Клацид при стрептококке отзывы
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
"Детский доктор", 2000; 3: 32-33
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют "Стрептококковый фарингит" (J02.0) и "Стрептококковый тонзиллит" (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит". В дальнейшем будет использоваться термин стрептококковый тонзиллит, под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный b -гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА).
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки А и другие.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Вирусные фарингиты возникают преимущественно в зимние месяцы.
БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b -лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и, поэтому, их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Антибактериальная терапия оправдана только при известной или предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Учитывая высокую чувствительность БГСА к b -лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b -лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в таблице 1.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
- для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней);
- раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
- повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
Под неэффективностью понимают:
- сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 часов после начала антибактериальной терапии,
- выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено
- недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина (таблица 1),
- наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих b -лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами из таблицы 2.
При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
- пренебрежение микробиологическим исследованием
- необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии
- недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов
- назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузидина, аминогликозидов
- сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.
Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:
- наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
- отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
- повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.
Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в таблице 2. Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.
Таблица 1. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Рекомендуется, преимущественно, для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.
- Целесообразно назначать при:
- сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков;
- наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка или ближайших родственников;
- неблагоприятных социально-бытовых условиях;
- вспышках стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах и т.п.
- Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.
Таблица 2. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов.
• ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
• ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
• КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
• КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
• КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?
ЧТО ТАКОЕ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин – это препарат антибиотик. В США его брендом является Биаксин ®. В других странах он известен как Клацид и Мавид.
Антибиотики борются с инфекциями, которые вызывают бактерии. Кларитромицин применяется для борьбы с оппортунистическими инфекциями у людей с ВИЧ. Его производит компания "Эбботт".
ДЛЯ ЧЕГО ЛЮДИ С ВИЧ ПРИНИМАЮТ КЛАРИТРОМИЦИН?
Кларитромицин применяется для лечения бактериальных инфекций легкой или средней степени тяжести. Он действует против различных бактерий, особенно хламидий, гемофильных бактерий и стрептококка. Эти бактерии могут инфицировать кожу, носоглотку и легкие.
Многие бактерии живут в нашем организме и распространены в окружающей нас среде. Здоровая иммунная система может бороться с ними и контролировать их. Вместе с тем, ВИЧ-инфекция может ослабить иммунную систему. Инфекции, которые развиваются при ослабленной иммунной защите, называются "оппортунистическими инфекциями". Оппортунистические инфекции могут возникнуть у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции. Для получения более подробной информации об оппортунистических инфекциях см. Информационный бюллетень 500. Люди с очень низким количеством СD4 клеток (ниже 50) могут принимать кларитромицин для профилактики оппортунистических инфекций.
Одной из оппортунистических инфекций у людей с ВИЧ является МАК, что означает комплекс микобактерии авиум. Для получения дополнительной информации о МАК см. Информационный бюллетень 514. МАК может возникнуть у людей с количеством CD4-клеток менее 75.
Кларитромицин в сочетании с другими антибиотиками часто применяется для лечения МАК. Он также может применяется для профилактики инфекции МАК. Если ваш уровень CD4-клеток ниже 75, поговорите с вашим лечащим врачом по поводу назначения кларитромицина.
У некоторых людей есть аллергия на кларитромицин и аналогичные антибиотики. Не забудьте сказать вашему врачу, если у вас есть аллергия на эритромицин или другие антибиотики.
ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
Всякий раз, когда вы принимаете лекарства, не забудьте принять все прописанные дозы. Многие люди прекращают прием, когда начинают чувствовать себя лучше. Это не очень хорошая идея. Если лекарство не убивает все бактерии, они могут измениться (мутировать), чтобы выжить даже тогда, когда вы принимаете лекарства. Когда это произойдет, то этот препарат перестанет работать. Это называется "приобретение устойчивости" к препарату.
Например, если вы принимаете кларитромицин для борьбы с МАК и пропустите слишком много приемов, то МАК в вашем организме приобретет устойчивость к кларитромицину. Тогда для борьбы с МАК вы будете вынуждены принимать другое лекарство или комбинацию препаратов.
КАК ПРИНИМАТЬ КЛАРИТРОМИН?
Кларитромицин может быть в таблетках в 250 или 500 миллиграмм (мг). Этот препарат также выпускается в форме порошка или в жидкой форме. Его дозировка и время приема зависит от типа инфекции, которая у вас есть.
Дозировка для профилактики инфекции МАК составляет 500 мг каждые 12 часов. Лечение продолжается, пока количество CD4 клеток у вас настолько низкое, что может возникнуть МАК. Если количество CD4 клеток возрастает до 100 в течение 3 - 6 месяцев, ваш лечащий врач может рекомендовать прекращение приема кларитромицина.
Обычно таблетки кларитромицина принимают вне зависимости от приема пищи. Существует также улучшенная форма "Биаксин XL". Биаксин XL следует принимать с пищей. Прием Биаксина с едой поможет уменьшить расстройство желудка.
Принимайте каритромицин, запивая целым стаканом воды.
КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
В основном побочные эффекты кларитромицина касаются пищеварительной системы. Это диарея, тошнота, изжога и боли в животе. У некоторых людей возникают головные боли или сыпь. Такие побочные эффекты возникают у очень немногих людей, которые принимают кларитромицин. Тем не менее, большинство препаратов против ВИЧ также вызывают проблемы в работе пищеварительной системы. Кларитромицин может усилить эти проблемы.
Кларитромицин является тяжелым для печени. Ваше лечащий врач, вероятно, тщательно просмотрит ваши анализы на наличие каких-либо признаков повреждения печени. Скажите вашему лечащему врачу, если ваша моча становится темной, а кал - светлым.
Антибиотики убивают полезные бактерии, которые обычно живут в пищеварительной системе. Вы можете есть йогурты или принимать ацидофильные добавки, чтобы восстановить эти бактерии.
КАК КЛАРИТРОМИЦИН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?
Кларитромицин перерабатывается в печени. Он может взаимодействовать с другими препаратами, которые также попадают в печень. Кларитромицин, вероятно, взаимодействует со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ), некоторыми крове разжижающими препаратами, сердечными лекарствами, препаратами против астмы и другими антибиотиками. Убедитесь, что ваш врач знает обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
Ингибитор протеазы ритонавир (Норвир) или лопинавир (Калетра) может увеличить уровень кларитромицина в крови.
Кларитромицин может изменить уровень зидовурина (АЗТ, Ретровира) в крови.
Около 75% населения нашей планеты страдает воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это требует адекватной, рациональной терапии. Данная проблема является и остается актуальной для оториноларингологов.
Разнообразные воспалительные процессы в этой области (фурункул носа, риносинусит, тонзиллит, фарингит, ларингит, отит) обусловлены различным патогенным принципом (бактериальным и микотическим). Клиническая микробиология обеспечивает бактериологическую диагностику и предполагает оценку этиопатогенетического звена воспалительного заболевания. Это существенно для определения стартовой антибактерильной терапии. Современная используемая антимикробная фармакопея представительна широким и универсальным спектром действия. Однако нередко в клинике отмечается как эффективное, так и безуспешное их применение. Причиной тому служит приобретенная резистентность к антимикробным средствам. Важно подчеркнуть, что эмпирическая стартовая антибиотикотерапия воспаления оказывается рациональной лишь тогда, когда исключается возможная резистентность предполагаемого микроорганизма к препарату.
Фурункул носа чаще всего обусловлен внедрением Staphilococcus aureus. Это требует применения препаратов выбора: цефазолина, цефотаксима и оксацилина. К альтернативными средствам следует отнести цефтриаксон, линкомицин, клиндамицин. Абсцедирующие формы фурункула требуют вскрытия и дренирования в сочетании с местной антибактериальной терапией, промываний операционной полости природным антибиотиком мупироцином.
Острый бактериальный риносинусит легкого или среднетяжелого течения как правило вызывается симбиозом S. рneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, но с преобладающим S. рneumoniae. Значительно реже встречаются возбудители H. influenzae и тем более M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, бета-гемолитический стрептококк (групп C, F, G). Препараты выбора назначаются перорально: амоксициллин (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, панклав), тетрациклин, доксициклин (юнидокс солютаб), либо цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефаклор и макролиды: кларитромицин (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), азитромицин (азитрус, хемомицин, зитролид,), рокситромицин. К альтернативным средствам относятся моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник), цефтриаксон, цефиксим (супракс). Для введения в околоносовые пазухи используют топические препараты октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистеином. Применение топических препаратов при риносинуситах в рекомендациях международной программы EPOS не предусмотрено.
Острый бактериальный рецидивирующий риносинусит с тяжелым течением при S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, бета-гемолитическом стрептококке, анаэробах требуют предварительного микробиологического исследования до начала антимикробной терапии. При этом препаратами выбора являются парентеральные ингибиторзащищенные аминопенициллины: амоксициллина/клавуланат (амоксиклав, флемоклав солютаб, аугментин, панклав), ампициллина/сульбактам (сультасин), моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник). Назначаемые альтернативные препараты при этом процессе цефалоспорины II –цефуроксим (цефурус) и III – цефотаксим (цефосин), цефтриаксон (цефтриаксон-акос), цефтазидим-акос, цефоперазон либо хлорамфеникол, IV генерации – цефепим (максмпим). Также используются топические препараты для введения в пазухи: тиамфеникол с N-ацетилцистином и октенисепт, интраназально: фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина.
Бактериальный риносинусит на фоне иммунодефицитных состояний, продленной назогастральной интубации, при муковисцидозе, одонтогенной верхнечелюстной форме чаще вызываются грамотрицательными – Ps. aeruginosa, S. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp.; заметно реже грамположительными бактериями: S. aureus, S. epidermidis и Streptococcus spp.; а также анаэробами и грибами. Терапия выбора предполагает парентеральное применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов: ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, ингибиторозащищенного карбоксипенициллина – тикарциллина/клавуланата.
Кроме того показано применение фторхинолонов II-IV генераций: ципрофлоксацина (ципринол, ципринол СР), офлоксацина, пефлоксацина, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Альтернативными препаратами, используемыми при этом процессе являются цефалоспорины III – цефтриаксон (цефтриаксонакос), цефтазидим-акос, цефотаксим, цефоперазон; цефалоспорины и IV генерации цефепимамоксим (цефепим, максилин) в сочетании с аминогликозидами амикацином, нетилмицином и карбапенемами: имипенемом, меропенемом. Используются также топические препараты для введения в пазухи: октенисепт, тиамфеникол с N-ацетилцистином, эндоназально фузафунгин, флуимуцил, оксиметазолин, назальная форма мупироцина. Следует подчеркнуть о препарате эритромицин, который не может быть рекомендован для терапии острого риносинусита, ввиду отсутствия активности против гемофильной палочки. Это же относится к ко-тримоксазолу и гентомицину, ввиду высокой резистентности пневмококков и гемофильной палочки к ним.
Для хронических риносинуситов наиболее вероятными этиопатогенетическими агентами являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. auerus, Pr. vulgaris, Ps. aeruginosa, E. coli, неспорообразующиеся анаэробные бактерии родов: Peptococcus spp., Peptosteptococcus spp., Viellonella spp., Fusobacterium spp., Bagteriodes spp. и грибы родов Candida, Rhizopus, Mucor, Aspergillus как в монокультурах, так и в ассоциациях друг с другом. Препаратами выбора в лечении используют ингибиторзащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат, а также фторхинолоны IV генерации: моксифлоксацин, гемифлоксацин; нитроимидазол – метронидазол (метрагил, клион); противогрибковый полиен – амфотерицин В. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II и III поколения. При хронических риносинуситах для топического применения используют: амфотеринцин, тиамфеникол с N-ацетилцистеином, октенисепт для введения в пазухи; фузафунгин, ринофлуимуцил, оксиметазолин, мупироцин (назальная форма) интраназально.
Острый тонзиллит, фарингит (тонзиллофарингит) имеет как вирусное, так и бактериальное происхождение. Абсолютно диминирует S. pyogenes, превосходя по распространенности H. influenzae, бета-гемолитического стрептококка группы А, Enterobacteriaceae, Arcanobacterium hemoflyticum, Streptococcus spp Mycoplasms pneumoniae и Chlamidophila pneumoniae, что и определяет тактику разработки эмпирических антимикробных лечебных схем. Терапия выбора острого тонзиллита опирается на пероральное применение природного пенициллина феноксиметилпенициллина (оспен) и аминопенициллина амоксициллина (амосин, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), а также цефалоспорина I поколения цефадроксила; не исключено также парентеральное применение природного пенициллина бензатинпенициллина. Непереносимость бета-лактамов требует применения альтернативных средств: макролидов эритромицина, азитромицина (азитрус, хемомицин, зитролид), спирамицина, кларитромицина (кларитросин, клацид, клацид СР, фромилид, фромилид уно), рокситромицин, рокситромицина, мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрофен солютаб); при непереносимости бета-лактамов и макролидов препаратами лечения становятся линкозамиды: линкомицин, клиндамицин.
Бактериологически подтвержденное присутствие вируса требует назначения противовирусных средств: римантадин, озельтамивир (тамифлю), зинамивир, рибавирин (виразол, ребетол), арбидол, амантадин, мидантан, дейтифорин, кагоцел. Рецидивирующий тонзиллит требует применения лечебных схем на основе ингибиторозащищенного аминопенициллина амоксициллина/клавуланата, перорального цефалоспорина II генерации цефуроксим аксетила, линкозамидов: линкомицина и клиндамицина. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). В настоящее время в клинических условиях отмечается рост пенициллинорезистентной и даже пенициллинозависимой флоры. Это ограничивает применение бензилпенициллина в медицинской практике взрослого населения.
Гортанная ангина (эпиглоттит) у взрослых зачастую ассоциируется с S. рneumoniae, Streptococcus spp., S. aureus, S. рyogtnts, у детей исключительно ассоциирующийся с H. influenzae. Базовая антимикробная терапия эпиглоттита требует применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксицилина/клавуланата, и цефалоспоринов III генернации цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона. В качестве альтернативных антибактериальных средств могут быть назначены хлорамфеникол и ко-тримоксазол; имипенем, меропенем, тикарциллин или комбинация двух антибиотиков. К топическим препаратам относится антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс). Угроза стеноза гортани требует срочной госпитализация, абсцедирование – вскрытия.
Наружный отит в большинстве случаев связан со Staphylococcus spp., среди которых преобладают S. аureus и S. еpidermidis, в том числе метициллинрезистентными их штаммами, что редко (при появлении симптомов интоксикации) требует системного применение антимикробных препаратов. В подобных случаях показано применение препаратов выбора: резистентного к пенициллиназе пенициллина оксацилиина, либо пероральных цефалоспаинов I - цефалексина, цефадроксила.
В наиболее тяжелых случаях оправдано применение парентерального цефалоспарина I генерации цефазолина, при рецидивирующем тяжелом течении наружного отита оправдано применение амикацина, фторхинолона – ципрофлоксацина. Альтернативными препаратами являются: ингибиторозащищенные амнопенииллины ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата; ванкомицин (ванкорус), линкомицин, оксазолидинона линезолид. Для топического использования рекомендуются природный антибиотик мупироцин и фуцидин (натрия фузидат).
При диффузном наружном отите встречаются чаще грамотрицательные (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.), чем грамположительные (S. аuerus, Enterococcus faecalis) бактерии, дрожжеподобные и плесневые грибы. Это требует местного лечения антисептиками, мупироцином и противогрибковыми азолами клотримазолом, флуканозолом, итраконазолом; полиеном натамицином; аллиламинами нафтифином и требинафином.
В случае генерализации процесса показано пероральное применение ингибиторазащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клаву-ланата и пероральных цефалоспаринов I (цефалексин, цефадроксил) и II (цефаклор, цефуроксим аксетил) генераций. Препаратом выбора при этом является ципрофлоксацин. К альтернативным препаратам относят: цефотоксин, цефтриаксон, имипинем, меропинем. Рекомендуемые топические препараты – ушные капли: полимиксин В с неомицином, гентамицин с бетаметазоном (гаразон), рифампицин (отофа), неомицин с полимиксином и дексометазоном, полимексин В с дексометозоном, фрамицетин с грамицидином и дексаметазоном (суфрадекс), ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс), неомицин с бетаметазоном, неомицин с грамицидином и дексамемазоном.
Острый средний отит характеризуется присутствием S. рneumoniae и реже H. influenzae и M. catarrhalis. На долю всех прочих бактерий приходится не более 10%. Здесь крайне редко отмечается присутствие бактериальных ассоциаций S. pyogenes и S. aureus с участием анаэробных бактерий. При остром среднем отите новорожденных встречаются Enterobacteriaceae spp. За исключением S. pyogenes все перечисленные выше виды бактерий обладают выраженной способностью к формированию резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам. Таким образом, планирование стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии требует учета этого обстоятельства. Препаратом выбора является аминопенициллин – амоксициллин. Отсутствие эффекта от приема которого становится основанием для перехода к альтернативным средствам: ингибиторозащищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорин II поколения (пероральный цефуроксим аксетил) или III поколения (парентеральный цефтриксон).
Макролиды (кларитромицин, азитромицин) могут стать препаратами выбора при противопоказаниях к применению бета-лактамов общего характера. Топическими препаратами являются: рифампицин (отофа), диоксидин, ципрофлоксацин (ципромед), норфлоксацин (нормакс); при грибковом поражении: кантибиотик, натамицин, анауран, нитрофунгин, диоксидин. В амбулаторных условиях противопоказано парентеральное применение антибиотико. Следует отметить препараты, которые нельзя назначать для лечения средних отитов. К ним относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, котримоксазол, к которым резистентны к S. pneumonia, H. infiuenzae и не лишены опасных побочных эффектов (низкая биодоступность у линкомицина 30-40%, риск развития синдрома Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность гентамицина).
Гнойная форма хронического среднего отита чаще проявляется в присутствии S. аureus, P. аeruginosa и Enterobacteriaceae, хотя нередко в его этиопатогенезе принимают участие дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Phycomycetes, Rhyzohus, Actinomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporium, Mucor, Altenaria и многокомпонентные ассоциации бактерий с участием анаэробов. Препаратом выбора служит ингибиторозащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат. Однако бактериологически подтвержденное присутствие P. aeruginosa требует применения уреидопенициллинов азлоциллина, пиперациллина; ингибиторзащищенного его аналога пиперациллина/тазобактама; ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата; парентеральных цефалоспоринов III - цефтазидим, цефоперазон и IV (цефепим) генераций; монобактама азтреонама; фторхинолона II поколения ципрофлоксаина.
К альтернативным средствам следует отнести левофлоксацин, моксифлоксацин, цефтибутен, цефтриаксон. Топическая терапия включает: норфлоксацин (нормакс), рифампицин (отофа), ципрофлоксацин (ципромед), диоксидин. Отомикоз требует применения системной противогрибковой терапии: при кандидозах: дифлюкан, пимафуцин, ламизил; при аспергиллезе – орунгал; низорал, амфоглюкамин, флюкостат. Топическое лечение требует назначения: кантибиотика, натамицина, анаурана, нитрофунгина, диоксидина, миконазола, флуконазола и полиена амфотерицина, канестена; при аспергиллезе – нитрофунгина и экзодерила; при кандидозах – клотримазола и пимафуцина; при ассоциированных (аспергиллез и кандидоз) поражениях – экзодерила (нафтифина гидрохлорида).
При отитах протавопоказано применение ототоксичных препаратов, исключение составляют отогенные осложнения. Лечение амбулаторное местное. Госпитализация показана при неэффективности поликлинического наблюдения. Оперативное лечение показано при наличии холестеатомы, кариеса и угрозы внутричерепных осложнений, сепсиса. Исходя из вышеизложенного видно, что современная клиническая оториноларингология немыслима без использования антимикробной терапии. Уровень развития современной клинической микробиология позволяет выявит и охарактеризовать этиологическую основу патологического процесса. Планомерная бактериологическая и эпидемиологическая оценка степени резистентности бактерий к антибактериальным средствам – основа для разработки схем рациональной антимикробной терапии воспалительных заболеваний. Таким образом, адекватная рациональная антибиотикотерапия способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний оториноларингологических органов.
Читайте также:
