Ивашкин в т о хеликобактер
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
- Эрадикация инфекции Helicobacter pylori уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни до 5% и менее в год .
- Контроль эрадикации инфекции Helicobacter pylori следует осуществлять не ранее, чем через 4 нед после прекращения антибактериальной терапии .
- Для лечения инфекции Helicobacter pylori применяют комплексы из нескольких лекарственных препаратов (например, препарат висмута и два антибиотика: ингибитор протонной помпы и два антибиотика и т.д.) .
В настоящее время известно, что инфекция Helicobacter pylori (Нр) может влиять на секрецию соляной кислоты и продукцию гастрина посредством множества механизмов. Сама бактерия и индуцируемый ею воспалительный ответ делают гастродуоденальную слизистую оболочку более чувствительной к воздействию соляной кислоты .
Наличие в двенадцатиперстной кишке желудочной метаплазии и интенсивное антральное воспаление повышают риск возникновения дуоденальной язвы у инфицированных лиц. Это заболевание, наиболее вероятно, является следствием заражения определенными штаммами микроорганизма, продуцирующими цитотоксин .
К настоящему времени разработаны надежные методы выявления инфекции Нр, а также обоснованы режимы лечения, которые позволяют осуществлять эрадикацию бактерии .
Клинические данные свидетельствуют о том, что эрадикация инфекции Нр способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов как дуоденальной, так и желудочной язвы и предотвращает возникновение язвенных осложнений .
Комитет по соглашению при Национальном институте здоровья США рекомендовал врачам назначать всем инфицированным пациентам с язвой, даже тем, кто находится в стадии ремиссии, антимикробные средства. Такая стратегия рассматривается как способ значительного снижения финансовых затрат на лечение больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка .
Инфекция Нр является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека. Продемонстрировано, что у пациентов всех возрастов инфекция во всех случаях приводит к развитию активного хронического гастрита .
Гастрит, ограниченный антрумом, существенно повышает риск развития дуоденальной язвы. Эта связь между антральным гастритом и дуоденальной язвой была выявлена за много лет до того, как была установлена этиологическая роль Нр. V ряда индивидуумов гастрит захватывает весь желудок, наблюдается тенденция к атрофии и кишечной метаплазии, что связывают с последующим развитием язвенного дефекта в теле желудка или появлением желудочной аденокарциномы. Причины, которые обусловливают прогрессирование этого патологического процесса, пока недостаточно ясны. Возможно, играют роль раннее инфицирование Нр, генетическая предрасположенность, факторы среды и специфические бактериальные токсины .
Частота инфицирования повышается с возрастом во всех изученных группах. Однако имеется существенное различие в частоте инфицирования между развитыми и развивающимися странами, а в развитых странах - между разными этническими и расовыми группами .
В значительной части случаев заражение происходит в детском возрасте, в подростковом частота инфицирования увеличивается. Перенаселенные квартиры, плохие санитарногигиенические условия в развивающихся странах и низкий социально-экономический статус - все эти факторы, как полагают, имеют отношение к высокой частоте инфицирования Нр .
Вопросы бактериальной трансмиссии остаются недостаточно исследованными. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения. Микроорганизм сохраняет жизнеспособность в воде в течение нескольких дней. Удавалось культивировать бактерии из стула, слюны, налета на зубах инфицированных лиц. Наблюдается повышение частоты инфицирования в семьях больных язвенной болезнью с инфекцией Нр, и у членов таких семей удалось выявить генетически идентичные штаммы. Аналогичная ситуация наблюдается у лиц, работающих в одном учреждении. Складывается впечатление, что гастроэнтерологи и медицинские сестры входят в группу повышенного риска инфицирования. Бактерии могут передаваться через плохо обработанные эндоскопы и другое оборудование. Такие наблюдения подтверждают представления о том, что трансмиссия инфекции от индивидуума к индивидууму может осуществляться либо фекальнооральным, либо оральнсюральным путем. По всей вероятности, оба пути передачи играют важную роль, однако их относительное значение может зависеть от специфики окружающей среды .
Не у всех инфицированных в дальнейшем развиваются хеликобактерзависимые заболевания. Бактериальная колонизация слизистой оболочки желудка осуществляется посредством адгезии микробов к эпителиальным клеткам. Этот процесс осуществляется посредством специфического рецепторного взаимодействия. Индивидуумы с группой крови О эксперессируют мембранные адгезионные рецепторы в большем количестве, чем пациенты с группой крови АВ. Это может объяснить большую предрасположенность к язвообразованию людей с группой крови 0 (I). Желудочная метаплазия дуоденальной слизистой оболочки, которая впоследствии колонизируется Нр, является фактором риска дуоденальной язвы. Примерно у 30% населения имеется такой эктопический желудочный эпителий в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Факторы, которые приводят к желудочной метаплазии, по всей вероятности, включают генетическую предрасположенность, интенсивную секрецию соляной кислоты с повышенным забросом кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и развитием неспецифического дуоденита, прием нестероидных противовоспалительных средств .
Повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки может быть также следствием воздействия ряда бактериальных факторов. Различная степень экспрессии этих факторов разными штаммами Нр позволяет объяснить, почему некоторые штаммы бактерий с большей частотой вызывают клиническую симптоматику, чем другие .
Все штаммы Нр продуцируют большое количество энзима уреазы, который гидролизует мочевину до углекислого газа и аммиака. Концентрация аммиака достаточна, чтобы вызвать прямое повреждение эпителиальных клеток. Другие бактериальные ферменты способны разрушать защитный слой слизи .
Инфекция Нр стимулирует как системный, так и местный иммунный ответ, что проявляется продукцией антител и мобилизацией воспалительных клеток, которые высвобождают значительное количество цитокинов и продуцируют токсичные радикалы кислорода. Этот воспалительный процесс не только вызывает и делает постоянным местное повреждение слизистой оболочки, но также, по всей вероятности, является ответственным за повышенную продукцию гастрина и интенсивную секрецию соляной кислоты, сопровождающие инфекцию Нр .
Определенные штаммы бактерии, которые продуцируют цитотоксический белок (cag А), чаще изолируют от пациентов с язвой и раком желудка .
Этот белок с мол. массой 120 кД может быть определен серологически и является маркером более вирулентных штаммов бактерии, вызывающих заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки .
Колонизация Нр вызывает системный иммунный ответ. В сыворотке инфицированных могут обнаруживаться антитела классов lgG и lgA, направленные против разных бактериальных антигенов. Серологический метод является самым простым, наименее дорогим и наиболее доступным .
Поскольку инфекция является хронической и спонтанный ее клиренс невозможен, то положительные серологические тесты у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей инфекции. Несмотря на то что уровень антител в процессе успешной эрадикации бактерии падает, качественная серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет. Этот "серологический рубец" ограничивает возможности исследования крови для оценки эффективности лечения или для диагностики подозреваемой реинфекции. Однако быстрое снижение титра антител может указывать на санацию гастродуоденальной слизистой оболочки от Нр .
Дыхательные тесты с мочевиной являются относительно недорогими (однако все же более дорогими, чем серологические) и легко выполнимыми .
В отличие от серологических анализов, они положительны только при наличиии текущей инфекции Нр. Тесты с мочевиной, меченной 13 С, 14 С, пока не адаптированы для повсеместного использования. Уреаза Нр метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение 10-30 мин. Аожноотрицательные результаты получаются в том случае, если бактериальная инфекция угнетена во время или сразу после лечения антибиотиками, висмутсодержащими средствами или такими мощными ингибиторами желудочной секреции, как омепразол или пантопразол. Чтобы избежать ошибок при использовании дыхательного теста для подтверждения эрадикации Нр, это контрольное исследование должно быть проведено не раньше чем через 4 нед после окончания антибактериального лечения .
Золотым стандартом является прямая гистологическая визуализация Нр. Специальные окраски (по Вартину-Старри, Гимзе, Генту) повышают вероятность визуализации микроорганизмов и улучшают их выявляемость по сравнению с окраской гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование имеет целый ряд преимуществ: широкая доступность, удобство хранения и транспортировки препаратов и возможность оценки в любое время любым специалистом, который при необходимости проводит ретроспективный анализ. Гистологический метод также позволяет оценить любую из имеющихся форм повреждения слизистой оболочки .
Основным и существенным недостатком этого метода является его стоимость, поскольку для получения препаратов требуется проведение эндоскопии, а также дополнительные технические и профессиональные издержки, которые необходимы для подготовки материала, его интерпретации и оформления результатов .
Культивирование микроорганизмов является сложной, дорогостоящей и невыполнимой в большинстве медицинских учреждений задачей. Рост культуры зависит от ряда факторов, таких как опыт лаборатории, время транспортировки образцов для посева, наличие подходящей среды и инкубационного окружения. Использование нескольких биоптатов из различных областей желудка может облегчить получение культуры. Если бактериологическое исследование проводится после лечения, нужно определять чувствительность остающихся микроорганизмов к антибиотикам .
Если бактериологическое исследование используется для документации эрадикации Нр, посев проводится через 4 нед после завершения лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов .
Быстрый уреазный тест прост в выполнении, бывает положительным лишь при наличии активной инфекции. В одном из широко используемых тестов - CLO-test - биоптат размещают в агаре, содержащем мочевину и ин дикатор рН. Гидролиз мочевины приводит к увеличению рН агара и вызывает изменение окраски в течение 24 ч. Поскольку бактерии Нр могут быть разбросаны по гастродуоденальной слизистой оболочке в виде очагов, то для повышения чувствительности метода целесообразно брать биоптаты из разных частей желудка .
Тройная терапия антибиотиками - наиболее эффективный способ эрадикации Нр. Препараты висмута (де-нол или бисмофальк по 2 таблетки 4 раза в день), метронидазол (250 мг 4 раза в день) и тетрациклин (500 мг 4 раза в день) назначают на 1 или лучше на 2 нед. Прием висмута и антибиотиков разделен во времени: висмут принимают перед едой и на ночь, а антибиотики - во время еды и вечером. Тетрациклинсодержащая тройная терапия более эффективна, чем терапия с амоксициллином. Наличие метронидазолрезистентных микроорганизмов снижает эффективность лечения .
Кларитромицин (500 мг 3 раза в день) может заменять метронидазол, если подозревается резистентость штаммов Нр к этому препарату. Замена тетрациклина на доксициклин получила противоречивые оценки, эрадикация при этом, по-видимому, является менее стойкой .
Часто к тройной терапии добавляют препараты, угнетающие кислую секрецию, такие как антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы. Это повышает эффективность лечения язвы, улучшает переносимость лекарственных препаратов, в частности антибиотиков. К побочным дейтсивям тройной терапии относятся тошнота, появление неприятного вкуса или жжения во рту, диарея и почернение стула. Clostridium difficile- и Candida ассоциированный колит - достаточно редкие осложнения. V таких больных наблюдаются и другие побочные явления, которые встречаются при назначении антибиотиков широкого спектра действия .
Эффективность тройной терапии в условиях, близких к идеальным, достигает 75 - 70% .
Комбинация агента, угнетающего желудочную секрецию, и одного или двух антибиотиков оказалась эффективной в лечении обострения язвы и инфекции Нр. Такое лечение больные переносят лучьше, чем стандартную тройную терапию. Комбинация ранитидина (300 мг в течение 6 - 10 нед), метронидазола (500 мг 3 раза в день) и амоксициллина (700 мг 3 раза в день) на протяжении 10 дней приводила к излечению язвы быстрее, чем монотерапия ранитидином. Эрадикация была достигнута у 89% больных при хорошей переносимости и минимальной частоте побочных явлений .
Комплексы, назначаемые на 2 нед, включают омепразол (по 20 мг 2 раза в день), амоксициллин (2-3 г) или кларитромицин (1,5 г в день). Они также оказались эффективными при лечении язвы, санировании слизистой оболочки от бактериальной инфекции и для предупреждения рецидивов .
Уровень эрадикации, приближающийся к 100%, был продемонстрирован при использовании трехкомпонентной схемы, состоящей из пантопразола или омепразола, кларитромицина и метронидазола или амоксициллина, которые назначали на 1 - 2 нед .
Лечение лансопразолом оказалось столь же эффективным, как и комплекс с омепразолом, однако до настоящего времени прямые сравнительные исследования не проводились .
Эффективность эрадикации бактерии
Язвенная болезнь представляет собой большую проблему для здравоохранения, так как это заболевание широко распространено, носит хронический характер и часто рецидивирует, что ведет к большим расходам на лечение и поддержание ремиссии. Эрадикация бактериальной инфекции не только ускоряет санацию дуоденальной язвы, но и значительно уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни - до 5% и менее в год. При язвенной болезни желудка результаты сходны с таковыми при дуоденальной язве .
Применение антибиотиков резко снижает частоту осложнений пептической язвы, в частности такого травматического осложнения, как кровотечение .
В настоящее время признано целесообразным лечить дуоденальную и желудочную язву так же, как лечат другие инфекционные болезни, применяя эффективные антимикробные комплексы .
Инфекция Нр в настоящее время считается одной из наиболее распространенных .
Механизм или механизмы, с помощью которых Нр вызывает повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки, в настоящее время интенсивно изучаются. Диагностика инфекции доступна, режимы лечения становятся проще, лучше переносятся больными и оказываются более эффективными, что позволяет достичь эрадикации и надеяться на излечение большинства больных язвенной болезнью .
А.А. Баранов, П.Л. Щербаков. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии//Вопросы современной педиатрии, 2002. -Т. 1. -С. 12-16.
А.Н. Грацианская, П.А. Татаринов. -Инфекция Helicobacter pylori: история изучения и современные подходы к диагностике, комплексной терапии. -Международный журнал медицинской практики, 2000, №7. -С. 19-23.
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие хелико-бактерассоциированные заболевания. -Российский гастроэнтерологический журнал, 1999, №4. -С. 28-30.
Н.З. Закиров. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии детского возраста. -Педиатрия, 1998, №1. -С. 7682.
В.Т. Ивашкин, В.А. Исаков. Основные положения маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, №3. -С. 77-83.
А.А. Корсунский. Инфекция Helicobacter pylori у детей. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, №4. -С. 70-78.
А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, С.А. Зеленикин, В.И. Касьяненко. Сравнительные данные применения некоторых современных методов исследования в диагностике Helicobacter pylori. -Российский гастроэнтерологический журнал, 1999, №2.
А.В. Мазурин, Л.Н. Цветкова, В.А. Филин. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. -Педиатрия, 2000, №5. -С. 19-22.
О.Н. Минушкин, С.Г. Бурков, Е.Г. Бурдина, А.М. Сербии. Некоторые аспекты хеликобактерной инфекции, полипоза и рака желудка. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, №3. -С. 7-11.
В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, М.Н. Злыднева, В.В. Зоркин. Роль внутрисемейного инфицирования в развитии Helicobacter pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, Т.11, №1. - С. 26-29.
С.Г. Семин, П.Л. Щербаков, В.А. Филин, А.Б. Сафонов и др. Лабораторно-диагностические возможности детекции Helicobacter pylori. -Педиатрия, 2000, №3. -С. 96-98.
П.А. Татаринов, А.Н. Грацианская. Helicobacter pylori: роль в развитии патологии ЖКТ, методы диагностики, подходы к лечению. -Педиатрия, 1998, №2. -С. 92-97.
Я.С. Циммерман, М.Р. Зиннатуллин. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, антибактериальными средствами. -Клиническая фармакология и терапия, 1997, №6.
П.А. Щербаков. Поражения ВОПТ у детей (клинико-эндоскопические исследования)/Диссертация доктора наук. -М., 1997.
П. Л. Щербаков. Лечение пилорического хеликобактериоза у детей//Материалы VII сессии российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Нижний Новгород, 1998. -С. 31-33.
Н.Д. Ющук, И.В. Маев, К.Г. Гуревич. Иммунитет при хелико-бактерной инфекции. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, №3. -С. 37-45.
Fontham E.T, Ruiz B., Perez A. et al. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis.//Am. J. Gastroenterol.-1995-Vol. 90(7).-P. 1094-101.
Mitchell HM, Lee A, Bohan T.D. Evidence for person-to-person spread of Campylobacter pylori.//In: Rathbone BJ, Heatley R.V. (Eds). Campylobacter pylori and gastroduodenal deisease.-Blackwell; Oxford, 1989-P. 197-202 R.
Mitchell H.M, Lee A, Carrie J. Increased incidence of Campylobacter pylori in gastroenterologists: father evidence to support person to person transmission ofC. pylori.//Scand.J. Gastro enterol.-1989.-Vol. 24.-P. 396-400.
Y. Tindberg, C. Bengtsson, F. Yranath, M. Blennow. Helicobacter pylori infection in Swedish school children: lack of evidence of chilol-to-chilol transmission outside the family. -Gastroenterology, 2001, 121. -P. 310-316.
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
Бактерия, которой заражено до 92% населения России 1
От бактерии можно избавиться, если пройти подобранный доктором (гастроэнтерологом) курс лечения антибиотиками и препаратами, влияющими на кислотность желудка [1]. Самолечение может только усугубить ситуацию.
Факты о Helicobacter pylori
ФАКТ 1
В России H.pylori встречается у 65-92% населения [1].
ФАКТ 2
Отличительная способность H.pylori – устойчивость к кислой среде желудка, способность выживать и распространяться по стенкам желудка [2].
ФАКТ 3
Бактерия H.pylori в большинстве случаев (90%) является причиной гастрита [3].
ФАКТ 4
Без правильно подобранной терапии бактерия H.pylori может привести к развитию язвы желудка [1,4].
ФАКТ 5
Бактерия H.pylori официально признана ведущим фактором развития рака желудка [5].
H. pylori — это бактерия, которую можно найти в слюне, зубном налете и испражнениях инфицированного человека [6].
Поэтому можно заразиться в следующих случаях [6]:
- При пользовании общей посудой, общими столовыми приборами
- При поцелуях
- При несоблюдении правил гигиены
Совет 1
Не ешьте из одной посуды с другими людьми
Совет 2
Соблюдайте правила гигиены
Совет 3
Мойте руки перед приемом пищи. Не забывайте делать это и после посещения уборной
Совет 4
Тщательно мойте продукты питания, которые не подвергаются термической обработке
Это воспаление стенок желудка, сопровождающееся следующими симптомами: изжога, ноющие боли и дискомфорт после приема пищи.
В большинстве случаев причиной хронического гастрита является бактерия H.pylori [3].
Это одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [7].
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Длительное игнорирование и самолечение хронического гастрита может привести к развитию язвенной болезни желудка. Возможно разрушение всех слоев стенки желудка и формирование прободной язвы. Некоторые случаи, когда люди с прободной язвой не получают своевременной медицинской помощи, заканчиваются летальным исходом [1,4].
РАК ЖЕЛУДКА (АДЕНОКАРЦИНОМА)
Длительное воспаление слизистой оболочки также может вызывать изменение в клетках желудка, которое, в свою очередь, может привести к развитию онкологического заболевания. К сожалению, обычно рак желудка выявляется на поздних стадиях, что существенно уменьшает шансы на успешное лечение [8,9].
Виды тестов для диагностики H. pylori [6]:
13C-уреазный дыхательный тест
Определение количества антител в крови к антигенам H.pylori
Определение наличия антигенов H.pylori в кале
Рекомендуется для первичной диагностики инфицирования бактерией H. pylori, а также для контроля проведенной терапии.
Подготовка: Не менее 4-х часов после последнего приёма пищи.
За 4 недели до проведения анализа требуется прекратить прием препаратов висмута и антибиотиков.
За 2 недели до проведения анализа требуется прекратить прием кислотоснижающих препаратов (ИПП).
Можно применять для первичной диагностики инфекции H.pylori, но не подходит для контроля проведенной терапии* [1]
Способ проведения: берется анализ крови из вены.
Подготовка: не менее 4-х часов после последнего приема пищи.
Можно не прекращать прием препаратов висмута и кислотоснижающих препаратов (ИПП) для сдачи анализа.
*Следует учесть, что антитела к Helicobacter pylori начинают вырабатываться лишь через 3-4 недели после инфицирования. Высокая концентрация антител к H.pylori вкрови может сохраняться некоторое время даже после излечения инфекции.
Рекомендуется для первичной диагностики инфицирования бактерией H.pylori а также для контроля проведенной терапии.
Сбор и подготовка образцов кала выполняется по определенным правилам. Необходимо получить рекомендации у лечащего врача до сдачи анализа.
За 4 недели до проведения анализа требуется прекратить прием препаратов висмута и антибиотиков.
За 2 недели до проведения анализа требуется прекратить прием кислотоснижающих препаратов (ИПП).
Способ проведения: ЭГДС* (более известное как гастроскопия).
Для проведения исследования производится забор слизистой желудка в 5-ти различных точках и проводится исследование.
Подготовка: строго натощак.
За 4 недели до проведения анализа требуется прекратить прием препаратов висмута и антибиотиков.
За 2 недели до проведения анализа требуется прекратить прием кислотоснижающих препаратов (ИПП).
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori //Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2018 №28 (1) C.55-70.
2. Скворцов В.В., Скворцова Е.М. Актуальные вопросы диагностики и лечения антрального гастрита типа В//Поликлиника. 2012 № 1 (1) С.102-106.
3. Гастроэнтерология национальное руководство/Под редакцией Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л., Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни / В кн. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. В.Т.Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.75-78.
5. Lau JY, Sung J et al. Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk Factors and Mortality. Digestion 2011;84:102–113.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция Helicobacter pylori. ГЭОТАР-Медиа. 2016. С.256.
7. Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. Non-Hodgkin lymphoma. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, Md.Lippincott, Williams & Wilkins. 1999 P.2471-2473.
8. Стойко Ю.М., Вербицкий В.Г., Карачун А.М. Рак желудка: Учебное пособие. СПб.: ВМедА, 2002.
9. Савельев В.С., Кузнецов Н.А. Хирургические болезни. Том 1. Москва. 2006.
Ряд авторов отводят первостепенную роль НР в развитии ГЭРБ. Имеются сообщения и о том, что эрадикация НР приводит к увеличению частоты ГЭРБ. По мнению Ю.В.Васильева (2002), с уменьшением частоты обсемененности НР СО желудка отмечается более тяжелое течение ГЭРБ. Последнее подтверждалось тем, что после лечения омепразолом у НР-отрицательных лиц отмечается вторичная гиперсекреция соляной кислоты, а у НР-положительных лиц сохраняется торможение секреции соляной кислоты. У больных ГЭРБ с дисплазией Баррета высокой степени и аденокарциномой, намного меньше наблюдалась и частота инфекции НР, по сравнению с больными ГЭРБ в контрольной группе. Иначе говоря, дисплазия высокой степени и аденокарцинома намного чаще встречаются у больных при отсутствии НР, который, возможно, играет протективную роль в развитии ГЭРБ (Шептулин А.А., 2001; Васильев Ю.В., 2002). Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии больным с ГЭРБ, т.к. данная терапия может приводить к усилению симптомов этой болезни и более тяжелому его течению (Васильев Ю.В., 2002).
Некоторые авторы, напротив, придают НР определенную патогенетическую роль в развитии ГЭРБ и отмечают улучшение течения этого заболевания после эрадикации НР. По их мнению, высокая частота встречаемости НР при ГЭРБ и обнаружение НР в эзофагобиоптатах этих больных косвенно могут указывать на возможную патогенетическую роль НР в возникновении ГЭРБ и диктуют необходимость проведения эрадикационной терапии у этой категории больных (Дронова О.Б., Кириллов В.А., Зайцев С.Б., Гильмутдинова Ф.Г., 2001). По данным ряда отечественных авторов обсемененность HP СО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеет место при всех стадиях ГЭРБ. При этом характер поражения пищевода имеет зависимость от степени обсемененности: при эндоскопически негативной ГЭРБ обсемененность СО желудка НР максимальная, а при пищеводе Барретта - минимальная. Т.е. высокая активность HP-инфекции чаще встречается у больных с начальными стадиями ГЭРБ, а низкая микробная активность - при пищеводе Барретта (Солоденова М.Е., Лузина Е.В., Жмурина О.В., 2007).
Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточную эффективность лечения БА. Напротив, включение в таких случаях антирефлюксной терапии в комплексную терапию БА повышает эффективность антиастматической терапии (Маев И.В., Бусарова Г.А., Самсонова А.А. с соавт., 2003). Критериями, позволяющими диагностировать рефлюкс-индуцированную астму являются: развитие ГЭРБ, предшествующее появлению БА; появление приступов удушья при состояниях провоцирующих рефлюкс (горизонтальное положение тела, наклоны, переедание, ношение тугих ремней и корсетов, поднятие тяжестей и др); усиление симптомов ГЭРБ, сопровождающееся снижением показателей бронхиальной проходимости и появлением приступов удушья; отсутствие эффекта от проводимой антиастматической терапии; уменьшение приступов удушья, их прекращение и прирост показателей бронхиальной проводимости при назначении антирефлюксной терапии.
В тоже время сама БА является заболеванием непосредственно участвующим в развитии ГЭРБ. Отмечая возможные причины развития ГЭРБ, довольно часто встречающейся у больных БА, можно выделить следующие:
1) повреждение СО пищевода продуктами дегрануляции и выброса иммунокомпетентных и эндокринных клеток, которые и могут приводить к хронизации воспаления; 2) повреждение СО пищевода эозинофильными протеинами; 3) повышение внутрибрюшинного давления при кашле, удлинении выдоха, приступах удушья; 4) снижение моторно-эвакуаторной функции желудка и развитие недостаточность привратника (по нашим данным встречается в 50% случаев) и ДГР (по нашим данным встречается в 45,9% случаев); 5) слабость НПС и ВПС и недостаточность кардии (по нашим данным встречается в 44,9% случаев); 6) грыжа ПОД (по нашим данным встречается в 38,8% случаев); 7) повреждение рефлюксатом СО пищевода; 8) снижение пищеводного клиренса и резистентности СО пищевода; 9) использование антиастматических лекарственных средств (ксантины, холинолитики, симпатомиметики), приводящих к слабости пищеводных сфинктеров. Посредниками в развитии ГЭРБ могут служить: астма-индуцированное воспаление в СО двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и нарушения ее моторно-эвакуаторной функции.
Не исключено, что в патогенезе ГЭРБ имеет значение нарушение холинергической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на СО пищевода (Васильев Ю.В, 2004). На функциональное состояние пищевода могут влиять нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), которые связываются с соответствующими рецепторами пищевода. Известны рецепторы, влияющие на функцию пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1- и b-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника (Васильев Ю.В, 2004, Agarwal SK., 2001).
В механизме развития ГЭРБ у больных БА, немаловажное значение, возможно, имеет нейроэндокринная система бронхолегочного аппарата и ЖКТ. Известно, что такие гастроинтестинальные пептиды, как секретин, желудочный ингибиторный пептид, соматостатин, серотонин, допамин и др. понижают тонус НПС (как известно одной из причин рефлюкса является снижение тонуса НПС), а гастрин, мотилин и субстанция Р повышают его. Помимо этого нормальная функция НПС обеспечивается холинергической иннервацией, а, как известно, один из механизмов развития БА - это холинергический дисбаланс.
Таким образом, имеется тесная связь между НР, ГЭРБ и БА. По мнению группы ученых Нью-Йоркского университета, под руководством профессора Мартина Блейзера вредные для желудка бактерии могут быть полезными для пищевода.
Несмотря на большой процент дыхательных проявлений ГЭРБ до конца не изучены чувствительность и реактивность бронхов у больных с ГЭРБ (при наличии или отсутствии НР-инфекции), роль НР-инфекции в развитии ГЭРБ и гиперреактивности бронхов. Не известно, способствует ли НР-инфекция развитию ГЭРБ и БА, или наоборот противодействует этому. Решение этих вопросов является весьма актуальным направлением современной гастроэнтерологии и астмологии. Надеемся, что ХХI век откроет нам завесу над тайной хеликобактерной инфекции и облегчит страдания многих миллионов больных.
Читайте также:
