Книги по септическому шоку

Основные факты

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния.
Глобальное эпидемиологическое бремя сепсиса не поддается точной оценке. Согласно расчетам, он ежегодно развивается более чем у 30 миллионов человек и, возможно, уносит жизни 6 миллионов человек(1). Проблема сепсиса, по всей вероятности, больше всего распространена в странах с низким и средним уровнем доходов.
Согласно оценкам, каждый год сепсисом страдает 3 миллиона новорожденных и 1,2 миллиона детей (2). Три из десяти случаев смерти в результате неонатального сепсиса предположительно вызваны лекарственно устойчивыми патогенами.
Каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса, при этом 95% случаев смерти от материнского сепсиса происходят в странах с низким и средним уровнем доходов (4). Каждый год в связи с материнскими инфекциями, в частности материнским сепсисом, умирает один миллион новорожденных (5).
Сепсис может быть клиническим проявлением инфекций, приобретенных как за пределами медицинских учреждений, так и внутри их. Инфицирование в связи с оказанием медицинской помощи является одной из наиболее распространенных, если не самой распространенной разновидностью неблагоприятных событий, происходящих в ходе оказания такой помощи, и ежегодно затрагивает миллионы пациентов по всему миру (6). Поскольку такие инфекции нередко устойчивы к антибиотикам, они могут вызывать быстрое ухудшение клинического состояния.

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

2.2.3. Сепсис и септический шок. Общая характеристика, этиологические факторы

Сепсис и септический шок представляют собой системный ответ организ-ма на инфекцию, проявляющийся комплексом стереотипных метаболиче-ских, функциональных и структурных нарушений. Возникновение сепсиса и септического шока обусловлено интенсивной продукцией под влиянием ин-фекционных патогенных факторов комплекса цитокинов, являющихся ме-диаторами воспалительного процесса (Броун Р., 1995; Бэлк Р., 1995).

Сепсис и септический шок являются основными причинами летального исхода у так называемых критических больных, в связи с чем оче-видна дальнейшая необходимость детализации существующих представлений о па-тогенезе указанных форм патологии.

В последние годы резко возрастают факторы риска развития септических состояний в связи с внедрением новых хирургических и медицинских техно-логий, в частности, интубационного оборудования, хирургических протезов, сосудистых и мочевых катетеров, повреждающих ткани и тем самым способ-ствующих проникновению эндогенной микрофлоры через гистогематический барьер в кровь.

Обращает на себя внимание тот факт, что терминальный отдел подвздош-ной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрица-тельных бактерий и других веществ, содержащих эндотоксины. Повреждение целостности слизистой кишечника, повышение проницаемости гистогемати-ческого барьера могут иметь место не только при локальных воспалительно-деструктивных процессах в кишечнике, но и при различных стрессовых си-туациях, осложняющихся нарушением кровообращения в кишечнике, разви-тием ишемии, гипоксии, избыточным освобождением водородных ионов, ли-зосомальных гидролаз, цитокинов, что приводит к интенсивному поступле-нию микрофлоры в системный кровоток с последующим развитием септиче-ского состояния.

Сепсис нередко осложняет развитие травматического шока, геморрагиче-ского шока, кишечную непроходимость.

Способствуют развитию сепсиса вторичные иммунодефицитные состоя-ния, возникающие в случаях применения иммуносупрессоров: кортикосте-роидов, химиотерапии, радиации.

Увеличение риска развития сепсиса отмечается при панкреатитах, сахар-ном диабете, жировой эмболии, травматическом првреждении различных тканей и других формах патологии.

До недавнего времени причиной развития сепсиса и септического шока в значительном проценте случаев являлась грамположительная инфекция, осо-бенно стрептококковая и стафилококковая. Однако в связи с применением антибиотиков широкого спектра действия все чаще причиной сепсиса явля-ется грамотрицательная микрофлора. Следует отметить, что при применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия возникают массовая гибель бактерий в микробиоценозах кишечника, легких, мочеполовой систе-мы и всасывание в кровоток продуктов распада микроорганизмов, в частно-сти, эндотоксинов. Последнее приводит к развитию эндотоксикоза, ослож-няющегося нередко эндотоксиновым шоком.

В настояшее время отмечают, что частота грамположительного и грамот-рицательного сепсиса в большинстве клинических центров США примерно одинаковая (Броун Р., 1995).

Российская Академия Естествознания приняла участие в выставке BUCH WIEN 2019, (Австрия, Вена , 6-10 ноября 2019 года).

С 12 по 15 октября 2019 г. в г. Сочи состоялся заключительный очный этап VII международного конкурса научно-исследовательских и творческих работ учащихся "СТАРТ В НАУКЕ" и итоговое заседание педагогов высшей и средней школы в рамках научно-практической конференции "Современные проблемы школьного образования".

Российская Академия Естествознания (Международная ассоциация учёных, преподавателей и специалистов) приняла участие в 32-й Московской международной книжной выставке-ярмарке, г. Москва, ВДНХ, 4-8 сентября 2019 года.

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке HONG KONG BOOK FAIR 2019, (КНР, Гонконг, 17-23 июля 2019 года).

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке BOOKEXPO AMERICA 2019, (США, Нью-Йорк, 29-31 мая 2019 года).

Дата публикации: 11.03.2017 2017-03-11

Статья просмотрена: 67 раз

Патометрология, изучающая способы вычислительной диагностики и подходы математического прогнозирования, имеет ряд проблем, заключающихся в наличие области слабого распознавания и трудоёмкость разработки комплексных прогностических функций.

Мы разработали качественно новый способ распознавания и прогнозирования течения септического шока у детей раннего возраста с использованием термодинамических и синергетических функций, а также новый подход в прогнозировании течения неотложного состояния на примере септического шока с высокой прогностической ценностью, определённый нами как фазово-фрактальный анализ роста информационной энтропии.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, шкалы, вычислительная диагностика, прогнозирование

Септический шок у детей, как причина смерти встречается в 4,5 % случаев вскрытий. У половины всех детей с сепсисом развивается шок. Смертность детей с септическим шоком достигает 45 % [3]. Факторами риска развития сепсиса являются ранний грудной возраст, мужской пол, недоношенность, неклассифицируемые иммунодефициты (35 % случаев сепсиса), транзиторная недостаточность иммунной системы (14 % случаев сепсиса). Среди умерших детей от септического шока несостоятельность иммунной системы была обнаружена в 57 % случаев [9].

Несмотря на успешное развитие способов интенсивной терапии, в том числе методов экстракорпоральной детоксикации смертность от септического шока в стадии декомпенсации составляет 47–50 % [3]. Важно различать развитие септического шока на начальном этапе развития, а также предположить его дальнейшее развитие для предотвращения трагических результатов. Разработка и внедрение подхода способного прогнозировать течение и исход септического шока в ранние сроки его развития сможет снизить смертность детей от этого неотложного состояния. Применяемые в медицине методы прогнозирования, основанные на разработке математических моделей, имеют прогностическую точность, не превышающую 90 % в распознавании сроков и выраженности эпизодов критических состояний. Это связано с трудностью получения максимальной модели прогнозирования, охватывающей цельный патологический процесс. Удаётся лишь получить модели отдельных подпроцессов. При увеличении количества диагностических тестов прогнозной шкалы уменьшается точность прогнозирования.

Исходя из этих положений, мы задались целью разработать подход в патометрологии позволяющий управлять этой ситуацией. Для этого мы изучили возможность применения математического аппарата термодинамики — области теоретической физики изучающую закономерности энергообмена систем, а также синергетики — область физико-математики изучающей проблемы устойчивости систем.

Материалы иметоды.

Для применения подходов термодинамики и синергетики мы нашли способ формализации клинической информации, построив шкалы относительного типа, в виде феноменологического ряда событий, то есть каждая градация шкалы является самостоятельным событием в цепи последовательного ряда развития, начиная с нормального состояния. Также мы нашли способ измерения клинической информации, вычисляя информационную энтропию — меру неустойчивости системы, применив для этого формулу Больцмана [2]:

Где S — значение энтропии, k — термодинамический коэффициент, равный 1,34; W — статистический вес макросостояния системы.

Каждая градация в последовательном ряде событий обладает статистическим весом, равному номеру градации и, следовательно, обладает энтропией. Чем больше статистический вес, тем выше значение энтропии. Так как энтропия сопряжённых систем обладает аддитивностью [2], то мы можем суммировать значения энтропии всех шкал и получить энтропию всей диагностической системы (Z).

Используя этот подход, мы разработали термодинамическую шкалу, которая была испытана в отделениях реанимации и интенсивной терапии трёх детских больниц на 52 детях с верифицированным септическим шоком и 159 детях с сепсисом, у которых не развился шок в когортном проспективном исследовании.

Дальнейшим этапом исследования была разработка способа прогнозирования неотложного состояния у детей. Решение мы нашли, применив метод Б. Мандельброта [2, 5, 6], для значений энтропии клинической информации полученных из шкалы. Для использования этого метода, необходимо было доказать, что течение неотложного состояния обладает фрактальностью — свойство системы развиваться по определённой закономерности, которой обладают большинство природных объектов [7, 8].

Процедура анализа начинается с выбора градации в шкалах 24 диагностических тестов. Затем значения энтропии каждой шкалы суммируется, и мы узнаём энтропию всей диагностической системы. Уже на этом этапе мы можем установить степень угрозы исследуемого неотложного состояния. Затем полученное значение мы переводим в относительную форму по формуле:

Где Z — значение относительной энтропии, S_max _— максимальная энтропия диагностической таблицы, S_fakt — фактическая энтропия по диагностической таблице.

На втором этапе, мы в динамическом исследовании по двум и более значениям относительной энтропии с помощью формулы Мандельброта узнаём прогноз роста энтропии:

Где Z₀ _— значение относительной энтропии при первом измерении, Z_n _— значение относительной энтропии при измерении через принятый интервал времени (например 30 минут), Z_n₊₁ _— прогнозируемое значение относительной энтропии через принятый интервал времени.

Для определения степени стабильности состояния пациента и наличие резерва времени имеет значение продукции энтропии:

Представленный способ математического прогнозирования течения неотложного состояния предлагается определить как фазово-фрактальный метод.

Наблюдение проводилось на 52 детях в возрасте от 1 месяца до 3 лет в отделениях реанимации и интенсивной терапии детских больниц. Также было проведено наблюдение за 159 детьми с наличием гнойных очагов мягких тканей и сепсисом без развития шока.

Результаты иобсуждение.

Анализ информативности диагностических тестов по Вальду выявил, что ценностью для распознавания септического шока у детей и последующего использования их в показателей в прогностической модели имеют 21 из них (таблица).

Диагностическая таблица для распознавания и прогнозирования течения септического шока

Баллы / Тест

1,0

1,4

2,0

2,2

2,4

2,6

Данные первичной и вторичной АВСД оценки

В журнале Semin Respir Crit Care Med опубликован обзор исследований, посвященных механизмам развития, способам диагностики и подходам к терапии дисфункции миокарда при сепсисе (1).

Механизмы развития сепсисиндуцированной дисфункции миокарда

В основе развития сепсисиндуцированной дисфункции миокарда лежат как экстра-, так и интракардиальные факторы. Наиболее значимыми из них являются медиаторы воспаления и коронарный кровоток. В настоящее время известно, что в развитии сепсисиндуцированной дисфункции сердца ишемический компонент не играет значительной роли. Было доказано, что у больных с септическим шоком скорость коронарного кровотока находится в пределах нормы (2). Известно, что диастолическое давление является ведущим фактором обеспечения коронарного кровотока и при значительном его снижении из-за уменьшения сосудистого тонуса может развиться ишемия миокарда.

Концепция о циркулирующих факторах, вызывающих депрессию миокарда, впервые была предложена в 1970 году (3) и затем подтверждена Parrillo J. и соавт. (4). Было показано, что плазма, полученная от больных во время острой фазы септического шока, способна снижать размер и скорость сокращения кардиомиоцитов у крыс. Тогда как плазма, полученная от больных без сепсиса, в кротчайшие сроки восстанавливала силу сердечных сокращений. Считается, что интерлейкин 1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) являются теми факторами, которые вызывают депрессию миокарда (5). Однако, несмотря на то, что медиаторы воспаления могут быть причиной миокардиальной депрессии в начальной стадии сепсиса, они не в состоянии длительно сохранять свои свойства, т. к. спустя 48 часов после появления первых признаков сепсиса их концентрации (ИЛ-1 и ФНО-альфа) в плазме крови возвращаются к нормальному уровню. Более того, при исследовании in vivo, когда использовались изолированные кардиомиоциты, выросшие из культуры клеток животных с эндотоксин индуцированным сепсисом, выявлено угнетение сократимости клеток миокарда, несмотря на отсутствие прямого контакта с плазмой (6). Это свидетельствует о том, что в развитие сепсисиндуцированной дисфункции сердца могут быть вовлечены интракардиальные механизмы, независимо от наличия в плазме крови веществ, вызывающих депрессию миокарда.

В основе интракардиальных механизмов нарушения функции сердца лежит изменение активности бета-1-адренорецепторов, нарушение чувствительности клеток миокарда к кальцию, влияние оксида азота и его производных. Было показано, что при септическом шоке наблюдается снижение содержания бета-1-адренорецепторов и активности аденилатциклазы (7). В исследованиях на животных было продемонстрировано, что при сепсисе снижается чувствительность миофиламентов к кальцию (8). Септическая кардиомиопатия, которую вызывают медиаторы воспаления, связана с увеличением содержания внутриклеточного оксида азота (NO) (9). В настоящее время считается, что в развитии дисфункции миокарда NO играет скорее опосредованную роль через продукцию свободных радикалов, особенно пероксинитрита, который обладает цитотоксическими свойствами. Это подтверждено данными экспериментальных исследований, согласно которым использование нейтрализаторов пероксинитрита способствовало улучшению эндотоксининдуцированной дисфункции миокарда (10).

Диагностика сепсисиндуцированной дисфункции миокарда

По мнению авторов эхокардиография (ЭхоКГ) является эталонным методом для диагностики сепсисиндуцированной дисфункции миокарда, который позволяет измерить фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ). Этот показатель является ключевой переменной для диагностики депрессии миокарда. Однако для окончательной интерпретации результатов рекомендуется сопоставлять данные ЭхоКГ с результатами других исследований. Например, значение фракции выброса ЛЖ 40% свидетельствует об умеренном угнетении сократимости ЛЖ при нормальном систолическом артериальном давлении. Но в тоже время является признаком депрессии миокарда в случае низкого уровня систолического артериального давления.

Исходно депрессия миокарда у больных с септическим шоком была описана как бивентрикулярная дилятация, которая проявляется угнетением фракции выброса ЛЖ (11). Однако при использовании радиоизотопной ангиографии идентичные изменения были выявлены в обоих желудочках сердца. Эти изменения характеризовались снижением фракции выброса и увеличением конечно-диастолического объема (12). При оценке функции сердца с помощью ЭхоКГ нарушение работы правого желудочка (ПЖ) наблюдалось у 30% пациентов. Это может быть связано и с внутренней миокардиальной дисфункцией, и с увеличением легочного сосудистого сопротивления.

Для выполнения ЭхоКГ необходимо иметь знания, навыки и опыт. Кроме того, несмотря на то, что методика позволяет провести неоднократные измерения в течение определенного периода времени, она не может считаться методом постоянного мониторинга.

Другим методом, с помощью которого можно оценить состояние гемодинамики у больных с септическим шоком, является катетеризация легочной артерии (ЛА). О нарушении функции миокарда септического генеза можно судить по низкому сердечному выбросу и повышенному давлению наполнения камер сердца. Однако эти данные достаточно противоречивы, т. к. во-первых, при сепсисе, несмотря на наличие сердечной дисфункции, сердечный выброс может оставаться нормальным или быть повышенным. Во-вторых, показатели давления наполнения камер сердца являются неоднозначными. Трудности в измерении и интерпретации результатов катетеризации ЛА связаны, во-первых, с недостаточными знаниями врачей в этой области. Второй причиной отказа от использования этого метода является высокая степень инвазивности самой процедуры. Однако для принятия решения о назначении инотропных препаратов и мониторинга их эффектов данные, полученные при катетеризации ЛА у больных с сепсисом, могли бы быть более полезными, чем эхокардиографическая диагностика сепсисиндуцированной дисфункции миокарда.

Особенно полезным ориентиром принятия решения о назначении инотропной поддержки может быть постоянный мониторинг сатурации в смешанной венозной крови (SvO₂). Низкое значение SvO₂ ( 80%) не следует назначать инотропы и в случае средней величины SvO2 (от 70 до 80%) решение следует принимать индивидуально.

В любом случае, после того, как было интерпретировано значение SvO2, необходимо обращать внимание на показатель сатурации артериальной крови. При анализе большого количества исследований было сделано заключение о том, что только 10-20% больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда нуждаются в получении инотропных препаратов.

Терапевтический выбор

Идеальным инотропом является средство, которое бы улучшало сократимость миокарда без провоцирования тахикардии и/или аритмии, не вызывало бы артериальную гипотензию и не ухудшало микроциркуляцию.

Согласно рекомендациям международной Кампании по выживаемости больных с сепсисом добутамин считается препаратом выбора для терапии сепсисиндуцированной дисфункции миокарда (17). После связывания с адренорецепторами, добутамин вызывает их активацию. Однако при септическом шоке бета-1-агонисты могут быть не столь эффективными. Kumar и соавт. (20) показали, что инфузия добутамина увеличивает фракцию выброса ЛЖ более чем на 10% только лишь у 35% больных с септическим шоком. При назначении добутамина важно оценить краткосрочные эффекты и контролировать вероятность развития толерантности при длительном применении. В качестве критериев эффективности следует обратить внимание на увеличение ударного объема, индексов, оценивающих функцию миокарда (ЭхоКГ), увеличение SvO2 и снижение уровня лактата в плазме крови. При тяжелой тканевой гипоксии увеличение потребления кислорода следует только после увеличения сердечного выброса, поэтому показатель SvO2 не увеличивается существенно до тех пор, пока не будет достигнут необходимый уровень сердечного выброса. Также важен и мониторинг артериального давления, т. к. добутамин может способствовать развитию гипотензии благодаря своему свойству вызывать вазодилятацию, развитие которой связано с активацией бета-2-адренорецепторов.

Левосимендан увеличивает чувствительность сократительных белков к кальцию. Его механизм действия не связан с адренорецепторами, что может являться альтернативой добутамину. У животных с сепсисом левосимендан улучшал и систолическую, и диастолическую функцию миокарда. В проспективном рандомизированном исследовании Morelli и соавт. (21) на 28 пациентах с рефрактерным септическим шоком (наличие дисфункции ЛЖ после 48 часов традиционной терапии, включая инфузию добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин) показали, что непрерывное инфузионное ведение левосимендана в дозе 0,2 мкг/кг/мин увеличивало сердечный индекс и фракцию выброса ЛЖ, параллельно происходило снижение давления заклинивания в ЛА. Более того, при использовании левосимендана увеличивался кровоток в слизистой желудка и повышался клиренс креатинина, снижалось содержание лактата в плазме крови. Следует отметить, что левосимендан может улучшать работу правого желудочка путем снижения постнагрузки благодаря вазодилятирующему эффекту на уровне легких. С учетом того, что левосимендан расширяет сосуды, его не следует применять при септическом шоке без сопутствующего назначения вазоконстрикторов. Для того, чтобы сделать окончательный вывод о возможности применения левосимендана при септическом шоке у больных с депрессией миокарда, необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Норадреналин (НА) используется как вазопрессор первой линии у больных с септическим шоком. Он также улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс, поскольку является бета-1-агонистом. Учитывая тот факт, что эти свойства выражены не значительно, НА не рассматривается как препарат выбора у больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда.

Адреналин является сильным инотропным средством благодаря его свойству стимулировать бета-1-адренорецепторы. Несмотря на то, что адреналин эффективен как в качестве монотерапии, так и в комбинации с норадреналином + добутамин (22), препарат не рекомендован в качестве терапии первой линии у больных с сепсисиндуцированной дисфункцией миокарда (17). Было доказано, что адреналин может способствовать развитию лактат ацидоза, нарушать спланхническую микроциркуляцию и перфузию слизистой желудка.

Резюме. При возникновении сепсисиндуцированной дисфункции миокарда происходит нарушение работы как левого, так и правого желудочков. В механизме повреждения участвуют экстра- и интрамиокардиальные факторы. Существует множество методик оценки сепсисиндуцированной дисфункции миокарда, но эхокардиографическое исследование является наиболее информативным методом. Лечение этого состояния следует начинать только в том случае, когда дисфункция миокарда действительно влияет на тканевую оксигенацию. Измерение и оценка SvO2 может помочь в принятии решения относительно построения тактики гемодинамической поддержки. Коррекция сепсисиндуцированной дисфункции миокарда основывается на применении инотропных препаратов, в большей степени добутамина. Однако при его применении необходимо учитывать как краткосрочные эффекты, так и возможность развития толерантности при длительном применении.

1. Jozwiak M., Persichini P., Monnet X. Myocardial dysfunction in septic patient // Semin. Respir. Crit. Care Med. – 2011. – V.32. – P.206– 214.

2. Cunnion R.E., Schaer G.L., Parker M.M. et al. The coronary circulation in human septic shock // Circulation. – 1986. – V.73. – P.637–644.

3. Lefer A.M. Role of a myocardial depressant factor in the pathogenesis of circulatory shock // Fed. Proc. – 1970. – V.29. – P.1836–1847.

4. Parrillo J.E., Burch C., Shelhamer J.H. et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock: septic shock patients with a reduced ejection fraction have a circulating factor that depresses in vitro myocardial cell performance // J. Clin. Invest. – 1985. – V.76. – P.1539–1553.

5. Kumar A., Paladugu B., Mensing J. et al. Transforming growth factor-beta1 blocks in vitro cardiac myocyte depression induced by tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1beta, and human septic shock serum // Crit. Care Med. – 2007. – V.35. – P.358–364.

6. Abi-Gerges N., Tavernier B., Mebazaa A. et al. Sequential changes in autonomic regulation of cardiac myocytes after in vivo endotoxin injection in rat // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – V.160. – P.1196–1204.

7. Reithmann C., Hallström S., Pilz G. et al. Desensitization of rat cardiomyocyte adenylyl cyclase stimulation by plasma of noradrenaline-treated patients with septic shock // Circ. Shock. – 1993. – V. 41. – P.48–59.

8. Tavernier B., Li J.M., El-Omar M.M. et al. Cardiac contractile impairment associated with increased phosphorylation of troponin I in endotoxemic rats // FASEB J. – 2001. – V.15. – P.294–296.

9. Kumar A., Paladugu B., Mensing J. et al. Nitric oxide-dependent and -independent mechanisms are involved in TNF-alpha -induced depression of cardiac myocyte contractility // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2007. – V.292. – P1900–1906.

10. Lancel S., Tissier S., Mordon S. et al. Peroxynitrite decomposition catalysts prevent myocardial dysfunction and inflammation in endotoxemic rats // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – V.43. – P.2348–2358.

11. Parrillo J.E. Pathogenetic mechanisms of septic shock // N. Engl. J. Med. – 1993. – V.328. – P.1471–1477.

12. Parker MM, McCarthy KE, Ognibene FP et al. Right ventricular dysfunction and dilatation, similar to left ventricular changes, characterize the cardiac depression of septic shock in humans // Chest. – 1990. – V.97. – P.126–131.

13. Charpentier J., Luyt C.E., Fulla Y. et al. Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis // Crit.Care Med. – 2004. – V.32. – P.660–665.

14. Maeder M., Fehr T., Rickli H., Ammann P. Sepsis-associated myocardial dysfunction: diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and natriuretic peptides // Chest. – 2006.– V.129. – P.1349–1366.

15. Rosjo H., Varpula M., Hagve T.A. et al; The FINNSEPSIS Study Group. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome // Intensive Care Med. – 2011. – V.37. – P.77–85.

16. Fernandes C.J. Jr, Akamine N., Knobel E. Cardiac troponin: a new serum marker of myocardial injury in sepsis // Intensive Care Med. – 1999. – V.25. – P.1165–1168.

17. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V.36. – P.296–327.

18. Monnet X., Teboul J.L. Volume responsiveness // Curr. Opin. Crit. Care. – 2007. – V.13. – P.549–553.

19. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N. Eng. J. Med. – 2001. – V.345. – P.1368–1377.

20. Kumar A., Schupp E., Bunnell E. et al. Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock // Crit Care. – 2008. – V.12:R35.

21. Morelli A., De Castro S., Teboul J.L. et al. Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression // Intensive Care Med. – 2005. – V.31. – P.638–644.

22. Annane D., Vignon P., Renault A. et al. CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial // Lancet. – 2007. – V.370. – P.676–684.

к.м.н. Танцюра Л.Д.

Читайте также: