберье, боли в мышцах.

Оба этих заболевания, кроме общих симптомов интоксикации, характеризует выраженная органная патология, проявлением которой были не только клинические признаки, но и изменения лабораторных показателей.

Для лептоспироза было более характерно превалирование поражения печени над изменениями в почках, что находило отражение в высоких показателях билирубина и АЛТ по сравнению с нормой. При ГЛПС, наоборот, на фоне умеренно повышенной активности АЛТ, показатели мочевины и креатинина превышали таковые по сравнению с больными лептоспирозом, что отражало более выраженное поражение почек.

При лептоспирозе протенурия встречается в 85% случаев, а средний уровень белка составляет 0,65 г/л, лейкоцитурия встречается в 70%, гематурия - в 35%, гипостенурия наблюдается в 20%, а тенденция к гипостенурии имеется в 40%. У больных ГЛПС протеинурия отмечена в 95% случаев со средним уровнем белка 0,9 г/л, лейкоцитурия наблюдалась в 85% случаев, гематурия - в 30%, гипостенурия в 35%, а тенденция к развитию гипостенурии имелась в 30% случаев.

В общем анализе крови присутствовали изменения, характерные для воспалительного инфекционного процесса, однако при лептоспирозе они были более выражены.

Для оценки эффективности лечения нами были проанализированы лабораторные данные больных ГЛПС и лептоспирозом. Средние значения основных показателей биохимического анализа крови больных пришли в норму, но в 15% случаев наблюдался повышенный уровень мочевины, в 10% - креатинина, в 37% - АЛТ при лептоспирозе, а при ГЛПС в 10% случаев сохранялся повышенный уровень креатинина, в 75% случаев - АЛТ.

Протеинурия при ГЛПС сохранялась при выписке в 30% случаев при среднем уровне белка 0,044г/л, лейкоцитурия в 45% случаев, гипостенурия - в 55%, а тенденция к гипостенурии - в 25% случаев. При лептоспирозе протенурия отмечалась чаще 80% случаев со средним уровнем белка 0,54 г/л, лейкоцитурия в 60% случаев, гематурия - в 10%, гипостенурия - в 55%, а тенденция к гипостенурии - в 15% случаев.

При оценке данных при выписке общего анализа крови больных лептоспирозом выявлено отклонение основных показателей от нормы в 90% случаев, у больных ГЛП - в 78% случаев.

Таким образом, в общем анализе крови и мочи у больных лептоспирозом после проведенного лечения сохраняются более выраженные изменения, чем при ГЛПС, где отмечается превалирующий уровень гиперферментемии.

Приведенные выше данные выявляют различия в клинических симптомах ГЛПС и лептоспироза. При ГЛПС обращает на себя внимание преобладающее поражение почек, в то время как при лептоспирозе отмечается полиорганность поражения. Восстановительный период при лептоспирозе более продолжительный по сравнению с ГЛПС, на что указывают изменения в лабораторных показателях, отражающих состояние почек и печени.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Конспект врача

Геморрагические лихорадки — группа острых арбовирусных инфекций, общей чертой которых является вазотропность возбудителя. Объединенные в эту группу болезни патогенетически характеризуются развитием универсального васкулита с последующим поражением различных органов и систем. Для геморрагических лихорадок свойственно развитие выраженной температурной реакции и интоксикации, на фоне которых развивается геморрагический синдром. Геморрагические лихорадки являются природно-очаговыми заболеваниями. Резервуаром вирусов в природе служат различные млекопитающие, в основном грызуны.

К арбовирусным инфекциям, распространенным в России, относится геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Введение

В соответствии с характером передачи человеку инфекции выделяют 3 группы геморрагических лихорадок: клещевые, комариные и контагиозные. К настоящему времени описано 16 форм геморрагических лихорадок.

Классификация геморрагических лихорадок (М.Чумаков, 1977, с дополнениями)

I. Контагиозные геморрагические лихорадки:

1) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

2) боливийская геморрагическая лихорадка;

3) аргентинская геморрагическая лихорадка;

4) лихорадка Ласа;

5) лихорадка Марбурга;

6) лихорадка Эбола;

7) бразильская лихорадка;

8) венесуэльская лихорадка.

II. Клещевые лихорадки:

1) крымская геморрагическая лихорадка;

2) омская геморрагическая лихорадка;

3) Кьясанурского леса болезнь.

III. Комариные лихорадки:

1) лихорадка Денге;

2) желтая лихорадка;

3) лихорадка Чикунгунья;

4) лихорадка долины Рифт;

5) карельская лихорадка.

В России официальной регистрации подлежат три нозологические формы: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, крымская и омская геморрагические лихорадки. Наибольшее распространение в нашей стране имеет ГЛПС, которая регистрируется на 61 из 88 административных территорий. Наиболее активные очаги находятся на Урале и в Поволжье.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — это острая арбовирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим и почечным синдромами.

Данное заболевание регистрировалось на Дальнем Востоке еще в 1913 г. Впервые описано как эндемический геморрагический нефрозонефрит в 1935 г. В. Тарганской. В 50-е годы ГЛПС выявлена в Московской, Ленинградской областях, на Урале, в Поволжье. Наибольшая распространенность инфекции отмечается в Китае, затем следуют Россия, Япония и ряд стран (около 15) Западной и Восточной Европы. В 1982 г. по решению ВОЗ зарегистрировано самостоятельное нозологическое заболевание — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Этиология

В 1944 г. А.Смородинцев установил вирусную природу ГЛПС. В 1976 г. южнокорейский вирусолог Хо Ван Ли выделил из легочной ткани мышей вирус Hantaan (по названию реки на корейском полуострове). В дальнейшем сходные вирусы выделены в Финляндии, США, России и других странах. Возбудители ГЛПС — сферические РНК-содержащие хантавирусы, d = 85–110 нм. Известно около 20 серотипов хантавирусов, среди них 4 вызывают ГЛПС у человека (семейство: Bunyaviridae; род: Hantavirus; серотипы: Hantaan, Puumala, Dubrava, Seoul).

Вирус Hantaan циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Кореи, Китая, Японии. Вирус Puumala обнаружен в европейской части России, Финляндии, Швеции, Франции, Бельгии. Вирус Dubrava встречается на Балканах. Вирус Seoul распространен повсеместно.

Хантавирусы относительно устойчивы во внешней среде. Длительно сохраняются при низких температурах. Быстро инактивируются при t > 37°C и pH 9 /л, снижение диуреза до 700 мл, протеинурия до 1 г/л, мочевина повышена до 10 ммоль/л, креатинин — до 0,2 ммоль/л.

Среднетяжелая степень: лихорадка (39–40°С) в течение 5–6 дней, выраженная головная боль, нечастая рвота, возможны признаки инфекционно-токсического шока 1-й степени, множественные геморрагии на слизистых и коже, олигурия до 4–5 дней, протеинурия — 1–3 г/л, мочевина — 10–15 ммоль/л, креатинин — 0,2–0,7 ммоль/л.

Тяжелая степень: высокая лихорадка в течение 7 дней и более, отмечаются интенсивная головная боль, частая рвота, шок 2–3-й степени, множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения — менее 100 х 10 9 /л, мочевина крови — более 15 ммоль/л, креатинин — свыше 0,7 ммоль/л.

Клинические особенности заболевания в зависимости от возбудителя

Западный вариант хантавируса (Puumala) вызывает относительно доброкачественное течение болезни. Тяжелые формы не превышают 10%. Геморрагический синдром и олигоанурия выявляются примерно у 1/3 заболевших. Летальность — около 1%. Вирус Puumala преимущественно распространен в европейской части России.

Заболевание, вызываемое восточным вариантом вируса (Hantaan), характеризуется развитием тяжелых форм болезни в 40 % случаев, развитием у большинства больных геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности с летальностью до 8 %. Вирус Hantaan встречается в основном в сельских районах Дальнего Востока и обусловливает развитие более тяжелых форм болезни по сравнению с Puumala.

Серотип Seoul вызывает патологический процесс, характеризующийся ацикличностью, атипизмом, преобладанием легких (до 40 %) и среднетяжелых форм, развитием респираторного синдрома и гепатита у большинства больных. Данный вариант хантавируса чаще выявляется у горожан Дальнего Востока.

Диагностика

При диагностике ГЛПС необходимо учитывать следующее:

1. Эпиданамнез: возможность контакта с грызунами в течение месяца (посещение леса, работа в саду и т.д.).

2. Клинические данные: острое начало. Высокая температура в течение недели, гиперемия кожи лица и шеи, геморрагический синдром. Появление симптомов острой почечной недостаточности на фоне снижения температуры тела.

3. Общеклинические лабораторные данные:

а) общий анализ крови — лейкопения (лихорадочный период) с последующим нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоцитопенией и появлением плазматических клеток (олигурический период);

б) общий анализ мочи — преходящая протеинурия, стойкая гипоизостенурия.

4. Серологические исследования: РНИФ, РИА, РПГА в парных сыворотках.

Антитела появляются в конце 1-й недели заболевания, достигают максимальных концентраций к концу 2-й недели и циркулируют в крови в течение 5–7 лет и более.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто ГЛПС приходится дифференцировать с лептоспирозом, гриппом и другими ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острым гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом.

ГЛПС и лептоспироз являются природно-очаговыми заболеваниями. Проведение дифференциального диагноза между этими двумя нозологиями нередко представляет большие трудности. Общие признаки: сходный эпиданамнез, острое начало с озноба и гипертермии, гиперемия кожи лица и шеи, миалгии, боли в пояснице, почечный и геморрагический синдромы. Однако при ГЛПС почечная патология развивается при снижении температуры тела на 4–7-й дни болезни. При лептоспирозе симптомы поражения почек появляются с первых дней болезни. При ГЛПС по мере нарастания диуреза относительная плотность мочи снижается до 1002–1004 и остается на этих цифрах длительное время, что нетипично для лептоспироза. При ГЛПС сыпь геморрагическая, при лептоспирозе возможно развитие не только петехиальной, но и точечной, розеолезной, эритематозной экзантемы. Для ГЛПС в отличие от лептоспироза не характерно развитие желтухи. При ГЛПС имеет место двухфазное изменение общего анализа крови, при лептоспирозе на протяжении всего заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Клинический пример ГЛПС с первоначальным диагнозом ОРВИ.

Следует обратить внимание на следующие ошибки, допущенные при ведении больного: 1) не было настороженности врачей в отношении ГЛПС; 2) ни участковым терапевтом, ни врачом стационара не собран эпиданамнез (за 25 дней до заболевания пациент ездил в лес за грибами); 3) неполный осмотр больного участковым врачом (в амбулаторной карте кожные покровы не описаны, живот и область почек не осмотрены); 4) плохое знание врачом поликлиники и ординатором районной больницы симптомов отека мозга, которые появились на 6-й день болезни: сильная головная боль, тошнота, рвота, судорожная готовность.

Таким образом, поздняя госпитализация, несмотря на раннее обращение больного за медицинской помощью (1-й день болезни), привела к поздней адекватной терапии, развитию осложнения (отек головного мозга) и летальному исходу на 10-й день болезни.

Клинический пример, демонстрирующий необходимость проведения дифференциального диагноза ГЛПС с острым пиелонефритом, паранефритом.

В данном случае причинами летального исхода следует считать позднее обращение больного, развитие тяжелой формы с первых дней болезни, отсутствие адекватного лечения в первые 10 дней заболевания.

Лечение

Все больные подлежат госпитализации. Постельный режим назначается на периоды лихорадки и олигурии. Показан стол № 4. В олигурический период ограничиваются мясные и рыбные блюда.

Этиотропная терапия

1. Рибамидил 0,2 г per os 4 раза в сутки в течение первых 5 дней болезни. Рибавирин ингибирует синтез нуклеиновых кислот, избирательно накапливаясь в печени и почках.

2. Человеческий иммуноглобулин против ГЛПС: 6–3–3 мл в/м в течение 3 дней.

3. Препараты альфа-интерферона для парентерального (реаферон 2–3 млн МЕ/сут. п/к в течение 5 дней) и ректального (виферон 1 млн МЕ per rectum 2 раза в сутки в течение 5 дней) применения.

4. Индукторы интерферона:

— амиксин — 0,125 г/сут. per os в течение 5 суток;

— йодантипирин — 0,2 г per os 3 раза в день в течение 5 суток.

Этиотропная терапия наиболее эффективна в первые 5 дней заболевания. Она показана при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

Патогенетическая терапия

1. Дезинтоксикационная терапия осуществляется введением 5–10% раствора глюкозы, полиионных растворов, коллоидов. Необходимо избегать чрезмерной регидратации. Объем вводимой жидкости не должен превышать количество суточной мочи более чем на 500 мл.

2. Нормализация проницаемости сосудистой стенки: перорально или внутривенно назначают аскорбиновую кислоту, препараты кальция и др.

3. Улучшение микроциркуляции и почечного кровотока достигается введением внутривенно эуфиллина, внутримышечно дипиридамола, папаверина и т.д.

4. Лечение ДВС-синдрома: гепарин, свежезамороженная плазма.

5. Обязательно проводится десенсибилизирующая терапия: дифенгидрамин, клемастин, прометазин и др.

6. Мочегонные средства: осмотические диуретики, салуретики (при наличии ответного диуреза).

7. Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Симптоматическая терапия включает в себя в основном мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома, рвоты, бессонницы, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Если для лечения легких форм достаточно назначения постельного режима на 7–10 дней, пероральной дезинтоксикации (регидрон и др. до 1,5 л/сут.), аскорутина, клемастина, то при тяжелых формах необходима интенсивная терапия ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности. Показаниями для проведения экстракорпорального гемодиализа являются: анурия в течение суток, калий крови > 6,0 ммоль/л, мочевина > 30 ммоль/л, креатинин > 0,7 ммоль/л.

Исходы

2. Резидуальные явления (наблюдаются в течение 6 месяцев у 50–80 % реконвалесцентов):

а) постинфекционная астения;

б) почечные проявления (боли в пояснице, полиурия, пастозность лица, гипертония, сухость во рту);

в) поражения нервной и эндокринной системы (моно-, полиневриты, гипофизарная недостаточность);

г) постинфекционная кардиомиопатия (слабость, одышка, боли в сердце, тахикардия, глухость тонов, изменения на ЭКГ — снижение вольтажа, расщепление комплекса QRS).

Отдаленным последствием ГЛПС у больных, перенесших тяжелую форму болезни, может быть развитие хронического пиелонефрита.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение проводится в течение года. Ежеквартально осуществляется клиническое наблюдение с функционально-морфологическим исследованием почек (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко), осмотром окулиста, нефролога.

Геморрагическая лихорадка (ГЛПС) и лептоспироз (ЛС) относятся к нетрансмиссивным зоонозным болезням человека, и социально-экономическая значимость этих инфекций определяется, прежде всего, появлением новых и активностью уже существующих очагов, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и периодически регистрируемыми вспышками, а также сложностью ранней дифференциальной диагностики и отсутствием эффективных способов профилактики. Высокий социально-экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями, обусловлен развитием тяжелых осложнений, длительной потерей трудоспособности и высокой стоимостью госпитального лечения [1, 2].

Возбудители ГЛПС, ортохантавирусы – оболочечные вирусы, содержащие отрицательно заряженную одиночную цепь РНК, составляют род Ortohantavirus в семействе Hantaviridae, порядок Bunyavirales [3, 4]. Основными резервуарными хозяевами хантавирусов в природных очагах являются мелкие млекопитающие разных видов: 51 вид грызунов отряда Rodentia (мыши, полевки, крысы, хомяки и т.д.), 20 видов насекомоядных землероек и кротов (отряд Soricomorpha), 7 видов летучих мышей (отряд Chiroptera). Во всем мире генетически идентифицировано более 80 ортохантавирусов, 41 для 25 из них доказана роль в патологии человека [2, 5, 6]. В синантропных очагах ортохантавирусной инфекции во всем мире и в России ведущая роль резервуара возбудителя принадлежит серой крысе Rattus norvegicus (отряд Rodentia, семейство Muridae, род Rattus, Berkenhout, 1769).

Лептоспиры принадлежат к роду Leptospira семейства Leptospiraceae, в зависимости от резервуара, в котором они обитают, выделяют вид патогенных лептоспир (interrogans), паразитирующих у животных - носителей, и сапрофитический вид (biflexa) – свободноживущие особи. По антигенной структуре патогенные лептоспиры делят на серологические группы – серовары, описано более 300 сероваров, патогенных для человека лептоспир. Как и для ортохантавирусов, основным резервуаром лептоспир являются дикие грызуны, включая серую крысу, которая, как полагают, является основным источником инфекции для людей и других, в том числе домашних животных, например собак [7–9]. В природных очагах инфекции среди мышевидных грызунов лептоспиры чаще всего обнаруживаются у желтогорлой мыши (9,74 %), рыжей полевки (6,51 %), полевки-экономки (5,31 %), полевки обыкновенной (5,08 %) и мыши лесной (4,96 %). Среди насекомоядных животных высокий процент (7,09 %) инфицированности отмечен у бурозубки обыкновенной. Доминирующей серогруппой лептоспир, выделяемой от диких и синантропных грызунов, является icterohaemorrhagiae (39,3 %) [10].

Несмотря на широкий спектр хозяев и ортохантавирусам и патогенным лептоспирам свойственна гостальная специфичность. Возбудители отдельных серотипов/сероваров циркулируют преимущественно в популяциях животных одного вида или ограниченного круга видов, являющихся основными резервуарами инфекции: каждый тип ортохантавируса в процессе коэволюции адаптировался к уникальному виду природного хозяина [11–14]. Также показана специфическая ассоциация крыс и лептоспир серогруппы icterohaemorrhagiae, наиболее частого возбудителя инфекции у людей, кроме того, серовар copenhageni встречается чаще у серой крысы, hardjo у крупного рогатого скота (КРС), canicola у собак, tarassovi у свиней и КРС, grippotyphosa – у серых полевок, КРС [15].

Еще одним немаловажным фактом является то, что и ортохантавирусы и лептоспиры вызывают у своих природных хозяев – грызунов бессимптомную инфекцию, характеризующуюся длительным выделением возбудителя в среду. Процесс непрерывной циркуляции патогенных лептоспир в природе обеспечивается их способностью к колонизации эпителия извитых канальцев коркового слоя почек теплокровных хозяев, у которых формируется хроническое, часто пожизненное лептоспироносительство, сопровождаемое выделением лептоспир с мочой [15]. Ортохантавирусная инфекция у грызунов протекает также в виде пожизненной, латентной персистентной инфекции, с постоянным выделением вируса с калом, мочой и слюной в окружающую среду. Однако в отличие от лептоспир основными клетками мишенями размножения ортохантавируса является эндотелий сосудов разных органов и тканей, в том числе и почек [18, 19].

Заражение ортохантавирусом людей и грызунов происходит, в основном при вдыхании аэрозолированных экскретов, контаминированных вирусом, у грызунов второстепенную роль играет прямой контакт (в том числе через раны при выражении агрессии). Инфицирование лептоспирами людей и животных также происходит при непрямом контакте с контаминированными субстратами окружающей среды. Кроме того, распространение лептоспир в популяциях крыс также может происходить и при прямом контакте (конъюнктивальный, подкожный, накожный, внутрикожный) [20], хотя проникновение лептоспир через слизистую при проглатывании контаминированной воды считается наиболее эффективным путем заражения. Данные Costa et al. [21] об инфицировании лептоспирами более молодых серых крыс и с меньшей массой тела, по сравнению с особями, инфицированными ортохантавирусом Seoul и Bartonella spp., предполагают различия в динамике передачи этих патогенов.

Очень важно, что лептоспиры и ортохантавирусы сохраняют свою жизнеспособность в течение определенного периода времени в окружающей среде [15, 22], и, хотя для выживания обоих патогенов оптимальными показателями являются высокая влажность и нейтральный показатель рН среды, для лептоспир благоприятными считаются высокие температуры, а для ортохантавирусов, как и для большинства вирусов – низкие. Поэтому большая часть случаев лептоспироза регистрируется преимущественно в тропических и субтропических регионах, а ортохантавирусная инфекция более распространена в умеренных широтах.

Однако в связи с быстрой урбанизацией, глобальным потеплением и экстремальными климатическими событиями (наводнения) увеличение активности сочетанных (природных или городских) очагов лептоспироза и ортохантавирусной инфекции приобретает актуальность и для регионов с более умеренным климатом.

Так сочетанные природные очаги лептоспирозной и ортохантавирусной инфекции выявлены на Дальнем Востоке России, где основными носителями обоих возбудителей являются полевая мышь – носитель патогенного для человека ортохантавируса Hantaan и дальневосточная полевка Microtus fortis (отряд Rodentia, семейство Cricetidae, род Microtus, Buchner 1889), резервуар ортохантавируса Fusong, вируса с пока не выясненной для человека патогенностью [23, 24].

Очаг одновременной циркуляции ортохантавирусной инфекции и лептоспироза в популяциях диких грызунов выявлен в Хорватии: 46 % исследованных особей желтогорлой мыши Apodemus flavicolis (отряд Rodentia, семейство Muridae, подсемейство Murinae, род Apodemus, Melchior, 1834) были инфицированы лептоспирами и 71 % ортохантавирусами, причем у 14 % исследованных грызунов обнаружена одновременная инфекция ортохантавирусом Dobrava и лептоспирами серогрупп australis и grippotyphosa [25].

Такая ситуация с наличием ко-инфекции лептоспирами и ортохантавирусов у одного природного хозяина может привести к одновременному заражению человека этими двумя патогенами. Случаи острой ко-инфекции лептоспироза и ГЛПС зарегистрированы в Бельгии и Голландии в ареале рыжей полевки Myodes glareolus (отряд Rodentia, семейство Cricetidae, род Myodes, Schreber, 1780), носителя патогенного для человека хантавируса Puumala [26]. Кроме того, в странах с более тропическим климатом, Шри-Ланка и Мали, также отмечены случаи одновременной инфекции лептоспирами и ортохантавирусами [27, 28], однако если лептоспироз для данных территорий является эндемичным заболеванием, то подтверждающие сведения о типе ортохантавируса – возбудителя в данном регионе практически отсутствуют или требуется его дополнительная серологическая и молекулярно-генетическая дифференциация.

Диагностика ко-инфекции ортохантавирусами и лептоспирами и дифференциальная диагностика каждой отдельной инфекции у людей может быть затруднена наличием неспецифических симптомов, особенно на ранних этапах, что подтверждается сообщениями о трудностях, возникающих при клинической дифференциации между случаями этих природноочаговых инфекций [29, 30, 31]. Более того, такие общие клинические симптомы, как лихорадка, почечная недостаточность, геморрагический синдром, являются типичными для ГЛПС и лептоспироза, а единый резервуар возбудителей данных инфекций – мелких мышевидных грызунов обуславливает сходство эпидемиологических аспектов заболеваемости.

Как при многих инфекциях, большая часть случаев ГЛПС и лептоспироза протекает субклинически или очень легко, так что за медицинской помощью обращаются только лица со среднетяжелой и тяжелой формами. Частыми симптомами, наблюдающимися у 80 % пациентов при обеих инфекциях, являются лихорадка, миалгия, головная боль, реже встречаются тошнота, рвота, артралгии, боль в области живота. Типичные формы с проявлением желтушного синдрома встречаются примерно у 5 % больных с лептоспирозом [7] и сопровождаются умеренным повышением уровней трансаминаз и щелочной фосфатазы. В то же время по данным В.И. Верхотуровой [32] при ортохантавирусной инфекции, вызванной вирусами Seoul или Hantaan, синдром гепатита (желтушный синдром, гипербилирубинемия) выявлен у 25 %, а гепатомегалия у 60 % – 80 % обследованных пациентов. Другим общим для лептоспироза и ГЛПС синдромом является острая почечная недостаточность. Как и при ГЛПС, при лептоспирозе может наблюдаться петехиальная сыпь и описаны случаи лептоспироза у путешественников, вернувшихся из Африки, с клиническими симптомами, напоминающими вирусные геморрагические лихорадки [7]. Еще одним фактором, затрудняющим клиническую дифференциацию этих двух инфекций, является вовлечение дыхательной системы разной степени тяжести, вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома взрослых [3, 33].

Учитывая глобальное распространение серых крыс – носителей патогенных для человека ортохантавируса Seoul и лептоспир и других важных, в том числе особо опасных патогенов, таких как бактерии (Yersina pestis, Rickettsia typhi, Bartonella spp., Streptobacillus moniliformis) и паразиты (Angiostrongylus cantonensis, Chen, 1935) [34], а также концентрацию грызунов этого вида на ограниченных территориях крупных, в том числе портовых городов [35], такие очаги – это наиболее важные с точки зрения возможности наличия микст-инфекций территории.

Данные о наличии ко-инфекций возбудителей зоонозов у животных – резервуаров и их векторов многочисленны. Особенно это касается клещевых инфекций, одним из примеров многочисленных микст-инфекций является выявление в клещах Ixodes sinensis в Китае бактерий четырех родов Borrelia, Bartonella, Anaplasma и Ehrlichia) [36]. В сочетанных очагах имеют место и многообразные взаимодействия возбудителей, которые не препятствуют совместному развитию эпизоотических процессов, а общая паразитарная система обеспечивает сохранение в природе возбудителей лептоспироза и ортохантавирусов в очагах такого типа [37].

Таким образом, наличие природных и городских очагов, характеризующихся одновременной циркуляцией возбудителей таких опасных заболеваний, как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз, общность источника – природного резервуара, путей передачи возбудителя, значительное сходство клинических симптомов существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих природно-очаговых инфекций, без лабораторного подтверждения специфической природы заболевания. Использование истребительных мероприятий, позволяющих снизить популяцию грызунов – носителей разных возбудителей инфекций, в совокупности с мерами дезинфекции, уничтожающими внеорганизменную популяцию патогенов, может существенно снизить уровни заболеваемости как вирусными, так и бактериальными зоонозами.

Еще один феномен, не рассматриваемый в данном обзоре, но чрезвычайно интересный: взаимодействие разных патогенов на организменном и/или популяционном уровне хозяев при одновременной инфекции, степень воздействия и влияние на состояние пациентов остается неизученным и требует проведения дальнейших экспериментальных исследований.

Лептоспироз Лептоспирозы – группа природноочаговых нетрансмиссивных зоонозов, сходных по этиологии и клиническим проявлениям. Возбудителями лептоспироза являются микроорганизмы рода Leptospira, семейства Leptospiracea, порядка Spirohaetales. Род Leptospira объединяет патогенные и сапрофитные виды лептоспир. В основу систематики как патогенных, так и сапрофитных лептоспир положены антигенные различия. Основным таксоном у лептоспир является серовар, серовары с родственной антигенной структурой объединены в серогруппы. В этиологической структуре лептоспирозов человека преобладают возбудители серогрупп Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona, Sejroe.

В России лептоспироз регистрируется во всех федеральных округах, наиболее высокая заболеваемость приходится на Центральный федеральный округ (Москва и Московская область, Смоленская, Тульская области), Северо-западный ФО (Вологодская область, Санкт-Петербург), Южный ФО (Краснодарский край), Приволжский ФО (Республика Мордовия, Республика Удмуртия, Кировская область, Пермский край). Резервуарными хозяевами лептоспир в природных очагах являются грызуны: серые крысы, обыкновенные полевки, полевые и домовые мыши и насекомоядные: ежи и землеройки. В антропургических очагах лептоспиры циркулируют среди свиней, крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, собак, в популяциях крыс и домовых мышей.

Заражение человека может происходить через воду пресных естественных и искусственных водоемов (при купании, рыбной ловле, питье воды и т.д.), при употреблении инфицированных лептоспирами пищевых продуктов, прямом контакте с больными животными. Для лептоспироза свойственна осенне-летняя сезонность, но от домашних животных-лептоспироносителей можно заразиться в любое время года. Регистрируется как спорадическая заболеваемость, так и эпидемические вспышки.

Инкубационный период длится от 7 до 20 дней, во время которого развивается кратковременная бессимптомная лептоспиремия, вслед за ней происходит паренхиматозная диффузия лептоспир в печень, почки, надпочечники, селезенку, легкие, возможно проникновение в ткани мозга. Вторая фаза, или начальный период заболевания, длящийся, как правило, 3–7 дней, заключается в развитии клинической картины заболевания: высокая лихорадка, головная боль, тошнота, то есть проявлений интоксикации организма, вызванной эндотоксинами лептоспир при повторном выходе лептоспир в кровь; вторая фаза заканчивается повторной паренхиматозной диффузией. В разгар заболевания отмечается максимальный уровень токсемии и поражения внутренних органов: печени, почек, легких, эндокарда; заболевание может осложниться геморрагическими явлениями различной степени выраженности (геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, мелкие диапедезные органные кровоизлияния, внутренние и наружные кровотечения), развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности. Через месяц остается возможным развитие осложнений со стороны почек, сердца, ЦНС; через 1,5 месяца, как, правило, наступает стадия реконвалесценции и формирование длительного серогруппспецифического иммунитета.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания: ГЛПС, геморрагические лихорадки, вирусные гепатиты, иерсиниозы, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, клещевой энцефалит, боррелиоз, острые кишечные инфекции, пневмонии и серозные менингиты иной этиологии;
соматические заболевания: пиелонефрит, панкреатит, почечная колика, заболевания крови;
отравления.

Показания к обследованию

Лихорадка с общеинтоксикационным синдромом у лиц, находившихся в последние 1,5 месяца на территории, эндемичной по лептоспирозу, особенно при наличии симптомов: острое начало болезни, высокая лихорадка, боли в икроножных мышцах, гиперемия лица, инъекция склер и гиперемия конъюнктивы, экзантема, множественные геморрагические высыпания на различных участках тела, боли в пояснице, микро- и макрогематурия, олиго- или анурия, увеличение размеров печени, развитие желтухи.

Материал для исследований

Кровь, СМЖ, моча – обнаружение ДНК, культуральные исследования;
сыворотка крови – определение АТ;
кровь – микроскопические исследования.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление лептоспир с использованием микроскопии, изоляцию микроорганизма методом посева на специальных средах, обнаружение ДНК лептоспир, определение АТ IgM и IgG или суммарных АТ к АГ лептоспир.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики

Диагностическая чувствительность выявление ДНК лептоспир методом ПЦР в крови пациентов, взятой на первой неделе заболевания, составляет 55–90%, на второй неделе заболевания – 30–40%, на третьей неделе заболевания ДНК лептоспир в крови обнаруживается у 15–25% больных. Специфические АТ при использовании методов микроагглютинации (РМА) или реакции макроагглютинации на стекле (слайд-агглютинация) на первой неделе заболевания выявляются у 18–30% заболевших, на второй-третьей неделе заболевания – у 70–80%, на 4-й неделе – у 90%. При использовании метода ИФА АТ IgM и IgА можно определить на первой неделе болезни, максимальных значений эти АТ достигают к третьей неделе. Начало обнаружения АТ IgG – 5–6 дни болезни, их максимальная концентрация наблюдается на 5-й неделе заболевания. При тяжелом течении лептоспироза отмечается подавление иммуногенеза, следствием чего является замедление первичного появления АТ или их отсутствие.

При использовании для лабораторного подтверждения лептоспироза результатов определения АТ необходимо исследовать образцы крови, взятые с интервалом в 7–10 дней (парные сыворотки). При применении РМА с использованием панели лептоспир различных серогрупп, актуальных для территории, где произошло заражение больного, возможно определение серогрупповой принадлежности выявленных АТ, что важно для последующего эпидобследования очага.

Для визуального обнаружения лептоспир методом микроскопии и их изоляции с использованием культуральных методов, пробы крови рекомендуется исследовать на 1-й неделе заболевания, СМЖ (при развитии серозных менингитов) – на 2-й, мочу – на 3-й неделе.

Обнаружение лептоспир в пробах биологического материала при использовании микроскопии является достаточно простым методом раннего подтверждения лептоспирозной этиологии заболевания. Использование микроскопических исследований ограничивает низкая аналитическая чувствительность: 106 клеток/мл. Ограничение на использование данного метода накладывает также короткий период выживания лептоспир в моче: при температуре 20–25°С материал должен быть исследован в течение 6–8 часов с момента взятия пробы.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований

Клинический диагноз лептоспироз считают подтвержденным при выделении инфекционного агента, идентифицированного как патогенный для человека вид лептоспиры; при выявлении методом ИФА АТ IgM или IgA и роста титров IgG при исследовании образцов крови, взятых в динамике; при выявлении методами РМА, слайд-агглютинации нарастания титров АТ в образцах крови, взятых в динамике. Обнаружение ДНК лептоспир в крови и СМЖ пациента является основанием для предварительной постановки диагноза.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Читайте также: