История болезни газовая гангрена конечностей

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Категория льготности:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 06.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, начинающаяся гангрена правой нижней конечности.
Диагноз клинический:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст.

Больной предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, в стопе.

Больным себя считает в течении четырех лет, в период которых его беспокоили боли в голенях, чувство онемения в пальцах. На первых этапах заболевания больной отмечал утомляемость нижних конечностей при ходьбе более 1 км. Затем – через несколько шагов. Позже появилась боль в области икроножных мышц. Отмечает ухудшение своего состояния в течении последних двух недель, когда появились трофические язвы на правой стопе.

Вредные привычки: курение в течение 52 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: II группа инвалидности с 1998 г. На стационарном лечении последний раз находился в апреле 2004 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Факторы риска развития: пол - мужчины, возраст - старше 45 лет, курение.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледной окраски, незначительный акроцианоз.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, самостоятельное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=165/100. Пульс 74 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы слабого наполнения.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного изменена.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание кистей.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis:
Правая стопа отечная, холодная на ощупь. Имеются трофические язвы в области III пальца и пяточной области. Реактивная гиперемия и пульсация на тыльных артериях стопы не определяется.

План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, биохимический анализ крови, кровь на сахар, коагулограмма.

План лечения:
- трентал 5,0 в/в – капельно №5
- никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м №10
- анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м в 8:00 и 22:00
- сустак – форте 6,4 мг 2 р/д
- эналаприл 2,5 мг 2 р/д
07.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, плохой сон из-за боли. Кожные покровы обычной окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное. ЧД – 17. АД=110/60. Пульс 74. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, диурез сохранен. Планируется перевод в АРО. Назначена консультация терапевта и невролога.

07.06.05 Консультация терапевта. Заключение: ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А.
Результаты ЭДС- отрицательный.
07.06.05 Консультация невролога. Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез.

08.06.05 Перевод в АРО.

10.06.05 Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

11.06.05 Послеоперационный период протекает без особенностей. Больной предъявляет жалобы на боли в культе правого бедра. Сон с перерывами. Кожные покровы бледной окраски. АД=170/90. Пульс 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы не отходят. В АРО больному вводились кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма, ангиопротекторы, дезинтоксикационные растворы, антиоксиданты, антибиотики, нитраты, вазоактивные вещества, противогангренозная сыворотка.

Status localis:
Повязка на культе умеренно пропитана кровью. Культя отечная, болезненная. Назначено удаление дренажа.

Для дальнейшего лечения переводится в хирургическое отделение.

13.06.05 Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая.

Status localis:
Повязка скудно пропитана геморрагическим содержимым. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.
Назначено: ОАК, ОАМ, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
В лечении добавить цефазолин 1,0 - 3 р/д в/м..

15.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка скудно пропитана сукровичным отделяемым. Назначена перевязка с врачом, продолжение проводимого лечения.

Результаты ОАМ:
Количество – 90,0 Эпителий – большое количество
Удельный вес – 1013 Эритроциты – 8-10-12
Прозрачность – мутная Лейкоциты - большое количество
Белок – 0,099 Цилиндры – 0-1-1
Оксалаты – 1

Результаты ОАК:
Er 2,9 х 1012

Hb 77г/л
ЦП 0,79
Лейкоциты 7,8 х 109
Эозинофилы 4
Нейтрофилы 5
Палочкоядерные
Сегментоядерные 60
Лимфоциты 17
Моноциты 13
СОЭ 23

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов:
Поверхностный антиген гепатита В не обнаружен.

16.06.05 Этапный эпикриз: больной Сидоров А.П. находится на стационарном лечении 10 дней с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст., ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А., Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез. В отделении проводится консервативная сосудистая терапия. На фоне проводимого лечения отмечается незначительное улучшение состояния больного. Боли в ногах уменьшились. Нуждается в продолжении стационарного лечения.

Назначено:
Метилурацил 0,5 2 р/д, ЛФК и дыхательная гимнастика, снятие швов через 1.

18.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Швы сняты через 1. Назначено взятие мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, промывание раны борной кислотой и хлоргексидином, постановка резинового дренажа.

20.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Назначена перевязка с врачом и снятие швов. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.

22.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон, снижение настроения. Кожные покровы сухие. АД=150/90. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается повышение температуры до 37,50.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Края раны гиперемированы. При надавливании на края раны отмечается обильное выделение гноя. У внутреннего края раны отмечается расхождение краев. Промывание раны раствором хлоргексидина и борной кислотой. В рану вставлен марлевый дренаж, пропитанный раствором химотрипсина. Наложена повязка с левомеколем.

Результат мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: выделена Ps. Aeruginosa. Чувствителен к амикацину, офлоксацину, гентамицину, ципрофлоксацину, тобрамицину. Умеренно устойчив к цефоперазону, устойчив к цефотаксиму.
Назначено: отмена цефазолина, к лечению добавить амикацин - 1,02 р/д в/в., феназепам 0,001- 1 таб на ночь, консультация терапевта, повтор ОАМ, ОАК(СОЭ, Нв, лейкоциты) .

24.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон. Кожные покровы сухие. АД=160/90. Пульс 81 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы, видны участки некроза Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, удаление некротизированных участков.

Результаты ОАМ:
Количество – 130,0 Эпителий – 3-4-6
Удельный вес – 1017 Эритроциты – 15-19-25
Прозрачность – мутная Лейкоциты – 20-25-30
Белок – 0,066 Слизь-1
Реакция -кислая
Бактерии-3
Результаты ОАК:

СОЭ-61 мм/ч
Нв-99 г/л
Лейкоциты-7,3 х 109
Назначено: продолжение проводимого лечения, туалет раны

26.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы обычной окраски. АД=140/70. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, продолжение проводимого лечения.

28.06.05 Состояние больного улучшилось. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме
Status localis:
Повязка умеренно пропитана серозным отделяемым .Края раны чистые. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, отмена амикацина, анальгина с димедролом.

Гангрена и сепсис: что погубило Началову

16 марта умерла певица Юлия Началова, проблемы со здоровьем у которой начались с раны на ноге. Певица не спешила обращаться к врачам, считая, что заживление затягивается из-за диабета и волчанки, пишут СМИ. Это привело к развитию гангрены, а позже — к заражению крови.

Гангрена — это отмирание тканей организма. При этом они темнеют из-за сульфида железа, образующегося из железа гемоглобина в присутствии сероводорода. Она может возникнуть из-за проблем с кровоснабжением тканей, инфекций, физического или химического воздействия.

Основные симптомы гангрены — почернение пораженных тканей, набухание тканей вокруг раны, острая боль, онемение конечностей. Могут наблюдаться судороги, образовываться трофические язвы.

По консистенции погибших тканей гангрена делится на сухую и влажную.

Сухая гангрена поражает определенный участок тела и не распространяется далее. Распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается.

Влажная протекает более динамично, чем сухая, происходит заражение всего организма.

Газовая гангрена возникает при инфекциях из-за роста и размножения в тканях бактерий рода клостридий. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода, однако споры возбудителей заболевания могут длительное время сохраняться и в кислородной среде. Такое название она получила из-за того, что при надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом.

Изредка гангрена может закончиться самоампутацией без дальнейшего поражения тканей.

При начинающейся ишемической (возникшей из-за нарушения кровоснабжения тканей) гангрене лечение заключается в восстановлении кровообращения в больной конечности. Восстановительные операции на артериях позволяют ограничить зону некроза и сохранить опорную функцию конечности. После восстановления кровотока удаляются только явно омертвевшие ткани.

Гангрена всего сегмента требует ампутации, однако ее уровень зависит от состояния кровообращения.

Хирурги должны стремиться к снижению уровня ампутации для сохранения функции конечности, но не в ущерб заживлению культи.

Основное средство лечения тканей, поврежденных гангреной — внутримышечные инъекции пенициллина в некротические участки пораженных органов. Также применяется переливание крови. Профилактика гангрены сводится к ранней обработке и дезинфекции раны, а также в принятии антибиотиков.

Инфекционная гангрена способна спровоцировать сепсис — заражение крови.

В отличие от гангрены, он сразу поражает весь организм.

Если сепсис не распознать на ранней стадии и не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть.

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния. Клиническое течение сепсиса может быть молниеносным (бурное развитие проявлений в течение 1-2 суток), острым (до 5—7 суток), подострым и хроническим.

К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле.

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения — пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ и СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой.

Лечение направлено на борьбу с инфекцией (большие дозы антибиотиков) и повышение сопротивляемости организма. На раннем этапе важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. При наличии ран необходимо своевременное удаление омертвевших тканей, уничтожение гнойных очагов, обработка ран антибиотиками и антисептиками.

Самостоятельное выздоровление при сепсисе практически невозможно.

При отсутствии лечения поражаются все органы — развиваются абсцессы легких и мозга, гнойный менингит, цистит, сердечная недостаточность. Возможно развитие септического шока — острого состояния, при котором ухудшается кровоснабжение, что ухудшает доставку кислорода и других веществ к тканям. Смертность при септическом шоке достигает 50%.

Для профилактики сепсиса рекомендуется своевременно лечить местные гнойные процессы, дезинфицировать любые раны и повреждения. Также необходимо соблюдать гигиену рук и правила приготовления пищи.

Гангрена — это некроз тканей живого организма. Основной причиной развития гангрены ноги является ишемия тканей, вызванная недостаточным поступлением крови. Гангрена нижних конечностей чаще развивается при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (атеросклеротическая гангрена), сахарном диабете (диабетическая гангрена), ожогах, облитерирующем тромбангиите, обморожениях, инфекционных поражениях.

Предвестники гангрены нижних конечностей

Специфическим симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей является боль в мышцах нижних конечностей, которая возникает при ходьбе и исчезает после непродолжительного отдыха. Чаще всего, эта боль сосредотачивается в икроножных мышцах. С течением времени расстояние безболевой ходьбы сокращается, кожа нижних конечностей становится прохладной, может приобретать бледную или синюшно-багровую окраску, процессы заживления незначительных ран на ногах также замедляются.

Первыми признаками возникающей гангрены нижних конечностей является появление некрозов, почернения и трофических язвочек вследствие омертвения тканей на коже: пальцев, стоп и голеней. Раны не заживают и часто инфицируются. Но даже на этой стадии заболевания восстановление кровотока предупреждает развитие гангрены.

Классификация гангрен

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену.

Чаще всего развивается при постепенном нарушении кровоснабжения. Характерен такой вид гангрены нижних конечностей для обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Сухая гангрена обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными или темно-коричневыми.

Определить гангрену на ноге можно по специфическим симптомам. В начальных стадиях гангрены больной испытывает интенсивные боли в области конечности. Кожа пораженной конечности сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений.

Сухая ишемическая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности: пальцах, стопах, а затем распространяется вверх, до места с достаточным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал (пограничная линия). Значительно быстрее развивается гангрена у больных сахарным диабетом.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. При сухой гангрене ноги прогноз относительно благоприятный, распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации позволяют дождаться полной демаркации пораженного участка конечности. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка, характерно для артериальных тромбозов. К этой форме гангрены больше склонны полные, склонные к отёкам пациенты. При влажной гангрене ишемизированные ткани не высыхают. Продукты распада, инфекции из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и органную недостаточность, нарушая общее состояние больного. При влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. В последующем пораженный участок чернеет и распадается.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции.

Лечение гангрены нижних конечностей

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов нижних конечностей, важнейшей задачей является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях конечности. Сосудистые хирурги выполняют реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. При тромбозах артерий назначают тромболитические препараты, в экстренном порядке выполняют тромбэктомию из пораженных артерий. Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После отграничения некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Формирование культи осуществляется после очищения раны.

Профилактика гангрены

Профилактика заболевания заключается в своевременном:

Запишитесь на прием

Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.

Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.

Как подготовиться к операции

Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.