Криминальный аборт и сепсис
ПРИЛИПКО Л. Н., МИРЛАС М. Ф., ПУТИНЦЕВА О. Г., МЕДНИКОВА Л. А.,
АРУТЮНЯН Е. В., СОЛОВЬЕВ В. В., ЛЕВАЕВА Е. Г.
Амурская государственная медицинская академия,
Амурская областная клиническая больница, г. Благовещенск
ВВЕДЕНИЕ
Особенностью причин материнской смертности (МС), связанной с беременностью и родами, в России является лидирование осложненных абортов (18,5–26%), более половины которых проведены вне лечебных учреждений [1, 4, 5].
Несмотря на разработку и продолжающееся совершенствование научнообоснованных технологий профилактики и лечения, сепсис в структуре причин МС занимает второе место [1, 4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования – изучение причин и резервов снижения материнских потерь от сепсиса при внебольничном аборте.
Представлены результаты ретроспективного анализа исходов послеабортного сепсиса у 7 женщин за период 1998–2002 гг. по Амурской области. Возраст пациенток был от 16 до 18 лет (2 чел.), от 30 до 41 года (5 чел.).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал: имели место роды и аборты в анамнезе от 1 до 5–6 пациенток. Все женщины имели незапланированные беременности, не состояли на учете и не пользовались контрацептивной защитой.
Нозологические формы аборта, осложненного сепсисом, следующие: медицинский аборт при сроке 20 нед. по медицинским показаниям в связи с физиологической незрелостью (1), внебольничный неуточненный аборт (5), криминальный аборт (1). Аборт, осложненный сепсисом, произошел при следующих сроках беременности: в I триместре – 1, во II триместре – 5, в III триместре – 1.
Согласно классификации сепсиса по критериям R. Bone (1991), тяжелый сепсис имели 3 женщины, септический шок – 3 пациентки. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у 3 женщин, летальный исход – у 4 (57,1%). Нами проведен анализ исходов лечения послеабортного сепсиса в зависимости от двух типов факторов: медико-социальных и факторов, связанных с организацией и качеством оказания медицинской помощи (табл.).
Исходы лечения послеабортного сепсиса в зависимости от факторов риска МС
МС от послеабортного сепсиса произошла у 4 женщин при наличии неблагоприятных медико-социальных факторов. Это были безработные женщины из сельской местности, не состоявшие в браке, имеющие в анамнезе аборты и роды (от 1 до 5). Причиной МС от послеабортного сепсиса явился криминальный аборт (1) и неуточненный внебольничный аборт (3). У всех умерших имело место позднее обращение за медицинской помощью, что привело к развитию тяжелого сепсиса (1), септического шока (3), имеющих высокую летальность.
Выздоровление при послеабортном сепсисе наступило у 3 пациенток, имеющих более благоприятные медико-социальные факторы. Это женщины городские (2 : 1), работающие (2 : 1), состоящие в браке (2 : 1), имеющие в анамнезе аборты и роды. (2 : 1). Выздоровевшие женщины имели внебольничный неуточненный аборт (2) и в 1 случае – аборт по медицинским показаниям в 20 нед. Пациентки обращались за медицинской помощью в течение первых 2,5 суток от начала аборта с клиникой тяжелого сепсиса (2) и септического
шока (1).
При анализе качества оказания медицинской помощи и ее организации на госпитальном этапе у 4 умерших от послеабортного сепсиса были допущены ошибки, усугубляющие риск материнской смертности. Смерть наступила у пациенток, получивших медицинскую помощь в ЦРБ (3), областной больнице (1). Задержка госпитализации из-за длительной транспортировки (15 ч.) имела место у 1 женщины. Ошибки в диагностике и лечении, несвоевременная консультация с руководителями службы обнаружены у каждой второй умершей от послеабортного сепсиса. Оперативное вмешательство выполнено с запозданием (3) и в среднем отсрочено до 38 ч. У одной пациентки смерть наступила в областной больнице. Женщина поступила с давностью заболевания 4 мес., с клиникой тяжелого сепсиса, с полиорганной недостаточностью (септический эндокардит, острая почечная недостаточность, септическая пневмония). После предоперационной подготовки длительностью 18 ч. женщине произведена гистерэктомия с трубами и дренированием. На 9-е сутки пациентка переведена в кардиологическое отделение, где на 26-е сутки погибла от септического эндокардита.
Выздоровление 3 женщин с послеабортным сепсисом наступило в стационарах многопрофильных больниц областного центра. Факторами, способствующими выздоровлению, явились отсутствие ошибок в диагностике и лечении, своевременная консультация с руководителями отделений, профессорами Амурской государственной медицинской академии, максимальное обеспечение лекарственными и трансфузионными средствами, своевременное и квалифицированное хирургическое вмешательство по удалению очага инфекции в среднем через 7 ч. от момента поступления.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования установлено, что основной причиной развития послеабортного сепсиса явился внебольничный неуточненный и криминальный аборт (86%).
Однако последние 5 лет, несмотря на стабильное уменьшение числа абортов в 1,7 раза, темпы снижения значительно сократились. По данным О. Г. Фроловой и др. [5], в настоящее время 25% женщин репродуктивного возраста используют современные методы контрацепции (ВМК и гормональные). Следуя международному опыту, для снижения распространенности абортов до уровня экономически развитых стран необходимо обеспечение доступности современных методов контрацепции 70–75% женщин.
В 2002 г. доля случаев смерти после аборта в структуре МС по Дальневосточному округу составила 36,8% и превысила аналогичный показатель по России вдвое [5], а по Хабаровскому краю 26% [4]. Хотя частота неуточненных (4,5%) и криминальных (0,1%) абортов мала, в структуре смерти после аборта доля их составила 18,2–74,2 и 26,6% соответственно [5, 7].
Медико-социальные факторы у 100% женщин оказали усугубляющее действие на риск МС от послеабортного сепсиса в Амурской области. В целом по России 70% женщин, умерших после аборта, относились к группе социального риска, в 75,5% случаев преобладал контингент сельских жителей [5, 7]. Ведущим из медико-социальных факторов МС от сепсиса в результате внебольничного аборта в целом по России (93,4%), что подтверждается и нашими данными (100%), явилось позднее обращение за медицинской помощью.
Несмотря на стопроцентное влияние медико-социальный факторов на МС от послеабортного сепсиса, летальный исход предопределили лечебно-диагностические и организационные ошибки, составившие 75%, что согласуется с данными специальной литературы, где этот показатель находится в пределах 66,7–80% [4, 5].
Таким образом, причиной МС от послеабортного сепсиса при неуточненном внебольничном и криминальном аборте в 100% случаях служат наименее управляемые медико-социальные факторы, главным из которых является позднее обращение больных за медицинской помощью в состоянии тяжелого сепсиса и септического шока. Предотвратимость МС реально зависит от улучшения организации и качества лечебно-диагностической помощи при развившемся сепсисе и профилактике непланируемой беременности путем обеспечения доступа к современным методам контрацепции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Кулаков В. И., Фролова О. Г., Токова З. З. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С. 3–5.
2. Краснопольской В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Гнойная гинекология. М., 2001. 282 с.
3. Лукач В. Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия // Вестник интенсивной терапии. 2000. № 4. С. 34–38.
4. Филимончикова Н. Д. Экспертная оценка качества и роль управляемых факторов в снижении материнской смертности // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. C. 17–20.
5. Фролова О. Г., Баклаенко Н. Г., Поспелова Л. В. Об итогах коллегии Минздрава РФ о состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в Российской Федерации (21 октября 2003 г.) // Акушерство и гинекология. 2004. № 3. С. 37–40.
6. Цвелев Ю. В., Беженарь В. С., Берлев И. В. Ургентная гинекология. СПб., 2004. С. 381.
7. Юсупова А. Н. Аборты в России. М., 2004. С. 200.
8. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992, 101(6): 1644–1655.
КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ: МЕДИЦИНСКАЯ И ПРАВОВАЯ КАТЕГОРИЯ
На сегодняшний день в России это считается одной из важнейших проблем как медицинского так и правового характера, ввиду того, что криминальные аборты являются причиной материнской смертности.
За год в нашей стране от внебольничных абортов умирает около 260 женщин. Большинство женщин умирали от осложнений внебольничного криминального аборта; основными причинами смерти при этом были сепсис (заражение крови) и перитонит, а около полумиллиона - остаются жить с осложнениями.
маточное кровотечение, которое невозможно остановить без квалифицированной медицинской помощи;
химический ожог полости матки;
гнойные заболевания женских половых систем;
отравление ядами, химическими веществами;
Одним из наиболее опасных осложнений у нерожавших женщин является резкое увеличение риска развития рака груди. Этот вид рака занимает первое место среди причин смертности от онкологических заболеваний во всём мире. Исследования показывают, что у нерожавших женщин, сделавших аборт, вероятность развития рака груди очень велик.
По 123 статье УК РФ незаконным производством аборта считается совершение его человеком без высшего медицинского образования и без соответствующего профиля.
Ответственность и наказание за криминальный аборт несет лицо, его совершившее. За проведение незаконного аборта уголовным кодексом Российской Федерации предусмотрены следующие наказания:
- наложение денежного штрафа
- лишение свободы до 5 лет (при повторном нарушении).
Статья 36 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” разрешает “аборт по просьбе” до 12 недель беременности, по социальным показаниям – до 22 недель, по медицинским показаниям – независимо от срока беременности.
Аборт является одной из важнейших проблем медицинской этики, юриспруденции, а также философии. Прерывание беременности широко распространено в наши дни, оно допускается в лечебных учреждениях не позднее 12 недели беременности.
В сельских местностях это участковые и районные больницы, которые имеют в своём штабе необходимых специалистов, а также оборудование, необходимое для данного процесса. К стационарным лечебно-профилактическим учреждениям относятся гинекологические и общехирургические отделения при больницах, роддомах. Но для того, чтобы сделать аборт на большем сроке, нужны специальные показания. Например, угроза жизни матери, серьёзные мутации и нарушение плода. В большинстве случаев специальные показания отсутствуют. И девушки прибегают к криминальному аборту, который приводит к тяжелым последствиям.
Существуют несколько способов незаконного аборта:
1)Механический (горячие ванны, подъем тяжестей). Данный метод может привести к сильному кровотечению, которое невозможно остановить. Смертность в таких случаях составляет от 25% до 40%.
2)При помощи медикаментозных средств (помощью шприца вводят в полость матки различные химические препараты).Например, мыльный раствор, спиртовую настойку йода).
Беременность является процессом биологического формирования человека. Поэтому, при аборте нужно знать, что он является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. Он представляет травму для женщины, как моральную, так и физическую.
Отношение различных религий к аборту одинаково. Их законы говорят, что аборт совершать нельзя, не считая тех случаев, когда он является необходимым для спасения жизни беременной. По восточным традициям годовщину жизни ребёнка празднуют в три месяца, считая, что 9 месяцев он уже прожил, использовав для этого живот матери.
Что же говорить о последних новостях в России, то экспертная рабочая группа федерального уровня в правительстве России, которую возглавляет министр Михаил Абызов, отклонила инициативу вывести аборты из системы ОМС с исключением в случае медицинских показаний. 1
Большинство участников экспертной группы высказались за отклонение такой петиции. Представители Минздрава, принимавшие участие в заседании, высказали мнение, что реализация данных предложений приведёт к увеличению числа криминальных абортов, а также, к увеличению расходов на последующее лечение женщин.
Подведя итоги, можно сказать, что аборт является серьезным испытанием для организма женщины. Из-за хорошего развития медицины, угроза здоровью и жизни во время беременности и родов уменьшилась, но все больше женщин сталкиваются с риском, связанным с искусственным прерыванием беременности.
1. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ.
2. "Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 07.02.2017)
Проблемы, связанные с криминальными абортами, были, есть и будут. Несмотря на доступность контрацептивных средств, медицинской помощи и современного оборудования, женщины не перестают прибегать к столь опасному прерыванию беременности.
Со временем меняется лишь процент криминальных абортов, что зависит от вновь принятых или отмененных законов. Например, искусственные аборты официально были разрешены в России с 1922 года, что связано с высокой смертностью от криминальных абортов. А в 1936 году вышел указ, запрещающий производство абортов в связи с демографическим кризисом, хотя с 1955 года аборты вновь были разрешены.
История из жизни…
Что такое криминальный аборт?
Криминальный аборт — это искусственное прерывание беременности, запрещенное законом и влекущее уголовную ответственность. Аборт признается незаконным (криминальным), если совершается с согласия женщины, но с нарушением установленных правил: вне лечебных учреждений, в антисанитарных условиях, при наличии противопоказаний к аборту, производится лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Способ совершения незаконного аборта значения не имеет.
Искусственное прерывание беременности, то есть аборт, должен производиться исключительно в стационаре лечебно-профилактического учреждения врачом-акушером-гинекологом, который имеет сертификат, при сроке беременности не более двенадцати недель и при отсутствии медицинских противопоказаний. На каждый аборт заводится медицинская карта прерывания беременности, а пациентка должна находиться под наблюдением врача в стационаре не менее суток. Любое отклонение от данного определения называется криминальным, или незаконным, абортом. К этому также относятся и грубые нарушения общепринятых правил, то есть производство аборта во время дежурства, в праздничные и выходные дни, в вечернее время без необходимого обследования пациентки и заведения истории болезни.
Зачастую криминальный аборт проводится на больших сроках беременности при отсутствии противопоказаний для вынашивания ребенка. Вне зависимости от наличия показаний к прерыванию беременности или согласия женщины проведение аборта вне больницы грозит врачу уголовной ответственностью. Специалист не привлекается к уголовной ответственности лишь в том случае, если провел аборт с целью сохранения жизни матери.
Методы проведения криминальных абортов
Все криминальные аборты по способу их проведения самостоятельно женщиной или с помощью лица, не имеющего высшего медицинского образования, условно можно разделить на две большие группы:
- Общее воздействие на организм
К этому варианту криминальных абортов относятся все методы, которые не имеют прямого воздействия на беременную матку. Это могут быть: горячие ванны или душ, обкладывание горчичниками, горячие горчичные ножные ванны, подъем тяжестей, сдавление матки, прыжки со шкафа на живот и многое другое, на что только хватит фантазии. Как правило, все эти методы воздействия приводят к профузному кровотечению, которое невозможно остановить. Смертность в таких случаях составляет от 25 до 40%.
- Непосредственное воздействие, оказываемое на матку
К этому варианту незаконных абортов относится введение в полость матки различных твердых предметов, таких, как шариковые ручки, карандаши, вязальные спицы, птичьи перья, катетеры и прочее. Некоторые женщины для закрепления эффекта дополнительно, возможно, и отдельно с помощью шприца вводят в полость матки различные химические препараты (спиртовую настойку йода, мыльный раствор, столовый уксус, раствор марганцовки и другое). Кроме кровотечения возникает еще и химический ожог внутренней поверхности матки. Летальный исход в таких случаях от 30 до 60%.
Осложнения криминальных абортов
Любой аборт таит в себе осложнения, а криминальный — тем более:
* заражение крови (сепсис);
* гнойные заболевания женских половых органов;
* перфорация матки (риск ее выше, чем при проведении медицинского аборта);
* химический ожог полости матки;
* отравление лекарственными препаратами, ядами и химическими веществами;
Тревожные цифры статистики
Статистика утверждает, что основная причина искусственных абортов в России — финансовые проблемы (около 40%). На втором месте — боязнь за будущее ребенка (21%). На третьем — жилищные проблемы (15%). А девять процентов опрошенных заявили, что делают аборт, потому что он доступнее, чем предохранение.
Мировые статистические данные свидетельствуют, что ежегодно около 16 млн женщин в возрасте 15-19 лет и около 1 млн в возрасте до 15 лет рожают детей (11 % всех родов в мире). Средний показатель рождаемости составляет 49 на 1000 подростков. Ежегодно 26 млн беременностей заканчиваются искусственным абортом, 47 тыс. женщин умирают от абортов. Осложнения во время беременности и родов являются второй причиной смерти подростков. Риск материнской смертности от аборта у подростков в возрасте до 16 лет в 4 раза выше, чем у женщин в возрасте 20-29 лет. Вероятность смерти 15-летней девушки от причины, связанной с материнством, составляет 1 на 3700 в развитых странах и 1 на 160 в развивающихся странах. Статистические данные Минздрава России за 2016 год показывают, что медицинский аборт стал причиной материнской смерти трех (1, 4 %) женщин, аборт, начатый вне лечебного учреждения и неустановленный, – 11 (5,2%) женщин. Более 1 млн женщин после аборта приобретают хронические заболевания, нездоровье, страдают от экономических и социальных последствий.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) более 30 лет назад признала аборт серьезной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах. По оценкам, ежегодно 42 млн беременностей заканчиваются искусственным абортом. Около 20 млн абортов не являются безопасными. При этом 13% обусловленных беременностью смертей приходится на осложнения, связанные с криминальным абортом, что соответствует 67 тыс. смертей ежегодно.
Причина смертности после криминальных абортов:
Причины смертности после медицинских абортов:
— общие заболевания (т.е. заболевания не половой сферы) – 12%;
— аллергические реакции после наркоза – 4%;
— Нарушение кислотно-основного состояния организма – 1%.
Частота ранних осложнений (т.е. сразу после аборта):
— травмирование мышечного слоя матки – 24,5%;
— перфорация матки – 0,06%;
— травма шейки матки – 0,36%.
Осложнения, развивающиеся в первые два месяца после аборта:
— хроническое воспаление придатков – 18%;
— эрозия шейки матки – 11%;
— нарушение менструального цикла – 4%.
Осложнения, развивающиеся через 2 года после аборта:
— хроническое воспаление придатков – 12,5%;
— эрозия шейки матки – 10,5%;
— эрозия шейки матки в сочетании с хроническим воспалением придатков – 2,7%;
— кольпиты (воспаление влагалища) – 1,7%.
Комментарий специалиста
А что думают по этому поводу опытные врачи-гинекологи? Сталкивались ли они с пациентками, у которых остались последствия криминального аборта? На наши вопросы ответила акушер-гинеколог Victory Clinic Светлана ЗАХАРОВА.
Захарова Светлана Александровна — врач-акушер-гинеколог.
— Светлана Александровна, сталкивались ли вы в своей практике с последствиями криминального аборта?
— Да, и если сказать точнее, то с последствиями нелицензированных таблеток прерывания беременности.
— Ничего себе! А где женщины приобретают такие таблетки?
— Женщины, как правило, приобретали их с рук и проводили аборт в домашних условиях. Причем мало кто из них делал предварительную диагностику беременности по УЗИ. Вывод о беременности делался лишь по двум полоскам соответствующего теста. Соответственно, срок беременности, ее характеристика (маточная либо внематочная), отсутствие либо наличие воспалительных процессов в матке значения не имели. Итог, думаю, понятен. Чаще всего это воспалительный процесс из-за остатков плодного яйца в матке.
— И с какими жалобами обращались эти женщины?
Также я сталкивалась и с несколькими случаями пролонгированной беременности.
— Что это значит?
— Это когда беременность после приема таблеток для аборта (которые не дают стопроцентной гарантии) не прерывалась и продолжала развиваться. В итоге девочки приходили ко мне на прием на сроке 18-20 недель…
— Что вы делаете в таких случаях?
— В первую очередь, отправляем на УЗИ и смотрим уровень развития плода. Если плод в нормальном состоянии, мы эту беременность не прерываем. Девушкам приходится донашивать своего внепланового ребенка и рожать.
— А много таких случаев?
— Как вы считаете, как бороться с распространением таких таблеток?
— Исходя из того, что мы, врачи, никак на продажу этих нелицензированных таблеток повлиять не можем, вопрос нужно поставить следующий – повышать половую грамотность населения! Женщины должны знать, что существует контрацепция, в том числе экстренная, и то, что прерывать беременность нужно только в специализированных медицинских учреждениях под контролем врача и с последующим УЗИ. Ведь даже законный аборт с помощью специалиста чреват различными осложнениями и порой несет массу неблагоприятных последствий. Что уж говорить о криминальных абортах?!
— Каким образом нужно повышать половую грамотность населения?
— Самой действенной мерой профилактики возникновения незапланированной беременности и осложнений абортов, конечно, является использование надежной и безопасной контрацепции. Женщины должны понимать, что могут предотвращать беременность при помощи контрацептивов, консультироваться по этому вопросу с врачами. Должны знать о том, что существует и экстренная контрацепция, снижающая риск нежелательного зачатия на 85-99%. Мы пытаемся проводить такие разговоры с молодежью, но этого недостаточно. Нужно, чтобы к этому вопросу подключились родители. Если каждая мама будет объяснять дочери все нюансы половой жизни, думаю, подобных незапланированных беременностей станет намного меньше. Хорошо бы привлечь к этой проблеме и образовательные учреждения. Женщины, имеющие половую грамотность и наслышанные о последствиях незаконных абортов, никогда не будут покупать нелицензированные таблетки, а обратятся за помощью к врачу.
— Конечно, разумный человек бережет свое здоровье. Спасибо за беседу.
Ваше отношение к криминальным абортам?
Надежда, 37 лет, администратор:
— Слышала, что в Якутске какие-то китайские таблетки продавали. Кто-то рассказывал, но на уровне слухов. Помню, когда была молодой, некоторые знакомые на ранних сроках горстями пили противозачаточные таблетки или отваривали петрушку. Сама лично я никогда с этим не сталкивалась, и отношение к любым абортам только отрицательное. Предохраняться нужно молодым девушкам, голову включать. Да и парням не забывать о мерах предохранения.
Ольга, 27 лет, продавец:
— Даже не знаю, что сказать, впервые о таком слышу. Я вышла замуж рано, у меня двое детей. Я всегда соблюдаю меры предохранения, так что этот вопрос не ко мне. А осуждать других тоже не хочется, ведь разные случаи бывают. Но если уж совсем плохо, то нужно обратиться в официальную медицинскую больницу. Зачем рисковать здоровьем и жизнью?
Наталья, 23 года:
Р.S.: Уважаемые женщины! Если вы столкнулись с непростой ситуацией и решили прервать нежелательную беременность, обязательно поспешите к профессиональным врачам-гинекологам на консультацию.
Гинекология – одно из основных направлений Victory Clinic. Наши специалисты окажут вам всестороннюю профессиональную медицинскую помощь. От ежегодных профилактических осмотров, подбора контрацептивных средств, лечения гинекологических заболеваний, передающихся половым путем, до хирургического удаления новообразований. В клиниках работают гинекологи с большим опытом клинической практики, регулярно повышающие свою квалификацию в российских центрах. Наши специалисты практикуют высокоточные диагностические исследования, современные методы лечения: консервативную терапию, а также малоинвазивные хирургические вмешательства, в том числе по прерыванию нежелательной беременности.
Берегите свое здоровье!
Подготовила Анна ПОЛЯТИНСКАЯ
Имеются противопоказания. Необходима консультация со специалистом.
Инфицированный аборт - инфицирование эндометрия и плодного яйца. Из матки патогенная флора распространяется по трубам, яичникам, брюшине, околоматочной клетчатке. Это приводит к развитию различных осложнений вплоть до генерализации инфекции. Обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов либо после несостоявшегося криминального аборта.
Кроме симптомов, характерных для аборта (повышение температуры тела, озноб, тахикардия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, интоксикация - слабость, головная боль, боли в низу живота, матка чувствительна при пальпации, придатки увеличены), инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями (температура тела повышается более 38°C, болезненность живота при пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины), характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция может ограничиваться областью гениталий (эндометрий, параметрит, аднексит) или распространяется за ее пределы (тромбофлебит, перитонит), вплоть до генерализации процесса (сепсис, бактериальный шок),
Стадии инфицированного аборта: воспалительный процесс ограничен маткой; поражение придатков матки; разлитой перитонит. Инфиц-й аборт часто осложняется септическим шоком.
Принципы лечения инфицированного аборта:
• интенсивная терапия с применением антибактериальных, инфузионно-трансфузионных и симптоматических средств, направленная на улучшение состояния больной;
• ревизия матки, удаление плодного яйца или его частей;
• гемостаз, коррекция возможных нарушений функционального состоя-
ния органов и систем организма;
• дальнейшая интенсивная консервативная терапия, если инфекция лока-
лизована в пределах органов малого таза;
• при выявлении повреждений гениталий или смежных органов выполняется соответствующее оперативное вмешательство;
• развитие перитонита или генерализованной инфекции является показанием к срочному хирургическому вмешательству — удалению матки с трубами после должной предоперационной подготовки;
• последующая интенсивная терапия и коррекция полиорганных нарушений;
• реабилитационная терапия по восстановлению трудоспособности и возможных специфических женских функций.
Анаэробный сепсис. Возбудителем является Гр- палочка, образующая споры и продуцирующая экзотоксин. В клинической картине превалируют симптомы связанные с образованием газов и расплавлением тканей. Появляется классическая триада симптомов: выраженная желтуха с бронзовым оттенком кожи, олиго- и анурия, моча цвета мясных помоев, свидетельствующая об острой почечной недостаточности. При анаэробном сепсисе необходим немедленный кюретаж полости матки, при подозрении на перитонит или гангрену матки показана экстирпация матки. Больной вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию. Больные нуждаются в строгой изоляции и уходе.
Септический шок - микробная инвазия с токсемией, развивающаяся на фоне гиповолемии и сопровождающаяся повреждением иммунной системы и гуморальной регуляции перфузии тканей. Входные ворота – матка. Провоцирующий фактор – внутриматочные манипуляции, назначение интенсивной антибактериальной терапии, которая сопровождается разрушением микробов и массивным выбросом в кровоток эндотоксинов, чаще грамотрицательных бактерий. Эндотоксин запускает альтернативный путь активации комплемента и связывается с С3b, затем присоединяется к тромбоцитам по типу иммунного прилипания, происходит реактивный лизис тромбоцитов, а из разрушенных тромбоцитов высвобождаются факторы свертывания крови. Это приводит к ДВС.
В течении СШ различают 4 стадии.
1 стадия – ранняя или гемодинамическая (обратимого шока) – дистония сосудов, развивается в первые часы от воздействия токсина. Перераспределение крови с шунтированием в одних органах (легкие, почки) и спазмом в других (кожа, мышцы, желудочно-кишечный тракт, печень) органах. Спазм минует сосуды жизненно важных органов
2 стадия – гемореологических нарушений с преднекротическими изменениями в органах. В этот период вслед за спазмом сосудов наблюдаются изменения кровотока, сгущение крови, агрегация эритроцитов, стазы и сладж-синдром. Поражения надпочечников, что проявляется падением АД и делает шок необратимым. Смерть больных наступает через 24-48 часов.
3 стадия – активация свертывающей системы крови – необратимый, декомпенсированный шок, вследствие поступления в кровоток тромбопластических субстанций. Распространенный системный микротромбоз с повреждением сосудистой стенки ЦИК в сосудах почек, легких, ЖКТ, ГМ, миокарде, селезенки, матки, кожи. Это сопровождается значительным кровотечением в серозные полости, геморрагиями на коже и слизистых. Наиболее частая локализация микротромбозов — микроциркуляторное русло легких и почек. В последующем на 3-7 день это приводит к недостаточности функции органа и летальному исходу.
4 стадия – полиорганных нарушений: кортикальный некроз почек, проявляющийся нарастанием ОПН и приводящий к смерти на 10-15 дни болезни.
Стадийность процесса проявляется в клинической картине СШ:
I фаза – высокая температура, возбуждение, теплая, горячая кожа, тахикардия, повышение АД. ТЕПЛЫЙ ШОК.
II фаза – литическое снижение Т о до субнормальных цифр, холодная мраморная кожа, падение АД, акроцианоз, тахикардия, тахипноэ, нарушение сознания. ХОЛОДНЫЙ ШОК. На первый план выступает нарушение микроциркуляции: тканевая гипоксия, анурия, ОППН, шоковое легкое, мозговая кома.
Читайте также:
