Что такое пневмококковый перитонит

Наблюдается преимущественно у детей старшего дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями поступления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный, лимфогенный и энтерогенный. Существуют три классические формы пневмококкового перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.

Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало. Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или нелокализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может быть многократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый зловонный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на небольшой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа. Отмечается разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ниже пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.

При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение, приводящее к гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови обнаруживают высокий лейокцитоз.

Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много общих черт с перитонитом аппендикулярного происхождения. Для облегчения дифференциальной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова с изменениями.

Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения перитонита.

Внедрение одного отдела кишечника в просвет другого встречается преимущественно у детей грудного возраста (90%) и особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наиболее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.

Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ребенок успокаивается (период затишья продолжается 3-10 мин). Вскоре появляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец, кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 и от начала первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может отсутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной форме).

Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто обнаруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и слизи. Если инвагинат достигает прямой кишки, то палец ощущает его головку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинат даже выпадает из заднего прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Дифференцируют инвагинацию от дезинтерии, энтероколита, иногда от абдоминальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инвагинации.

Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть немедленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар производят операцию.

Пневмококковый перитонит встречается у детей чаще, чем у взрослых, и главным образом у девочек. Это заболевание поражает детей всех возрастов и наблюдается сравнительно редко: на 25—30 случаев острого аппендицита встречается один случай пневмококкового перитонита.
Патогенез пневмококкового перитонита недостаточно изучен. Известно, что возбудителем этой формы перитонита является грамположительный диплококк типа пневмококка, но путь проникновения его в брюшную полость окончательно не выяснен. Предполагают возможность существования четырех путей: гематогенного, лимфогенного, из влагалища и из кишечника. При гематогенном пути микробы попадают в брюшную полость с током крови, однако в эксперименте на животных этот путь доказать не удается. Распространение микроорганизмов из легких, где пневмококк встречается постоянно, происходит по лимфатическим путям; по-видимому, этот путь проникновения, как и гематогенный, встречается редко.
Ввиду резкого преобладания заболевания пневмококковым перитонитом у девочек возникает мысль о проникновении возбудителя перитонита в брюшную полость из влагалища. В ряде случаев до развития перитонита в анамнезе отмечали гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживался диплококк типа пневмококка. Однако эти выделения встречаются далеко не во всех случаях. Предположение о проникновении возбудителя из кишечника тоже имеет некоторые основания, так как пневмококк, находясь постоянно в зеве и глотке, попадает в кишечник, откуда через измененную стенку кишки может проникнуть в брюшную полость. Это предположение возникает также на операции, когда обнаруживаются изменения в виде покраснения и вздутия нижнего отдела подвздошной кишки у места впадения ее в слепую. Наличие поносов как будто подтверждает первичное поражение кишечника. Экспериментальные исследования последних лет, однако, подтверждают возможность проникновения инфекции только гематогенным и влагалищным путем (Н. В. Захаров).
Заболевание начинается внезапно и бурно, без продромальных явлений, резкими болями в животе, повышением температуры до 39—40°, рвотой и иногда поносами. В анамнезе не встречается указаний на предшествовавшие приступы болей. Рвота отмечается в большинстве случаев и носит упорный характер; она повторяется многократно и иногда наблюдается в последующие дни болезни. Поносы менее постоянны. Общий вид больного тяжелый. Ребенок страдает, беспокоен, вскрикивает, а иногда, наоборот, апатичен, находится в бессознательном состоянии, бредит. Пульс малый и частый, язык сухой, обложенный. При исследовании живота определяется разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области. В ряде случаев отмечается также herpes labialis.
Все эти признаки, как известно, имеют место и при других формах перитонита.
Для пневмококкового перитонита характерно тяжелое общее состояние и беспокойство с первого или второго дня болезни; при аппендиците состояние больного в первые дни болезни сравнительно хорошее, ребенок лежит в постели спокойно, часто на правом боку.
Высокая температура (39—40°) в начале заболевания типична для перитонита; при аппендиците она редко достигает таких цифр в первые дни болезни.
Различен также характер рвоты. Если при аппендиците рвота бывает 1—2 раза в начале заболевания, то при пневмококковом перитоните она носит более упорный характер, многократна, сначала пищей, а потом желчью. Часто рвота продолжается несколько дней. Примерно в половине всех случаев, значительно чаще, чем при аппендиците, встречаются поносы. Они наблюдаются с самого начала болезни, иногда с 3—4-го дня. Стул до 6 и более раз в сутки; при аппендиците жидкий стул бывает редко, 1—2 раза в сутки и не в первые дни. Можно сказать, что поносы при аппендиците — исключение, тогда как при пневмококковом перитоните они встречаются чаще и носят более упорный характер.
Напряжение брюшной стенки и болезненность при пневмококковом перитоните не так сильно выражены в правой подвздошной области, как при остром аппендиците, и с первого же дня распространяются по всему животу.
У некоторых больных пневмококковым перитонитом нам удавалось отметить отечность тканей брюшной стенки, определяемую при поверхностном ощупывании живота путем нежного поглаживания его мякотью пальцев и ладонью. Этот симптом резче всего бывает выражен в правой подвздошной области. При аппендиците отек стенки наблюдается значительно позднее, при наличии образующегося гнойника, в то время как при пневмококковом перитоните он возникает в первые дни болезни.
Для диагностики пневмококкового перитонита было предложено пользоваться пробным проколом брюшной полости и исследованием полученной жидкости. Этот прием не может считаться безопасным и поэтому не получил распространения.
Исследование крови при пневмококковом перитоните дает высокий лейкоцитоз: количество лейкоцитов достигает 20 000—40 000. К сожалению, этот симптом непостоянен, так как у ряда больных лейкоцитоз бывает близок к цифрам, наблюдаемым при аппендиците.
Предсказание при пневмококковом перитоните до самых последних лет было очень тяжелым, так как большая часть больных погибала в первые дни болезни. Раннее оперативное вмешательство, которое производилось ошибочно, давало почти 100% летальности. Если диагноз ставился правильно и больные не погибали в первые дни болезни, то в ряде случаев процесс в брюшной полости отграничивался и образовывался осумкованный гнойник различной величины, располагающийся в малом тазу (иногда распространяясь до пупка).
При аппендиците инфильтрат располагается в правой подвздошной области и спускается в таз; при пневмококковом перитоните гнойник занимает всю нижнюю половину живота. Верхняя граница тупости в этих случаях обычно ограничена дугообразной линией, обращенной выпуклостью вниз и по бокам живота поднимающейся вверх. По верхнему краю тупости иногда прощупывается более плотный вал, отделяющий гнойник от верхней части брюшной полости. Вал состоит из припаявшегося сальника и спаянных между собой петель кишок.
В более поздних стадиях болезни гнойник может достигать пупка, выпячивать его, вызывать вокруг него покраснение кожи и, в конце концов, вскрываться через него.
В отдельных случаях гнойник опорожняется через влагалище или кишку. При своевременной диагностике гнойник необходимо вскрыть; длительное существование его истощает больного, который может погибнуть раньше, чем гнойник вскроется самостоятельно.
В прежние годы лапаротомия и аппендэктомия, произведенные в острой стадии пневмококкового перитонита, приводили больного к смерти. Операция считалась допустимой только для вскрытия осумкованного гнойника. В настоящее время этот вопрос потерял прежнюю остроту в связи с введением в практику сульфаниламидных препаратов и особенно антибиотиков, которые значительно улучшили лечение пневмококковых перитонитов в острой стадии. Ввиду большой трудности дифференциальной диагностики между аппендицитом и пневмококковым перитонитом в ряде случаев следует немедленно оперировать, чтобы не пропустить аппендицита. При правильном последующем лечении антибиотиками аппендэктомия, произведенная при пневмококковом перитоните, не приносит больному вреда, а лишь уточняет диагноз и позволяет врачу уверенно проводить дальнейшее лечение. Если диагноз пневмококкового перитонита может быть уверенно поставлен без лапаротомии, то больной должен быть подвергнут лечению антибиотиками, иногда в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Как правило, пользуются пенициллином, а в тяжелых случаях добавляют стрептомицин.
При ошибочной диагностике, когда перитонит принимают за острый аппендицит и производят аппендэктомию, надо в брюшную полость ввести пенициллин. В послеоперационном периоде также применяют лечение сульфаниламидными препаратами и пенициллином. Таким образом, в настоящее время пневмококковый перитонит, бывший ранее чрезвычайно тяжелым заболеванием и отличавшийся высокой летальностью, весьма успешно поддается лечению, а произведенная в сомнительных случаях аппендэктомия не опасна для больного, как это было в период, когда пенициллинотерапия еще не применялась. Больше того, мы полагаем, что при наличии клинической картины перитонита следует во всех случаях производить операцию. За последние годы в клинике было произведено оперативное вмешательство в острой стадии пневмококкового перитонита у 37 девочек и 5 мальчиков. Все они после операции выздоровели.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:

Грамположительные ланцетовидные диплококки

Альфа-гемолиз на кровяном агаре

Чувствительность к оптохину

Лизис солями желчных кислот

Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность – зимне-весенняя. Распространение – воздушно-капельным путем.

Эпидемии пневмококковых инфекций редки; однако некоторые серотипы, возможно, ассоциируются со вспышками в определенных (например, военных, институционнных) популяциях.

Серотипы

В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.

На данный момент выявлено > 90 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой. Причиной развития наиболее серьезных инфекций является небольшое количество серотипов (4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F), которые включены в 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину. Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний; поэтому, в настоящее время он включен в состав 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины.

Факторы риска

Наиболее восприимчивыми к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям являются

Пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническими кардиореспираторными нарушениями, сахарным диабетом, заболеваниями печени, алкоголизмом)

Пациенты с иммунодефицитом (например, ВИЧ)

Пациенты с функциональной или анатомической аспленией

Больные с серповидно-клеточной анемией

Лица, находящиеся в стационаре длительного пребывания

Коренные жители, в частности уроженцы Аляски и некоторые племена американских индейцев

Пожилые люди, даже без сопутствующей патологии, склонны к неблагоприятному исходу пневмококковых инфекций.

Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.

Болезни, вызываемые пневмококками

Пневмококковые заболевания включают:

Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие.

Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .

Пневмококковая бактериемияможет развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска.

Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.

Несмотря на лечение, общий показатель летальности при бактериемии

составляет от 15 до 20% у детей (в основном у детей с менингитом на фоне ослабленного иммунитета и/или у детей, которые перенесли спленэктомию и имеют массивную бактериемию) и у взрослых

а у пожилых пациентов - от 30 до 40%

Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней.

Пневмония – одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Приблизительно 4 млн случаев внебольничной пневмонии регистрируются в США каждый год; поскольку внебольничная пневмония требует госпитализации, то пневмококки могут стать довольно частой причиной развития госпитальных инфекций среди пациентов разных возрастных групп.

Плевральный выпот фиксируется более чем у 40% пациентов, в большинстве случаев купируется медикаментозно. Только у 2% пациентов развивается эмпиема, которая может стать осумкованной, толстостенной и фибринозно-гнойной. Наиболее часто она ассоциируется с S. pneumoniae серотипа 1. Абсцесс легких, вызванный S. pneumoniae, у взрослых встречается редко, чаще он встречается у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.

Острый средний отит у детей первого года жизни и детей старшего возраста приблизительно в 30–40% случаев вызывается пневмококками. В большинстве популяций более одной трети детей заболевают острым пневмококковым средним отитом в течение первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует. Относительно небольшое количество серотипов S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации новорожденных в США в начале 2000-х годов серотипы S. pneumoniae (в частности, серотип 19А—отсутсвует в оригинальной протеин-конъюгированной пневмококковой вакцине), не включенные в вакцину, стали наиболее распространенной причиной развития острого среднего отита пневмококковой этиологии.

Кондуктивная тугоухость легкой степени

Нарушение вестибулярного равновесия

Перфорация барабанной перепонки

В развитых странах внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоз поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоз пещеристого синусита, субдуральный абсцесс и каротидный тромбоз артерий.

Пневмококки могут вызывать синусит, который может перейти в хроническую стадию и приобрести полимикробный характер.

Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:

Тромбоз кавернозного синуса

Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга

Септический кортикальный тромбофлебит

Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть вторичным, вследствие распространения (вторичная бактериемия) из других очагов инфекции (особенно при пневмонии); непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; при переломе основания черепа, включающем одно из этих мест или пластинку решетчатой кости (как правило, с истечением ликвора), что способствует проникновению бактерий из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха в ЦНС.

Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).

Осложнения после пневмококковых менингитов включают

Потерю слуха (у 50% пациентов)

Параличи или парезы

Острый бактериальный эндокардит может быть осложнением пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без пороков сердца, но такие случаи редки.

Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

Септический артрит, сходный с септическим артритом, вызываемым другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии другой локализации.

Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета.

Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. Капсула также видима при мазке, окрашенном синим метиленом.

Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.

Лечение

Бета-лактамные антибиотики, макролиды или респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.

Хотя предпочтительными для лечения пневмококковых инфекций являются бета-лактамные или макролидные антибиотики, лечение стало более сложным, так как появились устойчивые штаммы. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к бета-лактамной резистентности, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась; данные препараты не рекомендуются в качестве монотерапии для стационарных больных с внебольничной пневмонией.

При обнаружении умеренно резистентных штаммов пневмококка пациенты могут получать лечение обычными или высокими дозами пенициллина G или другого бета-лактама.

Лечение тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, высоко резистентными к пенициллину, можно проводить цефтриаксоном, цефотаксимом или цефтаролином. Очень большие дозы парентерального пенициллина G (20–40 млн ед/день внутривенно для взрослых) также эффективны, если минимальная подавляющая концентрация изолята не очень высокая. Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).

Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в СМЖ, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом используется сочетанное применение ванкомицина с цефтриаксоном, цефотаксимом или рифампицином.

Профилактика

Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Меры профилактики включают

Профилактическое введение антибактериальных препаратов

Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, которые поражают преимущественно детей. Пневмококк может вызывать синуситы, бронхиты, эндокардиты, артриты, сепсис и др. опасные заболевания.
Тяжёлыми формами развития пневмококковой инфекции являются пневмония, менингит и сепсис. Частота развития тяжелых форм высока.
Наиболее часто пневмококковой инфекцией болеют дети от 6 месяцев до 6-ти лет. До 6 месяцев у детей есть антитела к пневмококку, полученные от матери. Особенно тяжело заболевания протекают у маленьких детей, чем младше ребёнок — тем опаснее для него заболевание.
Возбудитель инфекции – пневмококк или Streptococcus pneumoniae. Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t – 60 гр. погибают в течение 10 минут, но устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2-х месяцев.
Источником инфекции являются больные пневмококковой инфекцией и носители пневмококков (носоглоточная слизь, мокрота).
Основной путь заражения – воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции (при чихании и кашле – это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).
Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.
Группами риска заражения являются:
- дети с 6 мес. до 2-х лет – это возраст, когда иммунные клетки не способны бороться с возбудителем.
- дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови);
- люди в возрасте старше 65 лет и лица с табачной и алкогольной зависимостью.
Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей. Большое значение в развитии процесса оказывает сопротивляемость организма инфекции.
Неблагоприятные факторы для развития заболевания: переохлаждение, снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций, стрессовые ситуации и переутомление, гиповитаминозы.
С момента заражения до развития болезни проходит от 1 до 3-х дней.
Пневмония характеризуется высокой температурой до 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; появляется влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой.
Пневмококковый менингит начинается остро с повышения температуры до 40°, появляется головная боль распирающего характера, у большинства больных присоединяются многократная рвота, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей.
Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, повышением чувствительности к слуховым раздражителям.
Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки, симптомами поражения легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек.
После перенесенной пневмококковой инфекции формируется кратковременный иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим типом пневмококка.
Все формы заболевания особенно у детей требуют госпитализации, чтобы избежать развития летальных осложнений. Обязательным условием является соблюдение постельного режима на весь период подъёма температуры, а также до ликвидации осложнений.
Профилактика пневмококковой инфекции разделяется на два вида:

1. Неспецифическая – изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание.
2. Специфическая – вакцинация детей раннего возраста.

В 2014г. прививку включили в Российский прививочный календарь.
Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков, поэтому защищают организм практически от всех заболеваний, которые вызывает эта бактерия.
Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка.
Иммунитет вырабатывается через 10-15 дней после введения вакцины и сохраняется в течение 5 лет.
Вакцинация проводится детям в возрасте от 6 месяцев до 6-ти лет однократно. Ревакцинация проводится через 3 года после вакцинации.
Детям старше 6 лет и взрослым вакцинация показана только тем, кто относится к группе риска по развитию заболевания.
Вакцинация детям проводится бесплатно в детских поликлиниках по месту прикрепления по направлению участкового врача педиатра.
Взрослым вакцинация проводится на платной основе.

I. Вопросы, которые необходимо изучить:

Анатомические данные и физиологические свойства брюшины.

Классификация перитонитов по этиологии, причинам возникновения, характеру течения, характеру возбудителя, выпота, распространенности, отграниченности, фазе течения.

Патогенез острого вторичного неспецифического инфекционного перитонита.

Клиническая картина острого перитонита по фазам его течения.

Особенности течения перитонита у детей, стариков, ослабленных больных, в послеоперационном периоде.

Дифференциальная диагностика перитонитов.

Профилактика и хирургическое лечение перитонитов (этапы операции, виды дренирования и показания к нему, перитонеалькый лаваж, лапаростомия, планируемые лапаросанации).

Послеоперационное ведение больных с острым перитонитом.

Летальность в зависимости от сроков операции, возраста, вида перитонита.

Отграниченный перитонит, его формы в зависимости от локализации, лечение.

Пневмококковый, гонококковый перитонит.

Хронический перитонит, его этиология, формы, лечение.

Абдоминаьный сепсис, СПОН, системы оценки тяжести состояния.

Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы).- Вестник интенсивной терапии, №4, 1996 г., № 1-2, 1997 г.

Гостищев В.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л., Турков В.И. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита. Методические рекомендации.- Москва, 1989.

Кузин М.И. (ред.) Хирургические болезни.- Учебник.- Москва, 1986.

Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. Изд. второе.- Москва.- "Медицина", 1990.

Купцов А.А. Программируемая лапаросанация в комплексном лечении распространенного перитонита. Автореф. дис. канд.- Воронеж, 2000.

Лекция по курсу факультетской хирургии.

Хирургия. Руководство для врачей и студентов.(перевод с английского). Под ред. Савельева В.С.- Москва, 1998.

Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. БПВ, Москва, "Медицина", 1979.

Симонян К. С, Перитонит.- Москва, 1971.

Шуркалин Б.К., А.Г. Кригер, В.А. Горский, В.Г. Владимиров Гнойный перитонит.- Москва, 1992.

III. Особенности обследования больного с перитонитом

1) Боли: а) их характер (острые, тупые, постоянные, схваткообразные, связанные с дыханием или усиливающиеся при глубоком вдохе), б) локализация, в) иррадиация (правая лопатка, правая половина грудной клетки, поясничная область, в половые органы, прямую кишку, бедро и т. д.). 2) Рвота (однократная, многократная), характер рвотных масс (пищей, желчью, тонкокишечным содержимым, "каловая" рвота), приносит или не приносит облегчение. 3) Тошнота (постоянная, непостоянная). 4) Расстройства стула (неотхождение газов, отсутствие стула, многократный жидкий стул с примесью слизи, крови, гноя), чувство давления на прямую кишку, тенезмы. 5)Затрудненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании. 6) Повышение температуры с сопутствующими ознобами. 7) Давность заболевания и история его развития: а) клиническая картина перенесенного до появления острых симптомов заболевания (аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, брюшной тиф, дизентерия, непроходимость кишечника, холецистит, гинекологические заболевания у женщин) и его течение, б) время ухудшения состояния и появления предъявленных жалоб.

1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица, "маска Гиппократа", вынужденное положение – на спине, полусидя, с приведенными к животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, сниженный), влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышение, понижение – в градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет), и) состояние сознания.

2. Исследование органов брюшной полости:

Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асим-метричность, степень участия в акте дыхания (не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина живота).

Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины – Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и размеры пальпирующегося инфильтрата (очертить на коже границы), его локализация, характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы, поверхность, консистенция, край, болезненность.

перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).

Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие перистальтики, "шум плеска" и "шум падающей капли".

3. Вагинальное или ректальное исследование – нависание заднего свода влагалища, выбухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануально определяющийся инфильтрат в малом тазу, его размеры, подвижность, болезненность, наличие флюктуации, взаимоотношение с органами малого таза.

1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации – ЛИИ; б) биохимический – глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминазы, остаточный азот, мочевина, креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его фракции, КЩС), в) общий анализ мочи, суточный диурез. 2. Рентгенологическое: а) высокое стояние диафрагмы, ограничение подвижности ее, б) чаши Клойбера. 3. Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия. 4. Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Проводится с острым панкреатитом, непроходимостью кишечника, холециститом, печеночной коликой, почечной коликой, забрюшинной гематомой, гинекологическими заболеваниями, начальной стадией пневмонии.

В нем должны быть отражены: а)диагноз заболевания, приведшего к перитониту, б) вид перитонита, распространенность, в) характер выпота (гнойный, геморрагический и т. д.), г) стадия течения.

1) Срочная госпитализация в хирургическое отделение и возможно более ранняя операция после минимальной предоперационной подготовки (опорожнение желудка зондом, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, сердечные средства).

2) Вид обезболивания (комбинированный наркоз с ИВЛ, редко – местное).

3) Протокол операции.

4) Обоснование тактики дальнейшего лечения (консервативное, планируемая лапаросанация, лапаростомия, абдоминальный лаваж).

5) Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели (Фовлеровское); б) местная гипотермия (лед на живот); в) антибиотики (выбор, способ введения – в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту, в чревный ствол, в артерии брюшной полости); г) дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации; д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные средства; ж) профилактика легочных осложнений; з) витаминотерапия; и) ингибиторы протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью (форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м) парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).

6) Время выписки, рекомендации при выписке, срок нетрудоспособности.

IV. Контрольные вопросы

Как подразделяются перитониты по распространенности процесса?

Что можно считать отграниченным перитонитом?

Сколько областей брюшной полости поражается при местном перитоните?

Что характерно для клиники перитонита?

Какие фазы перитонита вы знаете?

Какие симптомы выявляются при осмотре больных с перитонитом?

Каким показанием к операции является тотальный перитонит?

Какую терапию необходимо назначить больному с гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде?

Каким способом вскрывают межкишечный абсцесс?

Какие перитониты встречаются наиболее часто в хирурии?

Перечислите основные этапы операции при распространенном перитоните.

Как протекает острый перитонит у детей?

Как осуществляется выбор антибактериальной терапии при тяжелых формах перитонита в раннем послеоперационном периоде?

Как вскрывают тазовый абсцесс?

Перечислите причины вторичных перитонитов.

Как классифицируют перитонит по характеру выпота?

Сколько областей брюшной полости поражается при распространенном перитоните?

Сколько областей брюшной полости поражается при тотальном перитоните?

Какие симптомы характерны для перитонита?

Каковы жалобы больных с острым перитонитом?

Какие мероприятия необходимы во время операции по поводу перитонита?

Какие антибактериальные препараты предпочтительнее применить у больного с острым перитонитом аппендикулярной природы?

Какие методы детоксикации можно применить у больного с тотальным перитонитом?

Какими способами вскрывают поддиафрагмальный абсцесс?

Какой из абсцесов брюшной полости является самым благоприятным в плане диагностики и лечения?

Что оказывает влияние на результаты микробиологических исследований при перитоните?